终末期心力衰竭治疗进展及新方法

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干货丨曲鹏：终末期心衰治疗策略选择

干货丨曲鹏：终末期心衰治疗策略选择终末期心衰又称顽固性心衰，是指经过各种常规治疗（利尿、血管扩张剂、正性肌力药）1~2周后，病情仍然不见好转，甚至还有进展的患者。

难治性心衰是心脏疾病发展至终末期的结果，但心衰症状并非完全不可改善。

在第29届长城国际心脏病学会议上，大连医科大学附属第二医院曲鹏教授向与会者分享了终末期心衰治疗的策略选择。

一. 心衰诊断标准与原则1. 四个'明确'•明确患者是否患有心衰；•明确心衰的病因；•明确心衰的诱因；•明确心衰的治疗方案。

2. 十四个'有无'患者有无手术可以纠正的心脏疾病；患者有无过度利尿；患者有无洋地黄中毒；患者有无使用负性肌力药；患者有无饮酒或饮茶；患者有无甲亢或甲低；患者有无风湿活动；患者有无肺梗死；患者有无肺感染、亚急性细菌性心内膜炎（SBE）；患者有无不易控制的心律失常；患者有无贫血；患者有无肝肾功能减退；患者有无冠状动脉供血不足；患者有无酸碱中毒或电解质紊乱。

3. 六个'是否'•利尿剂是否充分发挥作用；•患者是否得到充分休息；•血管扩张剂应用是否妥当；•体内液体潴留是否过多；•神经体液失衡是否纠正。

二. 临床评估临床需要从三个方面评估难治性心衰，包括①判断心衰程度；②评估患者血流动力学；③评估预后。

1. 心功能级别判定（1）NYHA分级NYHA分级适用于收缩性心衰（SHF）、左心衰，不适用于失代偿性心衰（DHF）、右心衰。

表1. NYHA分级（2）WEBER运动耐量分级WEBER运动耐量分级观察指标主要包括运动时最大氧摄入量（VO2 max）和无氧代谢阈（AT）。

其中VO2 max正常值为＞20 ml/min/kg、AT＞14 ml/min/kg。

学者Weber根据VO2 max及AT数值将心功能分为A、B、C、D 四级（表3），可以客观地反映心脏储备功能，又可定量分级。

表2. Weber运动耐量分级（3）6分钟步行试验六分钟步行试验是一项简单易行、安全、简便的试验，不仅可以评定心衰患者的运动耐力，同时可以预测预后。

心力衰竭治疗的新进展

心力衰竭治疗的新进展北京安贞医院刘小慧慢性心力衰竭（心衰，chronic heart failure，CHF）是各种严重心脏疾病终末阶段所表现出来的一种临床综合征。

其病情复杂，预后不良。

严重者一年内病死率高达50%以上。

一、心衰的分期和治疗原则心衰可分为ABCD四期，针对不同分期的病人应分别采取什么治疗措施美国心脏学会和心脏病协会2005年修订了慢性心衰诊断与治疗指南。

指南采用了一种新的心力衰竭分级方法，将病程分为ABCD四期。

A期：有发生心衰的高危因素，但无器质性心脏病，也无心衰症状；B期：有器质性心脏病，但无心衰症状；C期：有器质性心脏病，即往或目前有心衰症状；D期：需要特殊干预治疗的难治性心衰；指南虽没有重大的突破，却对临床实践有非常重要的指导意义。

A期患者：治疗目的是控制心衰危险因素，如吸烟、高血压、糖尿病和冠心病等，降低心衰危险。

高血压是心衰主要危险因素，理想的血压控制可使心衰危险降低50%。

糖尿病显著增加A期患者发展为心衰的可能性，影响心衰患者预后，因此应严格控制血糖。

调脂治疗可显著减少心衰发生。

有动脉粥样硬化性血管疾病史、糖尿病或高血压合并其它心血管危险因素的患者应使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体II拮抗剂（ARB）B期患者：治疗目的是延缓左心室重构，预防心衰发生。

所有A期建议均适用于该期患者。

应根据最新指南对冠心病心绞痛患者行冠脉血运重建治疗。

急性心肌梗死（AMI）患者行血运重建可降低心衰危险。

对于所有有适应症的患者应用β受体阻滞剂和ACEI可降低梗死或死亡发生率。

C期患者：A期和B期患者I类建议中的措施也适用于该期患者。

合理使用利尿剂是治疗C期心衰的基石，有液体潴留证据或曾有液体潴留史的患者应使用利尿剂并限制钠盐摄入。

及早联合使用ACEI 和β受体阻滞剂。

因副作用不能耐受ACEI患者，ARB为有效替代药物。

中度心衰和LVEF降低的患者亦可以ARB替代ACEI作为一线治疗。

心力衰竭治疗新进展方法

心力衰竭治疗新进展方法心力衰竭这个疾病发生之后很多人都是属于慢性的心力衰竭，这个心力衰竭疾病也出现了很多对人们身体害处大的症状，严重的心衰患者每天都感觉失眠的现象特别的严重，心力衰竭疾病扩展的话还会出现一种严重胸闷，出气不畅，好像随时都在威胁生命，那么这个心力衰竭疾病的治疗最新进展有哪些?慢性心力衰竭是各种严重心脏疾病终末阶段所表现出来的一种临床综合征。

李为民教授从有关舒张期心力衰竭的共识重新确定;心力衰竭药物治疗进展(其中列举了arb、醛固酮受体拮抗剂、依普利酮、托拉塞米和他汀类药物在心力衰竭治疗中的作用);心衰的非药物治疗进展和未来的心衰治疗策略几个方面全面阐述了心力衰竭治疗的新进展.慢性心力衰竭(心衰，chronic or congestive heart failure，chf)是各种严重心脏疾病终末阶段所表现出来的一种临床综合征。

其病情复杂，预后不良。

严重者一年内病死率高达50%以上。

据欧洲心脏病学会(esc)统计：欧洲47个国家的10亿人口中，心衰患者约占总人口的5%，50岁年龄段心衰的患病率为1%，80岁年龄段已升至10%，在85～94岁年龄段则为4.0%，25%的男患者和38%的女患者存活<5年，住院治疗心衰患者的年均死亡率高达30%～50%。

心衰的生存率甚至低于许多恶性肿瘤。

美国心脏学会和心脏病协会2005年修订了慢性心衰诊断与治疗指南。

指南采用了一种新的心力衰竭分级方法，将病程分为abcd四期。

a期：有发生心衰的高危因素，但无器质性心脏病，也无心衰症状;b期：有器质性心脏病，但无心衰症状;c期：有器质性心脏病，即往或目前有心衰症状;d期：需要特殊干预治疗的难治性心衰;指南虽没有重大的突破，却对临床实践有非常重要的指导意义。

来自心血管健康研究(chs)的数据显示，绝大多数舒张期心力衰竭(dhf)患者的左心室舒张末期容积正常。

这些结果是根据近6000例成年患者的数据得出的，它重新定义了关于dhf病理生理学的共识，并提示舒张期功能不全是一种重要的治疗目标。

《中国左心室辅助装置候选者术前评估与管理专家共识(2023年)》要点

《中国左心室辅助装置候选者术前评估与管理专家共识（2023年）》要点摘要左心室辅助装置（1VAD）是治疗终末期心力衰竭的有效治疗措施，已在我国逐步推广。

本专家共识总结了1VAD的适应证与禁忌证、手术时机的选择、术前评估、术前状态优化等最新认识及规范，以期指导临床对此新疗法的规范化应用。

近年来随着心力衰竭领域许多新认知、新药物和新技术的不断涌现，心力衰竭的治疗取得巨大进步，患者的存活率及再住院率得到明显改善；但每年仍有5%〜10%的心力衰竭患者进展为终末期心力衰竭，而此阶段患者年死亡率高达50%o除心脏移植外，左心室辅助装置（1VAD）亦可延长终末期心力衰竭患者的生存时间并改善其生活质量。

近十年，1VAD设计工艺不断改进，特别是全磁悬浮持续流1VAD出现后，患者2年生存率高达84.5%,可与心脏移植术相媲美；但目前仍不可避免术后早期及远期的并发症出现。

