终末病历质量评分表(2016年版)

住院病历质量评定标准(2016版)

xx医院住院病历质量评定标准

科室：患者姓名：床号：住院号：医生：上级医生：检查时间：

说明：

1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。

2.住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）：

（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）。

（2）住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。

3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数目及其项目序号。

江苏省住院病历质量评定标准(2016版)

江苏省住院病历质量评定标准（2016版）

本文介绍了江苏省住院病历质量评定标准（2016版）中

存在的缺陷内容和扣分标准。以下是每个缺陷内容的详细说明。

1.字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容

明显涂改；或代替、模仿他人签名。

如果病历的字迹潦草难以辨认，或者有两处以上重要内容明显涂改，或者代替、模仿他人签名，那么这些缺陷都会被认为是重度缺陷，每一处缺陷都会被扣1分。

2.病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。

如果病历记录是通过拷贝行为导致的原则性错误，那么这个缺陷会被认为是重度缺陷，每一处缺陷都会被扣5分。

3.病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整。

如果病历内容记录有缺项，填写不完整，那么这个缺陷会被认为是轻度缺陷，每一处缺陷都会被扣2分。

4.病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错

字和漏字、单位符号书写不规范等。

如果病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等，那么这个缺陷会被认为是轻度缺陷，每一处缺陷都会被扣1分。

5.使用无电子签名的计算机Word文档打印病历。

如果病历是使用无电子签名的计算机Word文档打印的，

那么这个缺陷会被认为是轻度缺陷，每一处缺陷都会被扣2分。

6.缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、

首次病程录。

如果病历缺少入院记录、住院病历，或者非执业医师书写入院记录、首次病程录，那么这个缺陷会被认为是轻度缺陷，每一处缺陷都会被扣3分。

7.入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院

医疗机构终末病案质准评分标准(参考)

陕西省医疗机构终末病案质准评分标准

评定方法、步骤

1、评定方法

传统的病历评定方法主要采用给病历各部分内容设定一定的分值，如首页5分，病程30分等，每部分内容再设置扣分项，如首页填项不全扣0.5，扣满5分为止，满分设置为100分。病历质控得分小于80分为丙级病历，80~90为乙级病历，90以上为甲级病历。另设置单项否决项目，单项否决的病历直接评判为丙级病历，不再计算分值。此种设置病历各部分分值的方法存在3个缺陷：（1）对评判病历的严重程度其实是不利的，如：首页设置为5分，每空一项扣0.5分，则一份病案空10项与空20项扣分是一样多，但是其实两者的严重程度是不同的。（2）病历首页中各项目的重要性是不同的，按项目个数扣分也不准确，如主要诊断漏项与邮编漏项其程度是不同的。

因此，本评定方法采用扣分制，满分100分，设置病历各部分项目的详细扣分标准，但不设置每部分内容的分值。能较好的评价病历每部分的严重程度，病历任何部分的内容最高都可能出现扣分超过20分，达到丙级病历标准。

2、具体评分步骤

（1）、按病案顺序检查，如果有单项否决，则定为丙级病历，不再计算病历得分。

（2）、按检查项目和扣分内容进行计分，检查完成后计算病历质控评分：病历质控评分=100-扣分值

（3）、按病历质控评分值定级，小于80分为丙级病历，80~89为乙级病历，90以上为甲级病历。

终末病历质控表

附件二:

医院本院科别：七病区住院病历质量评价用表病案号：1319349

副主任医师：主治医师：住院医师：

续表

★评价结果计分说明：

一、《住院病历质量评价用表》适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。

二、终末病历评价总分100分，“a”级≥90分，“b”级80-89分，“c”级70-79分，“d”级≤69分。

三、运行病历总分85分（扣首页5分、出院小结10分），评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。

四、表中所列单项否决项共计21项，直接扣10分。

五、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决项扣分不计在内）。

六、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的可说明理由直接扣分。

终末病历质量评分标准说明和格式

评分标准说明

一、此表用于病历终末质量评分：

1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者,为不合格病历，不再进行病历质量评分。

2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。

3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法.最高不得超过本书写项目的总分值。如：病程记录部分总分值40分,在病程记录部分扣分累计最高应为40分，不得超过该分数。

