门诊急诊留观病历书写

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急诊科门诊病历范文

急诊科门诊病历范文患者信息：姓名，李某。

性别，女。

年龄，35岁。

就诊日期，2022年10月15日。

主诉，右腹痛伴呕吐。

现病史：患者自述于3天前开始出现右腹痛，疼痛性质为钝痛，伴有间歇性的恶心呕吐，呕吐物为食物残渣，频率约为1次/天。

疼痛部位位于右下腹，无放射痛。

疼痛加重于活动或咳嗽时，休息后稍有缓解。

未采取任何治疗措施。

既往史：患者有阑尾炎手术史，术后恢复良好。

无其他明显疾病史。

个人史：不饮酒，不吸烟，饮食习惯一般，排便正常。

家族史：无特殊。

体格检查：一般情况良好，神志清楚，面色苍白，无发热。

心率80次/分，血压120/80mmHg，呼吸20次/分。

腹部平坦，未见明显包块，压痛点位于右下腹，反跳痛阳性，肌紧张阳性。

未见腹部肿胀，肝脾未及及，肠鸣音正常。

辅助检查：1. 血常规，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞占比85%。

2. 腹部CT，右下腹见明显阑尾周围炎症表现，结合临床，考虑急性阑尾炎。

诊断：1. 急性阑尾炎。

2. 腹痛伴呕吐。

处理方案：1. 卧床休息，禁食禁水。

2. 静脉输液，补充水电解质。

3. 给予抗生素治疗。

4. 观察病情变化，如病情加重需及时手术治疗。

医嘱：1. 完成治疗后，注意饮食，避免进食刺激性食物。

2. 定期复查，密切观察病情变化。

以上病历仅供参考，具体治疗方案需根据患者实际情况进行调整。

新版门急诊病历和处方书写规范

新版门急诊病历和处方书写规范
第12页
第六条处方书写应该符合以下规则：
• （五）患者年纪应该填写实足年纪，新生
儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
• （六）西药和中成药能够分别开具处方，
也能够开具一张处方，中药饮片应该单独开具处方。
新版门急诊病历和处方书写规范
第13页
第六条处方书写应该符合以下规则：
病历书写基本规范
• 基本要求 • 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形
成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和，包含门（急）诊病历和住院病历。
• 第二条病历书写是指医务人员经过问诊、查体、
辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动统计行为。
新版门急诊病历和处方书写规范
• 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、
粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应该注明含量；中药饮片以剂为单位。
新版门急诊病历和处方书写规范
第17页
第四章处方开具
• 第十四条医师应该依据医疗、预防、保健
需要，按照诊疗规范、药品说明书中药品适应证、药理作用、使用方法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。
历首页（门（急）诊手册封面）、病历统计、化验单（检验汇报）、医学影像检验资料等。
• 第十二条门（急）诊病历首页内容应该包含患
者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻情况、职业、工作单位、住址、药品过敏史等项目。
• 门诊手册封面内容应该包含患者姓名、性别、年
纪、工作单位或住址、药品过敏史等项目。
新版门急诊病历和处方书写规范

急诊留观病历管理规范

急诊留观病历管理规范一、背景介绍急诊留观病历是指患者在急诊科就诊后，由医生根据患者病情判断需要留观观察的情况下所建立的病历。

急诊留观病历的管理规范对于提高医疗质量、确保医疗安全具有重要意义。

本文旨在规范急诊留观病历的书写要求，以确保信息的准确性和完整性，提高医疗服务的质量。

二、急诊留观病历的书写要求1. 病历基本信息急诊留观病历应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、就诊时间等。

