血液透析室医院感染管理质量检查表
血透室院感质量自查表
病历夹、血压计袖带、听诊器等每周清洁、消毒一次，遇污染随时消毒。
进行各种无菌操作前洗手、戴口罩；操作时严格执行无菌操作规程。
静脉注射一人一带；止血带用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血带的容器保持清洁1周消毒一次；砂轮消毒符合要求，盛放容器每周灭菌2次
血透室院感质量自查表
月份：
项
目
质量标准
执行
是
否
学
习
培
训
科室院内感染小组每季度召开会议一次，有院感管理活动记录。
每季度对科室人员进行院内感染知识（包括保洁员.进修.实习生）培训，采用提问或考试等方式，有记录。
每月记录本科检查中存在问题，对存在问题有整改措施。无菌操来自作消毒
隔
离
治疗车、治疗盘等物体表面保持清洁，各班操作前后用含氯的消毒液擦拭，擦拭抹布专用，用后消毒、清洗，晾干后备用
病人被服.床单.枕套每周更换1-2次,被血液.体液等污染时，及时更换。
每日对治疗室、配液间、透析间、污物间等场进行空气消毒，有登记。
按要求进行各种监测。
阳性病人的用物应与普通病人分开使用并贴有明显标识；专机透析。
每天工作前和所有工作结束后对透析机进行预消毒和终末消毒；病人治疗后对透析管路进行消毒。
保持透析室各环境整洁，每日进行空气消毒，定期清洁消毒机过滤网。
交接、存放、运送、登记等环节规范。
各垃圾桶加盖、清洁，每天清洗、污染时立即消毒。
垃圾桶达3/4时应进行封口，注明垃圾名称、产生地、时间。
存在问题与原因分析
整改
措施
科室负责人签名：
检查时间：检查人：
整改效果：
检查日期：检查人：
血透室院感质量评估表
血透室院感质量评估表---1. 评估目的本文档旨在评估血透室院感质量，确保提供给病人和工作人员一个安全、清洁、卫生的环境。
---2. 评估指标2.1 设施和装备2.1.1 血透设备- 设备是否正常工作- 设备是否干净卫生- 设备是否有维护记录2.1.2 消毒设备- 消毒设备是否在规定时间内完成消毒- 消毒设备是否正常运作2.2 空气质量2.2.1 通风系统- 通风系统是否正常运行- 是否有异味2.2.2 空气净化设备- 空气净化设备是否正常运行- 是否有异味2.3 水质2.3.1 净水设备- 净水设备是否正常工作- 水质是否符合标准2.3.2 消毒水质量- 消毒水质量是否达标2.4 清洁和消毒2.4.1 室内清洁- 室内是否保持整洁- 有无垃圾堆积- 室内是否有异味2.4.2 物品消毒- 物品是否按时进行消毒- 物品消毒记录是否完整2.5 院感防控2.5.1 人员穿戴- 工作人员是否正确穿戴相关防护用品- 工作人员是否按规定进行手卫生2.5.2 医疗废物处理- 医疗废物是否按规定分类、处置- 医疗废物处理记录是否完整---3. 评估方法- 定期巡视：每天进行巡视，检查设施、水质、清洁和消毒情况- 抽样测试：定期抽取水样，进行水质检测- 数据记录：记录每次评估的结果和发现的问题，并设立改进措施---4. 评估结果和改进措施根据评估的结果，将问题进行分类并提出相应的改进措施。
同时，设立改进计划，确定改进的时间节点和责任人。
---5. 评估周期每季度进行一次评估，评估结果及改进措施应及时通报和落实。
---以上是血透室院感质量评估表的内容，希望对您有所帮助。
如有进一步的问题，请随时联系我。
血液透析室医院感染管理质量检查表
⒓定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗。每次消毒、冲洗后应当测定管路中消毒液残留量，并为水处理设备建立消毒和冲洗记录。
⒔每月监测出入透析器的透析液并进行水质细菌学监测，每季度进行环境卫生学监测。监测不合格查找原因并有处理记录。
⒕院内感染培训与学习参学率≥90%，各级人员能正确回答院感相关知识提问。
血液透析室医院感染管理质量检查表
科室 检查者 得分 年 月 日
检查内容
分值
存在问题பைடு நூலகம்
⒈环境整洁，安静，按实际需要布局合理。严格区分清洁区、污染区。分别设置普通病人与隔离病人血液透析室。
⒉严格执行无菌技术操作规程，无菌操作时洗手、戴口罩、帽子。在对不同病人进行有创性诊断和治疗性操作时，必须更换手套。
