安徽省三级医院评审管理组检查手册
等级医院评审管理组检查手册(安徽)
四、管理各小组检查内容及方法要点
1．2 评审方法及要求
（4）实地查看临床住院医师培训基地建设是否符合 规定，现场察看传染病网络直报情况、消毒隔离制 度执行、医疗废物处理落实情况；核验《医疗机构 执业许可证》登记范围与实际开展诊疗活动是否相 一致，随机抽查多个临床、医技科室排班表等资料 看卫生技术人员的执业准入、执业范围情况，查看 违规执业、超范围执业情况，网上或原始资料查询 医疗信息发布、年度校验、医疗广告等情况。
《医务人员医德规范及实施办法》
三、检查时间安排
4、评审要点中涉及随机抽查、询问、了解各级各类 干部或员工需要掌握的制度、规程、政策、文件等 要求的，由各小组评审员自行操作，并做好记录。
5、第三天下午2:00~3:30进行管理组小结，3:30 分后检查团集中，各大组汇报。
四、管理各小组检查内容及方法要点
一、管理组评审范围
第六章 医院管理
（六）财务与价格管理（8项） （七）医德医风管理（4项） （八）后勤保障管理（10项） （九）医学装备管理（8项） （十）院务公开管理（3项） （十一）医院社会评价（3项）
二、检查人员及分工安排
1、管理组检查评审人员共五人，分为A、B、C、D、 E五个小组，每人负责一组内容的检查评审。
三、检查时间安排
测试内容范围
《医疗机构管理条例》 《执业医师法》
《护士管理条例》
院感组·三级医院评审检查手册
三级医院评审院感组检查手册
一、院感组检查人员及分工安排
1、院感组共两人检查，检查时间为二天半。
2、检查范围：内科病房（血液科、消化内科）、外科病房（骨科、乳腺外科、移植病房、烧伤科、母婴同室病房）、手术室、重症医学科、新生儿科、血液净化中心、消毒供应中心、腔镜中心、导管室、口腔科、产房、感染性疾病科、微生物实验室、医疗废物处置中心、病案室或信息科、医院感染管理科、人事科、医务科、护理部、质控科、科教科。
3、两人分工：
甲：医院感染管理科、手术室、重症医学科、新生儿、血液净化中心、消毒供应中心、腔镜中心、导管室、口腔科、产房、感染性疾病科、医疗废物处置中心。
乙：医院感染管理科、内科病房（血液科、母婴同室病房）、外科病房（移植病房、烧伤科）、微生物实验室、病案室或信息科、人事科、医务科、护理部、质控科、科教科。
二、时间安排
1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙两人共同检查医院感染管理科；
2、第一天下午和第二天上午：两个人分头检查，完成其他各科室检查工作，包括追踪检查；
3、第二天下午：两个人核对相关统计指标（包括VAP、UTI、CRBSI、
SSI、MDRO、洗手正确率及依从性等）；
4、第三天上午，补缺补差，按照标准全部检查完所有项目；
4、第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。
三、检查内容
1、第三章患者安全
第四节、执行手卫生规范2项
2、第四章医疗质量管理与持续改进
第二十节医院感染管理与持续质量改进18项，其中核心条款4项。
四、检查方法
1、临床科室：
（1）现场抽考：每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。
三级医院评审医技组药事检查手册
建立完善的质量管理体系，包括药品采购、验收、储存、发放、使用等环节的管理制度、操作规程和 记录。
药学部门质量检查与评估
定期进行药品质量检查
对药品的采购、验收、储存、发放和使 用等环节进行定期检查，确保药品质量 符合规定。
VS
药品质量评估
对药品的质量进行定期评估，包括药品的 疗效、安全性、经济性等方面的评估。
对每一种药品的有效期进行核查，确保药品 在有效期内使用。
有效期记录
建立药品有效期记录制度，对每一种药品的 有效期进行记录和跟踪。
近效期预警
对近效期药品进行预警，及时处理和调整， 防止药品过期。
废弃药品处理
对过期和损坏的药品进行废弃处理，确保药 品安全和环保。
03
药品使用与监管
处方审核与调配
处方审核
药事管理目标
确保药品质量安全、有效、经济、合理使用，提高医疗质量和医院整体效益， 保障患者用药权益。
药事管理组织架构
医院药事管理委员会
负责制定医院药事管理政策、 制度，对重大问题进行决策。
药剂科
负责药品的采购、储存、保管 、发放和临床药学服务等工作 。
临床科室
负责临床用药的申请、使用和 监测等工作。
药学部
负责药品的研发、评价和药学 服务等工作。
药事管理法规与政策
国家药品管理法律法规
三甲检查院感培训蚌医崔琢czhb
• 8、 消毒隔离制度 • 9、 消毒药械管理制度
医院感染核心制度
• 10、一次性使用无菌医疗用品管理制度 • 11、手卫生管理制度 • 12、无菌技术操作规范 • 13、医疗废物管理制度 • 14、医务人员职业暴露防护制度 • 15、医院感染质量控制与考评制度 • 16、生物安全管理制度 • 17、多重耐药菌医院感染预防控制制度
