给药错误鱼骨图分析PDCA分析
不良事件鱼骨图分析
用药错误
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
S：标准化
给药错误发生率为0
1.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.护士各项给药操作合格率100%。
3.严格执行交接班流程。
4.不允许实习生单独操作。
5.完善PDA程序，提高PDA使用率。
1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。
3.严格按照治疗流程正确给药。
4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。
5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。
6.科室配备PDA，执行各项操作前，严格使用PDA进行核对。
1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。
2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。
3.护士长检查护士交接班流程是否规范。
4.护士长督导检查PDA的使用情况。
5.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.损害最低化。
科室：
日期：年月日
给药错误原因鱼骨图分析及整改措施
给药错误原因鱼骨图分析及整改措施给药错误是指在患者接受药物治疗过程中，医务人员或患者本人错误地进行了给药操作，导致药物治疗效果降低或产生严重的不良反应。
给药错误的发生多数情况是由于人为的失误或系统的问题所致。
为了解决这个问题，我们可以运用鱼骨图（也称为因果图）来分析错误原因，并提出相应的整改措施。
首先，我们需要明确给药错误的定义和分类。
给药错误分为两类：主动错误和被动错误。
主动错误是指由于医务人员的失误或违规操作导致的错误，例如使用错误的药物、不正确的剂量、不适当的给药途径等。
被动错误是指由于系统问题或患者自身的原因导致的错误，例如药物标签不清晰、药物储存不当、患者不遵守医嘱等。
接下来，我们可以使用鱼骨图来分析主动错误的原因。
鱼骨图将问题分解为6个主要的因素：人、机器、方法、材料、环境和任务。
在人这一因素中，可能的错误原因包括医务人员的知识不足、技能不熟练、注意力不集中等。
在机器方面，可能的原因包括设备故障、使用不当等。
方法方面的错误原因可能包括工作流程不规范、缺乏有效的操作指南等。
材料方面的错误原因可能包括药物标签不清晰、药物储存不当等。
环境方面的错误原因可能包括医疗设施的条件恶劣、噪音干扰等。
最后，任务方面的错误原因可能包括时间紧迫、工作量大等。
针对主动错误的分析结果，我们可以提出相应的整改措施。
首先，针对人这一方面，我们可以加强医务人员的培训和教育，提高其知识水平和技能水平，以及加强对注意力的培养和管理。
其次，在机器方面，我们可以定期检查和维护医疗设备，确保其正常工作，并确保医务人员正确使用设备。
在方法方面，我们可以制定和实施规范的工作流程和操作指南，以减少错误的发生。
在材料方面，我们可以改进药物标签的设计，使其更加清晰易读，并采取措施确保药物储存的正确性。
在环境方面，我们可以改善医疗设施的条件，减少噪音干扰，并提供一个有利于医务人员集中注意力的工作环境。
最后，在任务方面，我们可以合理安排医务人员的工作时间和工作量，确保他们有足够的时间完成任务，减少匆忙操作所引发的错误。
不良事件鱼骨图分析
Байду номын сангаас用药错误PDCA循环分析
用药错误
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
S：标准化
给药错误发生率为0
1.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.护士各项给药操作合格率100%。
3.严格执行交接班流程。
4.不允许实习生单独操作。
5.完善PDA程序，提高PDA使用率。
1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
3.护士长检查护士交接班流程是否规范。
4.护士长督导检查PDA的使用情况。
5.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.损害最低化。
科室：
日期：年月日
2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。
3.严格按照治疗流程正确给药。
4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。
5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。
6.科室配备PDA，执行各项操作前，严格使用PDA进行核对。
1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。
2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。
用药错误不良事件分析
用药错误不良事件分析用药错误鱼骨图原因分析认知因素管理因素低年资护士缺乏相关药学知识警示教育不够护士思想不重视薄弱环节督导不到位操作不带执行单护理人力不足违反操作流程实习护士独立未严格执行身份识别制度未严格执行查对制度信息系统不完善进行操作用药错误行为因素其他因素用药错误PDCA循环分析用药错误目标P:计划D:实施C:检查A:处理S：标准化给1.护理部修订查对1.护士长带领病区护士学习并考核1.护士长或质控小组检查查药制度、给药流程、查对制度、给药流程、用药错误应对制度、给药流程、用药错误错用药错误应急预误案。
发2.护士各项给药操生作合格率100%。
率3.严格执行交接班为流程。
04.不允许实习生单独操作。
5.完善PDA程序，急预案。
2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。
应急预案落实情况。
2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。
护士长定1.流程标准期组织全化。
科护理人2.检查经常员分析讨化。
论会，不断3.损害最低改进工作化。