⒊透析治疗间、治疗室及各室桌面、地面清洁、无垃圾、污迹、蜘蛛网。水池清洁、肥皂干燥保存，抹布清洗后晾干保存。各区域拖把能分开使用，标识明确，悬挂晾干于规定地方。
⒏治疗车上层为清洁区，下层为污染区。治疗车上配有手消毒剂。
⒐使用中的消毒液，灭菌液监测合格率100%。一次性物品按要求保存、无过期、霉变、破损。紫外线消毒登记符合要求，灯管能定时清洁。
⒑处置间浸泡桶标识明确，监测及更换登记齐全。医疗废物能按要求分类收集，并能正确使用不同颜色废物包装袋，包装符合要求,登记齐全。
⒖医院感染管理小组活动记录每季度一次，分别为（1、4、7、10）月，要求严格履行职责，发现问题采取有效控制措施。
备注：总分100，合格分90
⒋从事血液透析人员必须经过专门培训，定期体检，做好个人防护。
⒌传染病人血液透析固定床位，专机透析。每次病人透析结束，对使用后物品进行清洁消毒。
血透室院感管理检查表
血透室院感管理检查表项目标准分扣分（说明）得分一布局合理，治疗室、水处理、处置室、办公室、更衣室、接诊室、候诊室、库房等分开设置，使用规范，标识明确10二科室建立健全合理的消毒隔离制度并落实到位 5 三对透析机定期消毒，透析器、透析管路一次性使用。
定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，记录规范10 四使用的一次性物品、透析液必须有卫生行政部门颁发的卫生许可证及临床使用许可证，使用规范5 五医务人员定期体检，注意无菌操作与个人防护。
工作人员上岗应更衣、换鞋、戴帽子、戴口罩、严格洗手10 六病人在进入血透前需进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等感染性疾病的检查，并定期复查，有传染病的不得收治5 七清洁区（透析治疗间、治疗室）每月有空气培养。
物体表面、医务人员的手有卫生学监测，每月有分析、记录10 八每月对透析液、反渗水进行检测细菌菌落数必须﹤100cfu/ml,不得检出致病菌，不合格有记录10 九透析病人每日监测体温，对透析中浮现发热反应的病人要找原因，送血培养并做相关检查5 十药物包括肝素、促红细胞生成素等应现用现配规范保存 5 十一每日空气常规消毒二次每次一小时有累计、擦拭记录。
10 十二使用中的消毒液浓度符合规定标准。
无过期物品，（一次性物品、无菌物品、消毒剂）10 十三拖布分室使用，有标记，悬挂晾干。
垃圾分类处置（医疗垃圾、生活垃圾、传染性垃圾分开）5 合计100手术室医院感染管理检查表项目标准分扣分得分一有消毒隔离制度10二布局合理，符合功能流程和洁污分开的原则，无菌区、清洁区、污染区标识明确，有实际屏障，严格分区管理10三所有手术人员均应严格执行无菌操作技术规程。
进入手术室时要求更衣，帽子应将头发全部遮盖，出手术室穿外出衣及换鞋。
当手术衣被污染时，应更换15四病人平车应用交换车轮并保持清洁，平车上铺的单子，一人一换一灭菌。
5五麻醉导管及面罩一次性使用。
手刷一人一用一灭菌 5 六严格限制进入手术室人数，手术参观人数不能超过4人，手术间的门除物品及人员通过时均应关闭10七灭菌包体积不超过30㎝×30㎝×50㎝，金属包重量不超过7kg，敷料包分量不超过5kg。
血液净化中心医院感染检查表
3.每月一次透析用水及透析液细菌学检测记录。如果是直供式水处理系统至少采两个点：反渗水出口前端，反渗水回口末端；如果为非直供水处理系统，储水箱后在上述2点外再加一个采样点：水箱出口处；透析机每月至少检测两台。
3
4.考查YY0572-2015血液透析及治疗用水标准要求细菌培养方法知晓情况及实施情况：TGEA或R2A等乏营养培养基，17~23℃培养7天。
5
3.HCV抗体阳性的患者，同时化验HCV-RNA；乙肝五项中25或245阳性的患者同时化验HBV-DNA；
4
4.诊疗检查时期的手卫生；
4
5.严格无菌技术操作，是否落实侵入性诊疗器械临床应用、侵入性临床操作感染防控防范措施；
4
6.是否落实医疗机构内传染病感染防控制度措施；
4
7.是否有全国血液净化病例信息登记系统登录，是否及时登记，是否登记项目齐全。
2
8.其他检查项目及复查频率参考血液净化标准操作规程（2010版）；
2
医
技
30分
1.每季度或根据厂家要求对水处理系统及管路进行消毒，有记录，若为非直供水处理系统，储水箱每周至少消毒一次，有记录；