医院感染核心制度
• 1、 医院感染管理组织建设及其责任制 • 2、 医院感染管理知识培训制度 • 3、 重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度 • 4、 医院感染病例监测、报告与控制制度 • 5、 医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报
和控制制度
• 6、 抗菌药物合理应用管理制度 • 7、 消毒灭菌效果及环境卫生学监测与质量持续改进
（二）时间安排
1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结 束后甲乙两人共同检查医院感染管理科；
2、第一天下午和第二天上午：两个人分头检 查，完成其他各科室检查工作，包括追踪 检查；
（二）时间安排
3、第二天下午：两个人核对相关统计指标 4、第三天上午，补缺补差，按照标准全部检
查完所有项目； 5、第三天下午：集中汇报检查情况，并进行
• 3.4.2.1医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相 关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。
• 4.20.4.1执行手卫生规范，实施依从性监管。
护理组检查手册
安徽省二级医院评审护理组检查手册
依据二级医院评审标准（2012年版），结合我省综合医院实际，为有效组织、统一安排好现场评审，特制定护理组检查手册。
一、护理组评审范围
（一）护理相关章节
1.第三章：患者安全目标
1)第五节：加强特殊药物的管理，提高用药安全
2)第七节：防范于减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
3)第八节：防范与减少患者压疮发生
4)第九节：妥善处理医疗安全（不良）事件
2.第四章第四节：临床路径与单病种质量管理与持续改进
3.第四章第九节：重症医学科管理与持续改进危重症患者及管理（二）护理章节：第五章护理管理与质量持续改进
1.第一节：确立护理管理组织体系10项
2.第二节：护理人力资源管理12项
3.第三节：临床护理质量管理与改进14项，核心项目2项
4.第四节：护理安全管理10项
5.第五节：特殊护理单元质量管理与监测13项
二、检查人员及分工安排
1.护理组共两人检查，检查时间为两天。
2.检查范围：内科系统、外科系统、手术室、重症医学科、消毒供应中
心、儿科、小儿重症监护室、护理部、院办、人事处、计财处、后勤物资供应
3.两人分工：
1)甲：内科系统随机两个科或儿科、重症医学科（县级医院必查）、
小儿重症监护室;
2)乙：外科系统随机两个科、手术室、麻醉复苏室；消毒供应中心；
根据追踪情况到院办公室、人事处、护理部、计财处、后勤部门，
可以三基及法律法规考试。
三、检查时间安排
1.第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙检查内外各一个科；
2.第一天下午：查看护理部资料
3.第二天上午：二个人分头检查，完成其他各科室检查追踪检查；
三级医院等级评审专家手册
2012年中医医院等级评审
三级中医医院等级评审
专家手册
（2012年版）
国家中医药管理局
2012年5月
1
目录
三级中医医院评审专家组工作职责和要求
评审专家组预备会
评审工作预备会
评审专家组工作会
评审工作反馈会
评审工作日程安排
三级中医医院评审工作报告提纲
三级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）
三级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能）
三级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）
三级中医医院评审核心指标检查记录表
三级中医医院评审检查记录表
第一部分中医药服务功能
三级中医医院评审检查记录表
第二部分综合服务功能
临床类别医师考核试题
三级中医医院评审专家组工作职责和要求
一、评审专家组组长职责
（一）负责培训本评审组的成员。
（二）负责撰写评审报告或指定专家组成员撰写，并按时提交省级中医药管理部门组建或指定的评审组织。
（三）向评审组织反馈评审工作中存在的问题。
二、评审专家组成员职责
（一）服从组长的分工和工作安排，完成组长分配的任务。
（二）按照三级中医医院评审标准、细则及专家手册要求，认真开展评审。
（三）按照评审日程，按时报到和撤离，中途不得离开评审现场。
三、评审专家组要求
（一）熟悉《三级中医医院评审工作手册》及相关文件；了解评审工作内容和意义；掌握基本方法和工作流程。
2
（二）应在评审工作开始前1天到达被评审医院所在地。
（三）召开预备会议，落实评审各项工作和材料准备。
（四）遵守评审纪律，做到实事求是，不走过场，不乱表态。