方法，防止用药错误的发生。
3.严格按照治疗流程正确给药。
3.护士长检查护士交接班流4.依据交接班流程，交接病人的用药程是否规范。
情况。
4.护士长督导检查PDA的使5.实习生进行操作时，带教老师监督用情况。
指导。
5.护理部、科护士长不定期抽6.科室配备PDA，执行各项操作前，查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。
提高PDA使用率。
严格使用PDA进行核对。
不良事件鱼骨图分析
不良事件原因分析
用药错误PDCA循环分析
用药错误
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
S：标准化
给药错误发生率为0
1.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.护士各项给习生单独操作。
5.完善PDA程序，提高PDA使用率。
3.损害最低化。
科室：
日期：年月日
1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。
3.严格按照治疗流程正确给药。
4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。
5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。
6.科室配备PDA，执行各项操作前，严格使用PDA进行核对。
1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。
2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。
3.护士长检查护士交接班流程是否规范。
4.护士长督导检查PDA的使用情况。
5.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
不良事件鱼骨图分析
用药错误PDCA循环分析
用药错误
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
S：标准化
给药错误发生率为0
1.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.护士各项给药操作合格率100%。
3.严格执行交接班流程。
4.不允许实习生单独操作。
5.完善PDA程序，提高PDA使用率。
1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。
3.人的用药情况。
5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。
6.科室配备PDA，执行各项操作前，严格使用PDA进行核对。
1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。
2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。
3.护士长检查护士交接班流程是否规范。
4.护士长督导检查PDA的使用情况。
5.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.损害最低化。
给药错误地原因鱼骨图分析与整改措施
给药错误地原因鱼骨图分析与整改措施在医院的日常医疗工作中，给药错误可不是一件小事儿。
这就好比是在一场精密的交响乐演奏中，突然出现了一个不和谐的音符，可能会打乱整个节奏，给患者的治疗带来意想不到的麻烦。
今儿个，咱们就来好好扒一扒给药错误的原因，用鱼骨图来个深度剖析，再琢磨琢磨整改的措施。
先来说说我曾经碰到的一件事儿。
有一次，我在病房里巡查，看到一位护士急匆匆地拿着药准备给患者注射。
我下意识地多留意了一下，发现她手里的药和医嘱上的不太对劲儿。
我赶紧叫住她，仔细一核对，原来是拿错药了。
这可把小护士吓得不轻，脸都白了。
好在发现及时，没有造成严重的后果。
但这件事让我陷入了深思，为啥会出现这样的情况呢？咱们用鱼骨图来分析分析。
从“人”这个方面来说，医护人员的疏忽大意是一个重要原因。
就像刚刚说的那个小护士，可能是工作太忙太累，精神不集中，导致拿错了药。
还有就是医护人员对药物的了解不够深入，不清楚药物的特性、用法用量，这也容易出错。
“法”的方面呢，给药的流程和制度不完善或者执行不到位也是个大问题。
比如说，医嘱的下达不清晰，护士在执行的时候就容易产生误解。
还有药品的摆放和标识不规范，也容易让人混淆。
“环”这一块，病房环境嘈杂、工作空间狭小，都会影响医护人员的工作效率和准确性。
比如说，护士站堆满了各种文件和物品，找药的时候手忙脚乱的，就容易出错。
“料”的因素也不能忽视。
药品本身的包装相似、名称相近，容易让人混淆。
还有就是药品的储存不当，导致药品变质或者失效，这也会引发给药错误。
针对这些原因，咱们得拿出整改措施来。
首先，得加强医护人员的培训，提高他们的专业素养和责任心。
定期组织学习药物知识，让他们对每一种药都了如指掌。
同时，也要强调工作时要集中精力，不能马虎大意。
完善给药的流程和制度也很关键。
医嘱要清晰明确，避免模糊不清的表述。
药品的摆放要规范，做好分类和标识，让人一目了然。
改善病房环境也不能马虎。
把护士站整理得井井有条，扩大工作空间，减少干扰因素。
不良事件鱼骨图分析
不良事件原因分析用药错误PDCA循环分析用药错误目标P:计划D:实施C:检查A:处理S：标准化给药错误发生率为01.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.护士各项给药操作合格率100%。
3.严格执行交接班流程。
4.不允许实习生单独操作。
5.完善PDA程序，提高PDA使用率。
1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。
3.严格按照治疗流程正确给药。
4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。
5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。
6.科室配备PDA，执行各项操作前，严格使用PDA进行核对。
1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。