11VAD植入术的适应证与禁忌证及各种应用场景表1 1VAD植入术的适应证与禁忌证适应证(1)~(3)条均需满足(1)因症状性低血压或重要脏器低灌注等原因，不能耐受神经内分泌拮抗剂(如：RASi/ARNI、醛固酮受体拮抗剂)类药物治疗，或虽已经过充分优化的药物或器械治疗，仍表现为严重的心力衰竭(NYHA心功能分级b~级)。

(2)1VEF≤30%o(3)至少符合以下一项标准：12个月内出现≥2次因心力衰竭非预期住院:依赖静脉正性肌力药物；或依赖短期机械辅助支持；心原性因素导致运动能力明显减低，表现为不能运动，或心肺运动试验量PeakVO2<14m1∕(kg∙min)或小于预测值的50%,或6MWT<300m;低心输出量而引起的终末脏器进行性恶化。

绝对禁忌证(1)不能耐受长期口服抗凝药物(香豆素类维生素K拮抗剂)治疗。

(2)败血症或全身活动性感染。

(3)孤立性右心室功能不全。

(4)某些结构性心脏病不能或不愿接受手术治疗加以纠正：重度主动脉瓣关闭不全；或主动脉瓣机械瓣置入术后，不能或不愿意接受手术更换生物瓣膜；或重度二尖瓣狭窄。

终末期心力衰竭外科治疗的进展与思考

终末期心力衰竭外科治疗的进展与思考心力衰竭是多个心血管病晚期的临床体现，发病率正随着人口老龄化的发展而明显上升。

流行病学资料显示，现在全球心力衰竭患者已高达2250 万人，且正以200 万人的速度逐年递增。

普通人群中心力衰竭总患病率为2%～3%，在70～80 岁老年人群中则为10%～20%。

尽管药品等内科治疗心力衰竭的办法有了很大进展，但部分重症病例仍无法改善，并于短期内死亡，称为终末期心力衰竭。

我们回想近代对终末期心力衰竭的外科治疗与研究进展，并就其有关问题进行探讨。

心脏移植现状与问题 1. 同种心脏移植心脏移植术是20 世纪人类最重要的医学成就之一，变化了终末期心脏病的预后，至今仍是终末期心力衰竭首选的治疗手段。

年Taylor 报道1982 年至年间全世界注册的心脏移植手术已达73000 例。

年报道全世界共有225 个中心注册，已收集心脏和心肺移植手术125000 余例。

90% 的心脏移植术后患者心功效可恢复到 1 级，60%～70% 能正常工作。

1 年、5 年和10 年生存率分别为97%、75% 和60%。

心脏移植术后长久生存世界纪录保持者为美国人Tony Huesman，于1978 年（20 岁时）在加州斯坦福大学接受心脏移植，年死于黑素瘤，术后生存31 年。

第四军医大学西京医院自年至今共完毕心脏移植56 例，为了充足运用供心，有两天每天持续成功进行了 3 例心脏移植。

首例心脏移植患者已生存12 年，心功效Ⅰ级，生活和工作正常。

北京阜外医院年心脏移植年手术量达60 例，已跻身国际大中心行列。

近来王春生报道单中心心脏移植300 例，5 年生存率为73.4%，8 年为65.2%，获得满意效果。

同种心脏移植技术成熟，疗效必定，现在的困惑是供心来源局限性。

据统计1994 年至年间美、英两国供心分别减少了32%（4428 例下降至2995 例）、48%。

20 世纪90 年代后期每年登记等待心脏移植患者数均超出了实际移植数，等待供心期间的病死率 6 个月和 1 年分别为21% 和41%，供心缺少是世界性难题。

晚期心力衰竭的治疗现状及研究进展

• 1290•中华实用诊断与治疗杂志2020年丨2月第34卷第12期J Chin Pract Diagn Ther.Dec. 2020, Vol. 34, No. 12•综述•晚期心力衰竭的治疗现状及研究进展韩宗茂、高洁高传玉\尤士杰1(1.郑州大学人民医院河南省人民医院心脏中心华中阜外医院•郑州450003;2•郑州大学人民医院河南宵人民医院麻醉科，郑州450003 ;3.中国医学科学院阜外医院心血管内科•北京100037)摘要：晚期心力衰竭是心力衰竭的终末阶段.强化药物治疗后仍不能控制症状，运动耐量进行性下降.严重影响患者的生活质量，患者5年病死率高。

口前临床对晚期心力袅竭患者除药物治疗外，还可进一步采取机械循环支持、心脏移植等治疗方法。

随着近年新型药品及人T.材料研发进展•晚期心力衰竭的治疗途径进一步拓宽•本文就晚期心力衰竭的治疗现状及研究进展作一综述。

关键词：心力衰竭；晚期心力衮竭；机械循环支持；心脏移植Current status of treatment and research progress of advanced heart failureHAN Zongmao1, GAO Jiez, GAO Chuanyu1 . YOU Shijie3(1. D e p u r t m e n t o f C a r d i o l o g y . Z h e n g z h o u U n i v e r s i t y P e o p l e s H o s p i t a l»H e n a t i P r o v i n c i a l P e o p l e s H o s p i t a l ■>C e n t r a l C h i n a F u v i'a i H o s p i t a l Z h e n g z h o u450003 •, C h i n a; 2.D e p a r t m e f i t o f A f i e s t h e s i u Z h e n g z h o u U n i v e r s i t yP e o p l e's H o s p i t a l ^H e n a i i P r o v i n c i a l P e o p l e's H o s p i t a l s Z h e n g z h v u450003*C hina% 3.D e p a r t m erit o fC a r d i o l o g y，F u w a i H o s p i t a l o f C h i n e s e A c a d e m y o f M e d i c a l S c i e n c e，B e i j i n g1000.37，.C h i n a)Abstract ：Advanced heart failure is the terminal stage of heart failure. During this stage, symptoms still cannot be controlled even after intensive medical treatment, and the exercise tolerance is poor and declines progressively, which seriously affects the cjuality of patients' life. The 5-ycar mortality rate is extremely high. Currently，in addition to drug treatment, the mechanical circulation support, hearl transplantation and other methods can be also used in the treatment of advanced heart failure. With the development of new drugs and technology, the treatment approaches for patients with advanced heart failure have been broadened. This paper reviews the research progress of the current treatments of advanced heart failure.Key words：heart failure；advanced heart failure；mechanical circulation support；heart transplantation晚期心力衰竭（advanced heart failure，A dH F)是心力衰竭的晚期阶段，需机械循环支持、心脏移植和或姑息治疗（静脉应用正性肌力药物、超滤或腹膜透析控制容M或临终关怀）等方法维持生命，最新指南进一步强调了快速性心律失常（室性心动过速、室上性心动过速）对A d H F预后有不良影响1。