4、总分值为100分,≥90分为甲级病历；＞70分又＜90分为乙级病历;＜70分为丙级病历（包括三个“单项否决”的不合格病历）。

二、各项说明:

单项否决：

将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为单项否决的项目,也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。

单项否决仅作为对一份不合格病历处理的规则之一,仅限于对行业内部的管理。

第一条病案首页医疗信息未填写（空白首页) 系病案首页中大部分是临床医师所填写的内容,应在病人出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。

第二条传染病漏报住院医师在接收传染病患者后应按规定上报传染病报告卡，并在病案首页中详细写。

第三条血型书写错误住院医师应将患者住院期间检查血型的结果准确填写在首页血型一栏中，不得有误。

第四条无入院记录入院记录内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查（指患者入院前作的检查）及初步诊断和书写医师签字等，须在患者入院24小时内由住院医师完成。

第五条由实习医师或试用期医学毕业生书写的入院记录视为缺入院记录。

住院病历质量评定标准(2016版)

郓城唐塔医院住院病历质量评定标准

科室：患者姓名：床号：住院号：检查时间：

说明：

1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。

2.住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）：

（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）。

（2）住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。

3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数目及其项目序号。

终末病人病历质量评分表

本文档旨在提供一个用于评估终末病人病历质量的评分表。病历质量对于医疗机构的管理和病人的安全至关重要。通过使用这一评分表，医疗机构能够检查病历的准确性、完整性和规范性，以促进医疗质量的提升和卓越。

2.1 病历基本信息

病历编号：（填写）

病人姓名：（填写）

科室：（填写）

医生姓名：（填写）

评分日期：（填写）

病历信息的准确性：（打分）

诊断结果和治疗方案的准确性：（打分）

医嘱的准确性：（打分）

病历中的数据和数字准确性：（打分）

病历整体结构的完整性：（打分）

病人个人信息的完整性：（打分）

临床病史的完整性：（打分）

体格检查和实验室检查的完整性：（打分）

诊断和治疗过程的完整性：（打分）

医嘱的完整性：（打分）

病程记录的完整性：（打分）

符合法律、法规和专业标准的规范性：（打分）

符合病历书写规范的规范性：（打分）

符合医疗机构内部规定和流程的规范性：（打分）

本评分表的分数范围是0-100分，其中100分为最高分，0分为最低分。分数的划分标准如下：

90分以上：优秀

80-89分：良好

70-79分：一般

60-69分：较差

60分以下：差

通过使用这份终末病人病历质量评分表，医疗机构可以对病历的准确性、完整性和规范性进行评估，并及时发现和纠正问题。通过不断提高病历质量，我们能够提升医疗质量和病人的安全性，为病人提供更好的医疗服务。

___。___。医院病历质量管理与提升。医学出版社。2018.

___。病案管理规定。2019.

终末病历评价标准

一、终末病历评价标准

1、病案首页(10)

◆首页信息未填写（乙级，-12分）；

◆传染病漏报（乙级，-12分）；

◆缺科主任或副主任医师以上人员签名(-3)；

◆缺主治医师签名(-2)；

◆缺住院医师签名(-2)；

◆门(急)诊诊断未填写(-1)或填写有缺陷(-0.5)；

◆入院诊断未填写(-2)或填写有缺陷(-0.5)；

◆出院诊断未填写(-2)或填写有缺陷(-0.5/项)；

◆出院情况栏未填写或填写有缺陷(0.5/项)；

◆院内感染栏未填写(-2)；

◆手术操作名称栏未填写(-2)；

◆有病理报告，病理诊断未填写(-1)或填写有缺陷(-0.5)；

◆药物过敏栏空白或填写错误(-2)；

◆除单列项目以外的某项空白或填写错误(-0.2/项)。

2、入院记录(20)

