鱼骨图(监护仪报警设置不规范)

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危急值持续改进(鱼骨图、甘特图)

危急值报告制度管理持续改良

我院2021年6月份制定了危机值管理的相关规定及流程.在执行了一年时间中,发现还存在危机值管理执行不到位的情况,现召集检验科、影像科、急诊科、临床各科室主任、三级医师以及护士等人员召开会议，讨论问题产生的原因。充分分析导致，并制定目标及执行方案，以严格落实危机值相关管理的规定，保障医疗平安。

讨论内容：

危机值管理不到位的原因:

1、医务部层面的问题：医务部没有对当事人正式提出警告或处分，仅要求科室限期整改。

2、科室管理层面的问题：人员紧张(3) 工作量大(2)

3、个人自身的问题：临床医师未引起足够的重视(8)

4、检验科的问题：电脑速度慢(1) 设备陈旧,处理速度慢(3) 检验科与临床科室之间缺少沟通(9)

导致有极少数的危急值检验科没有及时告知临床，从而造成遗漏。

原因分析：

危急值处置不到位鱼骨图分析：

危急值管理不到位原因分析：

危急值管理整改的目标和方案

目标:

制定更加合理优化的检验科危机值管理流程,加强危机值管理的落实,减少检验科危机值管理的环节漏洞，漏报率控制在0.05%，减少医疗过失的发生。

方案：

针对前述的三个最主要可控制因素制定:

1、检验科与临床科室之间缺少沟通

解决方法:每一个月召开临床科室与检验科之间的碰头会,就加强危机值管理进行协商,解决落实碰到的困难,作好会议记录

2、临床医师未引起足够的重视

医务部组织临床危机值相关知识的培训，并进行考核，将危机值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危机值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。

3、流程存在缺陷

管路标识不规范原因鱼骨分析

管路标识不规范已成为严重影响人们工作效率的问题，也有可能给人们带来更

大的安全隐患。要想解决这一问题，应从根本上研究管路标识不规范的原因。

首先，管路标识不规范的根源在于设计技术不到位。许多建筑物管线布置相对

复杂，设计风格不统一，容易造成管路标识图示不够清晰。如果管线设计技术不够专业，即使按照管线设计图示，也容易出现安装错误或者标识错乱。其次，缺乏对管路标识及操作规范的重视会导致标识不规范。若是认真规范管线标识，合理设计管线图示，就不会出现不规范的现象。另外，管路标识工作不够科学，未能及时完成标识任务，也会导致管线标识不规范的问题。

上述几点，加以鱼骨图的思想拆解分析，可得出管路标识不规范的三个主要原因：①管路标识不规范的根源在于设计技术不够专业；②缺乏对管路标识及操作规范的重视；③管路标识工作不够科学。

要想有效解决管路标识不规范带来的问题，建议采取以下措施：

首先，要加强管线设计技术的提高。应严格按照规范进行管线设计，遵循合理

的图示风格和管线分类，确保管线标识图示清晰，使安装工作更安全高效。

其次，要认真规范管线标识，合理设计管线图示，统一管线标识的形式，使操

作更加有效。此外，应加强管路标识工作的科学性，对安装未完成的管线标识，应及时完成标识工作，以免造成不同的管线图示混乱。

最后，要加强与相关部门的沟通交流，加强技术管理，积极指导职员工标识工作，以及建立管线标识监督管理制度，避免或减少由于不规范标识带来的安全隐患。

综上，管路标识不规范是由于设计技术不到位，缺乏对管路标识及操作规范的

不良事件分析鱼骨图

护理安全警钟长鸣，不良事件的发生时刻提醒我们保障患者安全的重要性。下面我们来分析一起发生在内一科的输血交叉配血标本采集错误的不良事件。

该患者为男性，年龄岁，血型为“AB”型。当天下午17:00，护士A为该患者采集交叉配血标本时，未执行输血三查十对，直接将住院号为“B型”的43床患者C的血液抽至该患者的试

