残疾人康复服务记录表
残疾人康复服务档案-成人康复
残疾人精准康复服务档案
（2017—2020年）
姓名
山 东省泰安市市县
镇（街道）村（社区）
1、康复需求调查表
2、康复服务记录
3、康复服务评估
姓 名
性别
男□ 女□
出生日期
年 月 日
民族
监护人姓名
与残疾人
关系
配偶□ 父母□ 兄弟姐妹□祖父母□ 邻里□ 其它□
联系
电话
家庭住址
残疾人证
有□ 无□
婚姻状况
生活自理能力训练□语言交流训练□社会适应能力训练□ 其它□
精 神： 工（农）疗□ 社会适应训练□作业治疗□娱（体）疗□ 其它□
辅助
器具
视 力： 助视：助听器□人工耳蜗□ 语言训练器具□会话交流用具□
智 力： 认知图片□ 认知玩具□ 启智用具□
肢 体： 生活自助器具□ 辅助坐、卧、翻身、站立器具□ 拐杖及助行器具□
服务周期： 年 月 日至 年 月 日
年
月 日
服务项目：
服务频次：
服务周期： 年 月 日至 年 月 日
年
月 日
服务项目：
服务频次：
服务周期： 年 月 日至 年 月 日
年
月 日
服务项目：
服务频次：
服务周期： 年 月 日至 年 月 日
年
月 日
服务项目：
服务频次：
服务周期： 年 月 日至 年 月 日
（可另加页）
生活自理程度
完全自理□ 需他人部分帮助□ 完全依赖他人帮助□
主要残疾
视力：□ （盲□ 低视力□ ）
听力：□
言语：□ （失语□ 发音障碍□ 其他□）
肢体：□ （偏瘫□ 截瘫□ 脑瘫□ 截/缺肢□ 儿麻后遗症□
残疾人康复指导记录表
□儿童智力残疾主要有运动、感知、认知、语言、生活、自理、社会适应等六大领域的训练。
□成人智残为其提供生活自理、简单劳动技能、适应社会生活的训练
□指导听语障碍者或聋儿家长开展听力语言训练、耳聋预防、选配助听器转介服务等。
□指导视力残障者视功能训练和盲人定向行走训练。
残疾人康复指导记录表
姓名
性别
民族
出生年月
年月
家庭住址
户主姓名
与残疾人关系
联系电话
残疾类别
□肢体
□视力
□智力
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ□听力
□言语
□精神
康复指导记录年月日康复员签名
□残存功能的训练指导。□协助和指导生活自理的训练。
□辅助用具的使用训练及护理。□假肢的使用训练和护理。
□对偏瘫病人开展以运动功能和日常生活活动为主的康复训练，指导训练器具的使用。
□对精神病患者进行精神卫生知识宣传，指导药物治疗，开展生活技能、社会适应等康复服务。
本次康复指导效果评价
康复员签名
康复指导记录年月日康复员签名
□残存功能的训练指导。□协助和指导生活自理的训练。
□辅助用具的使用训练及护理。□假肢的使用训练和护理。
□对偏瘫病人开展以运动功能和日常生活活动为主的康复训练，指导训练器具的使用。
□对精神病患者进行精神卫生知识宣传，指导药物治疗，开展生活技能、社会适应等康复服务。
本次康复指导效果评价
康复员签名
康复指导记录年月日康复员签名
□残存功能的训练指导。□协助和指导生活自理的训练。
□辅助用具的使用训练及护理。□假肢的使用训练和护理。
肢体语言残疾人托养服务记录表范文
肢体语言残疾人托养服务记录表范文服务日期：2021年10月15日服务时间：上午9:00-下午4:00服务地点：XX残疾人托养中心服务对象信息：姓名：张三性别：男年龄：35岁残疾类型：肢体语言残疾病史：患有先天性脑瘫，导致肢体运动和语言交流障碍服务内容：1. 活动辅助：根据张三的身体情况和需求，协助他进行日常生活活动，包括进食、穿衣、洗漱等。
由于张三肢体活动能力有限，需要提供适当的支持和帮助，确保他的基本生活需求得到满足。
2. 社交互动：与张三进行交流互动，帮助他改善语言表达能力。
通过与他进行简单的对话、听取他的意见和建议，促进他的社交能力和自信心的提升。
在与他交谈时，采用简单明了的语言和肢体语言，帮助他理解和表达自己的想法。
3. 康复训练：为了促进张三的肢体运动能力的恢复和提高，进行康复训练。
通过进行物理治疗、运动疗法和功能训练等，帮助他增强肌肉力量，提高运动协调性和平衡能力。
4. 心理支持：了解张三的心理需求，提供情感支持和安慰。
通过与他进行心理咨询和交流，帮助他缓解焦虑和压力，增强自我认同感和自尊心。
服务记录：上午9:00-10:00：协助张三完成早餐，提供适当的饮食辅助，确保他摄入足够的营养。
期间与他进行简单的交谈，鼓励他用简单的语言回答问题，提高他的语言表达能力。
上午10:00-11:00：进行康复训练，包括肌肉锻炼、平衡练习和步态训练等。
通过引导他进行各种运动动作，帮助他增强肌肉力量和协调性。
期间，与他进行积极的互动，让他感受到自己的进步和努力的价值。
