血透室质量与安全检查督导检查表
医疗机构血液透析室监督检查表之欧阳引擎创编
医疗机构血液透析室的监督检查内容欧阳引擎（2021.01.01）单位：检查时间：一、血液净化室（中心）建立及资格认定1、开展血液透析治疗的单位是否必须是经过县级或县级以上卫生行政部门批准的医疗机构，并通过该级卫生行政部门定期校验。
（）2、新建的血液净化室（中心）是否向县级或县级以上卫生行政部门提出申请，并经该级卫生行政部门认可的专家委员会审核合格后，由县级或县级以上生行政部门审批后准入。
( )3、血液透析室是否为医疗机构核准登记的诊疗科目。
（）二、血液净化室（中心）结构布局1.血液净化室（中心）应该合理布局，清洁区、污染区及其通道是否分开。
（）2.是否必须具备的功能区包括：清洁区：医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库房；（）半清洁区：透析准备室（治疗室）（）污染区：透析治疗室、候诊室、污物处理室等。
( )3.医生及护理工作人员是否从专门的工作人员通道进入血液净化室（中心）（）4.是否设立候诊室。
( ) 患者候诊室大小可根据透析室（中心）的实际患者数量决定，以不拥挤、舒适为度。
患者更换拖鞋后方能进入接诊区和透析治疗室。
5.是否设立更衣室。
工作人员更换工作服和工作鞋后方可进入透析治疗室和治疗室（）6.是否设立接诊区。
（）7.透析治疗室：是否具备空气消毒装置、空调等。
( )是否配备供氧装置、中心负压接口或配备可移动负压抽吸装置。
（）是否每一个透析单元有电源插座组、反渗水供给接口、废透析液排水接口。
（）是否具备双路电力供应。
（）是否配备操作用的治疗车（内含血液透析操作必备物品）抢救车（内含必备抢救物品及药品）及基本抢救设备（如心电监护仪、除颤仪、简易呼吸器）（）8.水处理间:水处理间面积是否为水处理装置占地面积的1.5 倍以上。
设置地漏。
水处理间应维持合适的室温，并有良好的隔音和通风条件。
置处应有水槽。
水处理机的自来水供给量应满足要求，入口处安装压力表，压力应符合设备要求。
9、是否设置库房：透析器、管路、穿刺针等耗材是否在库房存放。
血透室医疗质量检查评分表
五
15 1.检查设备档案及记录 2.查透析机的定期校验记 录， 3.查规范和培训资料。 4.查设备档案、使用、维 护记录。
被检查科室主任签名：
血透室医疗质量检查评分表
序号 项目 检查标准 分值 检查方法 1．有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标 30 1.现场检查规章制度、岗 准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合 位职责、流程并抽查医护 理、规范的血液透析治疗流程,并按流程规范操作。 各两人了解知晓度。 2.对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因 2.现场查对重点环节及高 素进行监测、分析和反馈，提出控制措施。 危因素的监测分析反馈及 3.由科主任、护士长等相关人员组成质量管理小组， 控制措施资料 负责医疗质量和安全管理，有工作计划与工作记录。 3.查看质控小组组成、工 科室质量管理小组定期活动，每季至少一次。质控小 作计划及工作记录 组定期对质量管理指标进行分析评价，对存在问题有 改进措施 1．有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者 20 1.查现场和相关资料 实名制管理。 2.查病历和相关资料。 2.透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用 3.查培训及教育资料。 药记录等. 3.病历书写规范，有培训与教育。 1．有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等） 20 1.现场查紧急意外情况处 的处理预案。 理预案和常见并发症的处 2．有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心 理流程。 和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征 2.查培训相关资料. 、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、 3.