3
2.如果为化学消毒，检查是否具有消毒液有效浓度检测试纸（或试剂）和残留量浓度检测试纸（或试剂），是否在有效期内。
3
10.血液透析机维护与保养：每班结束后按要求进行机内水路消毒；检查所用柠檬酸消毒液是否具有医疗器械注册证；
3
护
理
30分
1.每名护士所管透析患者不能超过6名患者；
3
2.阳性区有专门的护士；
2
3.透析单元干净整洁，无血污渍；
2
4.每日透析例次与透析器使用数量相符，登记完整；
血透室院感质量自查表
血透室院感质量自查表血透室院感质量自查表月份：质量标准：1.学科室院内感染小组每季度召开会议一次，记录院感管理活动。
每季度对科室人员进行院内感染知识培训，包括保洁员、进修生等。
采用提问或考试等方式进行培训，并记录下来。
2.每月记录本科检查中存在问题，并采取相应的整改措施。
3.治疗车、治疗盘等物体表面保持清洁，各班操作前后用含氯的消毒液擦拭。
擦拭时使用无纺布专用，用后进行消毒、清洗并晾干备用。
4.血透机及管路等表面、按钮等每次使用后都要用含氯消毒液擦拭，使用专用抹布。
5.病历夹、血压计袖带、听诊器等每周清洁、消毒一次，遇污染随时消毒。
在进行各种无菌操作前，必须洗手并戴口罩。
在操作时，必须严格执行无菌操作规程。
6.静脉注射必须一人一带，止血带用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血带的必须保持清洁，每周消毒一次。
操留置针封管液现配现用，一人一管。
7.无菌物品专柜放置，层次清楚，定期检查。
柜内必须保持清洁干燥。
8.灭菌后物品包标识明确，包外有化学指示胶带，包内放化学指示卡。
无过期作。
9.各种物品打开后需注明打开时间。
10.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，消毒液棉球现用现泡。
11.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时。
无菌药液开启24小时后不能再使用。
12.各种消毒液的浓度与配制方法必须正确，并有标识和浓度测试记录。
13.碘酊、酒精等消毒剂要密闭保存，使用中的每周更换并进行灭菌2次。
一次性使用的消毒剂开启后必须注明开启日期，使用时间不得超过1周。
14.备用药物必须定期检查，无过期、变质药品。
15.更换药器械、各种治疗器械集中消毒供应时，科室内必须进行保湿处理。
使用的氧气湿化瓶必须一用一消毒，未使用湿化瓶一周消毒一次。
湿化液使用蒸馏水。
16.病人被服、床单、枕套每周更换1-2次，被血液、体液等污染时，必须及时更换。
每日对治疗室、配液间、透析间、污物间等场进行空气消毒，并有登记。
17.按要求进行各种监测。
血透室医院感染管理质量自查表
4、每季度召开科室感染监控小组会议、院感知识考核、手卫ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ依从性自查，有记录。
查看院感手册及《培训记录本》、《自查记录本》
工作人员手卫生
1、工作人员从专门的工作人员通道进入血液净化室(中心)。于更衣室更换干净整洁工作服，应先洗手，按工作要求穿戴个人防护设备，如手套、口罩工作服等。
5、严格执行陪护制度，保持治疗环境整洁和安静
6、应及时报告医院感染病例和职业暴露案例。
查看病历及现场检查
清洁消毒
1、两班透析之间应对透析期内的透析机、物表及地面等进行清洁与消毒，并更换床单与被单。
2、每次透析结束时应对机器内部管路进行消毒消毒方法按不同透析机厂家出厂说明进行消毒。
清洁消 毒隔 离
3、定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗冲洗后监测消毒剂残留量，有记录。
2、在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套;处理医疗污物或医疗废物时要戴手套，处理以后要洗手。
现场检查执行情况
患者管理及传染病筛查
1、根据透析机配备运转情况，合理安排透析患者，避免超负荷运转。
2、(1) 急诊血透患者在检查结果未报告前，安排在急诊透析机透析，使用一次性透析器。
患 者管理及传染病筛 查
