终末期心力衰竭治疗进展及新方法

左西孟旦基于心力衰竭治疗的多样化应用进展

左西孟旦基于心力衰竭治疗的多样化应用进展心力衰竭（心衰）是我国步入人口老龄化社会以来的重大健康问题之一，如今也是全球范围内唯一呈不断上升趋势的慢性疾病。随着人们对心衰发病机制认知的加深，心衰的治疗从以正性肌力药物为主逐渐过渡到使用神经内分泌抑制剂调节。但在急性和晚期心衰患者的治疗中，正性肌力药物仍有着不可替代的地位。遗憾的是，传统的正性肌力药物几乎均是通过增加细胞内钙离子浓度达到目的，这意味着它们存在隐藏的致心律失常和细胞毒性作用，甚至可以诱导冠状动脉灌注减少，增加治疗的风险。

在2019年欧洲各国专家对使用正性肌力药物治疗急性和晚期心衰的方法达成的共识中，正性肌力药物可以按照作用于不同兴奋收缩耦联机制划分为4类。Ⅰ类药物即儿茶酚胺类、磷酸二酯酶-3抑制剂，Ⅱ类药物即洋地黄类，它们发挥作用主要依赖细胞内钙离子浓度的增加。左西孟旦属于Ⅲ类正性肌力药物，其主要通过增加肌钙蛋白C（TnC）对钙离子的敏感性发挥作用；而Ⅳ类药物Omecamtiv Mecarbil和Istaroxime则是通过其他3类药物的机制协同作用。左西孟旦是20世纪90年代初首次出现的正性肌力性药物，打破了正性肌力作用必然增加心肌氧耗的传统观念。与传统正性肌力药物相比，该药最大的不同及优势是不通过增加细胞内钙离子浓度实现其正性肌力作用。值得注意的是，左西孟旦与其靶标的结合是钙依赖的和可逆的，也就是说其强心作用只出现在收缩期，而不影响心脏的舒张功能。近几年左西孟旦在心衰患者中应用的临床研究不断深入和细化。此外由于该药具有多效性，国内外还进行一些针对其他疾病的临床研究

最新：心力衰竭临床进展(全文)

最新：心力衰竭临床进展（全文）

2021年，心力衰竭（心衰）领域的新研究迭出，有的对未来临床实践影响较大或潜在应用价值较高。同时，3部有影响的国际心衰指南/专家共识颁布，提出的理念、建议和推荐，具有新意和一定借鉴应用价值。本文将从临床和实用的角度，搜集这些亮点，加以分析和解读。

一、中国心衰工作水平的提升

1. 中国心衰医疗质量控制报告首次发布：《2020年中国心力衰竭医疗质量控制报告》（报告）是我国首次发布的心衰医疗质量控制报告，既是对我国近几年心衰临床工作的总结，又为未来提高我国的心衰防治水平指明方向，值得重视和认真学习。（1）中国心衰医疗质量控制指标体系：报告中介绍的“中国心力衰竭医疗质量控制指标体系”（表1）是心衰管理的“地板”（基本要求），基层医院要遵循，三级医院也要遵循；全科医师应执行，心衰专家也应执行。实施过程中可以酌情“提高”水平，但不能降低标准。这些指标应该在心衰指南中列为Ⅰ类推荐。（2）我国心衰工作的现状、进步和差距：报告数据来源于2017年1月至2020年10月期间，全国27个省、直辖市和自治区的34 938例心衰住院患者。据报告分析，我国心衰病因主要为高血压（56.3%）和冠心病（5

