直肠癌手术配合(课堂PPT)

30
其它用物：腿架、腿垫 、硅胶体位垫、褥疮贴
19
Company Logo
ຫໍສະໝຸດ Baidu
手术配合及步骤
器
械
吸引器
台
一助
拉 钩 助 手
主刀
超刀
电刀
20
腹会阴联合直肠癌根治术、 结肠造瘘术 手术配合及步骤
麻醉完成后，取头低脚高的截石位（Trendelenburg位）， 妥善固定胃管、尿管，常规消毒腹部手术区和会阴部皮肤， 铺无菌巾。 ❖ 1）术者在左侧，第一助手在右侧，拉钩助手在在患者两
11
❖ 1.直肠癌是胃肠道中常 见的恶性肿瘤，发病率 仅此于胃和食道癌，是 大肠癌的最常见部分 （占65%左右）
❖ 2.男女比例约2-3：1 ❖ 3. 到当前为止仍然不
十分明了，不过多数认 为与食物或遗传有关 ❖ 4.直肠癌是一种生活方 式病
12
直肠癌简介
低位——距肛门5cm以内 中位——距肛门5cm-10cm 高位——距肛门10cm以上
22
❖ 电刀切开乙状结肠系膜的右侧及向盆腔切开直肠 右侧后腹膜至腹膜返折附近。向上切开乙状结肠 腹膜至肠系膜下动脉根部，注意勿损伤肠系膜下 动脉根部的神经。根据情况可行肠系膜下动脉根 部结扎或分出左结肠动脉处结扎，或直肠上动脉 根部结扎。为了使降结肠下移，使吻合口无张力， 多数在肠系膜下动脉根部结扎。
神经，骶尾部长时间受压贴褥疮贴。 ❖ 电刀负极板应贴在大腿外侧处，避免消毒液弄
湿，引起短路。 ❖ 手术结束后先将手术床腿板安置好，先放下一
侧下肢，等1-2分钟再放另一侧，并注意观察血压 变化。 ❖ 病人出室前要妥善固定好各个管路，并检查病 人皮肤的完好性。
29
诚信宣言： 不敷衍病人，善待每一位患者。 不恶语伤人，文明礼貌规范服务。 不推诿病人，严格首诊负责制。 不违规操作，严格依法行医。
腿之间。 ❖ 2）.自脐上2cm至耻骨联合作左下腹旁正中切口切开、探
查，根据术中具体情况可以向上延长。切开后按照从远到 近的原则探查，重点探查肝脏、腹膜、盆腔、肠系膜下动 脉根部、腹主动脉、卵巢（女性）等处是否有转移。最后 轻轻探查肿瘤。
21
❖ 3）.游离乙状结肠：探查完毕后，用腹腔自动拉钩牵开腹 腔，用湿纱垫把小肠牵向右上腹部。助手向右向前牵拉乙 状结肠，电刀切开乙状结肠系膜与侧腹膜的粘连后，切开 Toldt筋膜白线，向盆腔切开直肠左侧后腹膜至腹膜返折附 近，进一步把乙状结肠向右、向前牵拉，用力向右、向前 牵拉乙状结肠，分开直肠上动脉与盆腔壁层筋膜之间的软 组织。当乙状结肠系膜游离到腹腔中部或腹主动脉时，术 者把乙状结肠及其系膜向左、向前展开、牵拉，左手置于 已经游离的乙状结肠系膜、直肠上动脉后面作为引导保护，
❖ 切断系膜至结肠位置，游离降结肠。
23
❖ 4）降结肠及脾曲游离：紧贴结肠游离，切断膈结肠韧带、 脾结肠韧带、远侧横结肠系膜，游离降结肠及脾曲时易损 伤脾脏，器械护士应严密观察手术进展，积极配合手术。
❖ 5）.切断乙状结肠：递荷包钳用荷包钳切断结肠，近端置 入管状吻合器的砧头，远端消毒后结扎，左下腹壁造口处 拉出腹外约5CM待做人工肛门用纱布覆盖。
直肠并不直，在矢状面上有两 个弯曲，一是凸向后的弯曲，称骶曲， 距肛门7-8cm;一是凸向前的弯曲，称 会阴曲，距肛门3-5cm。
直肠上端与乙状结肠交接处的 管径较细，向下其肠腔显著扩大，至 直肠下部膨大成直肠壶腹。
直肠的黏膜形成上、中、下3个半 月状的横行皱襞，叫直肠横襞
4
血供
肠系膜下动脉→ 直肠上动脉 髂内动脉 →直 肠下动脉 骶正中动脉 肛管动脉
直肠癌
13
Company Logo
直肠癌简介
疾病分期