同时，还应记录患者的主诉、现病史、既往史、过敏史等基本病史信息。

2. 病情观察记录急诊留观病历应详细记录患者在留观期间的病情观察情况，包括体温、血压、心率、呼吸频率等生命体征的监测结果。

对于疼痛、恶心、呕吐等症状，应详细描述其发生时间、持续时间、程度、伴有症状等。

3. 检查和检验结果急诊留观病历应记录患者在留观期间进行的各项检查和检验的结果。

包括但不限于血常规、尿常规、心电图、X光等，应详细记录检查的项目、结果、时间等相关信息。

4. 治疗措施和效果评估急诊留观病历应详细记录患者在留观期间所接受的治疗措施，包括药物治疗、特殊操作等。

对于赋予药物治疗的情况，应记录药物名称、剂量、给药途径等信息。

同时，应根据治疗效果进行评估，如症状的缓解程度、体征的改善情况等。

5. 转归和处理结果急诊留观病历应记录患者在留观期间的转归情况，包括是否出院、转科、住院等。

对于出院的患者，还应记录出院时的医嘱，包括饮食、活动、用药等方面的指导。

6. 医生签名和日期急诊留观病历应由负责留观患者的医生进行书写，并在病历末尾签名确认，并标注日期。

医生签名和日期是病历的重要组成部份，可以作为医疗行为的法律依据。

三、急诊留观病历管理的注意事项1. 保护患者隐私在书写急诊留观病历时，应注意保护患者的隐私权，不得泄露患者的个人信息，如姓名、身份证号码等。

2. 病历书写的及时性和准确性急诊留观病历应及时书写，确保信息的准确性和完整性。

对于病情观察、治疗措施和效果评估等内容，应根据实际情况进行详细记录。

留观病历书写规范

留观病历书写规范
1、急诊留观病历内容及规范：
（1）急诊留观记录：一般项目、病史、查体、初步诊断、重要检查结果、急诊处置、医生签名。

（2）留观首次病程：简要病历特点、本次诊断和主要鉴别诊断、一般处置、上级医师指导意见（如为主治医师可改为诊疗计划，格式参照住院病历首次病程记录）。

（3）留观病程记录：具体内容包括留观时情况，诊疗经过，离开时病情及有关复诊医嘱的说明，简单明确；出观诊断；患者离开留观室时，应记录去向（格式参照出院记录）。

观察病情记录每次24小时不得少于两次，急、危、重症随时记录，留观期间能反映出上级医师查房制度的执行；交接班、会诊、专科、收入院、转院均应有病程记录。

记录时间必须精确到分钟。

（4）病情分析：病案中体现主要诊断和处置原则变化的记录与分析。

（5）其他：体温单、医嘱单、化验粘贴单、特殊检查（治疗）同意书、麻醉同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、死亡病例讨论记录等（书写格式及排列顺序参照住院病历）。

2、急诊留观病历运行及保存：
（1）急诊留观结束时由当班医师将患者离开留观室时的情况记录于留观病历及门诊病历中，门诊病历随住院患者进入病房。

（2）留观病历由急诊专人、专柜进行保存以备调阅。

（3）急诊留观期间病历保存在急诊室，科室做好编码管理及台账登记，台账内容包括：科室编码、费用类别（居民医保、职工医保、自费）、留观病历编号、患者姓名、联系方式、诊断、首诊医师、有无抢救过程、转归、留观病历是否完整。

（4）急诊留观病历复印按照住院病历复印管理条例执行，由科室安排人员携带留观病历，陪同患者或家属前往病案室，审核患者或家属身份证明资料后按规定复印病历。

门、急诊留观电子病历模板(内容清晰)

***医院门、急诊留观病历（模板）科别：姓名：性别：年龄：职业：婚姻状况：地址：联系人：电话：留观时间：（具体到分钟）记录时间：（具体到分钟）主诉：（病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

）现病史：（须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。

有所需的鉴别诊断内容。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

）既往史：（记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

）个人史：（社会经历，职业及工作条件，生活习惯及特殊嗜好，情志状态与冶游史。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

）月经及婚育史：家族史：体格检查T：℃P：次/分R：次/分Bp：/ mmHg发育营养神志面色缺氧征失水征皮肤淋巴结五官前胸咽部扁桃体颈心脏肺腹部肝脾肠鸣音脊柱四肢肛门及外生殖器神经系统（须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

）专科检查：辅助检查：（须记录与本次疾病相关的辅助检查。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

）初步诊断：（诊断用语规范；对待查病历应列出可能性较大的诊断。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

）治疗意见：（处理与诊断相关；记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交代的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。

抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

）医师签名：（医生须签全名并盖章。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

）。

河北急诊留观病历书写规范

急诊留观病历书写规范
1.急诊留观病历是急诊患者因病情需要留院观察期间所书写的病历，内容包括
急诊留观病历首页、急诊留观记录、日常病程记录、留观小结、化验单（检查报告）、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书及会诊记录等。

