安徽省三级医院评审管理组检查手册
某省三级医院评审管理组检查手册
四、管理各小组检查内容及方法要点
1．1 A组负责检查 第六章 医院管理 （一）依法执业 （二）明确管理职责与决策执行机制，实行管理 问责制 （三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目 标和中长期发展规划 （十）院务公开管理
四、管理各小组检查内容及方法要点
1．2 评审方法及要求 （1）听取院办、医务、科教、护理等相关部门负责 人汇报，进行个别交流，询问多名各类管理人员对 重要管理制度掌握情况。 （2）查阅医院行政管理制度、院会议制度、院领导 班子分工制度、相关“三重一大”管理、决策制度、 院中长期发展规划、院务公开制度、医疗技术准入 及监督管理制度等、查各种资料、会议记录。
一、管理组评审范围
第六章 医院管理
（六）财务与价格管理（8项） （七）医德医风管理（4项） （八）后勤保障管理（10项） （九）医学装备管理（8项） （十）院务公开管理（3项） （十一）医院社会评价（3项）
二、检查人员及分工安排
1、管理组检查评审人员共五人，分为A、B、C、D、 E五个小组，每人负责一组内容的检查评审。
一、管理组评审范围
第二章 医院服务
（五）基本医疗保障服务管理（3项）
（八）就诊环境管理（6项）
一、管理组评审范围
第六章 医院管理
（一）依法执业（5项） （二）明确管理职责与决策执行机制，实行管理问 责制（5项） （三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标 和中长期发展规划（3项） （四）人力资源管理（5项） （五）信息与图书管理（6项）
三、检查时间安排
4、评审要点中涉及随机抽查、询问、了解各级各类 干部或员工需要掌握的制度、规程、政策、文件等
要求的，由各小组评审员自行操作，并做好记录。
5、第三天下午2:00~3:30进行管理组小结，3:30 分后检查团集中，各大组汇报。
安徽省三级医院评审标准细则其他特殊诊疗管理
PDCA循环及其特点
步骤 5. 实施行动计划 5.1 按照既定的计划执行措施 (协调和跟进) 5.2 收集数据
PDCA循环的八个步骤 (2)
PDCA循环及其特点
步骤 6. 评估结果 (分析数据) 6.1 结果同目标相符吗? 6.2 每项措施的有效性如何? 6.3 哪里还存在着距离? 6.4 我们学到了什么? 确认措施的标准化 确认新的操作标准
PDCA循环的八个步骤 (4)
PDCA循环及其特点
等级医院获得通过的要求
项目 类别
第一章至第六章标准条款
其中核心条目 ？
C级 或5分
B级 或7分
A级 或10分
C级 或5分
B级 或7分
A级 或10分
甲等
≥90% 22.5项
≥60% 15项
≥20% 5项
100%
4.26.3 由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果；建立质量管理与患者安全相关制度并进行质量控制活动
4.26.3.1 由具有专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果 C级 抽查出具诊断报告的医师3人对随机抽取的报告进行 解读（资质、授权在前面已查） B级 查主管部门对其质控的记录和出现问题所提出的改进措施 和记录 A级 1、查主管部门对改进措施的追踪、评价并记录 2、无非法执业 源自PDCA循环的八个步骤 (3)
PDCA循环及其特点
步骤 7. 标准化和进一步推广 7.1 采取措施以保证长期的有效性 7.2 将新规则文件化：设定程序和衡量方法 7.3 分享成果 7.4 重复解决方法 (交流好的经验) 步骤 8. 提出这一循环尚未解决的问题，把它们转到下一个PDCA循环 8.1 总结这一PDCA循环中尚未解决的问题，把它们转到下一个PDCA循环
安徽省三级医院评审医技组营养检查手册
安徽省三级医院评审医技组营养检查手册一．临床营养检查人员及时间安排1．人员：临床营养检查共2人2．时间：检查时间为2天二．时间安排1．第一天上午：参加临床科室检查总体汇报、查阅各相关文件及资料2．第一天下午：现场查看3．第二天上午：访谈4．第二天下午：追踪检查、评分及撰写检查小结三．检查内容（一）文件及资料查询1．临床营养科室及人员等资料查阅（1）临床营养科独立建制及负责人任命文件（2）临床营养科全体人员名册、执业资格证书及注册情况（3）临床营养科负责人的学历、职称、社会学术团体任职证书（4）营养食堂资质等级证书（5）其它相关获奖、表彰证书2．