终末期心力衰竭机械循环支持的治疗进展

㊃心脏机械循环支持专题㊃终末期心力衰竭机械循环支持的治疗进展陈静㊀吴明祥㊀苏晞430056武汉亚心总医院重症医学科通信作者:吴明祥,电子信箱:cipajiu122389@DOI:10.3969/j.issn.1007-5410.2024.01.005㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀心脏的机械循环支持(MCS)是代替或辅助心脏功能㊁向心外提供血液灌注㊁改善机体缺氧状态㊁促进器官功能恢复的人工器械㊂在过去的20年中,MCS更多地应用于心力衰竭程度更严重㊁合并症更复杂的患者,同时还包括因急性心肌梗死或心脏骤停而紧急复苏的心原性休克患者㊂近年来,随着终末期心力衰竭患病率的持续上升及此类患者因心功能受限所致生活质量的严重下降,且对这类患者的药物治疗无效,使以心室辅助装置应用为主的MCS日渐成为顽固性心力衰竭患者的一种重要替代治疗手段㊂ʌ关键词ɔ㊀机械循环支持;㊀心室辅助装置;㊀心原性休克;㊀终末期心力衰竭Progress in mechanical circulatory support for end-stage heart failure㊀Chen Jing,Wu Mingxiang,SuXiDepartment of Intensive Care Unit,Wuhan Asia General Hospital,Wuhan430056,ChinaCorresponding author:Wu Mingxiang,Email:cipajiu122389@ʌAbstractɔ㊀Mechanical circulatory support(MCS)system is an artificial instrument that replaces orassists heart function,provides blood perfusion,improves hypoxia in the body,and promotes organ function recovery.In the past20years,MCS has been increasingly used in patients with severe heart failure andcomplex complications,as well as in patients with cardiogenic shock who have undergone emergency resuscitation due to acute myocardial infarction or cardiac arrest.In recent years,with the continuousincrease of the incidence and the serious decline of quality of life of end-stage heart failure patients,MCS treatment,mainly using ventricular assist devices,has become an important alternative treatment for refractory heart failure patients.ʌKey wordsɔ㊀Mechanical circulatory support;㊀Ventricular assist device;㊀Cardiogenic shock;End-stage heart failure㊀㊀心力衰竭(简称心衰 )预后差㊁死亡率高,尤其是终末期心衰[1]㊂最新的流行病学数据显示,中国心血管病患病率处于持续上升阶段,心衰发病率为1.3%,患病人数约1370万人,其中终末期心衰患者达130万人[2]㊂原位心脏移植虽是严重心衰患者的金标准治疗方法[3],但由于供心短缺严重制约心脏移植发展,全球每年完成心脏移植仅6000例左右,无法满足持续增长的终末期心衰救治需求,大量心衰患者在等待心脏移植过程中死亡[4]㊂经过近50年的发展,机械循环支持(mechanical circulatory support,MCS)技术日趋成熟,目前已成为终末期心衰的有效替代治疗手段之一[5]㊂MCS是代替或辅助心脏功能㊁向心外提供血液灌注㊁改善机体缺氧状态㊁促进器官功能恢复的人工器械,它可提供短期和中长期循环支持,帮助患者渡过疾病危险期㊁桥接心脏移植(bridge to heart transplant,BTT)或长期循环支持治疗㊂由于重症终末期心衰患病率的持续上升㊁药物治疗效果不佳㊁心脏移植供体不足及心功能受限所致生活质量的严重降低,使以心室辅助装置(ventricular assist device,VAD)应用为主的MCS日渐成为终末期顽固性心衰患者的一种重要替代治疗手段㊂自2006年以来,VAD特别是左心室辅助装置(left ventricular assist device,LVAD)的植入数量急剧增加, 2010 2019年全球有25000余例LVAD植入[6]㊂本文将系统阐述MCS的种类㊁适应证㊁禁忌证㊁并发症㊁临床证据及国内外应用进展㊂1㊀MCS的分类MCS可按不同维度进行分类:(1)按照使用时长:分为短期和长期装置,短期MCS装置主要用于高危经皮冠状动脉介入治疗㊁急性心肌梗死后并发症㊁各种心原性休克㊁心脏骤停后复苏㊁外科术后无法脱离体外循环支持或术后早期心室功能衰竭,而长期MCS装置越来越多地用作移植的桥梁㊁决策的桥梁或作为终末疗法[7-8](图1);(2)按照临床应用场景:分为双心室辅助装置(biventricular assist device, BiVAD)㊁LVAD㊁右心室辅助装置(right ventricular assistdevice,RVAD)和全人工心脏(total artificial heart,TAH);(3)按照使用方式:分为植入式㊁体外式及经皮介入式;(4)按照运作原理:分为搏动式㊁旋转式(离心或轴流)装置㊂图1㊀目前机械循环支持时限及在心衰中的应用2㊀短期MCS短期MCS 装置可用于暂时增加心原性休克患者的心排血量,在过去的15年中,这些设备的使用大幅增加,尽管它们价格昂贵,与主要并发症相关,并且缺乏高质量的证据来支持它们的使用,但短期MCS 装置侵袭性较小,在危重患者中植入相对简单和便宜㊂不过,需要选择合适的患者和最佳的植入时机来建立短期MCS,因为有50%~60%的患者可通过药物治疗幸存,而25%~35%的患者由于合并缺氧性脑损伤㊁不可逆的多器官衰竭等严重并发症而使用短期MCS 装置无效,仅有15%~25%的心原性休克患者可能从短期MCS 中获益[9]㊂严重心原性休克患者需由心脏病学家㊁心胸外科医生㊁重症监护医生㊁专业护士和其他卫生保健专业人员组成的休克小组联合评定,为其选择最合适的策略,以改善患者的预后㊂目前,短期MCS 的常用器械有主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)㊁Impella㊁TandemHeart㊁体外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)和CentriMag,这些装置通过不同的技术原理可为心原性休克患者提供部分或全部循环支持(表1)㊂2.1㊀IABPIABP 是目前临床应用较广泛而有效的机械性辅助循环装置,由动脉系统植入一根带气囊的导管至降主动脉内左锁骨下动脉开口远端,远端位于肾动脉上方,进行与心动周期相应的充盈扩张和排空,使血液在主动脉内发生时相性变化,从而起到机械辅助循环作用的一种心导管治疗方法㊂IABP 可降低主动脉阻抗,增加主动脉舒张压,从而降低心肌耗氧,增加氧供,达到改善心功能的目的㊂心脏舒张气囊充气使血流向前,提高舒张压和冠状动脉的灌注;气囊在心脏收缩之前放气,降低收缩压(心脏后负荷)从而改善了左心室射血㊂通过控制台可在每一个心动周期内气囊充放气一次(1ʒ1模式),也可在每两个(1ʒ2模式)或每三个(1ʒ3模式)心动周期内气囊充放气一次㊂控制台可根据进入气囊的气体量多少来调整气囊的大小㊂该装置增加冠状动脉灌注和增加心排血量从0.5至1.0L /min,球囊长度从22至27.5cm 及充气量从25至50ml 不等,以适应不同体型的患者,通常通过8.5F 鞘管插入动脉,在透视引导下送到主动脉弓下几厘米内㊂在临时MCS 装置选择中,IABP 最为常用,主要优点是便宜且容易操作㊂由于IABP 能增加冠状动脉灌注㊁减轻心脏后负荷,可能应用于以下几种临床场景:新发急性心衰㊁心脏骤停㊁慢性心衰急性加重㊁心脏外科围术期和急性心肌梗死[10]㊂虽经股动脉是IABP 植入的常用路径,但也有研究人员报告了经左锁骨下或腋动脉IABP 植入的安全性和可行性[11-13],还可外科切开植入,也可采用透视或超声指导下经表1㊀短期机械循环支持装置的应用比较设备路径心排血量支持水平(L /min)禁忌证并发症主动脉内球囊反搏主动脉0.5~1中重度主动脉瓣功能不全㊁严重周围血管疾病㊁主动脉夹层肾或肠道缺血㊁球囊破裂㊁主动脉斑块栓塞㊁肢体缺血Impella(心室内轴㊀流泵)左心室至主动脉(左心室) 