2.8%），其次为瓣膜性心脏病（18.7%）和扩张型心肌病（16.3%）。合并症主要为糖尿病、肾功能不全和心房颤

动（房颤）或心房扑动（房扑）。与美国心脏学会（American Heart Association，AHA）的“跟着指南走——心力衰竭”（Get With The Guideline-Heart Failure，GWTG-HF）项目的同期数据比较发现，我国住院心衰患者年龄较小、女性比例较低，收缩压水平较低；心衰病因中高血压的比例明显较低，冠心病和瓣膜性心脏病的比例也较低；合并症中糖尿病、房颤或房扑的比例也较低。与既往的“中国心力衰竭注册登记研究（China-HF）”（2012~2015年）[2, 3]结果比较，我国心衰患者超声心动图检查（心脏功能评估）率和利钠肽的检测率，心衰适用人群出院时肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensin system，RAS）阻滞剂，包括血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker，ARB）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（angiotensin receptor neprilysin inhibitor，ARNI，沙库巴曲缬沙坦），β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）的使用率均有明显提高；但RAS阻滞剂应用的种类有所不同，其中，ACEI或ARB 使用率明显下降，而ARNI使用率显著升高，提示我国心衰患者规范化诊疗水平有了明显提高。但是，与GWTG-HF项目比较，我国住院心衰患者中超声心动图检查率及心衰适用人群出院时RAS阻滞剂、β受体阻滞剂的使用率仍低于美国，而植入式心脏转复除颤起搏器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）和心脏再同步化治疗（cardiac synchronization therapy，CRT）的使用率则更低，但我国心衰适用人群出院时醛固酮受体拮抗剂的使用率高于美国。（3）

心衰治疗新进展

1999年RALES研究结果
安体舒通（25mg/d）+ ACEI + 速尿 + 洋地黄
慢性心衰死亡率↓30%
安体舒通

起始剂量：12.5～25mg/d 安体舒通可抗心肌纤维化、抗重构
不方便监测肾功能、血钾的情况下，不主张用避免ACEI、ARB、安体舒通三联用药肾功能不全、老年人应减少用量

心衰时血液流变学改变
粘滞度增高
死者多发栓塞阿斯匹林有效
心衰治疗小结
消心痛 ivgtt ACEI 硝酸甘油 +地高辛+ 多巴胺硝普钠 ivgtt→ 多巴胺
β-阻滞剂
速尿20mg/3-7天
螺内酯20-40mg QD
急性肺水肿治疗
吗啡，度冷丁
给O2
轮扎四肢
* 速尿西地兰氨茶碱地塞米松毒K * 硝普钠，酚妥拉明
能够延长心衰患者寿命的药物
ACEI ARB β受体阻断剂

（比索洛尔、美托洛尔、卡维地诺）

他汀类药物螺内酯（抗纤维化）
抗醛固酮药物治疗心衰
RAS↑ 受体结合
CHF
高醛固酮
（- ）
螺内酯
水钠潴留
→前负荷↑
大血管壁纤维化
→后负荷↑
心肌纤维化 →收缩力↓，心律失常↑ HRV↓ 心率变异性↓ →猝死↑

心力衰竭指南及新进展

ACCF/AHA 心力衰竭指南解读---新变化及药物治疗1 新版指南地变化

1.1 编写结构新变化新版指南由2009年地8个部分增至13个部分。将心力衰竭地定义,分类,流行病学单列为独立地部分,以强调其重要性与增加了新地内容。在2009版指南,"住院患者"是"治疗部分"地内容,而在新版指南将"住院患者"单列为一部分,以强调非"住院"地血流动力学稳定地心力衰竭患者与"住院"地血流动力学恶化或出现严重并发症地心力衰竭患者地不同,以及后者治疗地重要性与特殊性。另外,新版指南将"心脏结构异常与其它心力衰竭病因"列为单独地部分以强调寻找心力衰竭病因与对因治疗地重要性。

1.2 提出了一个新地术语--GDMT

该版指南首次提出了一个新地术语GDMT,即Guideline-Directed Medical Therapy,将其译为"遵指南药物治疗"。这一术语地提出旨在强调包括心力衰竭在内地心血管病地治疗在没有禁忌证时要尽可能遵循指南进行,这将使患者达到最大程度获益。

1.3 强调了心力衰竭地分期与分期治疗策略

纽约心脏协会（NYHA）地心功能分级,强调了患者地主观症状,运动耐量与整体状态。该分级方法被临床医生广泛接受而用于临床实践同时也被各种临床研究广泛采用。NYHA分级是独立地死亡预测因素。但该方法主观性强,变化快是其缺点。新版指南则强调了心力衰竭地分期,即心力衰竭A期至D期（Stage A-D）A 期:有危险因素无心脏结构性改变,无症状;B期:开始有心脏结构性改变,无症状;C期:有结构改变,有症状;D期:用难治性心力衰竭,终末期心力衰竭或进展性心力衰竭等名词来描述,尚无统一标准。分期地概念强调了心力衰竭从无到有,由轻到重,由可逆到不可逆,由量变到质变地发展过程,强调了早期治疗,上游治疗地可逆性与重要性,也强调了不同时期心力衰竭治疗策略地差异性。