2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。
3.护士长检查护士交接班流程是否规范。
4.护士长督导检查PDA的使用情况。
5.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.损害最低化。
液体外渗原因分析病人因素患儿有外院住院史，病程较长，血管难扎其他因素认知因素护士因素未及时巡视病房风险意识差信息系统不完善静脉留置针穿刺技术不熟练护理人力不足未严格按照使用红霉素等高刺激药物的使用流程新生儿血管细且脆弱，容易肿胀操作过程中未注意红霉素为高刺激药物护士评估患者血管知识缺乏缺乏静脉使用红霉素的注意事项知识护士思想不重视工作强度大患儿脑发育不良，不会哭闹，且易动，不易固定穿刺科室：日期：年月日。
给药错误的原因鱼骨图分析及整改措施
给药错误的原因鱼骨图分析及整改措施在医疗行业中，给药错误是非常严重的问题。
给药错误可能导致患者健康风险，甚至危及生命。
因此，对于给药错误的原因进行深入的分析，并采取相应措施进行整改是非常重要的。
一、人为因素：1、医护人员沟通不畅：工作压力大、交流不够及时等因素可能导致医护人员之间的沟通出现问题，进而导致给药错误的发生。
2、医护人员知识匮乏：医学知识更新快，但有些医护人员可能没有跟上最新的知识，并对药物剂量、给药途径等方面存在误解。
3、医护人员疏忽：医护人员经验丰富，但在繁忙的工作环境下容易出现疏忽，忘记核对药物和患者身份等重要步骤。
二、药物因素：1、药物相似性：一些药物在外观、包装上非常相似，容易引起混淆，导致给药错误的发生。
2、药品标签不清晰：药品标签字体模糊、标志不明显等因素可能导致医护人员在给药过程中出现误读。
3、药物库存管理不善：缺乏有效的库存管理，可能导致药物错放、错用等情况。
三、环境因素：1、工作环境混乱：医院的工作环境通常非常繁忙，工作台面上可能摆放有大量的药物，容易造成医护人员混乱和错误给药。
2、药房与病房之间的交流不畅：药房与病房之间的交流缺乏，可能导致医护人员给药时拿取了错误的药物。
四、患者因素：1、患者不配合：患者可能因为担心疼痛或误解医嘱而拒绝服药，导致给药错误的发生。
2、患者自我处理：患者可能在医护人员不知情的情况下自行处理药物，导致剂量错误或药物混淆。
整改措施：1、建立良好的沟通机制：医护人员之间要进行及时而准确的沟通，尤其是在药物给予过程中。
2、持续教育：医护人员必须不断更新医学知识，对药物剂量、给药途径等方面的要求要有清晰的认知。
3、加强核对工作：医护人员在给药过程中要重视核对药物和患者身份，确保准确无误。
4、改进药品标签：完善药物标签设计，字体清晰、标志明显，减少因为标签问题导致的给药错误。
5、优化药房库存管理：药房应建立科学的库存管理机制，避免药物错放、错用等现象。
不良事件鱼骨图分析
3.严格按照治疗流程正确给ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ。
4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。
5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。
6.科室配备PDA，执行各项操作前，严格使用PDA进行核对。
1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。
2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。
3.护士长检查护士交接班流程是否规范。
4.护士长督导检查PDA的使用情况。
5.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.损害最低化。
科室：
日期：年月日
第一季度不良事件原因分析
用药错误PDCA循环分析
用药错误
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
S：标准化
给药错误发生率为0
1.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.护士各项给药操作合格率100%。
3.严格执行交接班流程。
4.不允许实习生单独操作。
5.完善PDA程序，提高PDA使用率。
1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
不良事件鱼骨图分析
用药错误PDCA循环分析
用药错误
目标
P:计划
D:实施
C:检查Байду номын сангаас
A:处理
S：标准化
给药错误发生率为0
1.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.护士各项给药操作合格率100%。
3.严格执行交接班流程。
4.不允许实习生单独操作。
5.完善PDA程序，提高PDA使用率。
1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。
3.严格按照治疗流程正确给药。
4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。
5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。
6.科室配备PDA，执行各项操作前，严格使用PDA进行核对。
1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。
2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。
3.护士长检查护士交接班流程是否规范。
4.护士长督导检查PDA的使用情况。
5.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.损害最低化。
科室：
日期： 年 月 日
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给药错误PDCA
日期：2015-08-13 科室：肿瘤三科
没有良事变：给药过失（2015-06-23 爆收一例给药过失事变） 本果分解（鱼骨图剖析）：
护士
矮年资护士缺 累相闭药教知 识
护士思维没有沉 视
疑息系统
已庄重真止
核查于造度
已二人核查于
C
1. 护士少或者量控小组查看核查于造度、给药过程、用药过失、
应慢预案降真情况.