2.5~6.2中重度主动脉瓣功能不全㊁左心室血栓㊁机械主动脉瓣㊁严重周围血管疾病㊁主动脉夹层恶性室性心律失常㊁心脏或血管损伤㊁溶血㊁肢体缺血(左)右心房至肺动脉(右心室)机械性三尖瓣或肺动脉瓣㊁严重的三尖瓣狭窄㊁严重的肺动脉瓣狭窄或功能不全㊁腔静脉或右心房或心室血栓形成TandemHeart(经皮㊀心室辅助装置)左心房至股动脉(串联心脏)(左心室) 5.0中重度主动脉瓣功能不全㊁严重周围血管疾病空气栓塞㊁肢体缺血㊁卒中右心房或心室至肺动脉(右心室)机械性三尖瓣或肺动脉瓣㊁严重的三尖瓣狭窄㊁严重的肺动脉瓣狭窄或功能不全㊁腔静脉或右心房或心室血栓形成㊁上腔静脉或颈内静脉狭窄或闭塞心脏损伤㊁压塞体外膜氧合右心房至股动脉(或腋窝动脉)7.0严重的主动脉瓣功能不全㊁严重周围血管疾病肢体缺血㊁肺水肿㊁心内血栓㊁卒中CentriMag(体外㊀离心泵)左心房或心室至主动脉(左心室)10患者不适合外科手术胸骨切开术或开胸手术的并发症㊁出血㊁卒中肺动脉(右心室)皮经肱动脉或腋动脉路径植入IABP,优选左侧,因右侧入路易进入主动脉弓,导致大脑前循环的潜在并发症风险㊂经腋动脉或肱动脉植入的优点是可以留置更长时间,并且患者可直立㊁坐起来或移动,更加人性化㊂IABP的禁忌证包括主动脉夹层㊁中重度主动脉瓣关闭不全㊁严重外周血管疾病㊂IABP相关的主要并发症发生率约2.6%,包括肢体缺血㊁血管损伤㊁脓毒症㊁球囊破裂和栓塞等[14]㊂由于IABP应用的临床场景均针对危重患者,循证医学研究较难开展,高质量证据不多㊂IABP-SHOCKⅡ是一项大型随机对照研究,它将使用IABP治疗的急性心肌梗死合并心原性休克患者与传统治疗相比,结果显示IABP对患者30d㊁6个月及6年的死亡率无改善[15-17]㊂因此,在2019年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南中,IABP已不被推荐常规使用[18]㊂不过,IABP-SHOCKⅡ研究存在以下局限性:入选患者严重程度变异性较大,且未对不同程度心原性休克患者间的差异进行对比;IABP使用时机较晚,大多数患者是在经皮冠状动脉介入术后以及出现严重组织灌注不足时才使用㊂尽管IABP-SHOCKⅡ研究发现IABP治疗并不能降低急性心肌梗死合并心原性休克患者的死亡率,IABP的使用率也有所下降[19],但仍有研究显示部分患者可从IABP治疗中获益,并且对影响预后的相关因素进行了深入探讨㊂虽然IABP在美国的使用总体呈下降趋势,但因其容易获得㊁有益的血流动力学效应和相对容易植入,仍被用于血流动力学不稳定患者的管理,而且其作为心脏移植的桥梁用于支持终末期心衰患者的情况还有所增加[20]㊂IABP应用于急性心肌梗死合并心原性休克的患者,能够帮助其稳定血流动力学,并且不增加额外出血㊁感染㊁败血症㊁脑卒中等并发症,因此对于药物治疗无法维持血流动力学稳定的此类患者,IABP 治疗是合适的选择,能够为下一步的血运重建提供更多的机会[21]㊂所以临床医生在考虑应用IABP治疗时,应以患者为核心,多方面评估患者情况,制定个体化的治疗方案,使患者得到最佳治疗效果㊂今后,IABP可能会在心衰及心外科领域发挥更多的作用,而与ECMO的联合应用也是IABP发展的一个重要方向㊂随着治疗手段的增多,IABP的应用也会有更广泛的未来㊂2.2㊀ImpellaImpella(Abiomed,Danvers,MA,USA)是目前全球最小的心脏泵,已被美国㊁欧盟㊁日本等地批准用于心原性休克/左心室卸负荷(与ECMO联合)㊁高危经皮冠状动脉介入治疗㊁室性心动过速消融和右心室衰竭(right vetricular failure, RVF)的治疗㊂Impella是一种经皮介入的微型轴流泵,能够抽取左心室的氧合血液并直接将其泵入升主动脉,其导管的流入道位于左心室,一般为主动脉瓣下3.5cm,流出道位于升主动脉,泵体位于套管内,转速可高达51000r/min,血液通过位于左心室的套管排出主动脉,其尾部的猪尾管为弯曲设计,用于防止在高速吸血时直接接触心室壁引发心室壁损伤㊂整个系统由Impella控制器来控制㊂Impella系列分为Impella2.5㊁Impella CP㊁Impella5.0㊁Impella5.5㊁Impella LD 和Impella RP(右心辅助)等多个型号,心排血量为2.5~ 6L/min,直径为9~21Fr,所有系列均已获得美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration,FDA)批准用于临床,最长使用时间为4~14d㊂Impella的禁忌证包括严重主动脉瓣狭窄(主动脉瓣口面积ɤ0.6cm2)㊁左心室血栓㊁主动脉瓣为机械瓣及严重外周动脉病变㊂Impella相关的并发症有器械移入左心室导致心肌穿孔/心脏压塞㊁室性心律失常㊁急性二尖瓣反流㊁溶血和血栓等㊂Impella2.5和Impella CP的安全性及可行性已有大型注册中心报道[22-23]㊂与IABP相比,使用Impella是安全的,能提供更多的血流动力学支持,但死亡率方面并无差异[24]㊂PROTECTⅡ研究显示,对于高危经皮冠状动脉介入治疗患者,Impella的血流动力学支持力度大于IABP,但30d的主要不良心脏事件二者并无差异[25]㊂IMPRESS试验比较了在严重急性心肌梗死后心原性休克患者中应用Impella或IABP的死亡率和安全性,结果显示在30d和6个月时,两组患者的死亡率都很高且相似(6个月时约为50%)[26-27]㊂目前对于使用Impella装置预后的研究仍然不充分,对于Impella应用的时机及场景均存在争议,需要大规模临床试验来进一步探讨㊂2.3㊀TandemHeartTandemHeart(Cardiac Assist,Inc.,Pittsburgh, Pennsylvania,USA)是一种经皮离心式VAD,通过将含氧血液直接从左心房泵入远端降主动脉来卸载衰竭的左心室㊂其由体外控制台㊁21F穿房间隔引流管㊁15~19F的动脉导管及离心泵组成㊂TandemHeart系统既可通过抽吸左心房血液而减轻左心室的前负荷,同时又可将血液回输到动脉从而达到循环辅助作用,其主要应用于高风险经皮冠状动脉介入治疗㊁心脏切除术后心衰和临时桥接桥或心脏移植期间㊂目前,有研究显示,与IABP相比,TandemHeart虽能够改善血流动力学和代谢指标,但植入患者的生存率未提高,且并发症发生率增加(如严重出血㊁肢体缺血)[28-29]㊂其他报道的并发症还包括左心房插管从左心房脱入右心房后,出现右至左分流和缺氧㊁心脏压塞和卒中[30]㊂该装置的禁忌证包括严重外周血管疾病㊁心房血栓和凝血功能障碍㊂目前该项技术尚未在我国开展㊂2.4㊀ECMOECMO是一种呼吸循环支持技术,适用于高危心脏手术或心肺移植前的过渡;心脏手术后急性心肺功能衰竭,预期短时间内可恢复者,可逆性肺动脉高压;新生儿胎粪吸入㊁气管内异物吸入㊁婴幼儿室上性心动过速㊁重症心脏介入手术㊁先天性膈疝㊁严重心肺外伤㊁烧伤科患者的吸入性肺损伤㊁全身性中毒㊁不同原因的严重肺炎及多器官功能衰竭等多种病症㊂其原理是经导管将静脉血引到体外,在血泵的驱动下,经过膜式氧合器氧合,再回输患者体内㊂一方面使肺部得到休息,减少使用呼吸机造成的肺部损伤,另一方面可辅助心脏功能,增加心排血量,改善全身性循环灌注㊂近年来,国内外ECMO支持的发展突飞猛进,根据国际体外生命支持组织(ELSO)统计,2015年1月至2021年12月,世界范围内累计62003例患者接受了ECMO支持治疗[31]㊂然而,使用ECMO系统会带来一系列并发症,包括出血㊁肾衰竭㊁感染,另外静脉-动脉ECMO(VA-ECMO)模式血栓形成风险大,而采用股静脉ңECMOң股动脉模式的患者,由于经过氧合的血液直接进入股动脉,造成股动脉水平以下氧合供血良好,但股动脉水平以上氧合供血较差,可能导致脑㊁肺㊁心等重要脏器缺血缺氧,如何减少这些并发症也可能是ECMO技术未来重要的探索方向㊂ECMO的使用尚缺乏大型临床试验㊂一项包含1866例心原性休克和心脏骤停接受ECMO治疗患者的荟萃分析显示,其出院存活率为20.8%~65.4%[32]㊂在原生心脏功能严重受损的情况下,高流量的VA-ECMO可导致左心室射血功能减退㊁左心室膨胀㊁耗氧量增加和恢复时间延长㊂在VA-ECMO期间,有几种处理左心室膨胀的方法,如IABP㊁经皮左心房或左心室引流㊁开放式手术左心室引流㊁经皮血管内LVAD以及院内的手术植入式LVAD㊂2.5㊀CentriMag雅培旗下的循环支持系统CentriMag,2004年被首次报道使用,于2019年12月获得FDA批准㊂当不确认心脏术后患者的心脏功能是否会恢复,或不确认患者是否需要替代性的长期治疗时,CentriMag可提供一个小于30d的临时性血液循环支持以治疗暂时无法脱离体外循环的患者,其可用于左心室辅助㊁右心室辅助和双心室辅助[33-39]㊂CentriMag系统包括CentriMag泵㊁第二代CentriMag主控制台㊁CentriMag电机㊁Mag监视器㊁流量探头和CentriMag 