上午11:00-12:00：为张三提供午餐辅助，确保他能够正常进食。
与他进行轻松的聊天，让他感受到关怀和温暖。
在交谈中，鼓励他多用简单的语言表达自己的想法和感受，培养他的语言表达能力。
下午2:00-3:00：进行语言训练，与张三进行对话练习。
通过提问和回答的方式，帮助他积累更多的词汇和语言表达技巧。
在交流中，给予他积极的反馈和鼓励，提高他的自信心和语言表达能力。
最新残疾人康复指导记录表(精品收藏)
残疾人康复指导记录表 康复指导记录 年 月 日 康复员签名□残存功能的训练指导. □协助和指导生活自理的训练.□辅助用具的使用训练及护理. □假肢的使用训练和护理。
□对偏瘫病人开展以运动功能和日常生活活动为主的康复训练，指导训练器具的使用.□对脑瘫病人开展“运动功能、姿势矫正、语言训练、日常活动”四个方面的康复训练。
□儿童智力残疾主要有运动、感知、认知、语言、生活、自理、社会适应等六大领域的训练。
□成人智残为其提供生活自理、简单劳动技能、适应社会生活的训练□指导听语障碍者或聋儿家长开展听力语言训练、耳聋预防、选配助听器转介服务等。
姓名 性别 民族 出生年月 年 月 家庭住址户主姓名 与残疾人关系 联系电话残疾类别□肢体□视力□智力□听力□言语□精神□指导视力残障者视功能训练和盲人定向行走训练。
□对精神病患者进行精神卫生知识宣传，指导药物治疗，开展生活技能、社会适应等康复服务。
本次康复指导效果评价康复员签名康复指导记录年月日康复员签名□残存功能的训练指导。
□协助和指导生活自理的训练.□辅助用具的使用训练及护理。
□假肢的使用训练和护理。
□对偏瘫病人开展以运动功能和日常生活活动为主的康复训练，指导训练器具的使用。
□对脑瘫病人开展“运动功能、姿势矫正、语言训练、日常活动”四个方面的康复训练.□儿童智力残疾主要有运动、感知、认知、语言、生活、自理、社会适应等六大领域的训练。
□成人智残为其提供生活自理、简单劳动技能、适应社会生活的训练□指导听语障碍者或聋儿家长开展听力语言训练、耳聋预防、选配助听器转介服务等.□指导视力残障者视功能训练和盲人定向行走训练。
□对精神病患者进行精神卫生知识宣传,指导药物治疗，开展生活技能、社会适应等康复服务.本次康复指导效果评价康复员签名康复指导记录年月日康复员签名□残存功能的训练指导。
□协助和指导生活自理的训练。
□辅助用具的使用训练及护理. □假肢的使用训练和护理.□对偏瘫病人开展以运动功能和日常生活活动为主的康复训练，指导训练器具的使用。
残疾人康复服务记录表格模板.doc
主要残疾 多重残疾 残疾程度 随访日期 随访方式血压（ mmHg ）体体重（ kg)检心率其他 康 ①医疗康复 复 ②功能训练 服 ③辅助器具 务 ④心理服务 情 ⑤知识普及 况 ⑥转介服务转 原因介服务转介去向功能训练疾 训练场地 及 功 智能 训练评估分数障 训儿练 康复目标 童 情 ①运动能力改善 功 况 ②感知能力提高 能 〔 ③认知能力提高 训 肢 ④交往能力提高 练 体 ⑤自理能力提高 者 残 ⑥适应能力提高填〕训练效果 遵医行为此次随访分类精心整理残疾人康复服务随访记录表姓名：编号□□ -□□□□□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□否□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□一级□二级□三级□四级□未评定□年月日年月日 年月日年月日1 门诊2 家庭3 电话□1 门诊2 家庭3 电话□1 门诊2 家庭3 电话□1 门诊2 家庭3 电话□／／／／／ ／ ／ ／□/ □ /□ /□/□/ □ /□ /□ /□/□/□ /□ /□ /□/ □/□ /□/□/□/□ / □/□/□ /□ /其他：其他：其他：其他：次 /月分钟 /次 次 / 月分钟 /次 次/月分钟 / 次 次 /月分钟 / 次 次 /月分钟 /次次 / 月分钟 /次 次/月分钟 / 次 次 /月分钟 / 次 1 社区 2 家庭□1 社区2 家庭□1 社区2 家庭□1 社区2 家庭□分分分分□/ □ /□ /□/□/ □ /□ /□ /□/□/□ /□ /□ /□/ □/□ /□/□/□/□ / □/□/□ /□ /其他：其他：其他：其他：1 显效2 有效3 无效 □ 1 显效 2 有 3 无效 □ 1 显效 2 有效 3 无效□ 1 显效 2 有效 3 无效□ 1 良好 2 一般 3 差□1 良好2 一般3 差□1 良好2 一般3 差□1 良好2 一般3 差□1 满意2 一般3 不满意□1 满意2 一般3 不满意1 满意2 一般3 不满意 1 满意 2 一般 3 不满意□□ □下次随访日期服务对象或家属签名精心整理随访医生签名填表说明：主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。