检查对应急预案与处理 透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。 流程的演练记录、讨论和 3．对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握 评价。 4．对应急预案与处理流程有演练（至少每年一 4.查意外情况及并发证登 次），有记录，有讨论与评价。 记，总结分析及改进措施 5.有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析， 5.检查不良事件报告情况 有改进措施. 6.按规定实施不良事件报告。 检查情况 得分
血透室质量管理地检查记录
苏州市立医院北区
血透室质量管理及岗位职责定期检查表
质量标准存在的缺陷
1、检查资料保管完好，各种登记齐全；每月自
查质量，建立质控持续改进记录本，有自查结果、
改进措施、改进效果、对质量责任人的奖惩
2、分区与布局适当，专业设置、人员配备及其
设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部
要求；有监管和持续改进记录
3、有质量管理制度与岗位职责，有透析诊疗指
南与流程，有监管和持续改进记录
4、患者实名制管理，建立血液透析患者登记及
病历管理制度，有监管及持续改进记录
5、严格执行医院感染管理的相关制度与流程，
有监管及持续改进记录
6、进行血液传播性疾病检测，有知情同意的记
录；乙肝、丙肝等患者隔离透析，有监管和持续
改进记录
存在的主要问题及整改要求:
整改结果反馈 :
科主任 / 护士长签名执行者签名：
检查日期：年月日。
血液净化管理督查表(已整理)(侯)
督查标准 督查内容 检查医生排班表 检查护士排班表 执业管理 检查设备运行数量 未运行的原因： 查看抢救药品登记本 查看血透设备登记本 设备管理 血透机运行登记记录 透析液检测记录 透析水检测记录 透析器材使用登记本 输血前四体检测结果记录本 不良反应、并发症登记本 规范 规范 规范 规范 规范 规范 完整 完整 患者姓名 医疗管理 检查透析患者病历 化验记录 用药记录 培训内容 培训记录及效果 参加人员 被考核人 被考核人 培训与考核 抽考职责与制度 被考核人 考核内容 被考核人 考核内容 上报不良事件情况 月报表完成情况 质量与安全指标完 成情况 季报表完成情况 年报表完成情况 发生例数 上报时间 上报时间 上报时间 上报例数 上报质量 上报质量 上报质量 考核结果 考核结果 考核结果 考核结果 透析记录 不规范 不规范 不规范 不规范 不规范 不规范 不完整 不完整 首次病历 合法执业 合法执业 总数量
月重点部（血液净化）管理督查表
督查结果 不合法执业 不合法执业 运行数量
科室质量管理 （自查）工作记录
科室负责人： 检查者： 检查时间：
血液透析室管理规范落实查检表
静、整 区 隔一 有 单元 非接 理间 除颤 配备 析 3 个 握 握 握 不同 健全 急意 透析 处 日 日 进行 机、 机细 血液 性透 署
洁、舒 划 米， 供 配备 触式 面积 仪、 一台 机 月三 血 血 透 层级 管理 外情 设备 理 监 监 透析 水路 菌过 透析 析患 、
适 ，达 分 面积 氧 电源 洗手 不低 心电 能够 与 级医 液 液 析 护理 制度 况、 档案 机 测 测 用水 每季 滤器 患者 者每 告
血液透析室管理规范落实查检表
检查人：
检查日期： 年 月 日
环境管理 （30分）
人力资源 （30分）
制度建设 （10分）
水处理机管理 （20分）
患者管理 （10分）
环境安 三 床间 配 每床 设置 水处 配备 至少 透 接受 掌 掌 掌 制定 建立 有紧 建立 水 每 每 每年 反渗 透析 初次 维持 签
准》Ⅲ 标 平方 负 水供 5-8 地面 呼吸 行信 1: 作培 及 发 护 划， 工作 处理 维修 保 、 水 监测 问题 记录 查， 筛查 性
类环境 识 米 压 给借 米） 积的 器、 息上 0.4 训 报 症 理 有记 流程 预 、 养 产 硬
及时
保留
传
要求 齐
吸 口、
1.5 抢救 报
警的操 录
到《医 严 不少 装 插座 设施 于水 监护 上网 护 院血 透 透 通 人员 和岗 常见 ， 维 电 余 化学 度消 每季 须进 半年 知
院消毒 格 于 置 组、 （距 处理 仪、 的电 士 液透 析 析 路 培训 位职 并发 使用 护 导 氯 污染 毒， 度更 行病 复查 血