0期：癌局限于粘膜层，无淋巴结转移 Ⅰ期：肿瘤局限于固有肌层以内，无淋巴结转移 Ⅱ期：肿瘤浸润超过固有肌层，但无淋巴结转移 Ⅲ期：淋巴结有转移 Ⅳ期：远处转移（肝脏、肺等）或腹膜转移
14
手术方式
手术配合及步骤
经腹直肠癌根治术（Dixon手术）
经腹直肠癌切除、远端关闭、 近端造瘘术（Hartmann手术） 内括约肌切除术（Intersphinct Eric resection, ISR）
辅助检查
结肠钡灌
9
胸腹盆腔联合CT（平扫+增强） 腹盆腔MRI（中低位直肠癌术前分期）+胸部平扫CT
肿瘤标记物 CEA AFP CA199…… 大便潜血试验 PET – CT 腹部超声
10
直肠癌简介
定义
❖ 直肠癌：乙状结肠
交界处至齿状线之间 的癌（15cm）是消化 道最常见的恶性肿瘤 之一。
❖ 切除的范围包括： 癌肿、足够的两端肠 段、已侵犯的临近器 官的全部或部分、四 周可能被浸润的组织 及全直肠系膜和淋巴 结。
经腹直肠癌根治术、 结肠造瘘术 手术配合
1 相关解剖 2 检查与诊断 3 直肠癌简介 4 手术配合及步骤 5 手术注意要点
2
相关解剖
3
直肠：是大肠的末端，全长10-14cm， 上端平第3骶椎处接乙状结肠，沿骶 骨与尾骨前面下行，穿盆膈终于肛门， 两者以盆膈为界（由肛提肌等所组 成），在盆膈以上部分为肛管，长约 4cm，平时处于关闭状态。
5
静脉
直肠上静脉丛→门静脉 直肠下静脉丛 →下腔静脉
6
淋巴回流
以齿状线为界：上下两组
上组 上：肠系膜下动脉旁 中、下：髂内淋巴结 下组 下：腹股沟淋巴结 周围：腹股沟或髂内淋巴 结
7
❖ 直肠指检：70%（+）
辅助检查
描述： 肿瘤位置(距肛缘)、 大小、 形态、 活动度、 异常分泌物 ……
8
电子结肠镜检查： 取材病理活检 定性、定位
❖ 8）将拉出的乙状结肠襻与腹膜、腱膜间断缝合固定数针。 取吻合器手柄与吻合器砧头吻合，检查切缘及吻合器完整 性
❖ 9）骶前放置2根引流管，检查腹腔有无出血，碘伏水和蒸 馏水反复冲洗腹腔，认真清点器械与敷料无误后逐层关腹 留置减张缝线三针。套上人工肛门袋。。
26
27
28
手术注意要点
❖ 术前访视及心理护理 ❖ 病人摆截石位，注意在腘窝处垫海绵，保护腓总
腹会阴联合直肠癌根治术 （Miles’手术）
15
手术配合及步骤
Dixon 手术 5cm以上、保肛 手术
16
手术配合及步骤
腹会阴联合直肠癌根治术 近端造口、远端封闭手术
(Miles)
（Hartmann)
17
手术配合及步骤
1
麻醉方式：
2
手术体位：
3
手术切口：
气管插管 全身麻醉
截石位
下腹部左 旁正中切口
18
Company Logo
手术配合及步骤
物品准备
常规用物：直肠手术 敷料包、开腹包、衣 服A包、。 器械：深部开腹器械 包、自动拉钩、消毒 盆、大S拉钩、荷包 钳。
一次性物品：A5电刀笔 、12枚套针、23号刀片 、引流管、引流袋、吸 引管、灭菌手套、1/4/7 丝线、4/0胃肠吻合线 、荷包线、超声刀、闭 合器、吻合器
24
❖ 6）.直肠后游离：用力向前、向下（向足侧）牵拉乙状结 肠、直肠，助手轻轻下压骶骨岬处筋膜，此处腹下神经在 骶前筋膜深面，用剪刀或电刀分离直肠系膜与骶前筋膜之 间疏松组织，在骶骨岬处开始进入骶前间隙，沿骶骨的凹 陷直视下用长弯剪刀或电刀向下游离，用 大S拉钩牵拉直 肠方便显露和游离。
25
❖ 7）分离直肠前壁及两侧侧韧带，使直肠前后左右都分离 至肿瘤下缘5CM，分离此处直肠外脂肪结缔组织以显露肠 管，用闭合器关闭切割关闭远端直肠。解剖肠系膜下血管， 根部结扎、切断直肠取出切除标本