残疾人康复指导记录表格模板
本次康复指导效果评价
康复员签名
康复指导记录年月日康复员签名
□残存功能的训练指导。□协助和指导生活自理的训练。
□辅助用具的使用训练及护理。□假肢的使用训练和护理。
□对偏瘫病人开展以运动功能和日常生活活动为主的康复训练，指导训练器具的使用。
□对脑瘫病人开展“运动功能、姿势矫正、语言训练、日常活动”四个方面的康复训练。
□儿童智力残疾主要有运动、感知、认知、语言、生活、自理、社会适应等六大领域的训练。
□成人智残为其提供生活自理、简单劳动技能、适应社会生活的训练
□指导听语障碍者或聋儿家长开展听力语言训练、耳聋预防、选配助听器转介服务等。
□指导视力残障者视功能训练和盲人定向行走训练。
□对精神病患者进行精神卫生知识宣传，指导药物治疗，开展生活技能、社会适应等康复服务。
本次康复指导效果评价
康复员签名
康复指导记录年月日康复员签名
□残存功能的训练指导。□协助和指导生活自理的训练。
□辅助用具的使用训练及护理。□假肢的使用训练和护理。
□对偏瘫病人开展以运动功能和日常生活活动为主的康复训练，指导训练器具的使用。
□对精神病患者进行精神卫生知识宣传，指导药物治疗，开展生活技能、社会适应等康复服务。
本次康复指导效果评价
康复员签名
□对脑瘫病人开展“运动功能、姿势矫正、语言训练、日常活动”四个方面的康复训练。
□儿童智力残疾主要有运动、感知、认知、语言、生活、自理、社会适应等六大领域的训练。
□成人智残为其提供生活自理、简单劳动技能、适应社会生活的训练
□指导语障碍者或聋儿家长开展听力语言训练、耳聋预防、选配助听器转介服务等。
康复患者康复评价表及康复记录单
残疾人根本信息登记表简式Fugl-Meyer上肢运动功能评价表简式Fugl-Meyer下肢运动功能评价表仰卧:、残疾人目理水平评估三、指数评定细那么1、进食用适宜的餐具将食物由容器送到口中,包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程.10分：可独立进食〔在合理的时间内独立进食准备好的食物〕；5分：需局部帮助〔前述某个步骤需要一定帮助〕；0分：需极大帮助或完全依赖他人.2、洗澡5分：准备好洗澡水后,可自己独立完成；0分：在洗澡过程中需他人帮助.3、修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等.5分：可自己独立完成；0分：需他人帮助.4、穿衣：包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等.10分：可独立完成；5分：需局部帮助〔能自己穿或脱,但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等〕；0分：需极大帮助或完全依赖他人.5、大便限制10分：可限制大便；5分：偶尔失控；0分：完全失控.6、小便限制10分：可限制小便；5分：偶尔失控；0分：完全失控.7、如厕：包括擦净、整理衣裤、冲水等过程.10分：可独立完成；5分：需局部帮助〔需他人搀扶、需他人帮助冲水或整理衣裤等〕；0分：需极大帮助或完全依赖他人.8、床椅转移15分：可独立完成；10分：需局部帮助〔需他人搀扶或使用拐杖〕；5分：需极大帮助〔较大程度上依赖他人搀扶和帮助〕；0分：完全依赖他人.9、平地行走15分：可独立在平地上行走45m；10分：需局部帮助〔需他人搀扶,或使用拐杖、助行器等辅助用具〕；5分：需极大帮助〔行走时较大程度上依赖他人搀扶,或坐在轮椅上自行在平地上移动〕；0分：完全依赖他人.10、上下楼梯10分：可独立上下楼梯；5分：需局部帮助〔需扶楼梯、他人搀扶,或使用拐杖等〕；0分：需极大帮助或完全依赖他人.、精细动作评估表备注：———代表观察工程———代表观察或直接评估工程———代表同时考察幼儿模仿水平的工程工程号前面没有任何标注的为直接评估工程评分方法：通过〔P〕——记1分,表示在没有示范或协助下,儿童能单独完成某工程中间反响项〔E〕——不计分,表示儿童虽然未能完成某工程,但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后,能尝试完成某工程不通过〔F〕——记0分,表示即使有示范或协助,儿童也不能完成某个项题数级别通过中间项未通过总分四、上肢徒手肌力评价记录表下肢徒手肌力评价记录表五、Fugl-Meyer平衡功能评定结果分析：最高平衡评分为14分,对练习后平衡水平变化进行比拟.注：1、无支撑坐位时双足应着地；2、检查健侧伸展防护反响时,术者要从患侧向健侧轻推患者接近失衡点,观察有无反响,同理,检查患侧,要从健侧轻推.1.