引流和回流套管,分为CentriMag(成人款)和PediMag(儿童款)两款,流量分别为1.5L/min和10L/min,均采用全磁悬浮离心泵驱动技术,泵转速为5500r/min的低转速,器械相关血栓发生率低至2.5%[34-35]㊂当泵插入电机并启动时,内部叶轮电磁悬浮并居中(全磁悬浮技术)㊂在患者支持期间,控制台用于控制泵速㊁产生血流,并监控系统的运行㊂除此之外,CentriMag系统还可接入氧合器模块,用于<6h的紧急心肺支持㊂使用CentriMag的缺点是相比经皮装置, CentriMag需要正中开胸,技术要求较高,创伤较大㊂目前国内尚未开展此项技术㊂2.6㊀短期RVAD短期RVAD包括轴流泵装置和体外离心泵装置,可直接降低右心房和右心室压力,增加通过肺动脉的血流量,在保留或辅助左心室功能的情况下,使平均肺动脉压㊁左心室前负荷及心排血量增加[40-41]㊂包括Impella RP㊁Tandem RVAD㊁ProtekDuo RVAD㊁VA-ECMO及CentriMag RVAD等几种装置(图2)㊂RVF行MCS的指征包括急性右心室心肌梗死㊁急性肺栓塞㊁严重肺动脉高压和LVAD植入后RVF相关的心原性休克㊂RVAD植入的禁忌证包括机械性三尖瓣或肺动脉瓣㊁重度三尖瓣或肺动脉瓣狭窄或反流㊁不利于支持装置插入的肺动脉壁病变及右心房或腔静脉壁血栓㊂2.6.1㊀Impella RP㊀Impella RP(Abiomed)是一种经皮轴流泵RVAD,其工作原理与其他Impella设备相同㊂它是用一个23F鞘将系统通过股静脉送入肺动脉,入口在下腔静脉或右心房,出口在肺动脉,将血液从下腔静脉或右心房直接输送到肺动脉循环㊂尽管缺乏在RVF情况下普遍或常规使用Impella RP的数据,但其已获得紧急使用授权,专门用于治疗与新型冠状病毒感染相关的RVF,包括肺栓塞患者㊂目前还缺乏针对右心室MCS装置的大型随机对照试验㊂2015年,RECOVER RIGHT试验前瞻性研究了12例急性心肌梗死和18例心脏手术后患者使用Impella RP装置治疗难治性RVF的效果,Impella RP启动后即刻中心静脉压和心脏指数改善,强心药及升压药撤离[43]㊂虽然该试验未观察其对临床结果的影响,但Impella RP患者的30d(或出院)生存率约为73.3%,出院患者生存超过180d,最常见的不良事件是出血和溶血[44]㊂2.6.2㊀TandemHeart RVAD㊀TandemHeart RVAD(TH-RVAD)使用体外离心泵和2个静脉管道将血液从右心房输送到主肺动脉,第一个21F流入管放置在右心房中,第二个21F流出管插入主肺动脉中㊂大多数TH-RVAD置管通过两侧股静脉通路开展,流出端经右股静脉植入主肺动脉,流入端经左股静脉植入右心房㊂在躯干较长的患者(从股静脉到第五肋间的距离超过58cm),可通过右侧颈内静脉将流出端放置在主肺动脉中㊂如果存在股静脉通路的限制,包括Direct RV Bypass:直接右心室搭桥;Indirect RV Bypass:间接右心室搭桥;RA:右心房;PA:肺动脉;RVAD:右心室辅助装置;VA-ECMO:静脉-动脉体外膜氧合;Axial Flow:轴流;Extracorporeal Centrifugal Flow:体外离心流图2㊀几种不同的右心室辅助装置及原理[42]感染㊁血栓形成或下腔静脉滤过器,也可使用这种方法㊂当使用右颈内入路时,流出端通过右颈内入路放置在主肺动脉中,而流入端通过股静脉放置在右心房中㊂也可使用ProtekDuo双腔管与TandemHeart泵联合使用,一个管腔作为流入端放在右心房,一个管腔作为流出端放在主肺动脉,并且可接氧合器进行体外氧合㊂TandemHeart(LivaNova)尚未被FDA批准用于右心室支持(右心室到肺动脉),但已有报告显示了其可行性,并且是在多种情况下报告的,包括急性心肌梗死[45-47]㊁LVAD植入后[42]㊁严重肺动脉高压[48]㊁严重急性二尖瓣反流[49]及原位心脏移植后排斥综合征[50]㊂2011年,一项单中心经验报告了9例不同病因RVF患者在TH-RVAD植入24h内平均动脉压㊁右心房压㊁心脏指数㊁右心室每搏量和混合静脉氧饱和度的改善,院内死亡率为44%,在TH-RVAD放置延迟的患者中死亡率最高,器械植入过程中或植入后均未观察到机械并发症[51]㊂2014年,THRIVE注册研究回顾性分析了8个中心接受TH-RVAD的46例患者,主要病因包括心肌炎㊁心肌梗死㊁慢性左心衰竭㊁瓣膜手术前㊁冠状动脉旁路移植㊁原位心脏移植和LVAD植入后,在TH-RVAD植入后48h,血流动力学参数包括平均动脉压㊁右心房压㊁肺动脉收缩压和心脏指数均明显改善,院内死亡率为57%,继发于急性心肌梗死或LVAD植入后的RVF患者死亡率最低,年龄增加㊁双心室衰竭和心肌梗死溶栓后严重出血是死亡的主要原因[52]㊂目前,TH-RVAD尚需更多大型临床试验来证实其疗效㊂2.6.3㊀ProtekDuo RVAD㊀ProtekDuo RVAD(CardiacAssist, Inc.)在设计上与Impella RP不同,它是一种双腔经皮RVAD,可将血液从右心房引入肺动脉,并连接到外部离心泵㊂该系统支持高达5L/min的血流量,并可插入氧合器进行ECMO㊂ProtekDuo有两种尺寸(29F和31F),通常通过右颈内静脉插入,从右心房引流同时回输血液到肺动脉㊂ProtekDuo需要与体外离心泵结合完成右心室辅助,目前可连接的体外离心泵有TandemHeart(LivaNova)㊁CentriMag (Abbott)等㊂ProtekDuo RVAD尚缺乏大型临床试验证据㊂在一项ProtekDuo RVAD支持下的17例RVF患者的双中心经验报道中,23%的患者成功撤离,然而超过40%的患者在泵流充足的情况下死亡[53]㊂该装置的优点包括避免胸骨切开,特别是在可能曾做过手术或可能是移植候选者中,在某些情况下,被预先用于接受持久LVAD植入的患者的右心室支持[54]㊂目前国内尚无此技术㊂2.6.4㊀CentriMag RVAD㊀CentriMag RVAD(Abbott)由一个体外离心泵㊁一根流入管连接右心房及一根流出管连接肺动脉组成,可产生10L/min流量,使用时间可达1个月㊂一般来说,CentriMag RVAD需要胸骨正中切开,并且在外科手术室内进行植入,创伤较大,技术要求较高㊂但也有报道CentriMag与ProtekDuo双腔管组合成经皮右心室辅助是可行的[55],并且创伤小㊁并发症少㊁支持时间长㊁必要时可联合氧合器㊂目前国内尚未开展此技术㊂2.7㊀短期MCS的主要并发症短期MCS的预后与并发症有一定关系,这些并发症可能跨越心血管㊁血液学㊁免疫和神经系统,也可能是机械泵本身固有的并发症㊂并发症各不相同,必须对个别患者的潜在临床益处进行权衡(表1)㊂2.7.1㊀心血管并发症㊀可能与直接的心脏损伤或血管通路有关㊂直接的心脏并发症包括瓣膜损伤(主动脉瓣损伤更多见于经主动脉装置,导致主动脉瓣功能不全的早期或晚期发展)以及腔室穿孔(来自心房插管),可能导致分流㊁心包积液和心脏压塞㊂血管并发症包括远端肢体缺血和空心血管的剥离,远端肢体缺血的风险与插管大小㊁患者血管粗细㊁部署的紧急性和伴随的血管升压剂使用有关㊂在极端情况下,肢体缺血可能需要截肢㊂用于ECMO的大股动脉插管导致的肢体缺血危害大,需要采取远端肢体灌注和近红外光谱监测等策略,以帮助减少这一毁灭性并发症的发生㊂2.7.2㊀血液学并发症㊀包括(但不限于)出血㊁贫血㊁血小板功能障碍㊁血小板减少和血栓形成㊂尽管有常规的抗凝治疗,但泵内血栓形成的风险仍然存在㊂对于某些形式的短期MCS(特别是ECMO),心内血液淤滞可增加这种风险,并导致泵内血栓形成和随后的血栓栓塞事件㊂MCS相关的出血是多因素的,继发于获得性凝血缺陷㊁高剪切力引起的溶血㊁血小板减少㊁通路相关问题和必要的抗凝血等㊂2.7.3㊀感染性并发症㊀在短期MCS中常见,因为多个通路外部插管,同时出现危重疾病和住院时间延长㊂感染性并发症范围从局部通路部位感染到全身疾病,包括菌血症和脓毒症㊂虽然一些机构对接受MCS的患者使用预防性抗生素治疗,但尚无证据支持这种普遍的做法㊂2.7.4㊀神经系统并发症㊀危重症患者的神经损伤可能是多因素的,但通常归因于MCS装置中微栓子的迁移㊂短期MCS的血流动力学不稳定的患者往往伴有脑灌注不足㊁缺氧或代谢紊乱,从而导致脑血管事件㊂IABP㊁TandemHeart及其他经皮MCS装置的脑卒中发生率相似,但在ECMO支持的患者中明显更高㊂3㊀中长期MCS中长期MCS装置主要用于未能进行心脏移植的慢性终末期心衰患者,包括美国国立卫生研究院-各机构间机械辅助循环支持协会(Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support,INTERMACS)分级1~4级的患者和具有高危风险特征的INTERMACS分级5~6级的患者[56]㊂中长期MCS针对慢性心衰患者可提供较长的机械循环辅助,直到患者等到心脏供体或恢复心脏功能㊂当患者符合终末期充血性心衰的诊断标准,根据标准需要进行心脏移植治疗时,可考虑将MCS治疗作为BTT应用㊂其实,MCS并不仅仅是作为心脏移植前过渡治疗手段而发展起来的,最初的设计想法是用它作为一种能取代心脏移植的治疗心衰患者的方法,也就是为心衰患者实施终点治疗(destination therapy,DT)㊂由于60岁以上人群心衰的患病率明显上升和。