(2)首诊患者实名制、身份证复印件贴于病历首页反面，并核对照片及出身年月。
(3)对于第一次开始透析的患者或由其它医院转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。
(4)对于HBV抗原阳性患者应进一步行 HBV-DNA及肝功能指标的检测:对于 HCV 抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA 及肝功能指标的检测。
院感质控中心血透室检查表
（1）查设备档案、使用与维护记录。（2）查1台透析机运转、监测、报警和消毒功能、定期校验记录。
（1）每日空气消毒记录；（2）每月空气、物表、医护人员手的细菌培养记录；（3）根据产品说明书，定期 对水处理机和供水管路进行消毒和冲洗的记录；（4）透析机消毒记录；（5）医疗废物分类、存放及交接记 录；（6）锐器伤处理记录。
查停水、停电、火灾的应急预案。查1名医护人员对意外情况应急预案的知晓情况。
查透析并发症（低血压、肌肉痉挛、失衡综合征、心律失常、空气栓塞、透析器反应、透析器破膜、体外循环 凝血、头痛等）的紧急处理预案。查1名医护人员对透析并发症紧急处理预案的知晓情况。
（1）血透风险知情同意书；（2）深静脉置管同意书；（3）动静脉内瘘术同意书；（4）血透病人须知。
用水质量监测管 理
（1）砂罐－树脂罐－活性炭罐－反渗机符合要求，并有使用、维修和保养记录，无开放式储水装置；（2）水 质符合“血液透析用水的水质要求”，每年测定化学污染物浓度1次（须出示本（或上）年度检测报告）；
（3）每天检查反渗水电导度（允许＜10μs），每周检测软水余氯和硬度；（4）每月对透析用水和透析液细
血液透析质量控制专项检查表
医院名称：
医院等级：
检查时间： 年 月 日
项目
检查内容
查医、护、技人员岗位职责。
1.规章制度
查1名医护技人员对岗位职责的知晓情况。
查透析诊疗、接诊制度、设备维护操作制度、透析液和透析用水质量监测制度、病历管理制度、透析液配制操 作规程、专科操作规程。查1名医护人员对专科制度的知晓情况。 查感染管理制度、消毒隔离制度、职业安全防护制度、医疗废物管理制度、手卫生制度。查1名医护人员对手 卫生制度的知晓情况。
5.设备
医院感染综合核查表 (血液透析室)
2、按隔离需求穿戴合适的防护装备。装备感官清洁，遇污染及时更换。未按要求着装或污染不 及时更换的一次扣当事人1分。
□符合 □不符合
5
隔离防护
3、正确处理用后的防护用品。防护用品处置不规范的一次扣1分。不遵守《医院隔离技术规范》 引起感染性物质扩散造成不良后果的，报请医院感染管理委员会另作处理。
□符合 □不符合
□符合 □不符合 □N/A
医疗废物 1、 按要求分类收集、处理、登记。未按要求分类收集、处理、登记一次扣1分。 12 处理
(5分) 2、 感染性、损伤性废弃物不可二次收集，发现有二次收集的一次扣1分
□符合 □不符合 □符合 □不符合
1、发生院内感染病例按程序和时限报告\卡片信息准确。发生院内感染病例不按程序报告\填写 卡片信息不准确\漏报，一次扣管床医师1分；未及时发现、报告和处理造成感染暴发或流行，报 □符合 □不符合 感染管理委员会处理。
1、对新入及转入的所有透析患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体、艾滋病病毒 感染的相关检查，每半年复查1次。未进行血源性检测或每半年未复查的一例扣1分。
□符合 □不符合
2、根据患者病原学检测报告安置透析区域，非传染性疾病放置普通区，需隔离病人安置在隔离
区专机透析。对于新入院及转诊患者需急诊透析患者，无病原学检测结果安置在急诊区。未按要 □符合 □不符合
（5分） 4、按医院设定的洁污动线分线通行。不按医院设定的洁污动线分线通行的一次扣1分。
□符合 □不符合
5、不同区域工作人员应固定，隔离区的护理人员不可照顾普通区的患者，HBV、HCV、HIV感染者 使用的所有物品应有标识。不按执行的一次扣1分。
□符合
□不符合
6、感染患者按规范进行隔离并落实隔离措施。隔离患者依据规范开立隔离医嘱、挂隔离标识、 □符合 □不符合 备隔离防护用品、执行隔离措施，对病人及家属、陪护进行宣教并有记录。一项未落实扣1分。 □N/A
血透室院感质量检查表