2.急诊留观病历一律按24小时制记录、每项医嘱、治疗以及病程记录均要注明
时间、时间具体到分钟。

3.新留观的病人应在6小时内完成留观病案记录；24小时内有上级医师的查房
记录。

4.留观病人如病情稳定，交班和接班时病程记录至少各记录一次，病情有变化
随时记录。

5.体温单、医嘱单、危重病人护理记录等由相应班次的护士完成。

6.被邀请急会诊的科室医师须有详细的会诊记录，急诊留观医师应有执行记录，
书写内容及要求按照住院病历会诊记录书写内容及要求执行。

7.留观病人出观察室必须记录去向，并在留观小结上写明离科时病情，包括血
压、脉搏、呼吸等生命体征，写明医嘱，并交待注意事项。

8.抢救危重患者时，应当书写抢救记录。

抢救危重患者，有关医务人员应当在
抢救结束后6小时内据实补记抢救记录，并注明抢救结束时间（以抢救措施停止，患者死亡或生命体征平稳开始计算）和补记时间，补记者应签署全名；
抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

9.急诊留观病人的医疗表格除留观记录、留观小结等专用表格外，其他医疗表
格使用住院病历的表格。

10.急诊留观病历的书写除急诊特殊要求外，其他按住院病历书写规范要求书写。

11.急诊留观病历首页参照住院病案首页规范的要求书写。

12.留观病历原则上按住院病历管理，由病案室保存。

门诊、急诊(留观)病历书写

应注意记录病情变化的细节，如症状的轻重缓急、病情发展的时间节点等。
既往史的询问
既往史是指患者过去的疾病史、用药史、手术史等信息。应全面了解患者过去的健康状况，以便对当前病情进行综合评估。
系统回顾
系统回顾是对患者各系统功能的综合评估，包括呼吸系统、消化系统、循环系统等。
应根据患者的实际情况，对各系统功能进行详细询问和记录。
医学研究
规范的门诊、急诊(留观)病历书写可以为医学研究和教学提供宝贵的数据和资料，促进医学科学的发展。
医疗纠纷处理
在医疗纠纷处理中，门诊、急诊(留观)病历书写是重要的证据之一，其真实性和准确性对于维护医患双方的权益至关重要。
02 门诊、急诊(留观)病历书写的内容与要求
基本信息的填写
患者基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等。
病历书写的格式要求
01
02
03
04
病历书写一般分为三个部分：主诉、现病史、既往史。
主诉应简洁明了的描述患者就诊的主要原因和持续时间。
现病史应详细记录患者发病以来的病情变化、诊疗经过和效
果。
既往史应了解患者过去的健康状况和患病情况，特别是与本次就诊疾病相关的疾病和手术
史。
病历书写的常见错误与纠正方法
整改。
互查活动
02
组织医务人员相互检查病历书写，通过互相学习与交流，共同
提高书写质量。
奖励与惩罚机制
03
对于在自查和互查活动中表现优秀的医务人员给予奖励，对存
在问题的医务人员采取相应措施进行督促改进。
05 门诊、急诊(留观)病历书写的实际应用与案例分析
病历书写在医疗纠纷中的作用
01

急诊留观记录范文

急诊留观记录范文时间：2024年3月25日上午10点30分姓名：王先生性别：男年龄：45岁主诉：剧烈头痛、恶心、呕吐现病史：患者王先生是一名45岁男性，平时体健，无明显基础疾病。

患者近2天来头痛加重，伴有恶心和呕吐症状，且屡次发作。

疼痛位于双侧额颞部，程度为10/10，性质为跳痛，没有明显诱因和特点。

患者过去未曾有过类似的病史，此次发病时间更长、疼痛程度更重，并伴有呕吐。

患者没有用药史。

既往史：过往健康，体健无特殊病史。

家族史：无特殊疾病史。

个人史：轻度吸烟者，一天吸烟量约为10支，饮酒量适量，无毒品史。

系统观察：一般情况：患者清醒，神志清楚，自主呼吸平稳，面色稍苍白，表情痛苦。

生命体征：血压140/90 mmHg，心率85次/分钟，呼吸20次/分钟，体温36.8℃，血氧饱和度98%。

头部、颜面部：查体无异常。

眼部：双侧明亮，瞳孔对称，直径3mm，可对光反应明显。

颈部：颈软，无颈项压痛。

胸部：双侧呼吸声清晰，无啰音。

心脏：心率85次/分钟，心律齐，未听到明显的杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝、脾无肿大。

