高血压危象

33
高血压急症的治疗：冠心病和急性心梗
静脉给予硝酸甘油可减轻心脏负荷、室壁张力 和需氧量，为首选药。 对急性心肌梗塞患者，不必要地降低血压将破 坏已经是不稳定的状态，因而必须逐渐降压， 直至症状消失或舒张压到达100mmHg左右。 对伴有心绞痛和重度高血压的患者，最初的治 疗包括舌下含服硝酸甘油和吗啡，如无效，可 随后静脉给予硝酸甘油。次选药为艾司莫洛， 静脉给予。如血压仍难以控制，可加用尼卡地 平。不应使用硝苯地平，因其会引起反射性心 动过速、心肌耗氧量增加和可能加重心肌缺血。
高血压危象
（Hypertensive Crisis）
虹溪中心卫生院内科 马雄伟
1
高血压危象的定义
◆急性血压急性重度增高（SBP＞180，DBP＞110/ 120/130） ◆可分为两个亚组 ◆高血压急症（emergency）：心血管系统 的正常功能直接受到威胁，需要在严密 监测下静脉注射给药立即使血压降低。 ◆次急症（urgency）：血压重度增高，但 无进行性靶器官损害的证据。 仅需在24 －48小时内使血压逐渐下降。
21
高血压急症的治疗：脑血管意外
对任何种类的急性脑卒中患者 给予紧急降压治疗所能得到的益处 目前还都是推测性的，还缺少充分 的临床和实验研究证据。
22
高血压急症的治疗：
脑血管意外(颅内出血)
高血压可能是颅内压增高的结果，可能 在48小时内自行消退。迅速降压可能实 际上阻止了进一步的出血，但却会增加 脑灌注不足的危险。 根据放射学研究发现，一般建议对收缩 压>200mmHg和舒张压>120mmHg的颅内出 血患者，给予谨慎降压。但降压速度不 宜过快，幅度不应超过治疗前血压水平 的20％。
32
高血压急症的治疗：急性左心衰
同时给予吸氧、(襻)利尿剂或吗啡可增强抗高 血压药物的作用。 ACEI可能有用，但有关急性左心室衰竭患者对 ACE抑制治疗的反应，还缺少临床经验。 能引起反射性心动过速（如氯苯甲噻二嗪和肼 苯达嗪）或抑制心肌收缩力（如柳氨苄心定） 的药物不宜使用。 Topol E(1998):首选速尿、吗啡和吸氧，次选 其它利尿剂、硝酸酯和硝普钠，避免β阻滞剂、 维拉帕米和地尔硫卓。
15
高血压急症的治疗：乌拉地尔 α阻滞剂兼有中枢5羟色胺激动作用 首剂12.5～25mg→5～40 mg/小时静 脉输注 3-5 分钟起效 作用维持 4-6 小时 不良反应：低血压，头痛，眩晕。
16
高血压急症的治疗：酚妥拉明 α阻滞剂 适用于儿茶酚胺过多 首剂 1～5mg 缓慢静脉注射 即刻起效，维持15分钟。 不良反应：潮红，头痛，心动过速， 快速心律失常，心绞痛。
30
高血压急症的治疗：急性主动脉夹层
一旦考虑主动脉夹层的诊断，即应力图在15－ 30分钟内使血压降至最低可以耐受的水平（即 保持足够的器官灌注）。 最初的治疗包括联合使用静脉硝普钠和一种静 脉给予的β阻滞剂，其中柳氨苄心定或艾司莫 洛最为常用。或合用硝普钠和艾司莫洛。 氯苯甲噻二嗪、肼苯达嗪和硝苯地平能反射性 兴奋交感神经，增加主动脉壁的切变应力，因 此属于禁忌。
19
高血压急症的治疗：高血压脑病
当平均动脉血压达到临界水平（180mmHg 左右）时，在高压下脑的高灌注可以导 致脑水肿和高血压脑病。 在慢性高血压患者，发生这种情况的血 压水平要比既往血压正常者高得多。 如不治疗，临床将进行性恶化，导致昏 迷和死亡。
20
高血压急症的治疗：高血压脑病
高血压脑病须和高血压的其它急性神经 系统并发症（脑梗塞、蛛网膜下腔出血 或颅内出血）相鉴别。鉴别点为，高血 压脑病患者在降压治疗后病情迅速改善。 高血压脑病首选静脉注射柳氨苄心定、 乌拉地尔或尼卡地平。避免使用氯苯甲 噻二嗪。
目前仍不清楚什么是急性脑卒中是的最佳血压 处理。 目前急需进行有足够病例数，并有足够把握度、 包括各种病人亚组（年龄、性别、种族、脑卒 中类型、不同的入院时血压和有无吞咽困难 者）、治疗方案（升压或降压、药物种类、给 药时间、途径等），以及考核指标（安全性、 功能分级费用效益）的随机对照临床试验