血透室院感质量检查表---一、概述本文档为血透室院感质量检查表，用于监测和评估血透室的院感质量，以确保患者在接受血透治疗过程中的安全和健康。
---二、患者安全1. 消毒和洁净- [ ] 血透室内是否进行消毒，是否按照规定的频率进行消毒？- [ ] 是否使用符合标准的消毒剂，如漂白粉、酒精等？- [ ] 洗手液、洗手消毒液是否摆放在易取得的位置？是否进行定期更换？2. 感染控制- [ ] 医护人员是否戴着手套、面罩、帽子等个人防护用品？- [ ] 医护人员是否按照规定的步骤进行消毒？- [ ] 治疗床位和设备是否在每次换人时进行消毒？- [ ] 患者是否按照要求进行个人卫生和消毒？3. 空气质量- [ ] 血透室内是否有良好的通风设施？- [ ] 空气质量是否符合卫生标准？- [ ] 是否对血透室进行定期空气质量检测？---三、设备维护1. 血透机- [ ] 血透机是否按照规定的频率进行维护和保养？- [ ] 血透机是否定期进行性能检测，并记录结果？- [ ] 是否及时处理血透机故障，并进行记录和汇报？2. 消毒设备- [ ] 消毒设备是否按照规定的方法进行操作？- [ ] 消毒设备是否进行定期的维护，确保其正常工作？- [ ] 消毒设备是否记录使用情况并定期更换消毒剂？3. 透析器和导管- [ ] 透析器和导管是否按照规定的方法进行更换和清洗？- [ ] 透析器和导管是否有定期的性能检测记录？---四、医护人员岗位操作1. 医护人员操作规范- [ ] 医护人员是否按照规定的操作步骤进行血透治疗？- [ ] 医护人员是否按照规定的频率进行手卫生和个人卫生？- [ ] 医护人员是否及时记录患者治疗情况和注意事项？2. 培训和研究- [ ] 医护人员是否接受过相关的血透操作培训？- [ ] 医护人员是否参加过相关的院感培训和研究？- [ ] 医护人员是否定期进行血透操作技能的考核和评估？---五、总结本文档列出了血透室院感质量检查表的主要内容，包括患者安全、设备维护和医护人员岗位操作。
血透室医院感染管理质量自查考核表
每 项
2
分，达不 到规定要 求适当扣 分
每项 2 分， 达不到规 定要求适 当扣分 每项 2 分， 达不到规 定要求适 当扣分 每 项 2 分，达不 到规定要 求适当扣 分 每 项 3 分，达不 到规定要 求适当扣 分
职业 防护 9分
1、严格执行职业防护制度，遵守操作规程。 2、发生职业暴露，能严格按针刺伤后标准处理规程进行上报和处理。 3、接触血液、体液必须带手套，脱手套后洗手。
检查日期：
评分 标准 扣分
基本 管理 26 分
每 项 2 分，达不 到规定要 求适当扣 分
流程 布局 人员 管理 12 分
每 项 3 分，达不 到规定要 求适当扣 分
治疗 室无 菌技 术操 作无 菌物Байду номын сангаас品的 管理 22 分
医院 感染 监测 8分
抗生 素应 用管 理 8分 医疗 废物 管理 6分 传染 病管 理 9分
疗和护理操作时绝对禁止探视者入内。 1、布局合理，洁污划分明确，标志明显；室内清洁，物品放置有序；冰箱及 储柜内无私人物品；每日定时通风换气或用动态空气消毒机进行空气消毒 1-2 次，并做好记录。 2、有流动水洗手设施和抗菌洗手液，医务人员手卫生依从性高。 3、地面、桌面湿式擦拭，遇污染时用 1000mg/L 的含氯制剂擦拭。 4、进行无菌操作时，衣帽整齐，操作前洗手戴口罩，遵守无菌技术操作原则。 5、严格区分有菌和无菌的透析用品，分区存放；无菌物品必须一人一用一灭 菌；各种无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次放入专柜（离地 面 20cm，距墙 5cm） ，每日检查效期，无过期物品，无菌包清洁、干燥，无破 损，体积、重量符合要求，包外标示齐全、清楚并有化学指示带封口，大包内 均应放置指示卡。 6、一次性无菌物品集中定点、分类、按有效期排列放置，无过期，包装完好。 若发生热原反应、感染或其它异常情况时立即停止使用，及时留取标本送检， 详细记录，报告医感科、药剂科、设备科、供应室，不得自行作退换货处理。 7、 8、所有需要清洗灭菌的物品必须送供应室清洗、灭菌，不得自行清洗。 9、无菌物品开启后注明日期、时间，有效期≤24 小时。