心力衰竭的治疗方法有哪些新进展和创新

心力衰竭的治疗方法有哪些新进展和创新心力衰竭，这个令人闻之色变的疾病，一直以来都是医学界关注的焦点。

随着医疗技术的不断进步，新的治疗方法层出不穷，为心力衰竭患者带来了新的希望。

在过去，心力衰竭的治疗主要集中在药物治疗方面。

例如，利尿剂可以帮助减轻体内的水肿，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）能够降低心脏的前后负荷，改善心脏功能。

β受体阻滞剂则通过减慢心率、降低心肌耗氧量来保护心脏。

然而，尽管这些药物在一定程度上能够控制病情，但对于一些严重的心力衰竭患者，效果仍然有限。

近年来，器械治疗成为了心力衰竭治疗领域的一大亮点。

心脏再同步化治疗（CRT）就是其中的一种重要方法。

对于那些心脏收缩不同步的心力衰竭患者，CRT 通过在心脏的不同部位放置起搏电极，使心脏的收缩更加协调一致，从而提高心脏的泵血功能。

研究表明，CRT不仅可以改善患者的症状，还能够降低死亡率和住院率。

另一种创新的器械治疗方法是植入式心律转复除颤器（ICD）。

心力衰竭患者往往存在心律失常的风险，而严重的心律失常可能导致猝死。

ICD 能够实时监测心脏的节律，一旦出现危险的心律失常，它会迅速发放电击进行除颤，挽救患者的生命。

除了器械治疗，细胞治疗也是心力衰竭治疗的一个新方向。

干细胞具有自我更新和分化的能力，科学家们正在探索将干细胞移植到受损的心脏组织中，促进心肌细胞的再生和修复。

虽然目前这项技术仍处于实验阶段，但已经取得了一些令人鼓舞的成果。

基因治疗也是心力衰竭治疗的潜在新途径。

通过修复或改变与心力衰竭相关的基因缺陷，有望从根本上治疗心力衰竭。

不过，基因治疗面临着许多技术和伦理上的挑战，还需要更多的研究和探索。

在药物治疗方面，也有了新的突破。

新型的血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）的出现，为心力衰竭的治疗带来了新的选择。

它能够同时抑制脑啡肽酶和阻断血管紧张素受体，发挥双重作用，进一步改善心脏功能。

此外，一些针对心力衰竭病理生理机制的新型药物正在研发中。

难治性终末期心力衰竭的最新治疗措施

难治性终末期心力衰竭的最新治疗措施难治性终末期心力衰竭的概念ACC/AHA将心力衰竭分为A、B、C、D四个阶段，其中D阶段是心力衰竭的严重阶段，称为终末期心力衰竭或难治性心力衰竭。

欧洲心血管病协会（ESC厌于晚期心力衰竭标准也定为NYHA心功能III或IV级, 有急性心力衰竭发作或住院，严重心功能不全客观指标及体能严重受损指标等。

难治性终末期心力衰竭的概念是心力衰竭治疗方面的悲观反映，是患者被动无奈地接受这个进行性恶化的病理过程直到死亡的过程。

此类患者往往表现为虽经优化内科治疗，休息时仍有症状，反复住院、精神萎顿、肾功能减退，増加利尿剂剂量后仍存在复发或持续性血容量超负荷,减少ACEI/ARB及p受体阻滞剂用量后仍存在低血压,并伴有活动量、极度无力，这一阶段即为难治性心衰的终末阶段。

难治性终末期心力衰竭的评估在确定患者难治性终末期心力衰竭时,决定和调整治疗前需要全面地评估:①心力衰竭的诊断是否正确；②评价心力衰竭的类型，是泵衰竭为主抑或是以容量负荷过重为主：是左心或右心衰竭，还是全心衰竭；是H F-PEF还是HF -REF ；③积极寻找心力衰竭的可能病因，如：缺血性或非缺血性心力衰竭、心肌炎或其他;④认真分析可能的诱因，如：缺血、感染、饮食不当或劳累；⑤评价患者的生活方式和自我管理状况，如：如何限制钠水、监测体重等；⑥患者对药物治疗的依从性，以及详细评价患者既往心力衰竭药物治疗是否合理等。

治疗的决策与制定传统的心衰常规治疗包括强心、利尿、扩血管；新的以神经内分泌拮抗剂为主的"标准治疗"包括：（1 ） ACEI/ARB. p受体阻滞剂——改善预后；（2 ）利尿剂、强心药物——缓解症状；（3 ）必要时加用血管活性药物——降低心脏负荷特别是后负荷。

但进入难治性终末期的心力衰竭，由于神经内分泌抑制已无法改善心脏重构，神经内分泌拮抗剂退居于改善血流动力学和生活质量之后。

难治性终末期心力衰竭的非药物治疗方案，包括高危心脏手术（冠状动脉，瓣膜和心包疾病），经皮介入治疗（冠状动脉，瓣膜），起搏器（CRT 和/或ICD ）,短期机械循环支持,正性肌力药，肾脏替代治疗，心脏移植和机械循环支持等。

心力衰竭治疗新进展(完整版)

心力衰竭治疗新进展（完整版）心力衰竭（Heart failure，HF）是一类影响着全球2600多万患者的临床综合征，是多种疾病的终末阶段，是心血管疾病系统最难攻克的战斗堡垒之一。

关于其治疗，近年来虽有了长足的进步，但患者年病死率、再住院率仍居高不下，患病率仍在升高。

随着今年多个临床试验结果的公布及相关指南的颁布，心衰在药物及器械等治疗方面均有新的进展，现对其进行一一总结归纳。

一、药物相关治疗进展1.SGLT-2抑制剂在心衰患者中的应用2016年发布ESC急慢性心力衰竭诊治指南的心衰指南已经明确了恩格列净的地位与作用，此后新出现的研究成果进一步验证了SGLT-2抑制剂在心衰中的作用。