管内，并将标本送至检验科。19:00检验科值班人员XXX配

血时发现血型为“B型”与该患者血型不符，立即电话通知内一科。19:05内一科夜班值班护士D再次为该患者采集交叉配血

标本。

通过鱼骨图原因分析，我们可以看到不良事件的原因主要包括认知因素、管理因素和行为因素。护士对检验项目采血、标本采集方面的知识培训不够，思想不重视，责任心不强，加之工作时间短、工作经验欠缺等因素，导致在采血时未执行三查十对，违反操作流程未执行双人核对等问题的出现。

为了避免类似事件的再次发生，我们需要采取一系列的整改措施。针对行为因素，我们需要对重点人群进行跟班检查，加强护理安全教育，落实核心制度，执行双人核对等。针对管理因素，我们需要加强核心制度培训，将核心制度落实到位。针对认知因素，我们需要通过案例分析讲解相关知识，提高护士的认识和责任心。同时，我们需要进行PDCA循环分析，制定计划并实施，定期检查和评估效果，不断完善和提高护理质量。

护士长负责检查标本采集流程是否规范，并定期抽查标本采集和静脉采血操作流程，以确保制度执行情况。此外，护士长还定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止采集标本错误的发生。为了实现标准化，我们需要流程标准化、检查经常化和损害最低化的方法。护理部将持续努力，确保标本采集流程的规范化和标准化。

医院医疗设备不良事件鱼骨图分析

医院医疗设备不良事件监测

分析

我院不良事件通过近年来的监测分析，情况如下：事件多发生在穿刺器材类，体外管道类耗材（数量见历年分析报告），医用设备类出现问题相对较少，根据分析报告统计情况，耗材类发生事件的原因均为产品质量问题，不乏国家知名厂家产品已上报监测中心，设备类发生的原因分析情况基本均为使用年限较长，为进一步控制不良事件的发生，追溯分析如下，以便直观醒目指导日常工作。

欧阳治创编 2021.03.10 欧阳治创编 2021.03.10

医学工程部

2016年12月27日

日常工作督促

检查不力

违规处罚不到位存储运输因素

患者因素

转运过程出现问题

监督、检查不完善

身体状态、素质因素

鱼骨图(监护仪报警设置不规范)

原因分析
事（系统）
仪器故障
现场管理缺陷
未随时考核
未及时检测
工作量太大
培训制度不健全
护士
工作经验不足
重要性认识不足
责任心对病人不强评估不全
不了解仪器性能
仪器知识缺乏
不会调节报警值
不能确定正确报警范围
报警音高
人（主观）
监
护
仪
报
警
参
培训制
数
度不健
设
全
置
不
熟
悉
不了解使用监护仪的必要性
病情变化
病人感到恐惧
病人
要求关闭报警音
监护仪报警定期培训参与考核数设置不熟悉
全面评估病人
加强专科知Hale Waihona Puke Baidu培训
护士
整改意见
事（系统）
完善监护仪报警设置制度
随时抽查绩效挂钩
适当摆放仪器位置
加强责任心提高自律性
根据病情变化调整报警值
了解监护的必要性
掌握报警值设置方法
熟练掌握仪器性能
正确调节报警范围
物（客观）
专职人员定期保养出现故障及时更换保持机器完好
及时消毒维护
提高配合度
有效沟通
病人

医院医疗设备不良事件鱼骨图分析

病院【2 】医疗装备不良事宜监测剖析我院不良事宜经由过程近年来的监测剖析,情形如下：事宜多产生在穿刺器材类,体外管道类耗材（数目见积年剖析报告）,医用装备类消失问题相对较少,依据剖析报告统计情形,耗材类产闹事宜的原因均为产品德量问题,不乏国度著名厂家产品已上报监测中间,装备类产生的原因剖析情形根本均为应用年限较长,为进一步掌握不良事宜的产生,追溯剖析如下,以便直不雅能干指点日常工作.