◆缺入院记录（实习医师代写视为缺如）（丙级，-32分）；

◆未在患者入院后24h内完成入院记录(-5)；

◆未按规定书写再次或多次入院记录(-1)；

◆一般项目填写不全(-0.2/项)；

◆缺主诉(-3)；

◆主诉描述有缺陷(-1)；

◆缺现病史(-5)；

◆主诉与现病史不符(-2)；

◆现病史发病诱因描述不清(-1)；

◆主要疾病发展变化过程描述不清(-2)；

◆缺与本次入院有关的阴性症状记录(-2)；

◆发病后诊治情况记述不清(-1)；

◆症状描述不全(-1)；

◆缺既往史(-2)；

◆既往史有缺陷(-1)；

◆缺个人史(-2)；

◆个人史有缺陷(-1)；

◆缺月经婚育史(-1)；

◆缺家族史(-2)；

◆家族史有缺陷(-1);

◆缺体格检查(-5)；

◆体格检查遗漏主要阳性体征(-3)；

终末病历记录质量评分表

介绍

终末病历记录是医疗机构中十分重要的文件，对于提供连贯、准确和可读的病人历史信息至关重要。为了评估终末病历记录的质量，我们设计了以下评分表。

评分表

评分标准

结论

通过使用此终末病历记录质量评分表，医疗机构可以定期评估和提高终末病历记录的质量。这对于提供高质量的医疗服务和保护病人权益至关重要。

注意：此评分表仅为一参考工具，具体评估标准应根据各医疗机构的实际情况进行调整和制定。

四川省住院病历质量评分标准(2016)

为了严格贯彻2016年卫生部颁发的新版《病历书写基本规范》，提高医院病历质量，我们特制定了住院病历质量评分标准。

该评分标准权重值为100分，根据得分划分病历等级：90分及以上为甲级病历，75分至89分为乙级病历，74分及以下为丙级病历。

本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门对住院病历书写要求作为单项否决的项目，这些项目是病历书写中最基本和重要的要求，各级医师必须严格遵守。

单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种，根据问题病历的严重程度而定。

如果病历中存在一项单项否决乙级，应继续评定以最后评分定级；如果病历中存在两项单项否决乙级，则为丙级病历。

本标准中单项否决丙级有22条，单项否决乙级有34条。

以下是四川省住院病历质量评分标准（2016年版）的具

体项目要求：

基本要求包括：首页空白、患者基本信息填写错误或漏填、患者基本信息填写不规范、门（急）诊诊断漏填或填写错误、出院主要诊断填写错误、出院其他诊断漏填或填写错误、主要手术操作名称漏填或填写错误、其他手术操作名称漏填或填写错误、入出院情况漏填或填写错误、药物过敏、血型、输血反应漏填或填写错误、麻醉方式、切口愈合等级填写错误、有病理报告，主要病理诊断漏填或填写错误、首页医师未签名或签名错误、首页其他项目未填写、填写错误或填写不规范、首页费用信息漏填或填写错误。每项扣0.5分。

单项否决（丙级病历）包括：无入院记录（或再次入院记录）、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内

完成、非执业医师书写入院记录无上级医师签名、主诉描述错误或与现病史不符、现病史记录不全及陈述者未签字、无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者、发病时间未记录、起

终末病历书写质量评分标准

XXXX医院终末病历书写质量评分标准科室：病人姓名：住院号：主要诊断：

项目缺陷内容扣分标准扣分扣分理由

病案首页10 分医疗信息未填写单项否决传染病漏报单项否决血型书写错误单项否决主要诊断选择错误 3

无科主任、主(副)任(或病房主管医师)签字 2

医院感染未填 2

药物过敏未填 2

非标准化书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）1/项

入院记录15 分无入院记录单项否决由实习医师或试用期医学毕业生写入院记录单项否决入院记录未在24小时内完成单项否决无主诉单项否决无现病史单项否决现病史描述有缺陷 3

主诉与现病史不符 2

无既往史／家族史／个人史1/项无体格检查单项否决体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 3

无专科检查 3

专科查体记录有缺陷 2

无初步诊断或初步诊断书写有缺陷 2

非标准化书写1/项

病程记录60 分首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者 5

首次病程未在患者入院后8小时内完成单项否决患者入院24小时内无主治医师首次查房记录单项否决医师未在接班后24小时内完成交接班记录或无交接班记录单项否决24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录单项否决对危重症者不按规定记录病程 5

