各临床科室(三甲复审指标分解)
三级医院评审细则各科室任务详细分解
三级医院评审细则各科室任务详细分解随着医疗行业的发展，各级医院对自身的管理和评审也变得越来越重要。
作为三级医院的评审细则，需要对各个科室的任务进行详细的分解和说明。
本文将从三级医院评审细则的角度，对各科室任务进行具体分析。
一、内科部分1. 内科门诊任务内科门诊作为医院最基础的科室之一，其任务主要包括完成患者的初步诊断、制定治疗方案，并根据患者的病情变化进行调整。
科室需要确保与患者的沟通顺畅，提供高质量的诊疗服务。
2. 内科病房任务内科病房负责收治患者并提供长期治疗和护理服务。
该科室任务包括负责患者病情的观察、制定合理的治疗计划、监测病情变化、提供全面的护理辅助等。
同时，要确保病房环境的清洁与安全。
二、外科部分1. 外科门诊任务外科门诊是负责进行手术治疗的科室，其任务主要包括初步评估患者手术的适应症，制定手术方案，并向患者解释手术的风险与效果。
科室需要确保手术前的准备工作充分，手术操作过程的安全与专业。
2. 外科病房任务外科病房是负责术后患者的治疗与康复的科室，其任务包括监测术后患者的病情、操作创面的护理、病人营养调理和康复训练等。
同时，还需要与其他相关科室紧密合作，确保患者的安全与恢复。
三、妇产科部分1. 产科任务产科作为妇产科的重要组成部分，其任务主要包括产妇的产前评估、产程监测与辅助、顺产与剖宫产手术等。
科室需要确保高质量的分娩过程，并提供适时的新生儿护理。
2. 妇科任务妇科任务主要包括妇科门诊与妇科手术，其中门诊负责进行妇科疾病的初步诊断与治疗，手术负责进行各类妇科手术。
科室要确保门诊服务的周到与细致，手术操作的安全与规范。
四、儿科部分1. 儿科门诊任务儿科门诊是负责儿童疾病的诊疗与治疗的科室，其任务主要包括儿童常见病、多发病的诊断与治疗、疫苗接种等。
科室需要与患儿及家属进行良好的沟通，提供专业的医疗服务。
2. 儿科病房任务儿科病房负责收治住院儿童，提供专业化的护理与治疗服务。
科室的任务包括确保儿童安全与恢复、观察病情变化、与家属做好沟通等。
三甲复评-检验部分
准入标准
1、卫生技术人员占全院职工总数不少于 75% 2、三级甲等：床位∶卫技人员=1∶ 1.25以上 三级乙等：床位∶卫技人员=1∶ 1.15以上 3、病房护士与实际开放床位至少达到0.4：1，其中优质护理服务示范病房护士床位比达到 0.5:1 4、ICU护士与实际开放床位比≥2.5:1，手术室护士与实际开放手术床位比达到 3:1 5、各临床科室的主任具有副主任医师以上职称 6、病床使用率≥90% 7；年门急诊人次：三级甲等≥80万人次；三级乙等≥70万人次 8、年出院人次：三级甲等≥2.5万人次；三级乙等≥2万人次
检查方法：①查阅文件与制度，及现场抽查 2名相关人员对制度的 了解情况 ②查阅文件及落实情况 ③现场查看相关设备 ④查阅文件 及记录 ⑤现场查看文件和记录⑥现场查看文件和记录⑦查阅备案批 文
4.5.8.6检验仪器和试剂符合国家有关规定（2分） 检查重点
①检验仪器和试剂应有国家三证文件 ②仪器和试剂应有 专人管理，建立试剂验收、贮存和使用的程序或制度，有运 行记录；仪器应有使用、保养、维修及当前性能评价的记录 ③无过期失效试剂、校准品和质控品 检查方法：
③设施和环境条件至少包括：自闭门、门上贴危害标识、能开启的 窗户有防止啮齿动物进入的装置、喷淋装置、非手触式洗手装置、 洗眼装置、生物安全柜、压力蒸汽灭菌器以及预防气溶胶导致感染 的其他个人防护装备 ④如遇标本培养出可疑高致病菌，有上报疾控 中心的程序，并有相应消毒和感染物处理程序及记录 ⑤专人负责致 病性病原微生物菌（毒）种及临床样本等感染性材料的管理工作 ⑥ 有详细的存储、使用、转运、销毁记录，有感染性废弃物消毒处理 方法和记录 ⑦实行生物安全实验室备案管理
①查阅手册 ②现场查看文件与记录是否符合规定
4.5.8.8检验报告符合规定（3分） 检查重点： ①报告单内容符合《医疗机构临床实验室管理办法》 的规定 ②规定常规（急诊）检验项目报告周转时间(TAT) a)提 供 24小时急诊检验服务；急诊检验结果报告时间：临检≤30分 钟，临床化学≤60分钟b)平诊检验结果报告时间：临床血液体液 学、临床化学≤24小时，临床免疫学≤48小时；临床微生物学细 菌培养按不同病原体和不同类型样本规定相应时限，应有初级报 告和正式报告；血液、骨髓标本的常规培养“无细菌生长”正式 报告（最终报告）时间应为 4天 检查方法：抽查各专业报告单共 10份 ①查看报告单内容是否符 合规定 ②查看急诊样本接收时间和报告时间记录，查看平诊样 本接收时间和报告时间记录
三甲医院复审临床科室档案资料目录(精简版)
三甲医院复审临床科室档案资料目录（精简版）一、科室管理1、科室介绍2、学科带头人及业务骨干简介3、近5年科室工作计划、工作总结4、科室业务特色、特殊诊疗技术简介5、科室组织机构示意图6、近2年科室排班表二、依法执业管理1、卫生法律法规、医院规章制度、应知应会手册、意外应急预案（部门下发）2、科室各级人员岗位职责、工作制度、有关疾病的诊疗规范和常规、护理常规、工作流程和操作流程（科室制定）三、医疗质量及安全管理1、成立医疗质量管理相关小组并有相应职责（根据医务处评审要求）2、科室医疗质量及安全控制记录，并有体现PDCA的资料3、临床路径与单病种记录，并有体现PDCA的资料4、急救与“绿色通道”相关记录5、出院随访记录，并有体现PDCA的资料6、输血、检验、病理、影像检查相关规定及记录7、患者身份识别及交接记录8、手术安全核查相关记录9、危急值报告及相关记录10、意外（不良）事件记录，并有体现PDCA的资料11、医疗风险管理（应急预案演练记录）记录，并有体现PDCA的资料12、院内、外会诊记录13、仪器设备操作规范、使用流程、使用记录、维修记录14、开展新技术新项目相关材料四、药事管理药物管理相关规定及记录，并有体现PDCA的资料五、护理管理（根据护理部要求）六、医院感染管理1、院感组织的相关会议记录和传达、感染监控小组会议记录2、相关制度、操作流程3、院感相关处置流程及预案（手卫生知识、职业防护和职业暴露、院感染暴发报告流程及处置预案4、科室每月进行手卫生依从性、正确率、知识知晓率的调查并有分析改进措施5、院感知识培训记录6、医院感染病例统计7、多重耐药菌感染病例统计8、医院感染防控工作自查报告9、医疗废物和污水处理相关规定及记录七、继续教育、科室培训1、继续教育相关档案2、住院医师规范化培训相关记录3、各专业、各岗位“三基”培训及考核记录并实现各专业、各岗位“三基”培训及考核制度4、下级医院支援相关材料八、科研1、科研科研规划、计划、实施方案等相关材料2、近5年来承担各级各类科研项目、科研经费及科研成果的相关资料、有科研成果3、科室论文、著作、专利目录，并有相应支撑材料九、教学（可在教学评估时资料的基础上进一步准备）1、师资建设有专（兼）职教师。
临床科室三甲复审准备要点
临床科室三甲复审准备要点1.制定复审准备计划：明确复审的时间表和目标，确定任务分工和责任人，确保准备工作的有序进行。
2.建立质量管理体系：建立相应的质量管理制度和规范，明确科室的责任和职责，规定各项工作的标准和流程，确保医疗质量的可控性和持续性改进。
3.完善医疗设置和设备：确保科室的医疗设备和器材符合标准和要求，保证各项医疗操作的安全性和有效性。
4.优化医疗流程：对科室的医疗流程进行梳理和优化，缩短患者的等待时间，减少误诊和漏诊的风险，提高医疗效率和服务质量。
5.加强医疗质量监控：建立科室的医疗质量监控制度，定期收集和分析医疗质量指标，发现和纠正问题，及时改进工作。
6.开展继续教育培训：加强科室医务人员的培训和学习，提高医疗技能和专业水平，不断更新知识和技术，做好新技术和新理念的引进和推广。
7.建立临床质控小组：组建由专业人员组成的临床质控小组，负责制定和推广科室的临床路径、规范化诊疗方案，提高医疗质量和效果。
8.加强与其他科室的协同合作：与其他科室建立良好的合作关系，加强沟通和协作，共同解决交叉科室医疗工作中的问题，提高综合治疗效果。