四肢：无肿胀、活动自如，肢体无明显感觉异常。

辅助检查：血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常。

生化检查：肝功能、肾功能正常。

头颅CT：未见明显异常。

初步诊断：急性偏头痛。

治疗措施：1. 控制头痛：给予静脉注射头孢噻肟1g，解热镇痛药物扑热息痛500mg静脉注射，患者头痛得到一定缓解。

2. 减轻恶心呕吐：予以静脉注射甲氧氯普胺10mg，有效控制恶心呕吐症状。

3.观察观察病情：将患者留观，密切观察血压、心率、呼吸情况、意识状态的变化，并持续观察头痛、恶心、呕吐情况是否有缓解。

4.给予饮食与休息：保证充足的饮水，并在必要时给予输液治疗，休息充足。

24小时后病情观察记录：患者在留观期过程中头痛、恶心、呕吐症状逐渐缓解，精神状态良好，无意识障碍，血压、心率、呼吸等生命体征平稳。

血常规、生化等检查结果也无异常。

急诊留观病历管理规范

急诊留观病历管理规范一、背景介绍急诊留观是指将疑似需要进一步观察和治疗的急诊患者暂时留在急诊科观察室或者留观室进行观察和处理的一种医疗流程。

为了规范急诊留观病历管理，提高医疗质量和安全性，制定本规范。

二、病历管理要求1. 病历书写规范(1) 病历应使用规定的纸质或者电子病历本，确保书写的规范性和可读性。

(2) 病历书写应按照医学术语和规范化词汇进行，避免使用含糊、含糊或者个人化的表达方式。

(3) 病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，并按照时间顺序进行记录。

(4) 病历应包括医生的姓名、职称、签名和日期，确保责任明确和追溯性。

2. 病历内容完整性(1) 病历应包含患者主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等必要信息，确保医生能够全面了解患者的病情和处理情况。

(2) 病历中的诊断应明确、准确，避免使用含糊或者不明确的诊断名称。

(3) 病历中的治疗方案应具体、详细，包括药物治疗、手术治疗、观察要点等内容。

3. 病历书写时间要求(1) 病历应及时书写，避免延误病情和处理机会。

(2) 病历应准确记录患者就诊的时间、留观的时间和出留观的时间。

4. 病历保密性(1) 医务人员应严格遵守医疗保密法律法规，确保患者的隐私和个人信息安全。

(2) 病历应妥善保存，防止泄露和丢失。

5. 病历查阅和归档(1) 病历应按照科室和患者的顺序进行归档，方便查阅和追溯。

(2) 病历查阅应符合相关规定，确保合法、规范和必要性。

6. 病历质控和评估(1) 医院应建立病历质控和评估机制，定期对急诊留观病历进行审核和评估。

(2) 对于存在问题的病历，应及时进行整改和反馈，并进行相关培训和指导。

三、数据统计与分析1. 急诊留观病历数据统计(1) 统计急诊留观的病例数、留观时间、留观原因等数据，分析留观的情况和趋势。

(2) 统计急诊留观的诊断类别、治疗方案等数据，评估留观的有效性和安全性。

急诊留观病历书写模板

急诊留观病历书写模板篇一:门、急诊留观电子病历模板***医院门、急诊留观病历(模板)科别: 姓名:性别: 年龄: 职业: 婚姻状况: 地址:联系人: 电话:留观时间:(具体到分钟)记录时间:(具体到分钟)主诉:(病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

) 现病史:(须与主诉相关、相符;能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效;要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。

有所需的鉴别诊断内既往史:(记录重要或与本次诊断相关的既往史;及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

) 个人史:(社会经历，职业及工作条件，生活习惯及特殊嗜好，情志状态与冶游史。

此括号内为提示内容，书写1时请删除。

)月经及婚育史:家族史:体格检查T: ?P:次/分R:次/分 Bp: /容。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

)mmHg发育营养神志面色缺氧征失水征皮肤淋巴结五官前胸咽部扁桃体颈心脏肺腹部肝脾肠鸣音脊柱四肢肛门及外生殖器神经系统(须记录阳性体征和必要的阴性体征;须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