2. 护士少查看病人真止单、医嘱是可普遍 3. 护士少查看护士接接班过程是可典型 4. 照顾护士部、科护士少没有定期抽查各项给药支配过进过 失已辨别
已庄重真止身
份辨别造度
挨印字迹 朦胧
给 药 过 失
医嘱录进 过失
医死
照顾护士人力 缺累
环境
启示培养没有敷
单薄关节督导 没有到位
1. 照顾护士部建订核查于造度、给药过程、 1. 护士少戴收病区护士教习并考核核查于造度、给药过程、用药
用药过失应慢预案.
2. 护士各项支配合格率 100% 3. 庄重真止接接班造度 4. 没有允许真习死单独支配 5. 庄重真止支配规程
过失应慢预案.
2. 庄重根据核查于造度，精确核查于病人用药. 3. 庄重依照治疗过程精确给药. 4. 依据接接班过程，接接病人的用药情况. 5. 真习死举止支配时，戴教教授监督指挥. 6. 庄重真止三查八对于一注意
P P DD
CA
A 护士少定期构造齐科照顾护士人员分解计 划会，没有竭矫正处事要收，预防用药过失 的爆收
给药错误PDCA
1. 护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错 误、应急预案落实情况。
2. 护士长检查病人执行单、医嘱能否一致 3. 护士长检查护士交接班流程是否规范 4. 护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程，查
对制度执行情况。
份识别制度
打印字迹 模糊
给 药 错 误
医嘱录入 错误
医生
护理人力不足 环境
警示教育不够
薄弱环节督导 不到位
1. 护理部修订查对制度、给药流程、 1. 护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、
用药错误应急预案。
用药错误应急预案。
2. 护士各项操作合格率 100%
2. 严格根据查对制度，正确核对病人用药。
3. 严格执行交接班制度
3. 严格按照疗流程正确给药。
4. 不允许实习生单独操作
4. 依据交接班流程，交接病人的用药情况。
5. 严格执行操作规程
5. 实习生进行操作时，带教老师监督指导。
6. 严格执行三查八对一注意
PP DD CA CA
护士长定期组织全科护理人员分析讨 论会，不断改进工作方法，防止用药 错误的发生
新余市人民医院护理不良事件质量持续改进（PDCA）表
日期：2015-08-13 科室：肿瘤三科 不良事件：给药错误（2015-06-23 发生一例给药错误事件） 原因分析（鱼骨图解析）：
护士
低年资护士缺 乏相关药学知 识
护士思想不重视
信息系统
未严格执行
查对制度
未两人核对
医嘱录入错 误未识别
未严格执行身
给药错误PDCA
新余市人民医院护理不良事件质量持续改进（ PDCA 表
日期：2015-08-13 科室：肿瘤三科 不良事件：给药错误（2015-06-23发生一例给药错误事件） 原因分析（鱼骨图解析）：
环境
护士
医嘱录入 错误
未两人核对
护士思想不重视
护理人力不足
低年资护士缺 乏相关药学知 识
未严格执行
查对制度
信息系统
警示教育不够
薄弱环节督导 不到位
打印字迹 模糊
龙嘱录入错 误未识别 未严
格执行身 份识别制度
给药错误
1. 护理部修订查对制度、给药流程、 用药错误应急预案
2.