营养科室岗位职责及各项工作制度（1）营养科各级人员岗位职责（包括科主任、营养师、营养士、营养食堂管理员、营养食堂库房保管员、营养食堂采购员、营养食堂配餐员、营养厨师）（2）营养科查房、会诊及门诊工作制度（3）营养治疗医嘱执行工作制度及完整明晰的膳食医嘱执行路径（4）肠内营养配制室工作制度（5）营养科重点病房治疗膳食医嘱的效果评价制度（6）独特的治疗膳食种类及制备技术标准（7）营养科业务学习、岗位培训及工作考核制度（8）营养科质量安全管理制度（9）住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则手册及效果评价办法（10）营养科与临床科室的协作制度（11）食品操作（准备、处理、贮存、运送）标准与程序（12）食品卫生相关制度（13）营养科感染管理制度（14）餐前检查制度（15）食物留样制度（16）食物残渣、餐具清洗消毒贮存的操作标准与程序（17）营养科工作人员职业道德、行为规范要求（18）营养科住院患者满意度调查制度（19）监督指导营养食堂财务管理、成本核算、库房管理以及卫生工作制度（20）营养膳食若是外包服务，则应提供外包合同，及食品监督质量与安全制度（21）营养科设备维护维修制度3．营养科室相关岗位职责及工作制度执行情况记录（1）餐具消毒记录（2）食物品尝记录（3）食品留样记录（4）餐车卫生检查记录（5）征求意见记录，定期座谈会记录及总结分析记录（6）业务学习与培训记录等4．临床营养治疗工作记录（1）临床营养风险筛查、营养评定记录（2）重点病人临床营养病历（含查房记录、会诊记录等），以及各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案（3）住院患者治疗膳及就餐率日、月、年统计报表（4）开展对各类人员临床营养相关健康教育工作及开设健康体检营养咨询工作记录。
[三甲评审精品]三级医院评审临床组检查方法解读
![[三甲评审精品]三级医院评审临床组检查方法解读](https://img.taocdn.com/s3/m/ed76e7340b4e767f5acfce5b.png)
【三甲评审制度】
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检查方法（九）
追踪检查方法之七：门诊病人就诊流程：随机选 取一门诊病人，追踪其排号（三长一短）→分 诊与导诊（岗位职责知晓）→候诊（环境与健 康教育）→就诊（诊疗质量）→检验（时间与 质量）→收款→取药等全过程，询问该病人就 医感受。
【三甲评审制度】
19
急诊科：
检查方法（十）
【三甲评审制度】 20
检查方法（十一）
5.追踪检查之八：急诊急救流程与绿色通道（夜 查）：随机跟随一急诊病人→分诊、挂号→候诊 →诊疗接待→急诊检查→急会诊（多学科、时限、 资质）→取药或留观或住院等全过程，并询问相 关医护人员相关制度的知晓率。 6.模拟现场：模拟严重复合伤病人就诊，了解医院 管理、指挥系统以及多学科合成机制。
【三甲评审制度】
3
检查人员分工安排
一：内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤和放疗、
康复医学、中医科； 二：内科系统随机两个科、感染性疾病科、精神科、 新生儿科（室）、介入诊疗； 三：外科系统随机两个科、重症医学科、急诊科、 介入诊疗； 四：外科系统随机两个科、手术治疗、麻醉科、 镇痛治疗； 五：医务处（科）、质管办（科）、病案科（室）、 门诊部、医用氧舱、三基及法律法规考试。
【三甲评审制度】 7
检查内容（三）
第四章 医疗质量管理与持续改进：
第一节：质量与安全管理组织5项 第二节：医疗质量管理与持续改进13项 第三节：医疗技术管理9项、其中核心项目3项 第四节：临床路径、单病种质量管理与持续改进7项 第五节：住院诊疗管理与持续改进26项 第六节：手术治疗管理与持续改进15项、其中核心项目2项 第七节：麻醉管理与持续改进19项、其中核心项目2项
【三甲评审制度】
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安徽省三级医院评审院感组检查30页文档
39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳
40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子
45、法律的制定是为了保证每一个人 自由发 挥自己 的才能 ，而不 是为了 束缚他 的才能 。—— 罗伯斯 庇尔
谢谢！
36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙
37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉ห้องสมุดไป่ตู้什福科
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯
安徽省三级医院评审院感组 检查
41、实际上，我们想要的不是针对犯 罪的法 律，而 是针对 疯狂的 法律。 ——马 克·吐温 42、法律的力量应当跟随着公民，就 像影子 跟随着 身体一 样。— —贝卡 利亚 43、法律和制度必须跟上人类思想进 步。— —杰弗 逊 44、人类受制于法律，法律受制于情 理。— —托·富 勒
安徽省三级医院评审院感组检查
（四）检查方法
4、现场抽考：每个科室抽考2人六步洗手法， 计算洗手正确率；查看2名医务人员在接触 不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手 卫生依从性。
（四）检查方法
5、现场提问：随机询问医院感染工作小组人 员岗位职责；医院感染核心制度、医院感 染诊断标准、本科室重点环节与高危因素， 临床分离前五位病原微生物名称及其耐药 率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、 耐药菌防控、职业暴露防护等院感相关知 识掌握情况。
（四）检查方法
8、重点科室 手术室：外来手术器械管理、一次性无菌医
疗用品管理 消毒供应中心：职业防护，质量追溯、器械
管理（包括外来器械）。
（四）检查方法
8、重点科室 ICU：本科室重点环节与高危因素，临床分离
前五位病原微生物名称及其耐药率、VAP、 CRBSI、UTI、SSI等重点部位医院感染预 防控制措施，多重耐药菌及感染性疾病隔 离措施。
安徽省三级医院评审院感组检查
蚌埠医学院第一附属医院 医院感染管理科
一、评审方法 二、评审感受 三、我院目前存在问题 四、近期工作重点
一、评审方法
• 安徽省三级医院评审 评审员手册
（一）院感组检查人员及分工安排
1、院感组共两人检查，检查时间为 二天半。
（一）院感组检查人员及分工安排
2、检查范围：内科病房（血液科、消化内 科）、外科病房（骨科、乳腺外科、移植 病房、烧伤科、母婴同室病房）、手术室、 重症医学科、新生儿科、血液净化中心、 消毒供应中心、腔镜中心、导管室、口腔 科、产房、感染性疾病科、微生物实验室、 医疗废物处置中心、病案室或信息科、医 院感染管理科、人事处、医务部、护理部、 质管办、科教科。
评分，撰写检查总结。
（三）检查内容
安徽省三级医院评审院感组检查共30页文档
•
6、黄金时代是在我们的前面，而不在 我们的 后面。
•
7、心急吃不了某些时候请收 敛。
•
9、只为成功找方法，不为失败找借口 (蹩脚 的工人 总是说 工具不 好)。
•
10、只要下定决心克服恐惧，便几乎 能克服 任何恐 惧。因 为，请 记住， 除了在 脑海中 ，恐惧 无处藏 身。-- 戴尔． 卡耐基 。
Thank you
6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿
临床组_三级医院评审检查手册
三级医院评审临床组检查手册一、临床组检查人员及分工安排（一）临床组共五人检查，检查时间为二天半。
（二）检查范围：内科系统、外科系统、手术室、麻醉科、重症医学科、门诊部、急诊科、病案室、介入科、血液净化中心、放疗科（可选）、康复科、感染性疾病科、新生儿科、精神科（可选）、中医科、高压氧舱管理（可选）、医务科、质控科。
（三）五人分工：甲：内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤和放疗、康复、中医；乙：内科系统随机两个科、感染性疾病科、精神科、新生儿室；丙：外科系统随机两个科、重症医学科、急诊科；丁：外科系统随机两个科、手术室、介入诊疗、麻醉与镇痛；戊：医务科、质控科、门诊部，病案室、高压氧舱、三基及法律法规考试。
二、时间安排（一）第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙丙丁检查内外各一个科，另一个人组织三基考试（ 1 小时），考试结束后查病案室；（二）第一天下午到第二天下午：五个人分头检查，完成其他各科室检查工作，包括追踪检查；（三）第三天上午：五个人集中查病历，核对必备技术指标达标情况和相关统计指标（包括病历评分和统计甲级病历率）；对未完成的指标补缺补差。
（四）第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。