（五）着正装，佩带相应证件。准备手提电脑。
（六）不接受超标准食宿安排，工作期间不饮酒，不得接受礼金、礼品，不得参与公款支付的游览、娱乐活动。
“三甲”复审资料之追踪检查法手册--临床组检查手册
“三甲”复审资料之追踪检查法手册一临床组检查手册市中心医院临床组追踪检查
一、临床组检查人员及分工安排
（一）临床组共六人检查，检查时间为三天。
（二）检查范围：内科、外科各二科、手术室、麻醉科、重症医学科、病案室、介入科、血液净化中心、康复科、中医科、医务处、质量处。二、时间安排（一）时间自行安排，但是必须包括科室主任汇报、科室早交班及至少内、外各一个科室三级医师查房。
（二）追踪检查；
（三）撰写检查总结。
三、检查方法
（一）临床科室：
（1）各参加早交班，参加1次教学查房过程。
（2）检查以下记录本:交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术前病例讨论记录本、危急值登记本、临床路径病例记录本、不良事件上报登记本、质控小组活动记录本、危重病例抢救登记与上报记录本。
（3）检查科室相关管理制度与诊疗常规、技术规范、危急重病例的急救流程、各种预案（包括消防、停电、以及值班人员替代预案）。（4）现场查看:急救设备及其完好情况、急救药品及其效期、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排
1
情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的执业资格和注册情况、抽查2名医师现场考核诊疗操作等。
(5)现场询问：随机询问病人对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受;随机询问医护人员：核心制度、相关法律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗规范，临床路径，抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、危及值登记与报告以及岗位职责以及医师对病人病情的掌握情况等。追踪检查之一:抗菌药物的合理应用:选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识？了解医师有无培训，是否考核合格和授权?有无培训制度及落实情况？有无监管记录。
特殊检查诊疗报告出具
特殊检查诊疗报告出具
特殊诊疗科室出具诊断报告、解读检查结果规定
通知
各相关科室：
根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》相关条款要求，结合我院实际情况，特制定《特殊诊疗科室出具诊断报告、解读检查结果规定》，现下发你科，请组织你科人员学习并遵照执行。特此通知。
医务科
二0一六年三月十日
附件：《特殊诊疗科室出具诊断报告、解读检查结果规定》
附件：
特殊诊疗科室出具诊断报告、解读检查结果规定
一、特殊诊疗科室是指：脑电图检查室、脑血流图检查室、肌电图检查室、心电图检查室、内镜检查室、呼吸功能检查室等科室。
二、在整个医疗活动中，主治医师应对住院师的诊断工作负责，主任/副主
任医师应对主治医师的诊断工作负责。
三、在诊疗工作中，下级医师应及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任检查指导下级医师的工作，形成一个完整的诊疗体系。
四、各特殊诊疗科室应有出具检查报告的时限要求，检查报告应在规定时间内及时发出。出具的检查报告要求符合本专业医学术语规范。
五、检查者在操作前及签发报告单时，要核对患者姓名、性别、年龄、住院号、检查项目是否齐全，切忌漏检误报。
六、遇疑难问题应科内会诊或请示上级医师共同研究解决。
七、出具检查报告医师对检查结果负责，患者或临床科室对报告有疑问时由其负责解读检查结果。如患者或临床科室对解释不满意时，可由上级医师或科室负责人解读检查结果。
八、签发报告的人员必须具备相应资质及授权。
篇二：其他特殊诊疗管理与持续改进
安徽省三级医院评审医技组其他特殊诊疗检查手册
【本办法用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜检查室、诊断核、医学（放射性分析、体内检测）等。】
医院三甲评审应知应会手册
“三甲复审”应知应会
目录
第一章如何迎接“三甲复审" (1)
一、三级综合医院评审的基本概念
二、员工如何应对检查
第二章“三甲复审”应知应会题集 (8)
第一部分：基础知识
第二部分：重要制度与规范
第三章“三甲复审”对各部门人员掌握内容的要求 (63)
一、所有相关医护人员应掌握或了解的内容
1
二、部分医护人员应掌握的内容:
三、医技科室人员应掌握内容：
四、职能部门人员应掌握内容：
五、药事部门人员应掌握内容：
六、营养科人员应掌握内容：
2
第一章如何迎接“三甲复审”
一、三级综合医院评审的基本概念