心力衰竭的治疗方法有哪些优先选择

心力衰竭的治疗方法有哪些优先选择心力衰竭是一种严重的心血管疾病，给患者的生活质量和健康带来

了极大的威胁。了解心力衰竭的治疗方法，并选择合适的优先治疗方案，对于改善患者的预后至关重要。

心力衰竭的治疗目标主要是缓解症状、提高生活质量、预防病情进

展以及降低死亡率。治疗方法通常包括药物治疗、非药物治疗以及生

活方式的调整等多个方面。

药物治疗是心力衰竭治疗的基础。首先要提到的是利尿剂，如呋塞米、托拉塞米等。心力衰竭患者常常会出现体内液体潴留，导致水肿、呼吸困难等症状。利尿剂能够帮助排出多余的液体，减轻心脏的负担，缓解症状。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮

抗剂（ARB）也是常用药物，它们可以抑制肾素血管紧张素醛固酮系统，改善心室重构，降低患者的死亡率。β受体阻滞剂，如美托洛尔、

比索洛尔等，能减慢心率，降低心肌耗氧量，改善心脏功能。醛固酮

受体拮抗剂，如螺内酯，能够进一步抑制醛固酮的不利作用，对心衰

患者有益。此外，新型药物沙库巴曲缬沙坦钠片，通过抑制脑啡肽酶，发挥改善心脏功能的作用。

在非药物治疗方面，心脏再同步化治疗（CRT）是一种重要的手段。对于一些心力衰竭患者，尤其是存在心室收缩不同步的情况，CRT 可

以通过调整心脏的电活动，使左右心室收缩更加协调，提高心脏的泵

血功能。心脏移植则是对于终末期心力衰竭患者的一种终极治疗选择，但由于供体有限以及手术风险等因素，其应用受到一定限制。

除了上述治疗方法，生活方式的调整在心力衰竭的治疗中也起着关

键作用。患者需要控制饮食中的盐分摄入，避免过多的钠导致液体潴

心衰的治疗进展及护理

2.3.3 非洋地黄类正性肌力药
β受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂短期应用对改善心力衰竭症状的效果是肯定的。然而已有的大系列前瞻性研究证明，长期应用此类药物治疗重症慢性心衰，其死亡率较不用者更高。基于增加死亡率的研究事实，目前对于非洋地黄类正性肌力药在治疗心衰中的地位，绝大多数的观点不主张长期使用。只有下述情况时才考虑短期应用：①慢性心力衰竭病情急剧恶化，对利尿剂，地高辛和ACEI联合治疗无效，短期应用有助于稳定病情和争取下一步治疗机会； ②终末期心衰准备做心脏移植的患者，或心脏手术后心肌抑制所致的急性心力衰竭；③急性心肌梗死并发急性心衰时，洋地黄或属禁忌或效果不好，多巴酚丁胺可是优选。各种试验与前瞻性研究结果均表明这类药物可增加病死率和心律失常，故不主张长期、间歇应用，而对心脏移植前的终末期HF、心脏病手术后心肌抑制所致的急性HF，以及难治性HF可以短期支持应用3~5天。
2 慢性心衰的治疗及进展
2.1 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）拮抗治疗
2.1.1 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）多项国际实验均表明，ACEI能够降低左室功能不全患者的病残率和病死率，是心衰治疗的基石和首选药物。ACEI主要通过抑制RAS和抑制缓激肽的降解，逆转心衰的不良血流动力学，改善心室和血管的重构。ACEI应用的现代观点［：①全部心衰患者，包括NYHA I级或无症状性心衰(EF<35%～ 40%)，均需应用ACEI，除非有禁忌症或不能耐受； ②当前或近期有体液潴留而没有使用利尿剂的病人，不宜使用ACEI；

心力衰竭及治疗新进展

乾安县中医医院高凤兰

学习目标：

本课件详细介绍了心力衰竭的病因、分期、诱因、临床表现及最新的治疗。学员通过本课件的学习能提高对心力衰竭的认识，掌握心衰治疗的新进展，让这些知识更好的服务于临床，延长心衰病人的生命。一．心力衰竭的概念

1.是指由于心脏的收缩功能或舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起的心脏循环障碍症候群。此种障碍症候群集中表现在肺淤血、腔静脉淤血。

2.病因是各种原因引起的心脏疾病。包括先天性和后天性心脏病、心脏瓣膜病，心肌炎、心包炎，另外还有心脏病外的疾病引起的心衰，如急性肾炎、顽固性高血压，慢性肺病等各种原因引起的心肌损伤，造成心肌结构和功能变化，最后导致心室泵血和充盈功能低下。