坐到站：尽量不用手支撑. ()1监护下向前伸手()4不用手扶持独立稳定地站起()0尝试向前伸手时失去平衡()3用手扶持独立地站起9.站立时从地板捡起物体：物体放在双脚前方()2经过几次努力用手扶持站起()4轻松平安地捡起物体()1需要较少的帮助站起()3监护下捡起物体()0需要中度或最大的帮助站起()2离物体3-5厘米不能捡起物体但能单独保持平衡2.无支撑站立：没有扶持下站立2分钟()1不能捡起物体,尝试时需要监护()4平安站立2分钟()0不能尝试或需要帮助维持平衡以防摔倒()3监护下站立2分钟10.站立时转身往左、右肩后看.()2无扶持下站立30秒()4看到双侧前方,重心转移良好()1经过几次努力无扶持站立30秒()3看到一侧前方,另一侧缺乏重心转移()0无扶持不能站立30秒()2只能稍微侧身,可维持平衡3.无靠背的坐位：双足稳定支撑于地板,手臂交叉维()1监护下尝试侧身持2分钟()0帮助下尝试侧身()4平安坐2分钟11.360度转身：顺时针、逆时针两个方向()3监护下坐2分钟()4平安地360度转身：4秒内两个方向()2坐30秒()3平安地360度转身：4秒内一个方向()1坐10秒()2平安地360度转身但速度较慢()0没有支撑不能坐10秒()1口头提示或监护下转身4.站立到坐. ()0帮助下转身()4少量用手帮助平安地坐下12.站立时交替抬腿置于小矮凳上：连续4次共8步()3用手帮助限制身体下降()4独立平安地站立,20秒内完成8步()2前方的腿靠着椅子限制身体下降()3独立站立,超过20秒完成8步()1独立地坐但不能限制身体下降()2没有监护下完成4步()0扶持下坐()1少量帮助下完成2步或以上5.转移：从椅到椅或床到椅()0帮助下以防摔倒或不能尝试()4少量用手帮助下平安转移13.一只脚放在另一脚前方站立：步长必须超过脚的长()3大量用手帮助下平安转移度, 步宽与该儿童平时步宽相似.()2口头提示或监护下转移()4双脚一前一后独立保持30秒()1需要一人帮助下转移()3一只脚在另一脚稍前方独立保持30秒()0需要二人帮助下转移()2更小的步长独立保持30秒6.闭眼无支撑下站立：站立10秒()1帮助下迈步保持15秒()4平安站立10秒()0站立或迈步时失去平衡()3监护下站立10秒14.单脚站立()2站立3秒()4独立单脚站立超过10秒()1站立稳定但闭眼不超过3秒()3独立单脚站立5—10秒()0需要帮助以防摔倒()2独立单脚站立3秒或以上7.双脚并拢无支撑站立()1尝试抬腿不能保持3秒但能独立站立()() () () () 8.() ()4自己并拢双脚平安站立1分钟3自己并拢双脚监护下站立1分钟2自己并拢双脚站立不超过30秒1帮助下并拢双脚站立15秒0帮助下并拢双脚站立不超过15秒站立下向前伸手：双手向前抬高90度,尽可能向前伸手指4向前伸超过25厘米3向前伸超过12.5厘米()0不能尝试或帮助下预防摔倒()2向前伸超过5厘米Berg平衡量表总分Berg平衡量表评价记录表二、平衡功能评定平衡功能对于人的转移,活动水平是一个根底,临床进行转移及其他运动练习前,一定要先对平衡功能进行评价,必要的话,进行练习后再进行其他运动练习.静态平衡〔i级平衡〕：是指人体或人体的某一部位处于某种特定姿势.例如：坐或站时保持稳定状态的水平,肌肉的等长收缩.动态平衡：分为2级平衡：指人体进行各种自主运动,例如由坐到站或由站到坐等姿势时保持稳定状态的水平.3级平衡：是指人体对外界干扰,例如推、拉等产生反响、恢复稳定状态的水平.Berg平衡量表是常用的评价平衡功能的定量化工具.六、疼痛评估量表疼痛强度〔视觉模拟评分法〕0无痛4-6中度疼痛〔睡眠受影响〕1-3轻度疼痛〔睡眠不受影响〕 7-10重度疼痛〔严重影响睡眠〕241-6a一10@@1无病轻陵疡痛中度疼痛重度疼痛回病疼痛性质口刀割痛口酸胀痛口闷胀痛口撕扯痛口压榨痛口牵拉痛口烧灼痛口针刺痛口电击痛口切割痛口暴裂痛口绞痛□其他伴随病症口恶心口呕吐口便秘口腹泻口瘙痒口口干□眩晕口麻木□抑郁口焦虑□抑郁口发热口其他疾病诊断：臃戏战施积的比闺25^26,270150 4,5"6LOO&&9,他IE 汕Z\t 总33L5O I,2,422,2121,44,451.75 6.7,I2i13,aa36t3710038,39250 14,15100 19,20,42t 43150 34,%100 17,此他414.75+号表示感觉障碍部位【评分标准】：〔1〕每个区无论大小均定为1分,即使只涂盖了一个区的一小局部也是1分,总评分反映疼痛区域的数目.表示轻度痛；横线表示中度疼痛；竖线表示重度疼痛.〔3〕最后计算病人疼痛占体外表积的百分比. 【考前须知】〔1〕测痛前一定要先给受试者讲清楚该方法的步骤.