9.注重患者权益保护：建立健全的患者信息保护制度，保护患者的隐私权和知情权，尊重患者的选择权和意见，提供良好的医疗服务。
10.加强科研和学术交流：鼓励科室医务人员参与科研项目和学术交流，提升科室的学术声誉和影响力，推动医疗技术的创新和进步。
11.制定复审演练方案：根据评审标准和要求，制定复审演练方案，模拟复审过程，熟悉操作流程和评审规则，增强应对复审的能力。
12.准备相关材料和文件：准备复审所需的材料和文件，包括科室运行情况报告、病案质量评估报告、手术操作规范等，确保文件的完整性和准确性。
13.注重复审的整体规划和筹备：充分了解复审的评审标准和要求，分析科室的短板和问题，制定相应的整改措施和改进计划，提前进行筹备工作。
14.重视复审的宣传和推广：在科室内外开展复审的宣传工作，提高医务人员的复审意识和认知，增强医疗质量和安全意识，凝聚各方力量共同应对复审挑战。
临床科室三甲复审准备要点
临床科室三甲复审准备要点临床科室三甲复审准备要点为帮助临床业务科室更好的掌握《安徽省三级综合医院评审标准细则》（以下简称《细则》），明确临床业务科室在三甲复审需准备材料及完成的任务，三甲创优办印发《临床科室三甲复审准备要点》，供临床科室学习、执行。
说明：1、要点面向所有临床业务科室，但《细则》中有明确要求的科室仍需按照相应条款逐条准备材料。
如新生儿病室、急诊科、第四章中麻醉、重症医学、感染性疾病、中医、康复治疗、疼痛治疗、药事、检验、病理、医学影像、输血、介入、血液净化、营养、医用氧、放射、其他特殊诊疗管理等。
2、要点均从《细则》中提炼出，基本覆盖了临床科室医疗工作的全过程，但难以做到全面，未详尽之处请按照《细则》要求准备，以求完善。
3、临床科室对照要点准备相应材料或者执行相关制度。
不解之处，请联系三甲创优办公室（行政楼11楼，宣传科隔壁，电话：6995）。
三甲创优办公室2012-7-2一、科室管理（一）分级管理1. 住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。
（提供书面材料）2. 根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。
（提供书面材料，包含诊疗小组分组情况及人员名单）3．诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。
（治疗组长对危急重症病人应在24小时内完成查房，提出诊疗意见，病历中有记录）4. 对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。
（各级人员需知晓并执行）5. 根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范、有效。
（调整诊疗组织需要在科室定期工作安排中体现）（二）人员管理1. 卫生专业技术人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。
相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。
（医院制定岗位职责和履职要求，科室备有，各级人员需知晓并执行）2. 新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。
员工对岗位相关的常用法律法规知晓（知晓常用法律法规）3. 医务人员熟悉相关核心制度与规范要求。
三级医院评审细则各科室任务详细分解
三级医院评审细则各科室任务详细分解1. 任务背景随着医疗行业的发展和需求的不断增长，三级医院作为医疗服务的重要组织机构，承担着重要的医疗救治和学术研究任务。
为了进一步提高医院的医疗服务质量和治疗效果，评审任务成为了医院管理的一个重要环节。
本文将对三级医院评审细则的各科室任务进行详细分解。
2. 临床科室2.1 内科内科是三级医院中最为重要的科室之一，涵盖了多个亚专科。
在评审中，内科的任务主要包括但不限于以下方面：- 完善病历记录和档案管理，确保病历的规范性和完整性。
- 提高医疗服务水平，优化内科的诊疗流程和服务质量。
- 积极参与临床研究和学术交流，提升内科的学术声誉和研究能力。
- 建立内科专科团队，完善人员培训和科研设施。
2.2 外科外科是三级医院中另一个重要的科室，也分为多个亚专科。
外科在评审中的主要任务包括但不限于以下方面：- 提高手术技术和手术质量，减少手术风险和并发症。
- 加强院内感染的控制，提高手术护理和器械消毒的质量。
- 积极参与外科学术组织和学术交流，提高外科的学术声誉和临床研究水平。
- 建立外科团队，加强人员培训和科研设施建设。
2.3 妇产科妇产科是负责妇科和产科疾病诊疗的专科科室。
在评审中，妇产科的任务主要包括但不限于以下方面：- 提高妇科和产科疾病的诊断和治疗水平，确保妇产科疾病的早期发现和治疗。
- 加强妇婴安全和危急重症救治的能力，提高妇产科的医疗服务质量。
- 积极开展社区妇产科疾病的宣教和健康教育，提升社区医疗水平。
- 建立妇产科专家团队，加强学术研究和科研设施建设。
3. 医技科室3.1 检验科检验科是三级医院中负责医学检验和病理诊断的科室。
在评审中，检验科的任务主要包括但不限于以下方面：- 加强质量控制和质量管理，确保检验结果的准确性和可靠性。
- 提高检验项目的覆盖率和诊断准确率，丰富检验科的技术和方法。
- 积极参与医学检验标准的制定和更新，推动医学检验的规范化发展。
- 建立检验科专家团队，提高学术研究和科研设施的水平。
三级综合医院评审细则任务分解(详细)
三级综合医院评审细则任务分解第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的评审标准评审要点支撑材料自评等级1.1.1 医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。
1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
人事科负总责【C】1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。
（院办）2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15:1。
（人事科）3.病房护士与开放床位之比不低于0.4:1。
（人事科、护理部）4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50。
5.（人事科）6.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1。
（人事科）1.等级批准文件;2.3.4.5.6 人事科出具相关证明材料。
【B】符合“C”，并1.临床科室主任具有正高职称≥90。
（人事科、医务科）2.护士中具有大专及以上学历者≥50。
（人事科、护理部）3.平均住院日≤12 天。
（病案室）4.保持适宜的床位使用率≤93。
（病案室、信息科）5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
（医务科）1-4.相关科室出具相关材料。
5. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
【A】符合“B”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。
（院办）1.1.2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。
1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。
医学影像与介入诊疗部门可提供24 小时急诊诊疗服务。
医务科、门诊部【C】1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
（设备科、人事科、医务科）2.急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