2016年12月27日

第1页，－共1页

抢救室鱼骨图

空间小

病人病情复杂

无可行性制度

抢救室工作质量差原因分析鱼骨图

人员重视程度不够

护士

未养成习惯缺乏责任心

质控人员不重视

质控检查流于形式

环境方法

特因要因图

问题鱼骨图中的原因质控员的评价总分

排名

选定

中原因

小原因质控1 质控2 质控3 质控4 抢救室工作质量差

护士

对抢救室制度掌握不全 5 5 5 5 20 1 √

缺乏责任心

3 5 3 5 16 3 病人及家属

重视程度不够 5 5 3 3 16 3 未养成习惯

3 5 3 3 1

4 4 质控检查流于形式

质控人员不重视 1 5 3 3 12 5

未与绩效挂钩

5 5 5 3 18 2 √

无可行性制度

虽专人保管，但无法实行24小时制

空间小抢救室为2人间 5 3 5 3 16 3 抢救物品多

病人病情复杂

病人及家属

为

什么抢救室工作质量差

对抢救室制度掌握不全

抢救物品多

未与绩效挂钩虽专人保管，但

无法实现24小时制

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精品文档交流 2

医院医疗设备不良事件鱼骨图分析

医院医疗设备不良事件

鱼骨图分析

-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN

医院医疗设备不良事件监测分析我院不良事件通过近年来的监测分析，情况如下：事件多发生在穿刺器材类，体外管道类耗材（数量见历年分析报告），医用设备类出现问题相对较少，根据分析报告统计情况，耗材类发生事件的原因均为产品质量问题，不乏国家知名厂家产品已上报监测中心，设备类发生的原因分析情况基本均为使用年限较长，为进一步控制不良事件的发生，追溯分析如下，以便直观醒目指导日常工作。

医学工程部

2016年12月27日

(参考课件)鱼骨图(监护仪报警设置不规范

设置
病人不
病人感到恐惧
熟
要求关闭报警音
悉
1
监
护
仪定期培训报与考核
警
参
数
设
全面评估病人
置加强专科知识培训
不护士
熟悉
掌握报警值设置方法
正确调节报警范围
整改意见
事（系统）
物（客观）
完善监护仪报警设置制度
随时抽查绩效挂钩
适当摆放仪器位置
专职人员定期保养出现故障及时更换保持机器完好
事（系统）
原因分析
仪器故障
现场管理缺陷
未随时考核
未及时检测
工作量太大
培训制度不健全
护士
工作经验不足
重要性认识不足
责任心
对病人不强评估不全
不了解仪器性能
不能确定正确报警范围
不会调节报警值
报警音高
仪器知
识缺乏
人（主观）
监
护
仪
培训制
报
度不健全
警
参
数
不了解使用监护仪的必要性
病情变化
及时消毒维护
加强责任心提高自律性
根据病情变化调整报警值
了解监护的必要性
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
熟练掌握仪器性能

鱼骨图分析急救

急救是一项重要的医疗技术，旨在在紧急情况下提供及时有效的治疗和救援。

鱼骨图是一种常用的问题分析工具，可以帮助我们识别和解决急救过程中可能出现的问题。本文将详细介绍鱼骨图分析在急救中的应用，包括鱼骨图的定义、制作步骤和实际案例分析。

一、鱼骨图的定义

鱼骨图，又称为因果图或石川图，是一种图形化的问题分析工具，用于帮助团

队识别问题的根本原因。它的形状类似于一条鱼的骨骼，因此得名。鱼骨图通常由一个中心问题或目标开始，然后分为多个分支，每个分支代表一个可能的原因类别。每个原因类别下再分为更具体的原因，最终形成一个完整的问题分析框架。

二、鱼骨图制作步骤

1. 确定中心问题或目标：在急救场景中，中心问题可以是一个紧急情况，例如

心脏骤停。

2. 确定主要原因类别：根据经验和专业知识，确定可能导致中心问题的主要原

因类别。在急救中，常见的原因类别包括人员、设备、培训、流程等。

3. 细分原因类别：对于每个主要原因类别，进一步细分为更具体的原因。例如，在人员类别下，可以细分为医生、护士、急救人员等。

4. 收集数据和信息：收集与每个原因类别和细分原因相关的数据和信息。这可

以通过观察、访谈、问卷调查等方式进行。

5. 绘制鱼骨图：根据收集到的数据和信息，绘制鱼骨图。将中心问题放在图的

右侧，主要原因类别作为分支，细分原因作为分支的子分支。

6. 分析问题根本原因：根据鱼骨图，分析每个原因的潜在影响和关联性，找出问题的根本原因。

7. 制定解决方案：根据分析的结果，制定相应的解决方案。这可以包括改进培训计划、更新设备、优化流程等。

鱼骨图(监护仪报警设置不规范)