〔2〕老年人常难以正确涂盖皮肤分区以形容疼痛.01345678910〔2〕用不同记号表示不同的疼痛强度,分别为：斜线〔3〕皮肤疼痛区域的涂盖可受病人情感和疾病长期性等因素的影响.〔4〕不适用于头痛病人. 疼痛得分：百分比：康复治疗评定汇总表姓名:性别:年龄:联系：诊断:病程:利手：左〔〕、右〔〕主诉〔主要病症〕：根底病/并发症：一、Fugl-Meyer运动功能评价：上肢：下肢：二、自理水平评估：三、精细动作评估：题数级别通过总分中间项未通过四、肌力评定：肌级、肌级、肌级肌级、肌级、肌级五、Fugl-Meyer平衡功能评定：六、疼痛评估：疼痛得分：百分比：深感觉:浅感觉:巴氏征：左—右—踝阵挛：左—右其它：康复目标：目前要解决的主要问题:康复方案〔举措〕病例讨论意见：康复初期功能评估日期：治疗师签字治疗师签名：康复中期功能评估日期：治疗师签名：一、Fugl-Meyer运动功能评价：上肢：下肢：二、自理水平评估：三、精细动作评估：题数级别通过总分中间项未通过四、肌力评定：肌—级、肌—级、肌—级朋级、_ J几级、J几级七、Fugl-Meyer平衡功能评定：八、疼痛评估：疼痛得分：百分比：深感觉:浅感觉:巴氏征：左—右—踝阵挛：左—右.其它：康复目标：目前要解决的主要问题：康复方案〔举措〕：残疾人〔家属〕签名：治疗师签名：康复末期功能评估日期:一、Fugl-Meyer运动功能评价：上肢: 下肢：二、自理水平评估：三、精细动作评估：题数总分级别通过中间项未通过四、肌力评定：肌_级、肌_级、肌_级朋级、J几级、_J几级九、Fugl-Meyer平衡功能评定：十、疼痛评估：疼痛得分：百分比：深感觉:浅感觉:巴氏征：左—右—踝阵挛：左—右.其它：康复目标：目前要解决的主要问题:康复方案〔举措〕残疾人〔家属〕签名：康复治疗记录。
肢体残疾人功能康复服务档案
肢体残疾人功能康复服务档案
(样表)
编号：
残疾人姓名：
残疾人证号：
签约医生：
区 ( 县)乡镇(街道) 14
基本情况记录表
—15—
综合评估(13项)(评估表一)
16
注：1.此表由康复指导员填写。
2.训练对象的初次、中期、末期三次评估，均需对13 个项目进行整体评估计分。
3.在训练评估时，服务对象可使用假肢、矫形器、生活自助具等辅助器具。
4.需要补充说明的方面包括肌力，肌张力，具体关节活动度，截肢残端长度、围度等。
—17—
肌力评定(评估表二)
18
肌张力评定(评估表三)
—19—
康复计划表
—20—
服务记录表
21
——
评估与总结。
残疾人康复服务随访记录表
残疾人康复服务随访记录表GE GROUP system office room 【GEIHUA16H-GEIHUA GEIHUA8Q8-残疾人康复服务随访记录表姓名：编号□□-□□□□□疾及智障儿童功能训练者填〕填表说明：主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。
多重残疾：指一个人同时有两种以上的残疾。
如果只有一种残疾者在此项选择“否”，如为两种以上残疾者，则除主要残疾外，还选择合并其它类别的残疾，合并残疾可以多选。
例如：脑瘫儿童除有肢体残疾这主要残疾外，还常合并言语残疾、智力残疾。
残疾程度：按残疾人证上的等级填写，如未办证者选〝未评定〞。
康复服务情况：按康复需求提供服务的情况，将所选的服务项目的编号填在“□”中，可多选。
转介服务：指在本社区解决有困难，需转到其它地方康复。
举例：精神残疾者在症状急性发作期需转到上级医院住院治疗。
原因：患者症状加重，有明显伤人和自伤倾向。
转介去向：到XXX精神病院住院治疗。
功能训练情况〔在社区开展功能训练者需填写此项〕：有康复训练需求的肢体残疾残人、儿童和智力残疾儿童，在开展康复功能训练的同时，要相应建立肢体残疾康复训练档案、肢体残疾儿童康复训练档案（14岁以下填）、智力残疾儿童康复训练档案（18岁以下填），并作以下随访。
1.功能训练：功能训练次数与每次的时间。
2.训练场地：〝社区〞指在社区卫生服务中心〔站〕或康复站进行训练；〝家庭〞指指导残疾人在家中进行训练，一般单选。
3.训练评估分数：指康复训练档案中训练评估的分数。
4.康复目标：指①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④语言交往能力提高⑤生活自理能力提高⑥社会适应能力提高。
将所选的康复目标的编号填在“□”中，可多选。
5.训练效果：按照康复训练档案中效果判定的标准进行评定。
只可单选。
6. 遵医行为：按残疾人配合康复训练的程度判定。
只可单选。
残疾人康复指导记录表
本次康复指点后果评价
康复员签名
康复指点记载 年代日康复员签名
□残存功效的练习指点.□协助和指点生涯自理的练习.