抽出的药液、开启的 静脉输入用的无菌液体，超过二小时不得使用，启封抽吸的溶媒有效时间≤24 小时，并注明开启日期和时间，溶媒瓶上不得插针与外界相通。 10、酒精、碘酒、碘伏密闭保存，用后加盖，一周更换二次，每周容器更换灭 菌二次。无菌持物钳干燥保存，每 4 小时更换一次，戊二醛浸泡 1 周更换一次 消毒液，同时灭菌容器，消毒液量合适，一罐一钳。禁止用无菌持物钳敲打安 瓿和夹取非无菌物品。 11、台面和地面每日湿式擦拭二次，遇污染时先用 1000mg/L 的含氯制剂倒在 污染面 30 分钟后再擦拭，然后用 500mg/L 的含氯制剂浸泡清洁工具 30 分钟， 洗净悬挂晾干备用。 1、出现医院感染散发病例经治医生 24h 内填写医院感染病例卡，项目齐全， 并做好科室登记，放到指定的位置。病历首页院感一栏填写真实， “医院感染 个案登记表”填写正确；科室医院感染发病率＜8%、漏报率＜20%。 2、出现医院感染暴发（短期出现三例）监控医生第一时间内上报医院感染管 理科，并做好调查登记。 3、每天监测含氯消毒液浓度，并有记录；无菌物品、使用中的消毒液监测， 准备规范，监测达标；每月对透析用水、透析液和透析器出入液监测达标，有 记录；每季度对空气、物表及工作人员的手进行监测达标并有记录。 4、对医院感染管理质量或监测不合格有整改措施并复查。 1、抗生素的应用必须是在已知或怀疑感染的微生物得到临床诊断证实的基础 上。 2、抗生素的联合应用必须是有特殊指征的感染。 3、预防性使用抗生素规范。 4、感染病例使用抗生素前应正确采集标本送细菌学检查。 1、污物间整洁，污物及时处理不堆放。 2、医疗废物分类收集，标志清楚。不得混装、遗撒。 3、医疗废物交临时贮存点由临时贮存点统一送市医疗废物处理，登记项目齐 全，交接记录保存三年。 1、严格执行传染病防治法，按规定时限上报传染病。字迹清楚，无漏项及逻 辑错误；结核病能按疾控部门的要求转诊，转诊率达标。 2、按要求完善透析前感染性疾病筛查；对患有传染病的透析病人应在隔离透 析室专机进行血液透析，用品、人员相对固定。急诊病人专机透析。 3、出入室登记及时、完整，项目齐全。
血透室医院感染管理工作检查表
9、每日上下午各开窗通风一次 （是 否）
10、循环风、等离子定时空气规范，一次性使用的透析器、管路等耗材不得重复使用
（是 否）
12、首次血透和接受新转来的患者，在开始透析前必须进行乙肝病毒标记物、丙肝抗体、HIV、梅毒抗体检测并知情同意 （是 否）
血透室医院感染管理工作检查表
1、区域划分清楚、标识明显 （是 否）
2、护理人员按区域分开相对固定 （是 否）
3、工作人员着装规范 （是 否）
4、手卫生设施齐全，操作前后做好手卫生，手卫生规范 （是 否）
5、严格执行无菌技术操作规程 （是 否）
6、执行标准预防原则 （是 否）
7、患者入室更换清洁鞋或穿鞋套 （是 否）
20、医院感染紧急情况处理预案（有无）
21、定期演练（有无）
22、每次透析结束后对透析机等设备设施表面、物体表面进行擦拭消毒（是否）
23、每次透析结束后，对透析机进行有效的水路消毒，水处理设备每三个月消毒一次，消毒液残留量检测合格
（是否）
24、每次透析结束后，对透析单元地面进行清洁（是否）
25、各种消毒液符合规范要求（是否）
13、有传染病隔离制度并落实到位（是 否）
14、医疗用品专区专用（是否）
15、透析用水余氯、硬度至少每周监测一次结果合格（是否）
16、透析用水、透析液每月进行一次细菌培养
结果合格（是否）
17、透析用水、透析液每三个月进行一次内毒素检测合格（是否）
18、透析用水每年一次化学污染物检测合格（是否）
19、监测结果异常时及时查找原因（是否）
26、床单、被套、枕套一人一更换（是否）
27各种耗材符合国家标准，存放规范。使用前认真检查，及时处理记录耗材相关不良反应
血透室感染管理质量自查表
否
质量管理
工作人员进入透析治疗区穿工作服、工作鞋，并严格洗手，注意无菌技术操作。
是
否
防护用品齐全：正确使用防护用品：发生职业暴露及时上报，紧急处理方法正确。
是
否
使用的一次性无菌医疗器械、透析液和消毒剂必须有卫生行政部门颁发的卫生许可证，在消毒有效期内使用，存放符合要求。
是
否
血液透析前病人常规进行肝功能、肝炎病原学等检查，否
根据不同的区域和岗位备防护用品，按防护要求着装。