疑难、病危、病重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录单项否决抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见，危重患者无病情书面告知及签字单项否决无特殊检查、治疗同意书（含自费应用的药品、医用材料设备、假体或特殊检查、治疗同意书或无患者/家属及医师签字）单项否决中等以上（C、D型病例）手术无术前讨论记录单项否决新开展的手术及大、中型（C、D型病例）手术无科主任或授权的上级医师签名同意单项否决无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者／家属、医师签字单项否决无麻醉记录单项否决无手术同意书或手术同意书中无患者／家属、医师签字单项否决手术记录未在术后24小时内完成单项否决无手术记录或术者未书写手术记录（特殊情况如请外院专家手术除外）单项否决无死亡抢救记录单项否决抢救记录未在抢救后6小时内完成单项否决未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字单项否决操作无记录 5

中医住院病历(终末)质量评价标准

中医住院病历（终末）质量评价标准（试行）

病历号。科室。病人姓名。经管医生。病历得分。等级。评阅者：

项目：

传染病及其他规定需报卡的疾病漏报。

病案首页：10分。

血型书写错误。

西医主要诊断选择错误或出院中医病名、证候诊断错误或严重漏项。

___主任、主（副）任（或病房主管医师）签字。

医院感染未填。

药物不良反应或药物过敏未填写。

非标准化书写（指上述未涉及的缺项等情况）。

无入院记录或实医师代替执业医师书写或虽为执业医师书写而无本院医师签名，或入院记录未在24小时内完成。

一般项目填写不全。

主诉有缺陷或不能导出第一诊断。

入院记录：20分。

现病史：5分。

缺陷内容：

医疗信息未填写（指缺首页）或缺五项以上。

扣分标准：

乙级单否：-3分。

丙级单否：-0.2分/项。

得分：

现病史描述有缺陷，未参考中医十问内容，发病后院外诊治情况叙述不详细。一般缺陷-1，重大-3.

主诉与现病史不符：-2分。

主诉有缺陷或不能导出第一诊断：-2分/项。

现病史描述有缺陷，未参考中医十问内容，发病后院外诊治情况叙述不详细：-3分/项。

医疗信息未填写（指缺首页）或缺五项以上：-1分/项。

乙级单否：-3分。

丙级单否：-1~3分。

无查房记录乙级单否，查房者未签名：-4分。

乙级单否无既往史/个人史/婚育史/家族史或记录缺陷。

体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及鉴别意义的阴性体征；无专科检查。

专科查体记录有缺陷。

辅助检查缺陷或空缺。

初步诊断有缺陷或空缺（待查病例未列出可能性较大的诊断）。

缺医师签名或签名不规范。

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医院终末病历质量评分表-最新病历质量评分表

新县人民医院终末病历质量评分表新县人民医院终末病历质量评分表第 1 页共2页有下列任一情况评为乙级病历：1、出院诊断填写错误、漏项 2、传染病漏报 3、由实习医师或进修医师代替住院医师书写首次病程记录 4、首次病程记录无病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划 5、入院48小时内无主治医师首次查房记录，72小时无主任（副主任）医师查房记录 6、病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师查房记录 7、病危患者病情变化未按要求随时记录（每天至少一次，时间具体到小时、分钟） 8、实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名 9、出院或死亡记录未在患者出院或死亡后24小时内完成的。 10、无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告。11、在病历中摹仿或代替他人签名 12、违规涂改病历 13、无整页病历记录造成病历不完整 14、植入性人工材料的条形码或合格证未粘贴在病例中有下列任一情况评为丙级病历：1、首页空白 2、无首次病程记录（入院8小时以上）或无入院记录（入院24小时以上）3、抢救病人无抢救记录 4、无麻醉记录 5、无手术记录 6、出院病人无出院记录 7、死亡病人无死亡记录8、患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录 9、产科无新生儿脚印取样或性别错误 10、篡改、伪造病历 11、血型填写错误12、输血病人无输血同意书或无患者签名 13、无手术同意书或无患者签名 14、无麻醉同意书或无患者签名 15、因病历书写错误引发医疗纠纷 16、因病历书写错误引发医疗事故。评价标准：85分以上为甲级病历；70分~85分为乙级病历；70分以下为丙级病历。病历得分病例质量：1、甲 2、乙 3、丙质控医师新县人民医院终末病历质量评分表第 2 页共 2页