二.心力衰竭的类型及分期

1.类型：按发展进程分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭；按部位分为左心衰和右心衰。

2.分期：2005-2009版新版心衰指南制定了心功能分期，能够可靠而客观的识别心衰患者，并且各期心衰有其治疗措施。心功能分为A.B.C.D 期。

A期：患者有发生心力衰竭的高度危险性，但尚无器质性改变。

高血压、冠状动脉疾病、糖尿病、服用心脏毒性药物或酗酒史，曾有过风湿热病史，心肌病家族史。

治疗高血压鼓励戒烟，治疗血脂紊乱，不提倡饮酒，使用ACEI类制剂。

B期：患者有心脏器质性改变，但从未有过心力衰竭症状。

左室肥厚和纤维化，左室扩大或收缩力减弱，无症状心脏瓣膜病，既往有心肌梗塞病史。

A期所有的治疗、ACE抑制剂、β-受体阻滞剂。

心力衰竭治疗的新进展

北京安贞医院刘小慧

慢性心力衰竭（心衰，chronic heart failure，CHF）是各种

严重心脏疾病终末阶段所表现出来的一种临床综合征。其病情复

杂，预后不良。严重者一年内病死率高达50%以上。

一、心衰的分期和治疗原则

心衰可分为ABCD四期，针对不同分

期的病人应分别采取什么治疗措施

美国心脏学会和心脏病协会2005年修订了慢性心衰诊断与治疗指南。指南采用了一种新的心力衰竭分级方法，将病程分为ABCD四期。A期：有发生心衰的高危因素，但无器质性心脏病，也无心衰症状；B期：有器质性心脏病，但无心衰症状；C期：有器质性心脏病，即往或目前有心衰症状；D期：需要特殊干预治疗的难治性心衰；指南虽没有重大的突破，却对临床实践有非常重要的指导意义。

A期患者：治疗目的是控制心衰危险因素，如吸烟、高血压、糖尿病和冠心病等，降低心衰危险。高血压是心衰主要危险因素，理想的血压控制可使心衰危险降低50%。糖尿病显著增加A期患者发展为心衰的可能性，影响心衰患者预后，因此应严格控制血糖。调脂治疗可显著减少心衰发生。有动脉粥样硬化性血管疾病史、糖尿病或高血压合并其它心血管危险因素的患者应使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体II拮抗剂（ARB）

B期患者：治疗目的是延缓左心室重构，预防心衰发生。所有A期建议均适用于该期患者。应根据最新指南对冠心病心绞痛患者行冠脉血运重建治疗。急性心肌梗死（AMI）患者行血运重建可降低心衰危险。对于所有有适应症的患者应用β受体阻滞剂和ACEI可降低梗死或死亡发生率。

冠心病心力衰竭的治疗研究近况

心力衰竭是冠心病各种类型发展的终末期表现，近年来，随着人口老年化趋势的不断加强，冠心病心理衰竭患者人数日益增加，影响了患者生活质量及生存质量。其临床治疗已引起学者的广泛关注。本文则对冠心病心力衰竭的临床治疗近况进行综述。

标签：冠心病;心力衰竭;治疗现状

心力衰竭（heart failure）是指由于各种心脏结构或功能性疾病所导致的心室充盈或者射血功能不足所引起的综合征。冠心病心力衰竭时可导致心肌能量代谢障碍，而心肌能量代谢障碍又可促进心力衰竭的发展。随着我国人口老龄化的发展，老年冠心病心力衰竭的发病率及死亡率一直居高不下，已成为较为严重的公共健康问题，不仅对患者身体造成严重损害，而且还给我国带来沉重的经济负担。通过近年来不断研究，学者纷纷提出了冠心病心力衰竭的不同药物治疗，特做以下综述。