（门诊部、急诊科）3.重症医学床位数占医院总床位的2～5。
三甲医院复审临床科室档案资料目录(精简版)
三甲医院复审临床科室档案资料目录(精简版)三甲医院复审临床科室档案资料目录(精简版)三甲医院复审临床科室档案资料目录（精简版）一、科室管理1、科室介绍2、学科带头人及业务骨干简介3、近5年科室工作计划、工作总结4、科室业务特色、特殊诊疗技术简介5、科室组织机构示意图6、近2年科室排班表二、依法执业管理1、卫生法律法规、医院规章制度、应知应会手册、意外应急预案（部门下发）2、科室各级人员岗位职责、工作制度、有关疾病的诊疗规范和常规、护理常规、工作流程和操作流程（科室制定）三、医疗质量及安全管理1、成立医疗质量管理相关小组并有相应职责（根据医务处评审要求）2、科室医疗质量及安全控制记录，并有体现PDCA的资料3、临床路径与单病种记录，并有体现PDCA的资料4、急救与“绿色通道”相关记录5、出院随访记录，并有体现PDCA的资料6、输血、检验、病理、影像检查相关规定及记录7、患者身份识别及交接记录8、手术安全核查相关记录9、危急值报告及相关记录10、意外（不良）事件记录，并有体现PDCA的资料11、医疗风险管理（应急预案演练记录）记录，并有体现PDCA的资料12、院内、外会诊记录13、仪器设备操作规范、使用流程、使用记录、维修记录14、开展新技术新项目相关材料四、药事管理药物管理相关规定及记录，并有体现PDCA的资料五、护理管理（根据护理部要求）六、医院感染管理1、院感组织的相关会议记录和传达、感染监控小组会议记录2、相关制度、操作流程3、院感相关处置流程及预案（手卫生知识、职业防护和职业暴露、院感染暴发报告流程及处置预案4、科室每月进行手卫生依从性、正确率、知识知晓率的调查并有分析改进措施5、院感知识培训记录6、医院感染病例统计7、多重耐药菌感染病例统计8、医院感染防控工作自查报告9、医疗废物和污水处理相关规定及记录七、继续教育、科室培训1、继续教育相关档案2、住院医师规范化培训相关记录3、各专业、各岗位“三基”培训及考核记录并实现各专业、各岗位“三基”培训及考核制度4、下级医院支援相关材料八、科研1、科研科研规划、计划、实施方案等相关材料2、近5年来承担各级各类科研项目、科研经费及科研成果的相关资料、有科研成果3、科室论文、著作、专利目录，并有相应支撑材料九、教学（可在教学评估时资料的基础上进一步准备）1、师资建设有专（兼）职教师。
各临床科室(三甲复审指标分解)
核心条款
2．6．2 应向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及 449 治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容 应有记录。
2．6．2．1向患者或其近亲属、授权委托人说明 病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同 意，说明内容应有记录。
C
2．6．2 应向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及 451 治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容 应有记录。 2．6．2 应向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及 453 治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容 应有记录。 2．6．2 应向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及 455 治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容 应有记录。 2．6．3 对医务人员进行知情同意和告知方面的培训， 457 主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其近 亲属沟通，并履行书面同意手续。 2．6．3 对医务人员进行知情同意和告知方面的培训， 459 主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其近 亲属沟通，并履行书面同意手续。 2．6．3 对医务人员进行知情同意和告知方面的培训， 461 主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其近 亲属沟通，并履行书面同意手续。
评审 标准 评审要点 3 B 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、 反馈，有改进措施。
责任部门 各临床科室
备注
2．6．1 医院有相关制度保障患者或其近亲属、授权委 445 托人充分了解其权利。
核心条款 各临床科室
2．6．1 医院有相关制度保障患者或其近亲属、授权委 447 托人充分了解其权利。
2．6．2．1向患者或其近亲属、授权委托人说明 病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同 意，说明内容应有记录。 2．6．2．1向患者或其近亲属、授权委托人说明 病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同 意，说明内容应有记录。 2．6．2．1向患者或其近亲属、授权委托人说明 病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同 意，说明内容应有记录。 2．6．3．1对医务人员进行知情同意和告知方面 的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语 言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手 续。 2．6．3．1对医务人员进行知情同意和告知方面 的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语 言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手 续。 2．6．3．1对医务人员进行知情同意和告知方面 的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语 言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手 续。
三甲复审检查点
压疮预防
有压疮风险评估与报告制度、工作流程。 （医院制定制度流程或预案，科室备有， 知晓并执行） 有压疮诊疗与护理规范。
院内会诊
有院内会诊管理有明确的制度与流程，包 括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会 诊记录书写要求，并落实。（医院制定制 度与流程，科室备有材料，知晓并执行， 病历中会诊记录体现以上内容） 对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。 （重症与疑难患者联合会诊有记录）
出院管理
有对出院指导、随访、预约工作管理制度和要求 （医院制定） 建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程， 并落实 为相应的社区医师提供治疗建议方案。 对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续 性 （科室记录） 有对特定患者（根据临床/科研需要）定期随访制 度，随访形式包括：书面随访、召回、家访等， 并有记录。（科室有定期随访制度，并有随访记 录） 有出院患者健康教育相关制度并落实。（科室有 相关制度、措施，执行并有记录）