□帮助器具的应用练习及护理.□假肢的应用练习和护理.
□对偏瘫病人开展以活动功效和日常生涯活动为主的康复练习,指点练习器具的应用.
□对脑瘫病人开展“活动功效.姿态改正.说话练习.日常活动”四个方面的康复练习.
□儿童智力残疾重要有活动.感知.认知.说话.生涯.自理.社会顺应等六大范畴的练习.
□成人智残为其供给生涯自理.简略劳动技巧.顺应社会生涯的练习
□指点听语障碍者或聋儿家长开展听力说话练习.耳聋预防.选配助听器转介办事等.
□指点目力残障者视功效练习和瞽者定向行走练习.
残疾人康复指点记载表 【1 】
姓名
性别
平易近族
出生年代
年代
家庭住址
户主姓名
与残疾人关系
接洽德律风
残疾类别
□肢体
□目力
□智力
□听力
□言语
□精力
康复指点记载 年代日康复员签名
□残存功效的练习指点.□协助和指点生涯自理的练习.
□帮助器具的应用练习及护理.□假肢的应用练习和护理.
□对偏瘫病人开展以活动功效和日常生涯活动为主的康复练习,指点练习器具的应用.
□对脑瘫病人开展“活动功效.姿态改正.说话练习.日常活动”四个方面的康复练习.
□儿童智力残疾重要有活动.感知.认知.说话.生涯.自理.社会顺应等六大范畴的练习.
□成人智残为其供给生涯自障碍者或聋儿家长开展听力说话练习.耳聋预防.选配助听器转介办事等.
□指点目力残障者视功效练习和瞽者定向行走练习.
残疾人康复服务记录表
残疾人康复服务随访记录表填表说明：主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。
多重残疾：指一个人同时有两种以上的残疾。
如果只有一种残疾者在此项选择“否”，如为两种以上残疾者，则除主要残疾外，还选择合并其它类别的残疾，合并残疾可以多选。
例如：脑瘫儿童除有肢体残疾这主要残疾外，还常合并言语残疾、智力残疾。
残疾程度：按残疾人证上的等级填写，如未办证者选〝未评定〞。
康复服务情况：按康复需求提供服务的情况，将所选的服务项目的编号填在“□”中，可多选。
转介服务：指在本社区解决有困难，需转到其它地方康复。
举例：精神残疾者在症状急性发作期需转到上级医院住院治疗。
原因：患者症状加重，有明显伤人和自伤倾向。
转介去向：到XXX精神病院住院治疗。
功能训练情况〔在社区开展功能训练者需填写此项〕：有康复训练需求的肢体残疾残人、儿童和智力残疾儿童，在开展康复功能训练的同时，要相应建立肢体残疾康复训练档案、肢体残疾儿童康复训练档案（14岁以下填）、智力残疾儿童康复训练档案（18岁以下填），并作以下随访。
1.功能训练：功能训练次数与每次的时间。
2.训练场地：〝社区〞指在社区卫生服务中心〔站〕或康复站进行训练；〝家庭〞指指导残疾人在家中进行训练，一般单选。
3.训练评估分数：指康复训练档案中训练评估的分数。
4.康复目标：指①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④语言交往能力提高⑤生活自理能力提高⑥社会适应能力提高。
将所选的康复目标的编号填在“□”中，可多选。
5.训练效果：按照康复训练档案中效果判定的标准进行评定。
只可单选。
6. 遵医行为：按残疾人配合康复训练的程度判定。
只可单选。
此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在3种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
医生可根据残疾人康复服务的效果和残疾人配合康复训练的程度综合评估为〝满意〞、〝一般〞和〝不满意〞。
浙江省残疾人康复工程服务记录表
姓名
性别
□男□女
出生年月
联系电话
身份证号
残疾证号
家庭住址
核证日期
监护人姓名
与监护人关系
监护人住址
联系电话
残疾类别
和程度
□视力残疾视力残疾程度：○一级○二级○三级○四级
□听力残疾听力残疾程度：○一级○二级○三级○四级
□肢体残疾：○左小腿截肢○右小腿截肢○左大腿截肢○右大腿截肢
验配机构：（盖章）
年月日
（续后）
（续前表）
康复需求
适应指征
筛查情况
及康复服
务结果、
费用记录
（医师、验配师、技师分别填写此栏。遇“□”和“○”时，请在选择项打“√”）
3．助视器验配：□可以验配；□不可以验配
视力补偿效果：□最适；□适合；□较适
助视器验配费用：￥元本人或监护人签字：
验配机构：（盖章）
年月日
人工晶体：□植入；□未植入
住院治疗费用：￥元本人或监护人签字：
手术医院：（盖章）
年月日
2．助听器验配：□可以验配：○左耳验配○右耳验配；□不可以验配
左耳听力损失分贝；右耳听力损失分贝
左耳听力补偿效果：□最适；□适合；□较适
右耳听力补偿效果：□最适；□适合；□较适
助听器验配费用：￥元本人或监护人签字：
康复需求
适应指征
筛查情况