硝普钠 硝酸甘油 酚妥拉明 尼卡地平 艾司洛尔 乌拉地尔 地尔硫卓 二氮嗪 利血平(肌注)
中国高血压防治指南， (1999年10月)
硝普钠 硝酸甘油 酚妥拉明 尼卡地平 艾司洛尔 拉贝洛尔 依那普利拉 肼苯达嗪 Fenoldopam
美国JNC VII，2003年12月
10
高血压急症的治疗：硝普钠
动脉和静脉扩张剂 静脉输注，从0.25µ g/kg/分钟开始，最 大滴速 2µ g/kg/分钟 即刻起效 停止输注后1～2分钟作用消失 不良反应：恶心，呕吐，肌颤，出汗， 低血压，硫氰酸盐中毒，高铁血红蛋白 血症（罕见）。颅内高压和氮质血症。
2
重度高血压
◆重度高血压：SBP≥180 和/或 DBP≥110 ◆多数来急症的重度高血压病人，其血压 增高的最常见原因是高血压治疗不足或 对降压药物治疗依从性不佳，以及各种 血压控制因素（如情绪）的临时波动。 ◆这类病人不属于高血压急症或次急症
3
慢性重度高血压
◆无急性靶器官损伤表现 ◆脑、肾压力/血流自主调节曲线右移
13
高血压急症的治疗：尼卡地平
钙拮抗剂 规格：2mg/2ml,10mg/10ml,以生理盐水或5%GS 稀释10倍后静脉输注。 静脉输注，从5mg/小时开始,可逐步调量至15 mg/小时(每 5 分钟增加滴速 2.5mg/小时)。 5～15 分钟起效，作用持续4～6小时 不良反应：头痛，心动过速，恶心，呕吐，潮 红，静脉炎。 适用于除急性心衰外的大多数高血压急诊，注 意冠脉缺血。
28
急性脑卒中的血压处理
对两种脑卒中急性期时血压的处理还存在很大 的不清楚之处。 这部分反映需要进行病理生理学研究以了解改 变血压对脑血流及其自稳机制的影响。 这也反映目前缺乏大型临床试验来评定降低或 升高血压，或暂时停用先前正在服用的降压药 治疗对患者功能的影响。
29
急性脑卒中的血压处理
31
高血压急症的治疗：急性左心衰
严重高血压可诱发急性左心室衰竭。迅速降低 血压可减轻衰竭心肌的工作负荷，改善心功能。 硝普钠：直接减轻心脏后负荷。 硝酸甘油：减轻心脏后负荷的作用稍小，但能 增加急性心肌缺血患者的缺血区心肌血流。 乌拉地尔：不影响心率和心肌耗氧量，因此如 血压控制不满意，也可在硝普钠和硝酸甘油之 后选用。
34
高血压急症的治疗：围手术期高血压
围手术期重度高血压的原因多种：停用降压药、疼痛、 容量负荷过重和交感兴奋。 即使是中等程度的血压增高也会损害新鲜血管缝线的 完整性。 治疗应个别化，有时需立即降低血压。 在有新鲜血管缝线的患者，应避免产生低血压，以免 栓塞的危险。 如有条件监护，常选用硝普钠。次选柳氨苄心定。 Topol E(1998):首选硝普钠、艾司洛尔，次选肼苯达 嗪、甲基多巴、trimethapham。
5
一般处理ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ则
高血压急症患者应收入重症监护病房。 治疗目的: 逐渐降低血压,（使灌注不足 的危险减到最低程度），预防靶器官损 害。(一般认为不应将血压降至正常水平) 目前还缺少有关紧急降压益处的结论性 资料。
6
降压治疗的原则（美国JNC7推荐，2003.12）
首先,静脉给药,在数分钟到 1 小时内使平均 动脉压下降幅度不超过25%。。 如血压稳定，在以后的 2～6 小时内使血压降 至160/100～110 mmHg。 过多的血压下降会导致心、脑、肾缺血，应予 避免。因此，目前已不再使用短效硝苯地平作 为高血压急症或亚急症的首先治疗手段。 如患者能耐受此血压水平，临床病情稳定，则 可进一步在以后的24～48小时内将血压降至正 常水平。
17
高血压急症的治疗：艾司洛尔
β受体阻滞剂 250～500μg/kg/分钟X1分钟，随之50～ 100 µ g/kg/分钟4分钟 1～2 分钟起效 作用维持10～20 分钟 不良反应：低血压，恶心 尤其适用于主动脉夹层
18
高血压急症的治疗：依那普利拉