多学科联合会诊上报医务科备案
外出会诊
有医师外出会诊管理的制度与流程，包括： 本院医师外出会诊、会诊医师资质与责任。 （医院制定制度与流程，科室备有材料）
多学科诊疗
有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综 合诊疗的制度与程序，并落实。（医院制 定制度与程序，科室备有材料，知晓并执 行，做好多学科会诊讨论记录）
检查科室记录，包括培训内容， 人员签到，图片，幻灯材料等
核心制度及法律法规的科内学习记录，核 心制度落实及自查记录。 科室内的紧急替代程序和方案。 国内、外来访者直接从事病人临床各种有 创诊疗时，事先取得病人书面知情同意。 并科内有详细记录，上报医务科备案。
三级医院评审细则各科室任务详细分解
三级医院评审细则各科室任务详细分解一、科室任务分解1. 住院部1.1 分解任务一：收治患者并完成初步诊疗1.2 分解任务二：负责住院患者的日常医疗管理和护理工作1.3 分解任务三：定期进行查房、评估患者病情并制定治疗方案1.4 分解任务四：协助医务人员完成手术前后的护理工作2. 药剂科2.1 分解任务一：负责医院内药品的采购和管理2.2 分解任务二：严格执行药品的调配和配药流程2.3 分解任务三：监督医护人员正确使用药品，避免患者用药错误3. 放射科3.1 分解任务一：开展各类影像检查，如CT、MRI等3.2 分解任务二：确保设备的正常运行和影像质量3.3 分解任务三：和临床医生协作，准确解读影像结果4. 护理部4.1 分解任务一：做好患者的生活护理工作，如洗浴、更衣等4.2 分解任务二：协助医生进行各类医疗操作，保障患者安全4.3 分解任务三：定期进行患者的健康宣教工作，提高患者自我管理能力5. 手术室5.1 分解任务一：准备手术器械和设备，确保手术顺利进行5.2 分解任务二：协助医生完成手术过程，做好患者的监护工作5.3 分解任务三：手术后的清洁消毒和感染预防工作二、评审细则1. 患者满意度评价1.1 判断标准一：患者对医疗服务、护理服务的满意度调查结果1.2 判断标准二：患者对医护人员沟通技巧、仪容仪表的评价2. 医疗质量评估2.1 判断标准一：手术室内无菌操作的符合率和感染率情况2.2 判断标准二：各科室医疗技术水平和医疗质量的综合评估3. 服务流程规范性3.1 判断标准一：各科室的工作流程和操作规范是否严格执行3.2 判断标准二：药剂科药品采购和配药流程是否符合规定4. 安全管理效果4.1 判断标准一：医院内医疗事故和医源性感染的发生率4.2 判断标准二：各科室医疗设备的维护和保养情况综上所述，三级医院评审细则对各科室的工作任务进行详细分解，通过患者满意度评价、医疗质量评估、服务流程规范性和安全管理效果等多个方面加以考核，确保医院运行的顺畅和高效。
三级医院评审细则各科室任务详细分解版
郴州市第四人民医院三级综合医院评审标准(卫生部2011年版）各科室任务分解目录1.院办篇 (1)2.纪检监察篇 (4)3.党办篇 (4)4.人事科篇 (5)5.医务科篇 (6)6.护理部篇 (12)7.质控科篇………………………………………………………………。
168.院感科篇 (17)9.发展科篇 (19)10.医保科篇 (19)11.信息科篇 (20)12.总务科篇 (28)13.保卫科篇 (29)14.财务科篇 (30)15.核算室篇 (33)16.药械科篇 (33)17.检验科篇 (35)18.病理科篇 (37)19.放射科篇 (38)20.介入中心篇 (39)21.急诊科篇 (39)22.感染科篇 (40)23.供应室篇 (41)24.血透室篇 (41)25.儿科篇 (42)26.手术室篇 (42)27.麻醉科篇 (43)28.高压氧室篇 (44)29.电子胃肠镜室篇 (45)30.各临床科室篇 (45)31.各临床医技科室篇 (48)2（院办篇）第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（六）控制公立医院特需服务规模.（责任部门：院办）三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（一）将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责(责任部门:院办；执行部门：医务科教科、发展科）。
(五）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：院办）.四、应急管理（二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部门：院办、医务科、急诊科）。
(三)明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力（牵头部门：院办）。
（六）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。
（责任部门：院办、相关行政职能总务后勤部门）。
三级综合医院评审细则任务分解(详细)
三级综合医院评审细则任务分解第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的评审标准评审要点支撑材料自评等级1.1.1 医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。
1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
人事科负总责【C】1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。
（院办）2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15:1。
（人事科）3.病房护士与开放床位之比不低于0.4:1。
（人事科、护理部）4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50。
5.（人事科）6.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1。
（人事科）1.等级批准文件;2.3.4.5.6 人事科出具相关证明材料。
【B】符合“C”，并1.临床科室主任具有正高职称≥90。
（人事科、医务科）2.护士中具有大专及以上学历者≥50。
（人事科、护理部）3.平均住院日≤12 天。
（病案室）4.保持适宜的床位使用率≤93。
（病案室、信息科）5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
（医务科）1-4.相关科室出具相关材料。
5. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
【A】符合“B”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。
（院办）1.1.2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。
1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。
医学影像与介入诊疗部门可提供24 小时急诊诊疗服务。
医务科、门诊部【C】1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
（设备科、人事科、医务科）2.急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
（门诊部、急诊科）3.重症医学床位数占医院总床位的2～5。
三级医院评审细则各科室任务详细分解版
三级医院评审细则各科室任务详细分解版1.普通内科：-评估并监督医务人员执行疾病治疗方案，确保病患得到恰当的治疗；-指导并监督医务人员进行重症监护，保证病患的稳定和安全；-确保科室的医疗设备及药物的运行和储备；-组织科研项目，提升科室的学术水平。