(一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。
Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ—合格Ｄ—不合格
Ｅ—不适用,是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目,或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ—优秀"，必须先符合“Ｂ—良好"档的要求。
（二）标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan，Ｄ即do，Ｃ即check,
1
Ａ即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
2
（三）标准条款的通过要求
3
二、员工如何应对检查
（一）、如何应对检查者的提问：
1。保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。
2。只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息,尤其当你不是100％确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。
3.在回答问题前应谨慎思考,如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您".
三级医院评审迎检注意事项及技巧(迎检手册)
三级医院评审迎检注意事项及技巧
（迎检手册）
目录：
一、现场准备注意事项如下:
二、访谈准备
三、如何应对评审专家的文件审查
四、模拟案例考核的应对
五、通讯要求
六、其他事
七、做好现场整改
正文：
一、现场准备注意事项如下:
1.评审员一般应由陪检人员带到相应受检科室，受
检科室科主任、护士长、联络员、资料员均应主动迎上，从态度和行动上表示欢迎。检查结束，科主任、护士长
至少要陪同专家到病区门口(电梯口)。
2.病区房间、办公室、值班室环境保持整洁有序。尤其是医生、护士办公室和值班室，不得存放与工作无
关的私人物品。选择相对适合的办公室或会议室集中放
置资料井将评审员带到资料存放处。保持办公环境整洁，不得放置烟灰缸。
3.提供必要的茶水，医护人员礼似端庄，佩戴胸牌，穿戴符合医人员的要求。
4.选择应知应会知识掌握稳固的、技能操作规范的
医护人员接受访谈和接受操作考核。
5.迎检前科内要预先做好一次涉及条款的内审，包
括消防设施、消防通道、仓库、处置室、治疗室(药品基数管理、无过期药品和一次性耗材)、各处悬挂的手部消毒剂(手消)、医疗废物分类、冰箱温度监测记录、抢救
医院三甲评审应知应会手册
“三甲复审”应知应会
目录
第一章如何迎接“三甲复审" (1)
一、三级综合医院评审的基本概念
二、员工如何应对检查
第二章“三甲复审”应知应会题集 (8)
第一部分：基础知识
第二部分：重要制度与规范
第三章“三甲复审”对各部门人员掌握内容的要求 (63)
一、所有相关医护人员应掌握或了解的内容
1
二、部分医护人员应掌握的内容:
三、医技科室人员应掌握内容：
四、职能部门人员应掌握内容：
五、药事部门人员应掌握内容：
六、营养科人员应掌握内容：
2
第一章如何迎接“三甲复审”
一、三级综合医院评审的基本概念
(一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。
Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ—合格Ｄ—不合格
Ｅ—不适用,是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目,或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ—优秀"，必须先符合“Ｂ—良好"档的要求。
（二）标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan，Ｄ即do，Ｃ即check,
1
Ａ即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
2
（三）标准条款的通过要求
3
二、员工如何应对检查
（一）、如何应对检查者的提问：
1。保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。
2。只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息,尤其当你不是100％确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。
3.在回答问题前应谨慎思考,如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您".