1、单纯性舒张性心力衰竭治疗

冠心病可导致心脏舒张功能不全，但单纯性舒张性心力衰竭在临床中较少见，其临床治疗可从以下几方面着手：1）缓解肺淤血：通过采用扩血管剂、利尿剂，从小剂量开始，不适宜较大剂量，以免减少心排出量，进而发生低血压症状。若冠心病合并急性心衰时应选用静脉血管扩张剂治疗，使用硝酸醋类药物，开始每分钟10μg，每10分钟调整1次，每次增加5μg，最大剂量为每分钟200μg，可扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时可扩张冠状动脉，心肌缺血并心衰时应用效果较好。硝普钠每分钟0.5μg/kg，每分钟增加0.5μg/kg[1]，常用剂量为每分钟3μg/kg，可扩张动、静脉，减轻心脏前后负荷，可明显改善心衰症状。采用利尿剂治疗时，适宜选用拌利尿剂静脉应用，吠塞米每次20-60mg，布美他尼每次1-4mg，托拉塞米每次20-60mg[2]。而临床应慎用洋地黄，若无急性心肌梗死，则可采用快速洋地黄制剂;若患者为急性心梗，则24小时内禁止应用洋地黄。多巴胺、多巴酚丁胺是一类儿茶酚胺类正性肌力药，具有增强心肌收缩力及扩张血管的作用，可用于各种慢性充血性心力衰竭的治疗，尤其是胸膜腔积液、心率超过120次/min的心动过速患者[3]。应用多巴胺升压治疗，使血压维持在90/60mmHg以上。若应用多巴胺后患者血压仍较低时，宜放置主动脉内球囊反搏。如存在心肌缺血在主动脉内球囊反搏的基础上行介人治疗，或心脏搭桥术，可明显改善患者生存率。2）控制心率：临床中可采用β-受体阻滞剂减慢心率，缩短舒張期充盈时间，降低心搏量，维持窦性心律。β-受体阻滞剂适用于无严重心动过缓、支气管哮喘、重度心力衰竭、急性肺水肿、心源性休克、未控制的心衰及过敏者。3）双通路冠脉扩张药。曲美他嗪则属于当前常用药物，是一种双通路冠脉扩张药，通过抑制游离脂肪酸的氧化，提高心肌细胞的能量产生，进而改善心力衰竭患者功能，且作用持续时间较长。罗艳婷[4]学者在其文献中报道：采用90只SPF级SD大鼠作为研究对象，随机分为三组，其中一组采用曲美他嗪治疗，连续治疗4周后发现曲美他嗪治疗组能够明显改善大鼠的心脏收缩功

心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读

心衰不可能
二、引起心力衰竭的因素
心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读
1、心肌初始损伤因素：
心肌初始损伤因素是指引起心脏损伤的直接病因。 1）心肌缺血：急、慢性缺血引起心肌细胞坏死（心肌梗死）、
心肌损伤、晕厥、顿抑、冬眠、凋亡，使得缺血区域心肌细胞丢失和功能丧失，而非缺血区域心肌细胞负荷过重；
2）血流动力学负荷过重：前负荷过重如心脏瓣膜关闭不全等，主要为离心肥厚；后负荷过重如高血压引起向心肥厚。
心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读
河南科技大学第一附属医院李道麟
心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读
内容
心衰的基本理念和观点
引起心衰的因素
目前心衰的药物治疗心衰的优化治疗策略指南更新与展望
心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读
一、心力衰竭的基本理念和观点
心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读
心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读
三、目前心力衰竭的药物治疗
心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读
1、当代心力衰竭的药物治疗的四大基石
1）、拮抗ＲＡＳ系统类药物：
ＡＣＥＩ、ＡＲＢ、醛固酮拮抗剂是目前心衰治疗的 I 类推荐药物，可降低NYHA II ~ IV级HF患者死亡率
３０%。A类证据。
２）、-受体阻滞剂：是目前心衰治疗的 I 类推荐药物，可降低NYHA II ~ IV级HF患者死亡率

2021年重症心衰的治疗难点和策略(全文)

2021年重症心衰的治疗难点和策略（全文）

心力衰竭是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，在全球范围内仍是导致心血管患者住院的高发病率及高致死率的疾病。[1]尽管随着对该疾病认识的逐渐深入以及更为有效的治疗手段及策略的问世，心力衰竭患者的预后及生活质量得到了极大的改善，但相当比例（约占总心力衰竭患者的1％－10％）慢性心力衰竭患者最终会进展到心力衰竭的终末期。而且随着诊疗手段的进一步发展，越来越多的心血管患者最终会发展到心力衰竭这一大多数心血管疾病的晚期阶段，进而导致终末期心力衰竭发病率进一步升高。[2]