)专科检查:辅助检查:(须记录与本次疾病相关的辅助检查。

此括2号内为提示内容，书写时请删除。

)初步诊断:(诊断用语规范;对待查病历应列出可能性治疗意见:(处理与诊断相关;记录所开各种辅助检查项目;药品应记药名、剂量、总量、用法;建议休息的时间及复诊时间;病假应记录在病历上;记录向病人交代的重要注意事项;患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。

抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

此括号内为提示内较大的诊断。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

)容，书写时请删除。

)医师签名:(医生须签全名并盖章。

急诊留观病历书写制度

急诊留观病历书写制度
1、凡需急诊留观的患者，医师要书写正规的留观病历。

各种自然项目要填写齐全，要有初诊病历记录（门诊、急诊就诊记录）。

2、病历书写时间要记录至年、月、日、时、分。

主诉、现病史、简要相关既往史、用药禁忌症、过敏史、各种阳性体征和必要的阴性体征、初步诊断、治疗处理意见等内容，留观病历还包括留观所需的检查和治疗的医嘱。

医师签全名。

3、留院观察病程记录每班不得少于二次，急、危、重症及时记录。

4、遇有抢救患者，应详细做抢救记录，包括病情变化过程，检查项目和结果，抢救措施和用药情况，抢救后的结果和转归。

要记录到场的上级医师及其指示。

5、留院观察病历24小时内应有上级医师查房意见，及时记录上级医师的查房意见及会诊意见。

疑难重症患者每天有一次主治医师以上人员查房意见。

6、被邀请急会诊的科室医师须有详细的会诊记录，急诊留观医师应有执行记录。

7、交接班、转科、转院均应有病程记录，患者离院时，应记录去向并写留观小结。

8、所有检查项目的报告单，按日期先后粘贴在专用化验报告贴附单上。

9、患者留观不论住院或离院均应有病情小结。

急诊留观病历书写要求

急诊留观病历书写要求1.病历书写的基本要求医务人员在病历的采写过程中，做到书写及时，内容完整，客观如实地反映病情。

能真实、准确的记录疾病的发生、发展，转归和预后的全部情况。

书写一律用蓝黑墨水笔。

字迹清楚、整洁，标点符号正确，并不得随意删改、剪贴。

保持卷面整齐、清洁。

2.急诊留观病历：书写要求（1）一般项目：姓名、性别、年龄、床号、职业、住址、工作单位、婚姻情况。

以上各项均需详细填写。

（2）主诉：是指病人感觉最明显、最痛苦的主要症状或就诊的主要原因，应包括1个或2—3个主要症状，或体征的发生部位及其时间。

记录主诉应简明扼要，不要使用病名。

若有几个主要症状，则应按其发生的先后顺序排列。

主诉时间不应超过3个，字数不超过20个字。

（3）现病史：围绕主诉详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及诊治经过。

症状发生时间应与主诉—致。

应详细描述主要疾病的发生、发展经过及其它伴随症状。

与鉴别诊断有关的阴性症状也应记录。

特殊药物记明用法、剂量和时间。

对病人的一般情况如病人的精神状态，食欲、大小便、睡眠、体力的变化应作简要记述。

（4）既往史：病人过去的健康和患病情况。

包括过去一般健康情况、传染病史、地方疾病史、预防接种史、外伤及手术史、药物和物质过敏史、用药史。

婴幼儿要写分娩过程，新生儿期情况和喂养生长发育史。

（5）个人史：包括出生地点、迁移情况、生活和饮食习惯。

若有烟酒嗜好，应注明时间和数量。

还包括文化程度及疫水接触史、劳动和职业情况。

（6）婚姻史、月经生育史(可归入个人史中)：结婚年龄、爱人健康情况。

女病人的月经生育情况，初潮年龄、每次月经持续日数、间隔日数、末次月经时间及闭经年龄等。