三级医院评审医技组药事检查手册
(一)检查人员及时间：共2 人检查，共需3 天，其中检查时间为二天半，评估总结时间为半天。
(二)检查范围：药学部(办公室、中西药库、门诊药房、急诊药房、住院药房、制剂室、临床药学室、质量监控室、药学信息维护室等)、临床科室(病区)、手术室、感染办、检验科、信息中心、护理部、医务处、教育处等。
先集中听取汇报，汇报会结束后，按
，甲、乙共同对
进行检查。
2 人分头检查。
1、甲检查
。
2、乙检查
。
2 人分头检查。
1、甲检查
。
2、乙检查
。
甲、乙各自补缺补差，对照标准完成所有项目
检查。
集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总
结。
对高浓度电解质、易混淆(听似、看似)的药品
有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
第1 款( 3.5.1.1 )：严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
第2 款( 3.5.1.2 )：有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。
处方或者用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对
程序，并由转抄和执行者签名确认。
第1 款( 3.5.2.1 )：处方或者用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对
程序，并由转抄和执行者签名确认。
8 条(31款)，其中核
心条款共3 条(9 款)
医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备
符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。
第1 款( 4.15.1.1 )：医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系。
三级医院评审医技组药事检查手册
三级医院评审医技组药事检查手册
一、检查人员、时间及范围
（一）检查人员及时间：共2人检查，共需3天，其中检查时间为二天半，评估总结时间为半天。
（二）检查范围：药学部（办公室、中西药库、门诊药房、急诊药房、住院药房、制剂室、临床药学室、质量监控室、药学信息维护室等）、临床科室（病区）、手术室、感染办、检验科、信息中心、护理部、医务处、教育处等。
二、时间安排与人员分工
（一）第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后，按“四、检查方法”，甲、乙共同对“（一）医院药事管理相关资料档案情况”进行检查。
（二）第一天下午：2人分头检查。
1、甲检查“（二）药品采购供应、储存养护等管理情况、（五）医院制剂管理情况”。
2、乙检查“（三）药品调剂管理情况、（四）肠外营养液和危害药物等静脉用药的集中调配管理”。
（三）第二天全天：2人分头检查。
1、甲检查“（六）临床药学工作开展情况、（七）抗菌药物监测管理”。
2、乙检查“（八）临床科室（病区）用药管理、（九）药品质量监督管理、（十）药学信息管理、（十一）药学部质量与安全管理”。（四）第三天上午：甲、乙各自补缺补差，对照标准完成所有项目检查。
（五）第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。
三、检查内容
（一）第三章患者安全
第五节、特殊药物的管理，提高用药安全：2条（3款）
第一条（3.5.1）：对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
卫生部三级综合医院评审标准细则2011年版-安徽医院管理协会
评审方法
1．查科室质量与安全管理组织及职责及分工
2．查工作计划及实施记录
3．查质量体系文件，包括质量手册、程序文件、SOP和记录表格 4．查定期量化评估记录（检查室内质控及失控处理措施★） 5．现场随机抽查1～2名工作人员，了解对岗位履职要求 现场检查质量与安全监控指标是否能监控分析前、中、后关键流 程 质量体系文件运行1年以上，有完整的记录和持续改进实例。
2．查标本交接记录
4．16．7．3 常规开展室内质控。