血管紧张素转换酶抑制剂 每6小时注射 0.625～1.25mg(5分钟)， 最大剂量可达 5mg/次。 15 分钟起效 作用维持4～12 小时 不良反应：低血压，肾衰。
26
高血压急症的治疗： 脑血管意外(急性缺血性中风) 静脉给药，选用柳氨苄心定、尼卡地平 和fenoldopam。 硝普钠增高颅内压，治疗指数狭窄(尤其 在肾功能减退者：硫氰酸盐中毒)。 静脉或口服ACEI、口服或舌下含服硝苯 地平及肼苯达嗪均不适用。
27
急性脑卒中的血压处理
缺血性脑卒中后早期，高血压十分常见(＞ 140/90 mmHg)(见于 75% 的患者) ，是导致功 能不良的独立危险因素。 原发性颅内出血后，高血压亦十分常见(＞ 140/90 mmHg)(见于 75% 患者) ，是导致功能 不良的危险因素。 正常偏低的血压 (收缩压＜120 mmHg) 在急性 脑卒中后少见(见于 5% 患者)，是导致功能不 良的独立危险因素。 大约 50% 的脑卒中患者入院时正在服用降压 药。
14
高血压急症的治疗：柳氨苄心定
拉贝洛尔 α和β受体阻滞剂 10～15分钟内静注 20mg,或 0.5-2.0 mg/分静滴 5～10 分钟起效 作用维持 3～6 小时 不良反应：恶心，头皮麻刺感或喉头发热，头晕， 支气管痉挛,心动过缓,传导阻滞,直立性低血压。 适用于除急性心衰外的大部分高血压急症。
◆快速降压治疗可加重靶器官损害
4
高血压急症
收缩压或舒张压急剧增高，同时伴有中枢神经系统、 心脏或肾脏等靶器官损伤 :
◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ 恶性高血压 高血压脑病 颅内出血 蛛网膜下腔出血 动脉硬化栓塞性脑梗塞 急性主动脉夹层 急性左心衰伴肺水肿 急性心肌梗死 不稳定型心绞痛 急性肾功能不全 ◆ 儿茶酚胺过多状态 ◆ 嗜铬细胞瘤危象 ◆ 某些含酪胺的食物或药物 与单胺氧化酶抑制剂相互 作用 ◆ 某些降压药（可乐宁、甲 基多巴）的突然撤药导致 血压反跳 ◆ 妊娠子痫或重度高血压 ◆ 拟交感胺药物导致高血压 （可卡因） ◆ 头部外伤 ◆ CABG后高血压
7
例外
缺血性脑卒中（无明确的临床试验证 据支持给予即刻降压治疗） 主动脉夹层（如患者能够耐受，应将 其SBP降至100 mm Hg 以下 需要降压后溶栓的病人。
8
高血压急症的治疗
引起血压增高导致高血压急症的疾病基 础有多种。 目前有数种注射用药可用于高血压急症 的治疗。
9
治疗指南推荐高血压急症的注射用降压药
11
高血压急症的治疗：硝普钠
潜在的毒性作用 增加颅内压 对冠心病患者有冠脉窃血作用 仅在无其它静脉降压药，同时肝肾功能 正常者中使用。
12
高血压急症的治疗：硝酸甘油
静脉和外周动脉扩张剂 5～100 µ g/分钟 1～5分钟起效，作用维持3-5分钟。 不良反应：头痛，恶心，呕吐，心动过 速，高铁血红蛋白血症，长期使用产生 耐受性。 尤适用于心肌缺血。
23
高血压急症的治疗：
脑血管意外(颅内出血) 静脉给药，选用柳氨苄心定、尼卡 地平和乌拉地尔。硝普钠增高颅内 压，治疗指数狭窄(尤其在肾功能减 退者：硫氰酸盐中毒)。
24
高血压急症的治疗： 脑血管意外(急性缺血性中风)
血压增高可通过损伤的组织导致灌注不适当地 增加，造成水肿和正常脑组织受压，因此，有 谨慎地降低血压的必要。 但是，由于局部的血管收缩作用，需要有较高 的动脉血压来灌注梗塞区周围的损伤脑组织， 这是反对降低血压的证据。 慢性高血压和脑血管病变使脑血流的自动调节 曲线右移，从而脑血流的减少发生于较正常人 为高的血压水平。因此，脑的低灌注可以发生 于血压仍然高于正常上限以上的水平。
25
高血压急症的治疗： 脑血管意外(急性缺血性中风)
尽管急性缺血性中风患者入院时血压水平增高， 但其血压通常在发病后4天内自行下降。而且， 并无证据表明给急性缺血性中风患者迅速降低 血压有所裨益。 因此，降压治疗应十分谨慎，接受治疗的人应 该很少。推荐仅在舒张压>120-130 mmHg时， 才给予降压治疗。24小时内降压幅度不大于 20%。