对已婚妇女应询问妊娠次数，生育胎数，有无流产、早产，手术产史，顺序记载子女的年龄和健康情况。

（7）家族史：病人的父母及兄弟姐妹年龄及健康情况，如有死亡则记录其死亡原因和时间。

家庭成员有无遗传性疾病或传染病及类似疾病史。

（8）体检：一般项目包括体温、脉搏、呼吸、血压、神志、步态、体位、发育、营养。

病历文书规范

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输血或使用血液制品，当天病程中应记录输血指征、输血种类及量、有无输血反应等。交接班记录、转科记录、阶段小结、疑难病例讨论等亦属日常病程记录重要组成部分。上级医师查房： ①根据不同患者进行重点分析，不能写“同意目前诊断及治疗”、“同意目前处理，继续观察”、 “同意诊断，择期手术”等代替查房意见。 ②上级医师查房记录中，应记录其姓名、职称，列有标题，由记录者签名并有查房的上级医师签名确认。
• 7、诊断 • ①初步诊断：指经治医生根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断，如“××待查”，应在其下列出临床上首先考虑的至少两个诊断。如暂时不能明确诊断，可在病名后标注“？”。
• ②（入院记录）诊断：对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院期间病情的明朗化，根据三级医师查房制度要求，在病程记录中记录修正诊断或补充诊断的内容，并在患者出院时据实填写在病案首页上的确诊时间、入院诊断、出院诊断等栏内，入院记录上不再要求有“修正诊断”、 “补充诊断”和“最后诊断”等。
• （三）病程记录 • 1、鉴别诊断（首次病程记录），鉴别诊断不少于3种《规范》有多种描述： • “有金标准可明确诊断的可不写鉴别诊断”。 • “有些诊断明确，鉴别诊断可以略述”，但不能写“勿需鉴别”。 • “诊断明确的同一种疾病反复住院时或癌症术后化疗、放疗的可以不写鉴别诊断”。 • “已有明确的病理检查结果，可以不写鉴别诊断（金标准）”。 • ※不允许只写“诊断明确，勿需鉴别”等字样。 • ※首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应在患者入院后8小时内完成。
• 4、每班至少要有一次查房记录，病情变化时，随时处置并记录。 • 5、患者留观12小时内要有上级医师查房记录（记录在病程记录续纸上）。 • 6、需要请会诊时，应及时完成会诊记录（要求同住院病历）。 • 7、急诊留观结束时，写出室记录，并记录患者去向，——收住院、转院、死亡、自动离院等，必要时请患者或家属签名。 • 8、留观病历，统一编号，送存病案室，不可存急诊科（室）。

急诊观察病历书写规范

急诊观察病历书写规范一、留观病历采取表格式病历。

二、留观病历包括“留观病案首页”、“临时医嘱单”、“病历”、“病历续页”、“护理记录单”、“辅助检查张贴单”、“相关知情同意书”等。

三、病案首页必须逐项正确填写，不能漏项，地址应填写详细地址或单位名称。

主要出院诊断，必须与病历中的主要诊断一致。

传染病报卡情况填写在“其他”栏内。

四、表格病历于患者入院后尽快完成，遇特殊情况下不超过4小时完成，危重症患者于抢救后及时完成。

所有表格都必须填写，不能留空白。

（1）主诉应重点突出，简明扼要；（2）现病史内容必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演变、诊治过程，重点突出及必要的鉴别诊断资料；（3）查体内容中与主诉相关的常规查体不能漏项，心、肺、腹应写“视、触、叩、听”情况；（4）有专科情况的应详细全面的描述；（5）辅助检查应记录重要的与诊断、鉴别诊断有关的结果；（6）诊断书写要规范，诊断明确者写诊断全称，未明确者写待查，并将考虑的可能诊断排列于后；（7）诊疗计划应记录根据病情需要做的各种辅助检查项目和采取的各种治疗措施及主要的用药名称。