人主观病人事系统护士对病人评估不全仪器知识缺乏责任心不强报警音高病人感到恐惧病情变化工作经验不足现场管理缺陷不了解使用监护仪的必要性培训制度不健全仪器故障未及时检测不能确定正确报警范围要求关闭报警音不了解仪器性能重要性认识不足未随时考核不会调节报警值工作量太大原因分析培训制病人护士人主观物客观事系统提高配合度了解监护的必要性根据病情变化调整报警值熟练掌握仪器性能加强责任心提高自律性保持机器完好定期培训与考核选择合适的报警音量有效沟通全面评估病人加强专科知识培训正确调节报警范围掌握报警值设置方法随时抽查绩效挂钩完善监护仪报警设置制度出现故障及时更换及时消毒维护专职人员定期保养适当摆放仪器位置整改意见此课件下载可自行编辑修改供参考
提高配合度
全面评估病人加强专科知识培训加强责任心提高自律性根据病情变化调整报警值了解监护的必要性有效沟通
Байду номын сангаас
病人
护士
掌握报警值设置方法正确调节报警范围熟练掌握仪器性能选择合适的报警音量
人（主观）
原因分析
事（系统）
仪器故障现场管理缺陷未随时考核工作经验不足重要性认识不足对病人评估不全责任心不强不了解使用监护仪的必要性病情变化不能确定正确报警范围未及时检测工作量太大培训制度不健全
培训制度不健全
护士

降低护士对监护仪报警值设置的错误率品管圈PPT

02
但临床上护士往往忽略了监护仪的报警管理，潜在安全隐患
合理的监护报警设置
能通过预设报警的安全范围，提醒医务人员及时发现及处理突发危及生命的事件；
不合理的监护报警设置
6
选定理由
生命安全得到有效保障。
对病人
报警值的正确设置有助于提高护士的专业性和自身的形象。
对护士
对医生
正确设置报警有助于及时发现病情变化并及时处理。
意义
3
我们的圈圈
部门别：神经外科一病区圈名：精准圈主题：降低护士对监护仪报警值设置的错误率成员基本数据职务辅导员姓名年龄 36 工作年限 14年学历本科组圈日期：20XX年XX月辅导员姓名：圈长姓名：圈员合计：8人
圈长
31
30 28 26
8年
6年 6年 3年 2年 5年 1年 1年
分数
评价说明 1 3 5
院方政策
无相关符合非常符合
重要性
不重要重要很重要
可行性
不可行可行很可行
圈能力
无法胜任尚能胜任能胜任
5
选题背景
XX
心电监护仪作为临床常用的抢救仪器之一越来越普遍地应用于临床各科室，护士作为心电监护仪的直接使用者，其使用技术水平的高低直接影响着护士对患者病情的观察，而报警值的设置可以更好的反应护士使用监护仪的水平。

鱼骨图1

要因分析：为什么液体无开启日期
人员
培训不到位责任心欠缺
物品
未按五常法管理
物品放置混乱
消毒隔离意识薄弱未养成良好习惯培训制度不完善培训不到位未及时检查
医生不配合
与医生沟通不足
开启液体过多质控人员检查不到位护长监督不到位
工作忙
带教不到位
实习生多
环境
管理
奖惩不分明
手卫生宣传教育不到位
未纳入质量考核体系
为什么护士接触病人之前、后不洗手？
培训
制度
科室未进行二次培训未及时将监督情况进行反馈
管理
对策实施
对策名称：提高护士手卫生依从性的执行力接触病人之后未洗主要原因：手卫生依从性思想意识不强手
改善前：思想意识缺乏，执行力度不够。对策内容： 1.培训过程中强调手卫生依从性的重要性，提高护士思想意识。 2.护士长在培训中强调不为了工作方便而忽略掉危险因素的存在。 3.护士长及质控人员不定期巡查，纠正护士中的不良习惯。对策处理：继续按规范认真执行手卫生依从性。下一步一级质控小组检查存在问题整改情况，并按时执行质量督查项目和评价。二级、三级质控督查。对策实施：时间：2014年9月实施人员：各科护士长、质控人员地点：各科室
特殊区域护理工作质量主要存在问题出现频次分析

鱼骨图(监护仪报警设置不规范)