是
否
各区域手卫生用品配备齐全，每床配备快速干手消毒剂。
是
否
执行洗手指征，保持手的洁净。
是
否
考核科室1/3的医务人员手卫生相关知识，已正确掌握，每月手卫生督查不少于3次。
是
否
医护人员正确戴、脱、使用手套
是
否
根据血管导管相关血流感染的相关国家指南制度与措施进行落实评估：
201 年 月份血液净化室医院感染管理质量自查记录
检查内容
项目
完成情况
医院感染相关制度落实及持续改进情况
科室感控小组每季度组织全科培训，科室培训参加学习人员≥80%以上，并记录完整。
是
否
提问参加培训者相关内容，已正确掌握培训要点。
是
否
科室感控小组每月根据科室感控管理情况自查，并记录完整
是
否
科室管理
工作人员、物品出入（物流洁污分开）按规定线路出入，各区域管理到位。
是
否
传染（血液传播性）病人专区、专机透析，护理人员相对固定，透析结束进行终末消毒处理；隔离患者使用的设备和物品，应有标识，不与普通患者混用。
是
否
每次透析结束对透析机表面及透析机进行消毒，定期对水处理机和供水管路进行消毒和冲洗，有记录。
血液透析室医院感染管理质量考核表
2分
9、实施标准预防，并严格执行手卫生规范。针对不冋患者进行操作 时应更换手套，并洗手或手消毒。办公环境及物品保持清沽。
3分
10、每次透析结束后，应当对透析单兀内透析机等设备设施表面、 物品表而进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单 兀地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦 拭。
2分
11、血液透析室应当根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒， 每次冲洗消毒后应当测定管路中消毒液残留量，确保安全。定期进 行水质检测（每周检测软水硬度及游离氯浓度、透析用水水质化学 污染物检测至少每6个月进行，内毒素检测每3个月进行；透析用水 细菌学检测每月进行）；透析用水的采样部位为透析用水输水管路 的末端。透析液细学检测应每月进行，内毒素检测每3个月进行，
-
4、患者换鞋后方能进入接诊区和透析治疗室。患者进行血液透析治 疗时应当严格限制非工作人员进入透析治疗区。
2分
5、患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。
2分
6、建立严格的接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、 丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。
2分
14、重复使用血液透析器的应签署知情冋意书。
2分
15、复用人员必须是护士、护士助理或者技术人员，并应经过培 训。复用操作时进行适宜的职业防护。
2分
16、复用间环境应符合要求，有地漏及水槽，保持清洁干燥。
2分
17、血液透析器复用只能用于冋一患者。复用透析器标识清楚， 包括患者姓名、病历号、使用次数、每次复用日期和时间。
医院 血液净化中心 医院感染管理质量督查评分表
科室：
负责人签字：
检查者：
时间：
得分：
序号
标准内容
分值 扣分标准 得分 扣分原因
成立临床医院感染管理小组，有工作制度，
1
医院感染管理登记本项目填写齐全、规范。 有院感应急处理预案及流程,有职业暴露的 处理方法和报告。定期进行感染管理质量分 析，有持续质量改进措施，定期活动有记录
10
无制度扣2分， 落实不到位扣2分 。
（签到、照片、记录等）。院感工作手册记
录 医及院时感、染齐管全理，台并帐及（时消上毒报液。更换、消毒记录
2
、紫外线、医废、透析水、透析液、内毒素 监测、体检档案等）记录规范、及时、齐全
10
一项不符合要求 扣2分
。
一次性使用无菌医疗用品存放、使用处理符
一项不符合要求
不符合要求不得 5 分分
6
工作人员入室前更换工作衣，戴工作帽、口 罩，换工作鞋，严格控制陪护人员。病人入 室前更衣、换鞋。
10
一人次不符合要 求扣2分
病人首次透析前进行传染病相关检查，阳性
查看病历，一人
7 者建立档案，常规血液透析者1次/半年进行 5 次不符合要求扣2
血检四项等感染项目检查。
分