护士各项操作合格率100%
3. 严格执行交接班制度
4. 不允许实习生单独操作
5.严格执行操作规程 1. 护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流 程、用药错误应急预案。
2. 严格根据查对制度，正确核对病人用药。
3. 严格按照治疗流程正确给药。
4. 依据交接班流程，交接病人的用药情况。
5. 实习生进行操作时，带教老师监督指导。
6.
严格执行三查八对一注意
医生
1. 护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错
误、应急预案落实情况。
2. 护士长检查病人执行单、医嘱能否一致
3. 护士长检查护士交接班流程是否规范
4. 护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程，查 对
制度执行情况。
护士长定期组织全科护理人员分析讨 论会，不断改进工作方法，防止用药 错误的发生。
不良事件鱼骨图分析
用药错误PDCA循环分析
用药错误
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
S：标准化
给药错误发生率为0
1.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.护士各项给药操作合格率10操作。
5.完善PDA程序，提高PDA使用率。
1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
3.护士长检查护士交接班流程是否规范。
4.护士长督导检查PDA的使用情况。
5.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.损害最低化。
科室：
日期： 年 月 日
2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。
3.严格按照治疗流程正确给药。
4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。
5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。
6.科室配备PDA，执行各项操作前，严格使用PDA进行核对。
1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。
2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。
给药错误地原因鱼骨图分析与整改措施
给药错误的原因分析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。
制度人员查对制度落实不到位低年资护士风险意识不足处理问题能力差更换液体患者配合度不足护士因素护士长管理不到位给药制度落实不到位护士责任心不强未严格执行身份识别一．制度给药错操作过程未做好解释工作审核病人身份方法欠准确误原因分析加床指示不到位违反操作规程，更换加床过多，易液体未携带治疗单致错乱病区弹性排版不到位病房环境嘈杂人力资源相对不足未严格执行三查七对环境流程其他二．改进措施1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。
要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。
摆药后请第二人核对，实行双人复核。
输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。
改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。
遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。
非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。
落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。
2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。
3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。
用药错误不良事件分析
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.损害最低化。
科室：
日期：年月日
用药错误不良事Biblioteka 分析用药错误鱼骨图原因分析
用药错误PDCA循环分析
用药错误
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
S：标准化
给药错误发生率为0
1.护士各项给药操作合格率100%。
2、严格执行插队制度
3.严格执行核对流程。核对药物时一人念一人重复剂量，逐药核对药物名称、剂量、质量及有效期。
1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。
3.严格按照治疗流程正确给药。
4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。
1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。
2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。
3.护士长检查护士交接班流程是否规范。
4、护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况。
不良事件鱼骨图分析
用药错误PDCA循环分析
用药错误
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
S：标准化
给药错误发生率为0
1.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.护士各项给药操作合格率100%。
3.严格执行交接班流程。
4.不允许实习生单独操作。
5.完善PDA程序，提高PDA使用率。
1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。
3.严格按照治疗流程正确给药。
4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。
5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。
6.科室配备PDA，执行各项操作前，严格使用PDA进行核对。
1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。
2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。
3.护士长检查护士交接班流程是否规范。
4.护士长督导检查PDA的使用情况。
5.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.损害最低化。
科室：
日期：年月日
不良事件鱼骨图分析
4.护士长督导检查PDA的使用情况。
5.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.损害最低化。
科室：
日期：年月日
2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。
3.严格按照治疗流程正确给药。
4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。
5.实习生进行操操作前，严格使用PDA进行核对。
1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。
2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。
第一季度不良事件原因分析
用药错误PDCA循环分析
用药错误
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
S：标准化
给药错误发生率为0
1.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.护士各项给药操作合格率100%。
3.严格执行交接班流程。
4.不允许实习生单独操作。
5.完善PDA程序，提高PDA使用率。
1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
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创作者：凤呜大王*
用药错误PDCA循环分析
用药错误
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
S：标准化
给药错误发生率为0
1.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.护士各项给药操作合格率100%。
3.严格执行交接班流程。
4.不允许实习生单独操作。
5.完善PDA程序，提高PDA使用率。
1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。
3.严格按照治疗流程正确给药。
4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。
5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。
6.科室配备PDA，执行各项操作前，严格使用PDA进行核对。
1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。
2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。
3.护士长检查护士交接班流程是否规范。
4.护士长督导检查PDA的使用情况。
5.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.损害最低化。
创作编号：GB8878185555334563BT9125XW
创作者：凤呜大王*