【Ｃ】 1．室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型。 2．保证每检测批次至少有1次室内质控结果。 3．制定实验室室内质控规则。 4．室内质控报告有负责人签字。 5．室内质控重点项目： （1）临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程。 （2）血涂片评价和分类计数的质量控制流程。 （3）细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程。 （4）尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。 （5）采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果。 （6）病毒鉴定的实验室须保留相关记录。 （7）对未知标本进行血清学检测时, 须同时进行已知滴度的血清阳性质 控和阴性质控。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．定期评估室内质控各项参数及失控率。 2．有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响，提 出预防措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 室内质控文件齐全，记录完整。根据失控原因分析，持续改进检验质量。
2013年三级医院评审(内审)院感组检查手册---发布版
三级医院评审内审院感组检查手册
一、院感组检查人员及分工安排
（一）院感组共三人人检查检查时间为4天。
（二）检查范围神经内一、普外一血液科手术室、重症医学科、新生儿科、血液净化科、供应室、胃肠镜室、放射介入科、急诊科口腔科门诊、产房、感染科、细菌室医疗废物暂存站、污水处理站院感办等。
二、检查内容
（一）第一章坚持医院公益性三、承担政府指令性任务（二）第三章患者安全
第四节、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（三）第四章医疗质量管理与持续改进
第十节感染性疾病管理与持续质量改进
第二十节医院感染管理与持续质量改进，其中核心条款4项。
第二十二节血液净化管理与持续改进
（四）第六章第八节、后勤保障管理
三、检查方法
（一）临床科室
1．现场抽考每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率，查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。
2.检查资料医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、相关风险
评估、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。
3.检查制度包括科室医院感染预防与控制、消毒隔离等。
4.现场检查手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施，医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。
检验组
安徽省三级医院评审医技组检验检查手册
一、临床检验组检查人员及安排
1、临床检验检查组由1人组成，检查时间为二天半。
2、检查范围：检验科、发报告的临床实验室及被追踪到的相关临床科室和职能部门。
二、时间安排
1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后，查阅各类文件。主要包括：质量手册、程序文件、SOP和记录表单。检查过程中应重点了解文件的规范性、可操作性和覆盖面等,并抽查2-3名技术人员，了解其对质量体系文件的理解和掌握情况。
2、第一天下午和第二天全天：现场检查和追踪检查。参照《卫生部2011版三甲医院评审标准》，按《安徽省实施细则》中的评审方法逐项检查，并做记录。
3、第三天上午：补缺补差，按照标准完成全部检查项目。
4、第三天下午：汇总检查情况，并进行评分，撰写检查总结。
三、检查内容
1、十六、临床检验管理与持续改进的全部条款
四、检查方法
参照《卫生部2011版三甲医院评审标准》《安徽省实施细则》中的评审方法，采取问、听、看、查阅文件、现场检查和追踪检查相结合的方式，完成所有检查内容。
五、检查要求
1、检查资料要求为卫生部2011版标准颁布以后评审周期内的全部资料。
2、不进行现场评分，只记录现场检查情况。
3、注重质量的持续改进。
六、追踪检查内容和方法
1、临床检验项目满足临床需要，保证每一项结果的准确性，结果报告时间满足临床诊疗需求，报告单格式规范统一
2、危急值登记与报告
七、备注：追踪检查只是为了简化检查流程，流程图中未覆盖的内容需另行检查，最终评分以2011版标准中的评审要点为准。