8 严格无菌操作。严格执行手卫生。
一项不符合要求 10 扣3分
配置消毒液必须保持其有效浓度，定期清洁
查看记录，一项
9 空气消毒机滤网。
5 不符合要求扣2分
10
保证环境整洁，做好透析机及病室的每班终 末处置工作。
10
一项不符合要求 扣2分
11
防护用品配备齐全，按标准预防做好双向防 护工作，工作人员定期体检。源自一项不符合要求 5 扣2分。
血透室院感质量监测表
血透室院感质量监测表一、监测项目概览二、每日监测细节1. 环境清洁度监测- 无尘、无异味：通过目视和使用空气质量检测仪器检测，确保血透室内空气质量符合标准。
- 温度适宜：使用温度计监测血透室内温度，要求保持在20°C-25°C之间。
- 湿度适宜：使用湿度计监测血透室内湿度，要求保持在40%-60%之间。
2. 消毒物品监测- 消毒剂有效：定期抽样检测消毒液中活性成分的含量，确保消毒剂的有效性。
- 消毒器具完好：检查消毒器具的状况，如消毒手套、面罩等，确保其完好无损，具备正常的消毒功能。
3. 洗手间清洁监测- 洗手间卫生：定期检查洗手间的清洁程度，包括地面、洗手池、马桶等，保持洗手间整洁干净。
- 手纸充足：检查洗手间内手纸的存量，及时补充充足的手纸供患者和医护人员使用。
4. 用餐区卫生监测- 用餐区整洁：定期检查用餐区域，包括餐桌、椅子和地面等，确保其整洁无杂物。
- 餐具清洁：检查餐具的清洁程度，包括碗、筷子、盘子等，确保餐具干净卫生。
5. 医护人员手卫生监测- 医护人员手卫生达标：定期抽查医护人员的手卫生情况，包括使用洗手液和手消毒剂等进行手部清洁与消毒。
- 手消毒设备完好：检查医护人员使用的手消毒设备，确保其完好无损，保证消毒效果。
6. 患者血透操作安全监测- 患者操作规范：观察监测患者在血透过程中的操作规范，包括穿刺点选择、导管连接等，保证操作符合规定的标准。
- 操作间隔合理：记录患者的血透操作间隔时间，确保患者的血透操作时间合理，避免操作过于频繁对患者身体产生不良影响。
以上内容为血透室院感质量监测表的概览和每日监测细节说明，为确保血透室的院感质量，监测细节和标准应严格执行，如发现问题及时处理和改进，以提升血透室的院感质量，保障患者的安全和健康。
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⒓定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗。每次消毒、冲洗后应当测定管路中消毒液残留量，并为水处理设备建立消毒和冲洗记录。
⒔每月监测出入透析器的透析液并进行水质细菌学监测，每季度进行环境卫生学监测。监测不合格查找原因并有处理记录。
⒕院内感染培训与学习参学率≥90%，各级人员能正确回答院感相关知识提问。
⒋从事血液透析人员必须经过专门培训，定期体检，做好个人防护。
⒌传染病人血液透析固定床位，专机透析。每次病人透析结束，对使用后物品进行清洁消毒。
⒍各种灭菌包指示胶Байду номын сангаас及日期齐全，按灭菌日期排列，无过期，潮湿。镊子筒更换时间符合规定。
⒎抽出的药液、静脉输液开启不超过2小时。无菌储槽及棉球包打开后使用不超过24小时。
⒖医院感染管理小组活动记录每季度一次，分别为（1、4、7、10）月，要求严格履行职责，发现问题采取有效控制措施。
备注：总分100，合格分90
⒏治疗车上层为清洁区，下层为污染区。治疗车上配有手消毒剂。
⒐使用中的消毒液，灭菌液监测合格率100%。一次性物品按要求保存、无过期、霉变、破损。紫外线消毒登记符合要求，灯管能定时清洁。
⒑处置间浸泡桶标识明确，监测及更换登记齐全。医疗废物能按要求分类收集，并能正确使用不同颜色废物包装袋，包装符合要求,登记齐全。
血液透析室医院感染管理质量检查表
科室 检查者 得分 年 月 日
检查内容
分值
存在问题
⒈环境整洁，安静，按实际需要布局合理。严格区分清洁区、污染区。分别设置普通病人与隔离病人血液透析室。
⒉严格执行无菌技术操作规程，无菌操作时洗手、戴口罩、帽子。在对不同病人进行有创性诊断和治疗性操作时，必须更换手套。
⒊透析治疗间、治疗室及各室桌面、地面清洁、无垃圾、污迹、蜘蛛网。水池清洁、肥皂干燥保存，抹布清洗后晾干保存。各区域拖把能分开使用，标识明确，悬挂晾干于规定地方。