欧洲心脏病学会协会在2018年发表的立场声明中给出了更新后的难治性终末期心衰定义（HFA－ESC criteria），其中包含严重且持续的心力衰竭症状、重度心功能不全、药物难治性及活动耐力明显受损等相关要素（详见表1）。[2]难治性终末期心力衰竭预后差，治疗难度高，了解其诊治难点并掌握相应的治疗策略至关重要。

表1 欧洲心脏病学会心力衰竭协会(HFA－ESC)更新的终末期心力衰竭

定义标准

一、终末期难治性心衰的治疗难点

血流动力学监测：准确的血流动力学监测是有效治疗的关键，只有明确患者的血流动力学改变，才能够对患者的病情进行准确的评估并采取恰当、准确的治疗措施。

终末期心力衰竭患者心功能处于失代偿期，常常合并血流动力学障碍（如心源性休克等），准确而有效的血流动力学监测在终末期心力衰竭患者的治疗过程中显得尤为重要。血流动力学监测分为无创性和有创性两类。无创性血流动力学监测包括心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度监测、无创心排量监测等，急性心力衰竭患者需每日监测上述指标，并对心衰症状予以评估。有创性血流动力学监测包括：动脉内血压监测、中心静脉压监测、肺动脉导管、脉搏波指示连续心排量（PICCO）等，主要用于病情危重、血流动力学状态不稳定且治疗效果不理想的患者。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》指出在急性心力衰竭患者中有创血流动力学监测主要用于：（1）患者存在呼吸窘迫或低灌注，但临床上不能判断心内充盈压力情况（Ⅰ，C）；（2）急性心衰患者经治疗后仍持续有症状，并伴有以下情况之一者：容量状态、灌注或肺血管阻力情况不明，持续低血压，肾功能进行性恶化，需血管活性药物维持血压，考虑机械辅助循环或心脏移植（Ⅱa，C）。对于心源性休克患者，应给予持续的心电和血压监测（Ⅰ，C），推荐进行动脉内血压监测（Ⅱa，C）。而在慢性心力衰竭中右心导

难治性终末期心力衰竭的最新治疗措施

难治性终末期心力衰竭的概念

ACC/AHA将心力衰竭分为A、B、C、D四个阶段，其中D阶段是心力衰竭的严重阶段，称为终末期心力衰竭或难治性心力衰竭。欧洲心血管病协会（ESC厌于晚期心力衰竭标准也定为NYHA心功能III或IV级, 有急性心力衰竭发作或住院，严重心功能不全客观指标及体能严重受损指标等。难治性终末期心力衰竭的概念是心力衰竭治疗方面的悲观反映，是患者被动无奈地接受这个进行性恶化的病理过程直到死亡的过程。此类患者往往表现为虽经优化内科治疗，休息时仍有症状，反复住院、精神萎顿、肾功能减退，増加利尿剂剂量后仍存在复发或持续性血容量超负荷,减少ACEI/ARB及p受体阻滞剂用量后仍存在低血压,并伴有活动量、极度无力，这一阶段即为难治性心衰的终末阶段。

难治性终末期心力衰竭的评估

在确定患者难治性终末期心力衰竭时,决定和调整治疗前需要全面地评估:①心力衰竭的诊断是否正确；②评价心力衰竭的类型，是泵衰竭为主抑或是以容量负荷过重为主：是左心或右心衰竭，还是全心衰竭；是H F-PEF还是

HF -REF ；③积极寻找心力衰竭的可能病因，如：缺血性或非缺血性心力衰竭、心肌炎或其他;④认真分析可能的诱因，如：缺血、感染、饮食不当或劳累；⑤评价患者的生活方式和自我管理状况，如：如何限制钠水、监测体重等；⑥患者对药物治疗的依从性，以及详细评价患者既往心力衰竭药物治疗是否合理等。

治疗的决策与制定

传统的心衰常规治疗包括强心、利尿、扩血管；新的以神经内分泌拮抗剂为主的"标准治疗"包括：（1 ） ACEI/ARB. p受体阻滞剂——改善预后；（2 ）利尿剂、强心药物——缓解症状；（3 ）必要时加用血管活性药物——降低心脏负荷特别是后负荷。但进入难治性终末期的心力衰竭，由于神经内分泌抑制已无法改善心脏重构，神经内分泌拮抗剂退居于改善血流动力学和生活质量之后。

2023年中国心力衰竭指南

心力衰竭是一种慢性疾病，其症状包括呼吸困难、乏力、液体积聚等，它是由于心脏无法有效泵血导致身体器官和组织得不到足够的血液供应而引起的。治疗心力衰竭的目标是缓解症状、改善生活质量，并减少心血管事件的风险。