2.消化内科：-评估并监督医务人员执行胃肠疾病的治疗方案，确保病患的康复；-组织并主持相关学术研讨会议，促进学科发展；-确保科室内部设备和药物的管理和储备；-建立和监测内镜及其他消化内科手术技术，提高科室的技术水平。
3.心血管内科：-评估并监督医务人员执行心血管疾病的治疗方案，确保病患的康复；-组织并主持心血管内科相关学术研讨会议，提升学术水平；-监督心血管疾病的诊断和治疗设备的运行和储备；-建立和监测心血管介入和心脏手术技术，提高科室的技术水平。
4.呼吸内科：-评估并监督医务人员执行呼吸系统疾病的治疗方案，确保病患的康复；-组织并主持呼吸内科相关学术研讨会议，促进学科发展；-确保呼吸内科设备和药物的管理和储备；-建立和监测呼吸系统介入和手术技术，提高科室的技术水平。
1.普通外科：-评估并监督医务人员执行常见外科疾病的治疗方案，确保病患的康复；-组织并主持外科相关学术研讨会议，促进学科发展；-监督常见外科手术设备的运行和储备；-建立和监测常见外科手术技术，提高科室的技术水平。
2.骨科：-评估并监督医务人员执行骨科疾病和创伤的治疗方案，确保病患的康复；-组织并主持骨科相关学术研讨会议，提升学术水平；-监督骨科手术设备的运行和储备；-建立和监测骨科手术技术，尤其是关节置换手术等高难度手术。
3.神经外科：-评估并监督医务人员执行神经外科疾病的治疗方案，确保病患的康复；-组织并主持神经外科相关学术研讨会议，促进学术水平；-监督神经外科手术设备的运行和储备；-建立和监测神经外科手术技术，尤其是脑神经外科手术。
4.泌尿外科：-评估并监督医务人员执行泌尿系统疾病的治疗方案，确保病患的康复；-组织并主持泌尿外科相关学术研讨会议，提升学术水平；-监督泌尿外科手术设备的运行和储备；-建立和监测泌尿外科手术技术，尤其是肾脏移植手术等高难度手术。
三级综合医院评审细则任务分解
三级综合医院评审细则任务分解三级综合医院评审细则是医院评审的重要指导文件，下面将对该评审细则进行任务分解，以便更好地了解评审细则的内容。
1. 组织机构评审该部分主要对医院的组织机构进行评审，包括医疗机构的法人、管理机构、医务人员、技术人员等。
任务分解如下：（1）评审医疗机构的法人资格、经营范围和管理制度是否符合规定。
（2）评审医疗机构管理机构的组织结构、管理制度、管理人员素质和工作效能。
（3）评审医务人员的资格、数量、专业结构和工作质量。
（4）评审技术人员的资格、数量、专业结构和工作质量。
2. 临床医疗质量评审该部分主要对医院的临床医疗质量进行评审，包括医疗服务质量、医疗安全、医疗纠纷处理等。
任务分解如下：（1）评审医院医疗服务的质量，包括诊疗技术水平、医疗服务态度、医疗设备和药品的质量等。
（2）评审医院的医疗安全管理制度和实施情况，包括医疗事故预防、医疗事故的处理、医疗纠纷的处理等。
（3）评审医院医疗纠纷处理制度和实施情况，包括医疗纠纷处理程序、协商调解、仲裁和诉讼等。
3. 管理制度评审该部分主要对医院的管理制度进行评审，包括医疗质量管理制度、人事管理制度、财务管理制度等。
任务分解如下：（1）评审医院的医疗质量管理制度和实施情况，包括医疗质量管理的组织结构、医疗质量管理的制度和程序、医疗质量管理的效果等。
（2）评审医院的人事管理制度和实施情况，包括人事管理的组织结构、人事管理的制度和程序、人事管理的效果等。
（3）评审医院的财务管理制度和实施情况，包括财务管理的组织结构、财务管理的制度和程序、财务管理的效果等。
4. 医学教育与科研评审该部分主要对医院的医学教育和科研工作进行评审，包括医学教育质量、科研项目数量和水平等。
任务分解如下：（1）评审医院的医学教育质量，包括医学教育的组织结构、教学内容和教学方法、教学效果等。
（2）评审医院的科研项目数量和水平，包括科研项目的组织结构、科研项目的申报和实施、科研项目的成果和效益等。
三甲复审--病案室的检查重点
三甲复审--病案室的检查重点近日国家卫健委下发《病案管理质量控制指标（2021年版）》（以下称病案质控指标），病案质控指标在涵盖门诊、住院病案的同时，覆盖病案首页、病案内容、病案归档等病案管理的各个环节，围绕重大诊疗行为（特别是有创操作）、重要检查检验、重要异常结果、重要病情变化和医疗质量安全核心制度的落实情况设定指标。
下面我们从病案质控指标分析医师书写病历时的考前须知：一、病历书写时效性指标指标四入院记录24小时内完成率定义：单位时间内，入院记录在患者入院24小时内完成的住院患者病历数占同期住院患者病历总数的比例。
指标五手术记录24小时内完成率定义：单位时间内，手术记录在术后24小时内完成的住院患者病历数占同期住院手术患者病历总数的比例指标六出院记录24小时内完成率定义：单位时间内，出院记录在患者出院后24小时内完成的病历数占同期出院患者病历总数的比例。
指标七病案首页24小时内完成率定义：单位时间内，病案首页在患者出院后24小时内完成的病历数占同期出院患者病历总数的比例。
从上述指标可以看出医师应注意病历书写的时效性，这也是“十八项医疗核心制度"中“病案管理制度"的核心内容。
目前多数医院已经实现了电子病历系统，电子病历系统可以轻松的对全院所有医师的病历书写时限性进行考核。
此外各位医师在完成病历书写后要注意及时审核提交病案，以免信息系统产生误判。
二、重大检查记录符合率指标八CT/MRI检查记录符合率定义：单位时间内，CT/MRI检查医嘱、报告单、病程记录相对应的住院患者病历数占接受CT/MRI检查的住院患者病历总数的比例。
指标九病理检查记录符合率定义：单位时间内，手术记录、病理检查报告单、病程记录相对应的住院患者病历数占同期开展病理检查的住院患者病历总数的比例。
指标十细菌培养检查记录符合率定义：单位时间内，细菌培养检查的医嘱、报告单、病程记录相对应的住院患者病历数占同期开展细菌培养检查的住院患者病历总数的比例。
三甲医院复审科室质量管理方案
三甲医院复审科室质量管理方案一、目标。
咱们科室的目标很明确，就是在三甲医院复审中完美过关，让咱科室成为医院的骄傲，顺便也让患者们对我们竖起大拇指，说一句“这科室，靠谱！”二、组织架构与分工。
# （一）质量管理小组。
1. 组长：科主任。
老大嘛，得负责全面把控科室质量管理工作。
就像船长指挥整艘船一样，科主任要制定科室质量管理的大方向，协调各方面的资源，解决那些别人解决不了的大难题。
2. 副组长：副主任和护士长。
副主任要协助主任做好质量管理工作，特别是在业务方面，得把把关。
护士长呢，那就是护理团队的主心骨，负责护理质量的管理，从护士的操作规范到患者的护理满意度，都得操心。
3. 成员：各医疗组组长、资深护士和质量管理员。
各医疗组组长要管好自己组内的医疗质量，确保每个医生的诊疗工作都符合标准。
资深护士在护理工作上经验丰富，她们要发挥传帮带的作用，帮助年轻护士提高护理质量。
质量管理员就像个细心的小管家，负责收集、整理和分析各种质量数据。
# （二）具体分工。
1. 医疗质量。
病历书写：由高年资医生负责指导和检查年轻医生的病历书写。
每个月至少进行一次病历抽查，发现问题及时纠正。
病历就像医生的“作业本”，得写得工整、准确，不然可会被打“叉叉”的哦。
诊疗规范：各医疗组组长要定期组织组内学习最新的诊疗指南，确保每个医生的诊疗行为都是规范的。
这就好比大家都按照同一本菜谱做菜，做出来的菜（治疗效果）才会有保障。
2. 护理质量。
基础护理：护士长要制定详细的基础护理操作流程和标准，然后让每个护士都牢记于心。
定期进行基础护理技能考核，那些做得好的护士可以得到小奖励，像一朵小红花（当然实际可以是更实用的奖励啦），做得不好的就要补考，直到合格为止。
患者满意度：安排专门的护士负责收集患者的意见和建议。
每个月统计一次患者满意度调查结果，对于患者不满意的地方，要分析原因并改进。
我们要把患者当成“上帝”，让“上帝”满意了，我们的工作才算是做好了。
三级医院骨科复审质量评价指标
三级医院骨科复审质量评价指标骨科复审是对医院骨科专科的再次评审，旨在评估其医疗质量以及各项服务指标的达标情况。
对于三级医院而言，骨科复审的质量评价指标至关重要，它们能够直接反映医院的综合实力和服务水平。