这其中的支撑试验如下几个。

EMPA-REG OUTCOME是一个多中心、随机、双盲的临床试验。

该研究结果表明，SGLT-2抑制剂恩格列净，对2型糖尿病合并心衰的患者，可以明显降低该类患者的心血管事件，改善预后。

该研究共入组7020例患者，在基于指南指导的心衰治疗方案基础上每人服用10或25mg的恩格列净或安慰剂。

随访3年后，结果显示恩格列净明显与心血管疾病的死亡率、非致命性心肌梗死、非致命性卒中及全因死亡率相关，同时也有一个心衰相关的住院率的明显降低。

不足之处在于，与对照组相比泌尿系感染率的增加。

CANVAS研究是应用SGLT-2抑制剂卡格列净对2型糖尿病合并心血管风险患者的研究。

该研究有10142例患者2型糖尿病合并心血管疾病风险。

这些患者随机分为卡格列净100或300mg或安慰剂，平均随访188周。

研究结果提示卡格列净与心血管疾病死亡率的降低及非致死性心肌梗死、非致死性卒中率的降低密切相关。

同时也显示术心衰相关的住院率与卡格列净明显相关。

DECLARE TIMI-58 临床试验是基于达格列净进行的。

该研究结果提示，达格列净的应用降低了心衰和并2型糖尿病患者的死亡率、住院率。

在其亚组分析结果中提示，达格列净还能降低糖尿病合并心梗患者的心血管死亡及心衰发生率。

心力衰竭的临床治疗进展

心力衰竭的临床治疗进展心力衰竭是指心脏不能有效地泵血，无法满足身体的需要。

这是一种严重的疾病，患者常常需要长期服用药物以控制症状。

近年来，随着心力衰竭治疗的不断进步和发展，许多新的治疗方法逐渐走进临床实践。

本文将介绍心力衰竭的临床治疗进展。

一、药物治疗目前，药物治疗是心力衰竭的主要治疗方法。

常见的药物有ACEI、ARB、β受体阻滞剂、利尿剂、醛固酮受体拮抗剂等。

这些药物可以显著降低患者的死亡率和住院率，并且缓解症状。

ACEI和ARB是抑制血管紧张素转化酶和血管紧张素II受体拮抗剂，可以降低血管紧张素II水平，从而减轻心脏负荷和扩张周围血管。

β受体阻滞剂可以抑制交感神经系统的兴奋，减慢心率，降低心肌耗氧量。

利尿剂可以减轻心脏负荷，缓解水肿和肺淤血。

醛固酮受体拮抗剂可以减少心脏纤维化，改善心功能。

此外，在药物治疗方面，新的研究表明Sacubitril/Valsartan联合治疗是心力衰竭治疗的新方法。

该药物可以同时抑制ARB和NEP，发挥双重的作用，从而改善患者的临床症状和生存率。

二、设备辅助治疗设备辅助治疗是近年来迅速发展的一种心力衰竭治疗方法。

它通过机械或电子辅助手段来改善心肌功能，降低死亡率和住院率。

其中，最常见的是心脏起搏器。

心脏起搏器是一种可以增强心脏收缩能力的电子装置，通过控制心脏的收缩和舒张来改善心率和心律。

它可以减轻心脏负荷，缓解患者的心力衰竭症状。

此外，心脏除颤器和体外膜肺氧合等治疗设备也在逐渐应用于心力衰竭治疗中。

三、干细胞治疗干细胞治疗作为一种新兴的治疗方法，近年来受到了广泛的关注。

在心力衰竭治疗方面，干细胞也取得了一定的进展。

干细胞具有自我复制和分化能力，可以形成不同类型的细胞。

因此，它被广泛应用于心力衰竭治疗中。

干细胞可以促进心脏修复和再生，提高心脏功能，缓解心力衰竭症状。

目前，干细胞治疗已经进入临床试验阶段。

尽管干细胞治疗还存在一些技术难题，但它具有极大的开发前景。

四、结语总之，随着医学技术的不断发展，心力衰竭的治疗方法也在不断进步。

难治性终末期心衰的治疗

难治性终末期心衰的治疗一部分心衰患者虽经优化内科治疗，但休息时仍有症状、极度无力，常有心源性恶病质，且须反复长期住院者，即为难治性心衰的终末阶段。

在作出这一诊断时，必须首先肯定诊断的正确性，有无任何参与作用的情况，治疗措施是否均已恰当地应用等。

治疗应注意以下几点：1．控制液体潴留这一阶段患者的症状常与钠、水潴留有关，因此，控制液体潴留是治疗成功的关键(Ⅰ类，B级) 。

可加大呋塞米用量，或联用静脉滴注多巴胺或多巴酚丁胺，但可能会引起氮质血症恶化。

如果肾功能不全严重,水肿又变成难治性,可应用超滤法或血液透析，患者有可能恢复对利尿剂的反应。

2．神经内分泌抑制剂的应用此类患者对ACEI和β受体阻滞剂耐受性差，宜从极小剂量开始。

ACEI易致低血压、肾功能不全；β受体阻滞剂易引起心衰恶化。

如收缩压＜80 mmHg, 则二药均不宜应用。

如有显著液体潴留，近期内曾应用静脉注射正性肌力药者，则不宜用β受体阻滞剂。

ARB是否与ACEI同样有效尚不清楚，但也容易引起低血压和肾功能不全。

醛固酮受体拮抗剂的临床试验证据仅限于肾功能正常的人群；对肾功能受损的患者则可引起危险的高钾血症。

3．静脉应用正性肌力药或血管扩张剂静脉滴注正性肌力药如多巴酚丁胺、米力农和血管扩张剂如硝酸甘油、硝普钠，可作为姑息疗法，短期（3～5天）应用以缓解症状(Ⅱb类，C级)。

一旦情况稳定，即应改换为口服方案。

能成功中断静脉应用正性肌力药的患者，不推荐常规间歇静脉滴注正性肌力药(Ⅲ类，B级)。

某些患者，实在无法中断静脉治疗时，可允许持续静脉输注多巴酚丁胺、米力农，但通常多应用于等待心脏移植的患者。

4．机械和外科治疗心脏移植适用于有严重心功能损害，或依赖静脉正性肌力药的患者(Ⅰ类，B 级) 。

左室辅助装置可考虑应用于内科治疗无效、预期一年存活率＜50%，且不适于心脏移植的患者(Ⅱa类，B级)。

从难治性心衰看心衰治疗新进展(完整版)

从难治性心衰看心衰治疗新进展（完整版）心衰是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。

心衰是很多心胜疾病的最后战场。

我国心衰患病率为0.9％，心衰患者大概有1000万左右。

尽管经过经典的强心、利尿、扩血管治疗以及近20余年来的拮抗神经内分泌激活如拮抗交感神经激活、拮抗RAS系统激活，以及各种器械治疗如：CRT、ICD等治疗，心衰作为所有心血管疾病的终末阶段，患者的住院率和死亡率居高不下。

有许多难治性终末期心衰成为病人的噩梦和医生的难题。

何为难治性心衰？指经充分的优化内科治疗后，严重的心衰症状仍持续存在或进展，常伴有心原性恶病质，且需反复长期住院，死亡率高，即为难治性心衰。

难治性心衰为何难治？1、心功能差，病程时间长。

2、常为结构性心脏病如扩张性心肌病、缺血性心肌病、风心病等。

3、合并症多如肺部感染、电解质紊乱。

4、常合并其他脏器损害：如肾病、肝病、消化性溃疡、脑病。

5、年龄偏大，用药种类繁多。

6、依从性差，恶性循环。

6、合并复杂心律失常如房颤、室性心律失常、慢快综合征等。

7、潜在的感染未控制：如亚急性感染性心内膜炎。

8、合并内分泌系统异常：如甲亢或甲减、醛固酮增多症等。

9、利尿剂剂量不足或利尿剂抵抗，容量负荷过重。

10、洋地黄用量不足或洋地黄中毒。

11、电解质紊乱如低钾血症、低钠血症等未及时纠正。

12、合并心肾综合征、心肝综合征、心肺综合征等多脏器功能衰竭。

本人通过阅读浏览有关心衰的国内外进展和指南，结合自己的临床应用体会，认为有以下心衰新进展亮点值得掌握和推广应用。

1、诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦钠）：ARB-脑啡肽酶抑制剂（ARNI），PARADIGM-HF试验结果显示：与依那普利比较心血管死亡下降20%，心衰住院下降21%。