原因分析
事（系统）
仪器故障现场管理缺陷未随时考核工作经验不足重要性认识不足对病人评估不全责任心不强不了解使用监护仪的必要性病情变化不能确定正确报警范围未及时检测工作量太大培训制度不健全
培训制度不健全
护士
不了解仪器性能
病人
报警音高病人感到恐惧要求关闭报警音
不会调节报警值
仪器知识缺乏
人（主观）
监护仪报警参数设置不熟悉
事（系统）
整改意见
物（客观）
专职人员定期保养出现故障及时更换保持机器完好及时消毒维护
监护仪报警参数设置不熟悉
完善监护仪报警设置制度定期培训与考核随时抽查绩效挂钩适当摆放仪器位置
提高配合度
全面评估病人加强专科知识培训加强责任心提高自律性根据病情变化调整报警值了解监护的必要性有效沟通
病人
护士
掌握报警值设置方法正确调节报警范围熟练掌握仪器性能选择合适的 wenku.baidu.com警音量
人（主观）

鱼骨图分析急救

引言概述：

鱼骨图是一种常用的问题分析工具，也被称为因果图或石川图。它通过将问题

分解为不同的因素，帮助我们理清问题的根本原因。在急救领域，鱼骨图可以帮助医务人员分析急救过程中可能出现的问题，并找出解决问题的有效方法。本文将从四个方面介绍鱼骨图在急救中的应用。

一、急救团队

1.1 人员组成：急救团队通常由医生、护士、急救技术人员等多个专业人员组成。每个人员在急救过程中扮演不同的角色，协同合作。

1.2 专业能力：每个成员都应具备丰富的急救知识和技能，能够熟练运用急救

设备和药物。

1.3 沟通协调：急救团队成员之间需要进行有效的沟通和协调，确保急救过程

中信息的流通和任务的分工。

二、急救设备

2.1 心电监护仪：心电监护仪可以实时监测患者的心电图，帮助医务人员判断

患者的心脏状况。

2.2 呼吸机：呼吸机可以辅助患者进行呼吸，维持氧气供应和二氧化碳排出的

平衡。

2.3 除颤器：除颤器可以用于对心脏骤停患者进行电击复苏，恢复正常的心律。

三、急救药物

3.1 肾上腺素：肾上腺素是一种常用的急救药物，可以提高心脏收缩力和心率，增加血压。

3.2 硝酸甘油：硝酸甘油可以扩张冠状动脉，增加心脏供血，缓解心绞痛。

3.3 阿托品：阿托品可以用于治疗心动过缓和心脏骤停，提高心率和心脏传导。

四、急救流程

4.1 初步评估：医务人员首先对患者进行初步评估，包括意识状态、呼吸、循

环等方面的观察。

4.2 快速诊断：根据患者的症状和体征，医务人员进行快速诊断，判断患者可

能的病因。

4.3 有针对性的急救措施：根据诊断结果，医务人员采取有针对性的急救措施，包括心肺复苏、药物治疗等。

鱼骨图1

未问问混问注无不与与
按题题放题射消相医医
五
器毒符嘱嘱
常
未日
不不
法
及期
符符
放置
时清
频次
累计百分比
理
要因分析：为什么物品不按五常法放置
人员分工不明确
物品
培训不到位
责任心不强
医生不配合与医生沟通不足
依赖护理员标示不明确
领物计划不合理备用物品多
科室耗材快
设计不合理
放置空间不足备用物资品种多
培训制度不完善
评培训时有打断
估
培训不
不科室操作到位
少平时操
全
作少
培训过程有提问
方法单一其他
?PDCA
Ｐ：
Ｄ：
1.护理部把操作考核存在问题对各科示教时间：２０１４年11月员进行反馈。 2.护理部培训专干对对被考核者存在的问负责人：护理部培训小组题有针对性给予指导，帮助护士掌握评估地点：五楼示教室技巧。
3.护理部根据参考人数、开放教室数，设置考试小组组数并确定小组成员，尽可能是6人组成一组。
4.护理部建议科室护士长加强护士其他专科知识培训。 5.科室按护理部要求对护士培训，规范护士操作，护士熟练操作后对其进行考核。
人员
情绪不稳个人状况
科室有工作状态不佳