本文将对三级医院骨科复审质量评价指标进行讨论，并探讨其在医院管理中的应用。
一、手术技术水平医院的手术技术水平是衡量其骨科复审质量的重要标准之一。
常用的评价指标包括手术成功率、手术并发症发生率以及术后康复效果等。
手术成功率是指手术治疗在达到预期效果的比例，过高的成功率可能暗示着诊断过度或操作技术简单；而过低的成功率则可能意味着医疗资源的浪费或者操作技术的不足。
与此同时，手术并发症发生率也是评估医院手术技术水平的重要指标，低的并发症发生率可以证明医院在手术过程中有着严格的风险控制措施。
术后康复情况关乎患者的生活质量，是评价手术治疗效果的重要依据。
二、医疗设备和技术支持良好的医疗设备和技术支持是保证手术质量的重要保障。
三级医院骨科复审中，评价医疗设备和技术支持的指标一般包括手术室设备、术前影像学检查工具以及术后康复设施等。
手术室设备的齐全与否直接关系到手术操作的安全性和顺利性。
术前影像学检查工具包括X光、CT、MRI等，对于准确诊断和手术方案的制定起着至关重要的作用。
术后康复设施包括物理治疗设备、功能评估工具等，它们能够提升手术效果，并为患者的康复提供良好的条件。
三、专业团队和医疗资源配置骨科复审的质量评价还与医院的专业团队和医疗资源配置相关。
优秀的骨科专家和医务人员是确保骨科手术质量的重要保障。
评价专业团队的指标包括团队成员的学历、职称以及学术论著的数量和质量等。
合理配置医疗资源也是衡量医院骨科复审质量的重要方面，它包括骨科人员数量和结构、床位数量、手术资源等。
只有专业团队的支持和医疗资源的充足配置，医院才能在骨科复审中获得良好的成绩。
四、患者满意度患者满意度是评价医疗服务质量的重要指标之一。
医院的服务质量直接关系到患者的就医体验和满意度，而骨科复审的质量评价也需要考虑患者的反馈意见。
陕西省医院等级评审复审标准三级综合医院基本指标
附件1：陕西省医院等级评审（复审）标准
三级综合医院基本指标
医院在符合原卫生部印发的《三级综合医院基本标准》要求的基础上，同时达到下列十五项指标，否则不予现场评审（复审）。
1.实地考查
2.查看有关文件
3.查看有关记录
平均住院日=天
是□否□
六、医院感染控制
1.医院有感控组织机构，三级网络健全。
2.专职人员配备：每500张床位至少配备3名专职医务人员，每增加250张床位增加1名。
3.院感培训每年≥4次，每季度至少一次。
4.医院感染监测：
（1）全院综合性监测≥2年；开展目标性监测，持续时间≥6个月。
3.临床药师≥5名。
4.临床营养师≥2人。
1.查人事部门资料
2.实地考查
1.卫技人员∶实际开放床位=
2.医师∶实际开放床位=
3.护理人员:实际开放床位=
4.每临床科室医生职称具备主任医师数=
5.临床科室主任为主任医师以上职称比例=
6.临床药师人工作效率
平均住院日≤10天。
查同级或上级卫生行政部门证明，内容包括卫生下乡、卫生支农、救灾等突发公共卫生事件处理等指令性任务
完成情况：%
是□否□
十二、医疗安全
1.评审前一年有无定性为完全或主要责任的一级医疗事故、重大院内感染事件。
2.按照《医疗事故处理条例》规定，报告医疗事故争议。对评审期内发生负有主要责任或完全责任的二级医疗事故和负有次要或轻微责任的一级医疗事故结案率达95%以上。
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评审标准2 2．6．1．1患者或其近亲属、授权委托人对病情 、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的 权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义 务。（★） 2．6．1．1患者或其近亲属、授权委托人对病情 、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的 权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义 务。（★）
评审 标准 评审要点 3 A 持续改进转诊转科服务有成效。
责任部门 各临床科室
备注
395
2．4．4 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高 397 患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知 晓度。 2．4．4 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高 399 患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知 晓度。 2．4．4 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高 401 患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知 晓度。 2．4．4 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高 403 患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知 晓度。 2．4．4 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高 405 患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知 晓度。 2．4．4 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高 407 患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知 晓度。 2．5．2 公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项 424 目。 2．6．1 医院有相关制度保障患者或其近亲属、授权委 437 托人充分了解其权利。
评审标准2 2．1．1．1实施多种形式的预约诊疗与分时段服 务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。 2．1．1．1实施多种形式的预约诊疗与分时段服 务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。 2．3．2．2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性 心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼 吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。★） 2．3．2．2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性 心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼 吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。★） 2．3．2．2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性 心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼 吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。★） 2．3．2．2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性 心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼 吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。