本人经临床应用到一些难治性心衰病人，效果的确可靠，EF值、脑钠肽、呼吸困难等心功能指标改善十分显著，值得临床更进一步推广应用。

心力衰竭治疗及护理新进展

心力衰竭诱因
约有93%心力衰竭的发生有明确的诱因，有效的控制诱因才能控制心力衰竭。
1.感染（呼吸道感染最常见，最重要的诱因） 2.心律失常（快房颤最常见） 3.血容量增加（输液量，速度、摄盐过多） 4.过度劳累、情绪激动、妊娠后期、分娩 5.治疗不当（不恰当的使用洋地黄、扩血管药、利尿剂） 6.原有心脏病加重或又并发其他疾病（甲亢、贫血）
药物治疗
达格列净（钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂）用法：晨服，5-10mg QD 适用：2型糖尿病患者
射血分数降低的心力衰竭患者(心功能ll-IV级) 药理学机制：调节心脏代谢重构，利尿、降压、促进红细胞生成。不良反应：尿路感染、低血压
药物治疗
β受体阻滞剂注意事项： 1）心衰病情稳定，无体液潴留后使用 2）小剂量加用 6.25mg bid开始，2-4周增加剂量，逐步达最大耐受剂量清晨静息心率55-60次/min，但不宜低于55次/min。 3）不能立即停药，应逐步减量禁忌症：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及二度以上房室传导阻滞。
我国心衰现状
患者1370万年平均住院次数3.3次
公共卫公生共负担沉重！
年平均住院费用29746元
35岁以上群患病率1.3%
70岁以上人群患病率10% 与208003岁年以相上比人，群患患者病数率增1加29%00多心衰的再住院率达万24.5%，5年死亡率达
心力衰竭的分类
发病机制：收缩功能/舒张功能减退性心衰
主要药物： ➢达格列净 ➢ACEI/ARB/ARNI ➢ β受体阻滞剂 ➢MRA
主要药物： ➢维利西呱 ➢达格列净 ➢ACEI/ARB/ARNI ➢ β受体阻滞剂 ➢MRA
中国心力衰竭诊断和治疗指南2024
（1）对所有诊断为HFrEF的患者应尽早接受多种能够改善预后的药物治疗。推荐ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA、SGLT2i四联疗法作为HFrEF患者的基础治疗方案，除非药物禁忌或不耐受。使用四联药物治疗可使HFrEF患者全因死亡率降低73%。（2）对有淤血症状和（或）体征的心衰患者应先使用利尿剂以减轻液体潴留。当患者处于淤血状态时， ARNI/ACEI/ARB、MRA和SGLT2i的耐受性更好；若患者无明显水肿而静息心率较快时，β受体阻滞剂耐受性会更好。（3）优化药物治疗过程中应根据用药指征合理选择药物及起始剂量，推荐不同机制药物联合起始治疗，逐渐滴定至各自的目标剂量或最大耐受剂量，以使患者最大获益，治疗中应注意监测患者症状、体征、血压、心率和心律、肾功能和电解质等。（4）患者接受上述治疗后应进行临床评估，根据相应的临床情况选择以下治疗：ICD、CRT或心脏再同步治疗除颤器（CRT-D）、维立西呱、伊伐布雷定、地高辛。（5）经以上治疗后病情进展至终末期心衰的患者，根据病情选择心脏移植、姑息治疗、LVAD治疗。（6）HFrEF患者应注意避免使用可导致心衰恶化的药物，如非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、Ⅰc类抗心律失常药和决奈达隆、噻唑烷二酮类、DPP-4抑制剂沙格列汀和阿格列汀、非甾体抗炎药等。

重组人脑利钠肽治疗难治性终末期心力衰竭患者的护理

重组人脑利钠肽治疗难治性终末期心力衰竭患者的护理陈燕钱海兰郁艳梅(南通大学附属医院心内科 226001) 慢性心力衰竭是各种心血管疾病发展到终末期的结果，难治性终末期心衰是指患者虽然经过积极的内科治疗，但休息时仍有症状，预后极差[1]。

重组人脑利钠肽(新活素)是治疗心衰的一种新药，与人体心功能受损时产生的内源性的保护性激素—利钠肽具有完全相同的作用机制，近年来为慢性心衰的治疗带来了新的希望。

我院心血管内科自2010年6月至2012年4月采用重组人脑利钠肽治疗9例难治性终末期心力衰竭患者, 取得较好效果，现将护理体会报告如下。

1 临床资料1．1 一般资料本组9例,其中男8例,女1例,年龄56～78岁,平均(66.3±10.9) 岁；扩张型心肌病8例，风湿性心脏病1例；纽约心脏病学会心功能分级均为Ⅳ级。

所有患者均因心衰反复住院，本次发作后经去除诱因、限制摄入液体量、使用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体抑制剂等常规治疗，患者症状仍难以控制，经医生评估无用药禁忌症，征得患者和家属同意后使用重组人脑利钠肽。

本组9例患者用药10～48小时，症状明显好转，胸闷、气急减轻，尿量增加，水肿减轻。

9例患者中，3例在用药过程中出现血压降低，1例出现头痛但血压较基础血压无改变，1例出现室性早搏，1例因恶心难以耐受使用16小时后停用。

9例患者均好转出院。

1．2 治疗方法使用重组人脑利钠肽静脉注射。

方法:先采用1.5μg/kg的负荷剂量静脉推注，注射时间1～2min ,然后按0.0075μg/kg/min的速率静脉微泵维持24～48h[2]。

2 护理2.1 一般护理本组患者心功能极差，卧床休息时仍有气急、胸闷等症状，护士提供全补偿系统。

护士协助病人取舒适的半坐卧位或端坐位，保持患者床铺保持清洁、干燥、平整，每日上下午各为患者行口腔护理一次。

按医嘱给予氧气吸入，根据病情调节给氧方式和氧浓度。

给予富含纤维素的食物，依据病人的血钠值和皮肤水肿情况指导病人摄入液体量和钠盐量。

缓和医疗参与终末期心力衰竭的疗效研究

缓和医疗参与终末期心力衰竭的疗效研究摘要：目的：研究缓和医疗参与终末期心力衰竭的疗效。

方法：选取在我院就诊的终末期心力衰竭患者50例，随机均分为对照组和观察组，对照组进行常规治疗，观察组进行缓和医疗。

统计两组患者的治疗效果以及心理状态。

结果：观察组患者的治疗效果优于对照组（P<0.05），护理后观察组患者的心理状态评分优于对照组（均P<0.05），结论：使用缓和医疗治疗终末期心力衰竭可以改善患者的心理状态，提升患者的生活质量，排解患者不良心情，建议在临床上推广。

关键词：缓和医疗；终末期心力衰竭；临床疗效终末期心力衰竭也称晚期心力衰竭，在患者患病期间会出现低血压、体重减轻等不良行为，具有较高的死亡率[1]。

因此临床应对终末期心力衰竭患者进行缓和治疗，根据患者的一般资料，制定个性化治疗护理方案，减轻患者痛苦的同时，降低患者的疾病对于患者家庭的影响[2]。

缓和医疗是指通过确定患者的护理目标，并结合医院的实际情况，制定精准的医疗决策和照顾方案。

不仅可以改善患者心中的不良情绪，还可以降低患者在临终前的痛苦[3]。

本次就对缓和医疗参与终末期心力衰竭的疗效进行了研究，现报道如下。

1资料与方法1.1一般资料选取2019年2月~2021年2月在我院就诊的终末期心力衰竭患者50例，随机均分为对照组和观察组，每组25名。

观察组男女比例为12:13，年龄分布为40~69岁，平均年龄为（59.51±2.66）岁。

对照组男女比例为11:14，年龄分布为41~73岁，平均年龄为（57.21±3.54）岁。

组间患者资料比较不存在统计学意义（P>0.05）。

纳入标准：（1）经临床确诊为终末期心力衰竭患者；（2）经过患者及其家属同意，入组前签订同意书。

（3）实验经我院伦理委员会批准。

排除标准：（1）患有严重精神类疾病的患者；（2）临床资料不完整的患者。

1.2治疗方法对照组进行常规治疗，观察组进行缓和医疗：（1）对患者的身心健康以及生活质量进行评估：良好的护理方案应给予对患者一般资料的系统性分析，并根据患者的实际情况制定不同的护理方案。