及康复服
务结果、
费用记录
（医师、验配师、技师分别填写此栏。遇“□”和“○”时，请在选择项打“√”）
1．白内手术：○左眼手术○右眼手术；□不可以手术
术前裸眼视力；术后裸眼视力□无光感～＜0.02□0.02～＜0.05
视力听力残疾人康复需求筛查与服务记录表
视力听力残疾人康复需求筛查与服务记录表姓名：__________________ 性别：_____________ 年龄：____________残疾类型：_____________________________检测日期：_____________ 测评师：_____________一、视力需求筛查1. 视觉功能评估：(1) 用光视力：____/__（左/右）(2) 裸眼视力：____/__（左/右）(3) 矫正视力：____/__（左/右）(4) 重复能力：____/%(5) 识别颜色：__________(颜色名称)(6) 识别数字：__________(数字)(7) 识别图形：__________(图形名称)2. 视觉需求评估：(1) 是否需要助行器材：□ 是□ 否(2) 是否需要专门的配件或辅助器具：□ 是□ 否(请描述具体需求：___________________________)(3) 是否需要特殊的环境适应：□ 是□ 否(请描述具体需求：___________________________)(4) 是否需要特殊的教育和培训：□ 是□ 否(请描述具体需求：___________________________)二、听力需求筛查1. 听觉功能评估：(1) 响应：__________（左/右）(2) 音浪高度：__________dB（左/右）(3) 音频阈值：__________dB（左/右）(4) 最大舒适音量：__________dB（左/右）(5) 语音理解能力：____/%(6) 识别音频：__________(音频名称)2. 听觉需求评估：(1) 是否需要助听器：□ 是□ 否(2) 是否需要其他听觉辅助器具：□ 是□ 否(请描述具体需求：___________________________) (3) 是否需要额外支持音频技术：□ 是□ 否(请描述具体需求：___________________________) (4) 是否需要特殊的教育和培训：□是□ 否(请描述具体需求：___________________________)三、服务计划1. 个人服务计划：(1) 目标：___________________________(2) 控制量化目标：a. 预计完成时间：__________b. 实际完成时间：__________c. 目标达成率：__________%(3) 实现方式：___________________________(4) 负责人：___________________________2. 团队服务计划：(1) 目标：___________________________(2) 控制量化目标：a. 预计完成时间：__________b. 实际完成时间：__________c. 目标达成率：__________%(3) 实现方式：___________________________(4) 负责人：___________________________综上，本次视力听力残疾人康复需求筛查与服务记录结束。
残疾人康复指导记录表
本次康复指导效果评价
康复员签名
康复指导记录年月日康复员签名
□残存功能的训练指导.□协助和指导肢的使用训练和护理。
□对偏瘫病人开展以运动功能和日常生活活动为主的康复训练，指导训练器具的使用.
□对脑瘫病人开展“运动功能、姿势矫正、语言训练、日常活动"四个方面的康复训练。
□儿童智力残疾主要有运动、感知、认知、语言、生活、自理、社会适应等六大领域的训练.
□成人智残为其提供生活自理、简单劳动技能、适应社会生活的训练
□指导听语障碍者或聋儿家长开展听力语言训练、耳聋预防、选配助听器转介服务等.
□指导视力残障者视功能训练和盲人定向行走训练。
□对脑瘫病人开展“运动功能、姿势矫正、语言训练、日常活动"四个方面的康复训练.
□儿童智力残疾主要有运动、感知、认知、语言、生活、自理、社会适应等六大领域的训练。
□成人智残为其提供生活自理、简单劳动技能、适应社会生活的训练
□指导听语障碍者或聋儿家长开展听力语言训练、耳聋预防、选配助听器转介服务等.
□指导视力残障者视功能训练和盲人定向行走训练。
□对脑瘫病人开展“运动功能、姿势矫正、语言训练、日常活动”四个方面的康复训练。
□儿童智力残疾主要有运动、感知、认知、语言、生活、自理、社会适应等六大领域的训练。
□成人智残为其提供生活自理、简单劳动技能、适应社会生活的训练
□指导听语障碍者或聋儿家长开展听力语言训练、耳聋预防、选配助听器转介服务等.