★） 2．4．2．1有为急诊患者提供合理、便捷的入院 相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理 入院手续。 2．4．2．2为患者提供办理入院、出院手续个性 化服务和帮助。 2．4．3．1加强转诊、转科患者的交接，及时传 递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服 务。 2．4．3．1加强转诊、转科患者的交接，及时传 递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服 务。 2．4．3．1加强转诊、转科患者的交接，及时传 递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服 务。 2．4．3．1加强转诊、转科患者的交接，及时传 递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服 务。 2．4．3．1加强转诊、转科患者的交接，及时传 递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服 务。
各临床科室 C 1．有出院患者健康教育相关制度并落实。 各临床科室 C 2．有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。 1．患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理 和康复措施。 2．开展多种形式的随访，不断提高随访率。 3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、 反馈，有改进措施。 持续改进健康教育和随访预约管理有成效。 2．向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选 择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。 1．有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 2．医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或 其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措 施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方 案。 3．医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 各临床科室 B 1．患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知 情况能充分理解并在病历中体现。 核心条款 各临床科室 核心条款 各临床科室 C 核心条款 各临床科室 各临床科室 C 核心条款 各临床科室 各临床科室
核心条款
2．6．2 应向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及 449 治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容 应有记录。
2．6．2．1向患者或其近亲属、授权委托人说明 病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同 意，说明内容应有记录。
C
2．6．2 应向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及 451 治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容 应有记录。 2．6．2 应向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及 453 治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容 应有记录。 2．6．2 应向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及 455 治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容 应有记录。 2．6．3 对医务人员进行知情同意和告知方面的培训， 457 主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其近 亲属沟通，并履行书面同意手续。 2．6．3 对医务人员进行知情同意和告知方面的培训， 459 主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其近 亲属沟通，并履行书面同意手续。 2．6．3 对医务人员进行知情同意和告知方面的培训， 461 主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其近 亲属沟通，并履行书面同意手续。
评审 标准 评审要点 3 B 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、 反馈，有改进措施。
责任部门 各临床科室
备注
2．6．1 医院有相关制度保障患者或其近亲属、授权委 445 托人充分了解其权利。
核心条款 各临床科室
2．6．1 医院有相关制度保障患者或其近亲属、授权委 447 托人充分了解其权利。
2．6．2．1向患者或其近亲属、授权委托人说明 病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同 意，说明内容应有记录。 2．6．2．1向患者或其近亲属、授权委托人说明 病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同 意，说明内容应有记录。 2．6．2．1向患者或其近亲属、授权委托人说明 病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同 意，说明内容应有记录。 2．6．3．1对医务人员进行知情同意和告知方面 的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语 言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手 续。 2．6．3．1对医务人员进行知情同意和告知方面 的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语 言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手 续。 2．6．3．1对医务人员进行知情同意和告知方面 的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语 言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手 续。