五、医嘱单的填写：临时医嘱单严格按“医嘱”书写要求进行。

所有的诊疗措施和检查项目都必须填写在医嘱单内。

六、病程记录中由首班经治医师书写医患沟通记录单，外伤清创缝合患者还应按要求书写清创缝合记录。

留观后2小时内应至少有一次经治后的病情变化情况的记录。

危重症或疑难病例应有上级医师查房记录。

所有留观病人留观第2天应有科主任或上级医师有查房记录。

会诊者应有会诊记录。

另外还应记录重要的检查结果有分析、进一步处置措施，修正诊断要及时，若有必要再将进行患者或家属知情同意告知并签字。

患者出院时，必须记录出院时情况，出院医嘱及注意事项等。

病程记录的要求一般病员每日至少一次，危重病员随时记录七、护理记录单按护理书写要求执行。

八、书写要求：钢笔、中性笔（蓝黑色）书写，字迹清楚、整洁、不得涂改。

2017年3月31日。

门诊、急诊留观病历书写规范及其要求

优化病历模板
根据实际需求和行业标准，不断优化门诊、急诊留观病历模板，提高书写效率。
定期更新
定期更新病历书写规范和要求，以适应医疗行业的快速发展和变化。
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感谢您的观看
提升医疗服务水平
准确、完整的病历记录有助于医生更好地了解患者病情，提供更精准的治疗方案。
病历书写的重要性
01
02
03
提供诊断依据
病历记录患者的病史、症状、体征等信息，为医生提供诊断依据。
监测治疗效果
通过病历记录治疗过程和效果，有助于医生及时调整治疗方案。
促进学术交流
规范的病历书写有助于医学研究和学术交流，推动医学进步。
02 门诊病历书写规范
门诊病历的基本内容
主诉
患者就诊的主要原因和症状描述。
既往史
患者过去的疾病史、用药史、过敏史等。
患者基本信息
姓名、性别、年龄、联系方式、就诊卡号等。
现病史
患者患病后的病情发展、演变过程及诊治经过。
家族史
家族成员的健康状况和遗传疾病史。
门诊病历的书写要求
内容真实准确
病历内容应客观真实，准确记录患者的病情和
诊疗过程。
文字简练清晰
文字表述应简练明了，避免使用模糊或含糊不
清的表述。
记录及时完整
病历记录应及时完成，确保信息的完整性和连
续性。
保护患者隐私
在书写病历过程中，应注意保护患者的隐私和
个人信息。
门诊病历的审核与存档
审核
门诊病历应由专业医生进行审核，确保病历内容的真实性和准确性。
门诊、急诊留观病历书写规范及其要求

门急诊病历书写范例

门诊、急诊（留观）病历书写注意事项一、门诊病历：内容及要求：1、封面填写完整2、文字通顺，字迹清晰，不随意涂改格式：（一）初诊格式1.要求写出“主诉”、“现病史”、“既往史”等；2.辅助检查结果不要求写详细内容，可只写结论或诊断；3.“处理与建议”栏，建议：除写明“随诊”外，尽可能写明什么时候、什么情况下随诊4.避免“定期复查”，要写明何时复查（二）复诊格式1.详细记录上次诊治后的情况2.可以更改或补充诊断3.签名一定要清晰二、急诊（留观）病历：病历要求1.必须是专用病历本2.封面填写清楚、完整、清晰，必要时分诊护士协助完成3.三无患者一定要记录护送者详细情况4.内容基本同门诊病历5.必要时请相关科室会诊，并做好记录6.用药时间不超过3天7.抢救记录、死亡记录严格按《病历书写规范》的规定书写8.急诊病历本去向：①自行保管；②急诊科保存。

三、留观病历书写要求原则：科学严谨，及时准确1.急诊病历可作留观病历2.病志内容同住院病志3.由普通门诊转到急诊科，应更换急诊病历；急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历4.应执行三级医师查房制度5.最后的病志应写明去向: 住院或回家6.留观时间不超过72小时；出院带药量不超过3天；病假休息不超过7天郴州市第四人民医院质控科郴州市第四人民医院门（急）诊病历书写要求及格式一、门（急）诊病历书写要求1．门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

（1）门（急）诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

（2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

2. 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

3. 门（急）诊病历应标注页码。

门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

急诊留观记录

急诊留观记录
对不宜立刻离开医院但又因为各种原因不能住院的患者可以暂时留在观察室观察,并建立门(急)诊留观病历,经治医师应在门(急)诊留观病历上记录病情观察内容和处理措施。

重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。

抢救危重患者时,应当书写抢救记录。

门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

1.急诊留观记录内容包括:一般项目、病史、查体、初步诊断、重要检查结果、急诊处置、医生签名。

2.每次记录时间要精确到分钟,观察病情记录每24小时不得少于两次,急、危、重症者随时记录。

3.如患者在观察期间出现病情变化或医师进行了新的诊疗措施,值班医师均应详细记录在门(急)诊留观病历上。

4.患者如出现输液反应或药物过敏反应,经治医师应及时处理并详细记录
5.观察期间发现患者需要住院治疗,联系好相关科室并注明患者去向。

6.患者结束留观时,应详细记录留观时在院情况,诊疗经过,离开时病情、诊断、院外治疗措施及复诊医嘱等注意事项。