三、检查内容（一）第二章医院服务（除第五节基本医疗保障服务管理为管理组）：第一节、预约诊疗服务 3 项第二节、门诊流程管理 6 项第三节、急诊绿色通道管理 5 项、其中核心项目 2 第四节、住院、转诊、转科服务流程管理 5 项第六节、患者的合法权益 5 项、其中核心项目 1 第七节、投诉管理 5 项、其中核心项目 2 第八节、就诊环境管理 6 项（二）第三章患者安全（第四节执行手卫生规范为院感组，第五节特殊药物的管理为医技组，第七八节为护理组）：第一节、确立查对制度，识别患者身份 4 项、其中核心项目 1 第二节、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 3 项第三节、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 3 项、其中核心项目 1 第六节、临床“危急值”报告制度 2 项、其中核心项目 1 第九节、妥善处理医疗安全（不良）事件 3 项、其中核心项目 1 第十节、患者参与医疗安全 2 项（三）第四章医疗质量管理与持续改进：第一节、质量与安全管理组织5 项第二节、医疗质量管理与持续改进13 项第三节、医疗技术管理9 项、其中核心项目 3 第四节、临床路径与单病种质量管理与持续改进7 项第五节、住院诊疗管理与持续改进26 项第六节、手术治疗管理与持续改进15 项、其中核心项目 2 第七节、麻醉管理与持续改进19 项、其中核心项目 2 第八节、急诊科管理与持续改进16 项、其中核心项目 1 第九节、重症医学科管理与持续改进8 项、其中核心项目 3 第十节、感染性疾病管理与持续改进9 项第十一节、中医管理与持续改进 5 项第十二节、康复治疗管理与持续改进10 项第十三节、疼痛治疗管理与持续改进 5 项第十四节、精神病管理（可选）8 项第二十一节、介入诊疗管理与持续改进12 项第二十二节、血液净化管理与持续改进19 项第二十四节、医用氧舱管理（可选）11 项第二十五节、放射治疗管理与持续改进（可选）14项第二十七节、病历（案）管理与持续改进16 项、其中核心项目2 共281 个项目，其中核心条款21 项。
[三甲评审精品]三级医院评审临床组检查方法
![[三甲评审精品]三级医院评审临床组检查方法](https://img.taocdn.com/s3/m/d2eb3e212af90242a895e5f7.png)
检查方法（八）
11．预约诊疗服务
（1）开展两种以上形式的预约诊疗服务，实行分时段预约诊疗服 务，出院复诊患者实行中长期预约。预约范围覆盖专家门诊、专 科门诊、普通门诊、出院及门诊复诊。对出院复诊患者、慢性病 患者有预约服务管理、流程和完整资料。 （2）有预约诊疗工作制度和规范流程，有职能部门负责统一预约 管理和协调工作。有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗 信息。有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。医务人员 熟知预约诊疗制度与流程。有信息化预约管理平台和专人负责预 约具体工作，对中长期预约号源有统一管理和协调，门诊预约率 达到门诊量20%以上。不断提高预约就诊比例，对预约诊疗进行 分析评价，持续改进预约工作，预约率达到门诊量50%以上。 （3）与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。 并有预约转诊协议，规范开展基层医疗机构预约转诊工作。
【三甲评审制度】 14
检查方法（五）
追踪检查之三：医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前 一年度医患纠纷赔付账单→选择赔付金额较多的5个病 例→医务处医患纠纷管理档案→询问管理程序和相关知 识→调阅该5个病人的归档病例→检查讨论、整改意见 →追问奖惩制度落实情况和公示点评情况。 追踪检查之四：危急值登记与报告：在运行病例上获取危 急值项目→查病区危急值登记报告本→追问值班医师对 相关制度的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施 →追问报告科室有无相应的记录→查职能部门是否有相 应的规定→职能部门有无监管记录。
【三甲评审制度】
11
检查方法（二）