治疗心力衰竭通常包括以下几个方面：

1. 药物治疗：包括利尿剂、ACE抑制剂（或ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等，这些药物可以减轻症状、改善心脏功能、降低心血管事件风险。

2. 生活方式的改变：包括健康饮食、适量运动、戒烟限酒、控制体重等，这些生活方式的改变对于管理心力衰竭非常重要。

3. 心脏再同步化治疗（CRT）：对于某些类型的心力衰竭，如心电图显示左心室收缩不同步的患者，CRT可以提高心脏泵血效率。

4. 植入式心脏设备：如心脏起搏器、植入式心脏除颤器（ICD）等，用于治疗心律失常和预防心脏猝死。

5. 心脏移植：对于终末期心力衰竭患者，心脏移植是一种治疗选择。

中国心力衰竭指南可能会强调上述治疗方法，并根据中国的医疗实践和患者需求提供具体的治疗建议。此外，指南还可能包括对心力衰竭的预防、早期诊断和管理的指导，以及针对特定人群（如老年人、糖尿病患者）的特殊建议。

从难治性心衰看心衰治疗新进展(完整版)

从难治性心衰看心衰治疗新进展（完整版）

心衰是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。

心衰是很多心胜疾病的最后战场。我国心衰患病率为0.9％，心衰患者大概有1000万左右。尽管经过经典的强心、利尿、扩血管治疗以及近20余年来的拮抗神经内分泌激活如拮抗交感神经激活、拮抗RAS系统激活，以及各种器械治疗如：CRT、ICD等治疗，心衰作为所有心血管疾病的终末阶段，患者的住院率和死亡率居高不下。有许多难治性终末期心衰成为病人的噩梦和医生的难题。

何为难治性心衰？指经充分的优化内科治疗后，严重的心衰症状仍持续存在或进展，常伴有心原性恶病质，且需反复长期住院，死亡率高，即为难治性心衰。

难治性心衰为何难治？1、心功能差，病程时间长。2、常为结构性心脏病如扩张性心肌病、缺血性心肌病、风心病等。3、合并症多如肺部感染、电解质紊乱。4、常合并其他脏器损害：如肾病、肝病、消化性溃疡、脑病。5、年龄偏大，用药种类繁多。6、依从性差，恶性循环。6、合并

复杂心律失常如房颤、室性心律失常、慢快综合征等。7、潜在的感染未控制：如亚急性感染性心内膜炎。8、合并内分泌系统异常：如甲亢或甲减、醛固酮增多症等。9、利尿剂剂量不足或利尿剂抵抗，容量负荷过重。

10、洋地黄用量不足或洋地黄中毒。11、电解质紊乱如低钾血症、低钠血症等未及时纠正。12、合并心肾综合征、心肝综合征、心肺综合征等多脏器功能衰竭。

心力衰竭诊断及治疗新进展

初诊时临床评价
①采集完整的病史和进行全面体格检查，以评价导致心衰发生和发展的心源性和非心源性疾病或诱因(Ⅰ类，C级） ②仔细询问饮酒史、违禁药物或化疗药物应用史（Ⅰ类，C级） ③评估心衰患者耐受日常生活和运动的能力（Ⅰ类，C级） ④所有患者检测血和尿常规、肝肾功能、血清电解质、空腹血糖、血脂，检查甲状腺功能、12导联心电图及X线胸片（Ⅰ类，C级） ⑤所有患者行二维和多普勒超声心动图检查，评价心脏大小、室壁厚度、LVEF和瓣膜功能（Ⅰ类，C级）
诱因
感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE 心律失常：房颤最多见水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快
过度劳累
环境、气候急剧变化治疗不当：洋地黄用量不足
高动力循环：严重贫血、甲亢
肺栓塞原有心脏病加重
肺部感染合并肺淤血
临床表现左心功能不全
1. 症状
肺淤血：进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿
的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展。
分类：按发生过程分急性和慢性按症状和体征分左、右、全心功能不全按机理分收缩性和舒张性
收缩和舒张功能不全的比较
CHF的病因和发病机制
各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全 ——（Chronic Heart Failure,CHF） 1. 心肌病变心肌收缩功能障碍：心肌结构损害、心肌代谢障碍心肌舒张功能障碍: 心肌肥厚