□指导视力残障者视功能训练和盲人定向行走训练。
残疾人康复指导记录表
姓名
性别
民族
出生年月
年月
残疾人康复服务档案成人康复
编号：残疾人精确痊愈服务档案（2017—2020 年）姓名山东省泰安市市县镇（街道）村（社区）目录1、痊愈需求检查表2、痊愈服务记录3、痊愈服务评估出诞辰姓名性别男□女□年代日民族期与残疾人配偶□父亲母亲□兄弟姐妹□祖联系监护人姓名父亲母亲□邻居□其余□关系电话残疾人家庭地址有□无□证婚姻状况未婚□已婚□离异□丧偶□职业就业□未就业□务农□文化程度文盲□小学□初中□高中（专）□大学（专）□大学以上□主要生活来源个人所得□家庭奉养□不按期社会救援□享受最低生活保障（城市）□享受五保奉养（乡村）□医疗保障情享受城镇员工基本医疗保险□享受乡村合作医疗□获得医疗、痊愈救援□有况其余医疗保险□花费所有自理□生活自理程完整自理□需别人部分帮助□完整依靠别人帮助□度视力：□（盲□低视力□）听力：□语言：□（失语□发音阻碍□其余□）主要残疾肢体：□（偏瘫□截瘫□脑瘫□截/ 缺肢□儿麻后遗症□关节疾患□畸形□其余□）智力：□精神：□痊愈需求检查表痊愈服务记录服务残疾人服务日期服务状况服务机构人员或监护署名人署名服务项目：年服务频率：月日服务周期：年代日至年代日服务项目：年服务频率：月日服务周期：年代日至年代日服务项目：年服务频率：月日服务周期：年代日至年代日年服务项目：月日服务频率：服务周期：年代日至年代日服务项目：年服务频率：月日服务周期：年代日至年代日服务项目：年服务频率：月日服务周期：年代日至年代日服务项目：年服务频率：月日服务周期：年代日至年代日服务项目：年服务频率：月日服务周期：年代日至年代日（可另加页）痊愈服务评估说明：各项痊愈服务每半年评估一次年度残疾人痊愈服务满意程度：特别满意□满意□不满意□残疾人或监护人（署名）：服务成效：优秀□一般□较差□下年度痊愈服务建议（文字描绘）评估人（署名）：评估日期：年度残疾人痊愈服务满意程度：特别满意□满意□不满意□残疾人或监护人（署名）：服务成效：优秀□一般□较差□下年度痊愈服务建议（文字描绘）评估人（署名）：评估日期：年度残疾人痊愈服务满意程度：特别满意□满意□不满意□残疾人或监护人（署名）：服务成效：优秀□一般□较差□下年度痊愈服务建议（文字描绘）评估人（署名）：评估日期：年度残疾人痊愈服务满意程度：特别满意□满意□不满意□残疾人或监护人（署名）：服务成效：优秀□一般□较差□下年度痊愈服务建议（文字描绘）评估人（署名）：评估日期：年度残疾人痊愈服务满意程度：特别满意□满意□不满意□残疾人或监护人（署名）：服务成效：优秀□一般□较差□下年度痊愈服务建议（文字描绘）评估人（署名）：评估日期：。
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残疾人康复服务随访记录表
姓名：编号□□-
填表说明：
主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。
多重残疾：指一个人同时有两种以上的残疾。
如果只有一种残疾者在此项选择“否”，如为两种以上残疾者，则除主要残疾外，还选择合并其它类别的残疾，合并残疾可以多选。
例如：脑瘫儿童除有肢体残疾这主要残疾外，还常合并言语残疾、智力残疾。
残疾程度：按残疾人证上的等级填写，如未办证者选〝未评定〞。
康复服务情况：按康复需求提供服务的情况，将所选的服务项目的编号填在“□”中，可多选。
转介服务：指在本社区解决有困难，需转到其它地方康复。
举例：精神残疾者在症状急性发作期需转到上级医院住院治疗。
原因：患者症状加重，有明显伤人和自伤倾向。
转介去向：到XXX精神病院住院治疗。
功能训练情况〔在社区开展功能训练者需填写此项〕：有康复训练需求的肢体残疾残人、儿童和智力残疾儿童，在开展康复功能训练的同时，要相应建立肢体残疾康复训练档案、肢体残疾儿童康复训练档案（14岁以下填）、智力残疾儿童康复训练档案（18岁以下填），并作以下随访。
1.功能训练：功能训练次数与每次的时间。
2.训练场地：〝社区〞指在社区卫生服务中心〔站〕或康复站进行训练；〝家庭〞指指导残疾人在家中进行训练，一般单选。
3.训练评估分数：指康复训练档案中训练评估的分数。
4.康复目标：指①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高
④语言交往能力提高⑤生活自理能力提高⑥社会适应能力提高。
将所选的康复目标的编号填在“□”中，可多选。
5.训练效果：按照康复训练档案中效果判定的标准进行评定。
只可单选。
6. 遵医行为：按残疾人配合康复训练的程度判定。
只可单选。
此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在3种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
医生可根据残疾人康复服务的效果和残疾人配合康复训练的程度综合评估为〝满意〞、〝一般〞和〝不满意〞。
随访服务：一年不少于2次。