3.检查科室相关管理制度（有些制度各科不同）、 诊疗常规、技术规范、危急重病例的急救流程、各种预 案（包括消防、停电、停水、成批伤/病员入院以及值 班人员替代等预案）。 4.现场查看：急救设备及其完好情况、急救药品及其效期、 科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、 结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制 度落实情况、医师的执业资格和注册情况、抽查2名医 师现场考核诊疗操作等。
安徽省三级医院评审管理组检查手册47页PPT
安徽省三级医院评审管理组检查手册
51、山气日夕佳，飞鸟相与还。 52、木欣欣以向荣，泉涓涓而始流。
53、富贵非吾愿，帝乡不可期。 54、雄发指危冠，猛气冲长缨。 55、土地平旷，屋舍俨然，有良田美 池桑竹 之属， 阡陌交 通，鸡 犬相闻 。
6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——ห้องสมุดไป่ตู้卡儿
三级医院复审资料之追踪检查法手册--临床组检查手册
三级医院复审资料之追踪检查法手册--临床组检查手册临床组追踪检查手册一、临床组检查人员及分工安排（一）临床组共六人检查，检查时间为三天。
（二）检查范围：内科、外科各二科、手术室、麻醉科、重症医学科、病案室、介入科、血液净化中心、康复科、中医科、医务处、质量处。
二、时间安排（一）时间自行安排，但是必须包括科室主任汇报、科室早交班及至少内、外各一个科室三级医师查房。
（二）追踪检查；（三）撰写检查总结。
三、检查方法（一）临床科室：（1）各参加早交班，参加1次教学查房过程。
（2）检查以下记录本：交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术前病例讨论记录本、危急值登记本、临床路径病例记录本、不良事件上报登记本、质控小组活动记录本、危重病例抢救登记与上报记录本。
（3）检查科室相关管理制度与诊疗常规、技术规范、危急重病例的急救流程、各种预案（包括消防、停电、以及值班人员替代预案）。
（4）现场查看：急救设备及其完好情况、急救药品及其效期、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的执业资格1和注册情况、抽查2名医师现场考核诊疗操作等。
（5）现场询问：随机询问病人对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受；随机询问医护人员：核心制度、相关法律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗规范，临床路径，抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、危及值登记与报告以及岗位职责以及医师对病人病情的掌握情况等。
追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况→有无监管记录。
追踪检查之二：手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格→术前小结和术前病例讨论记录→知情同意和告知情况→手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案→医院有无相应的制度和培训。
安徽省三级医院评审护理组检查手册
安徽省三级医院评审护理组检查手册
一、护理组检查人员及分工安排
1、护理组共二人检查，检查时间为二天半。
2、检查范围：内科系统、外科系统、手术室、重症医学科、消毒供应中心、儿科、小儿重症监护室、护理部、院办、人事处、计财处、后勤物资供应
3、二人分工：
甲：内科系统随机两个科或儿科、、重症医学科、小儿重症监护室;乙：外科系统随机两个科、手术室、麻醉复苏室；消毒供应中心；根据追踪情况到院办公室、人事处、护理部、计财处、后勤部门，可以三基及法律法规考试。
二、时间安排
1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙检查内外各一个科；
2、第一天下午和第二天上午：二个人分头检查，完成其他各科室检查追踪检查；
3、第二天下午：核对必备技术指标达标情况和相关统计指标；
4、第三天上午，补缺补差，按照标准全部检查完所有项目；
4、第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。
三、检查内容
第四章第九节、重症医学科管理与持续改进危重症患者及管理
第五章护理管理与质量持续改进
第一节、确立护理管理组织体系10项
第二节、护理人力资源管理13项
第三节、临床护理质量管理与改进13，核心项目3项第四节、护理安全管理10项
第五节、特殊护理单元质量管理与监测12项。