序号 评审标准1 2．1．1 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门 诊和出院复诊患者实行中长期预约。 2．1．1 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门 270 诊和出院复诊患者实行中长期预约。 266 345 2．3．2 加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时 救治急危重症患者。 2．3．2 加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时 救治急危重症患者。 2．3．2 加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时 救治急危重症患者。 2．3．2 加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时 救治急危重症患者。 2．4．2 为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制 度与流程。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。 2．4．2 为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制 度与流程。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。 2．4．3 加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患 者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。 2．4．3 加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患 者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。 2．4．3 加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患 者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。 2．4．3 加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患 者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。 2．4．3 加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患 者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
评审 标准 评审要点 3 C A C 3．出院复诊患者实行中长期预约。 有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管 理，登记资料完整。 1．建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭 、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等 重点病种的急诊服务流程。 3．重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点 病种急诊抢救流程和职责。 有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及 持续改进措施。 持续改进重点病种急诊服务有成效。
责任部门 各临床科室 各临床科室 各临床科室
备注
核心条款 各临床科室 核心条款 各临床科室 核心条款 各临床科室
349
C
351
B
353
A
核心条款 各临床科室
375
C
2．危重患者应先抢救并及时办理入院手续。 2．有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动 不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措 施。 1．转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知 情同意，做好相关准备，选择适宜时机。 2．经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理 由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获 取患者或近亲属的知情同意。 3．有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊 疗的连续性。 4．相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反 馈，有改进措施。 各临床科室 各临床科室
381Biblioteka C各临床科室385
C
各临床科室
387
C
各临床科室
389
C
各临床科室 C
391
393
B
序号 评审标准1 2．4．3 加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患 者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
评审标准2 2．4．3．1加强转诊、转科患者的交接，及时传 递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服 务。 2．4．4．1加强出院患者健康教育和随访预约管 理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理 及康复措施的知晓度。 2．4．4．1加强出院患者健康教育和随访预约管 理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理 及康复措施的知晓度。 2．4．4．1加强出院患者健康教育和随访预约管 理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理 及康复措施的知晓度。 2．4．4．1加强出院患者健康教育和随访预约管 理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理 及康复措施的知晓度。 2．4．4．1加强出院患者健康教育和随访预约管 理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理 及康复措施的知晓度。 2．4．4．1加强出院患者健康教育和随访预约管 理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理 及康复措施的知晓度。 2．5．2．1公开医疗价格收费标准和基本医疗保 障支付项目。 2．6．1．1患者或其近亲属、授权委托人对病情 、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的 权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义 务。（★） 2．6．1．1患者或其近亲属、授权委托人对病情 、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的 权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义 务。（★） 2．6．1．1患者或其近亲属、授权委托人对病情 、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的 权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义 务。（★） 2．6．1．1患者或其近亲属、授权委托人对病情 、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的 权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义 务。（★）