卫生标 ， 3.2 、 反渗 离 机占 简易 脑进 比 析工 机 并 的 计 责、 症的 、 、 率 、 物的 发现 换有 毒筛 病毒 源
血透室护理安全质量报表
（％）
透析器检测总次数
透析器检测合格次数
透减数
内瘘透析患者总人数
透析过程患者总数
透析患者血管通路血液外渗发生率（%）
导管通路的透析患者总人次
透析患者发生院内感染的例数
患者透析间期院内感染发生率（%）
透析用水监测总次数
透析用水内毒素超标发生次数
透析用水内毒素超标率（%）
透析用水细菌超标发生次数
透析用水细菌超标发生率
透析机消毒应检测总次数
透析机消毒液残余浓度超标发生次数
血透中心5月护理安全质量报表
填报日期：
项目
透析充分性
营养状况
血压控制
健康宣教
内瘘外渗
导管感染
内毒素监测
细菌监测
消毒液残余浓度
透析器
血透病人总数
患者透析充分性合格人数
患者透析充分性合格率（%）
患者营养状况合格人数
患者营养状况合格率（%）
血压超标发生人次
患
者血压控制合格率
对患者护理宣教合格人数
对患者护理宣教合格率（%）
血透室质量管理的检查记录
4、患者实名制管理，建立血液透析患者登记及病历管理制度，有监管及持续改进记录
5、严格执行医院
6、进行血液传播性疾病检测，有知情同意的记录；乙肝、丙肝等患者隔离透析，有监管和持续改进记录
血透室质量管理及岗位职责定期检查表
质 量 标 准
存 在 的 缺 陷
1、检查资料保管完好，各种登记齐全；每月自查质量，建立质控持续改进记录本，有自查结果、改进措施、改进效果、对质量责任人的奖惩
2、分区与布局适当，专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部要求；有监管和持续改进记录
存在的主要问题及整改要求:
整改结果反馈:
科主任/护士长签名执行者签名：
检查日期：年月日
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血透室院感质量检查表
血透室院感质量检查表---一、概述本文档为血透室院感质量检查表，用于监测和评估血透室的院感质量，以确保患者在接受血透治疗过程中的安全和健康。
---二、患者安全1. 消毒和洁净- [ ] 血透室内是否进行消毒，是否按照规定的频率进行消毒？- [ ] 是否使用符合标准的消毒剂，如漂白粉、酒精等？- [ ] 洗手液、洗手消毒液是否摆放在易取得的位置？是否进行定期更换？2. 感染控制- [ ] 医护人员是否戴着手套、面罩、帽子等个人防护用品？- [ ] 医护人员是否按照规定的步骤进行消毒？- [ ] 治疗床位和设备是否在每次换人时进行消毒？- [ ] 患者是否按照要求进行个人卫生和消毒？3. 空气质量- [ ] 血透室内是否有良好的通风设施？- [ ] 空气质量是否符合卫生标准？- [ ] 是否对血透室进行定期空气质量检测？---三、设备维护1. 血透机- [ ] 血透机是否按照规定的频率进行维护和保养？- [ ] 血透机是否定期进行性能检测，并记录结果？- [ ] 是否及时处理血透机故障，并进行记录和汇报？2. 消毒设备- [ ] 消毒设备是否按照规定的方法进行操作？- [ ] 消毒设备是否进行定期的维护，确保其正常工作？- [ ] 消毒设备是否记录使用情况并定期更换消毒剂？3. 透析器和导管- [ ] 透析器和导管是否按照规定的方法进行更换和清洗？- [ ] 透析器和导管是否有定期的性能检测记录？---四、医护人员岗位操作1. 医护人员操作规范- [ ] 医护人员是否按照规定的操作步骤进行血透治疗？- [ ] 医护人员是否按照规定的频率进行手卫生和个人卫生？- [ ] 医护人员是否及时记录患者治疗情况和注意事项？2. 培训和研究- [ ] 医护人员是否接受过相关的血透操作培训？- [ ] 医护人员是否参加过相关的院感培训和研究？- [ ] 医护人员是否定期进行血透操作技能的考核和评估？---五、总结本文档列出了血透室院感质量检查表的主要内容，包括患者安全、设备维护和医护人员岗位操作。
2015年上海市血液透析质量控制中心质量督查表精选全文
□有 □无 □不完整
1
制度（包括职业暴露防护措
□有 □无 职业 施、锐器伤防护等制度）
1
防护 制度落实
□有 □无 （查记录）
1
健康体检
□有 □无
1
注：因目前上海市透析器复用基本没有，故该部分暂不作为主要检查内容。
医疗机构血液透析专业主任或代表人签字： 上海市血液透析质量控制中心督查专家签字：
检查日期：
1
□有 □无
（查记录） 1
□有（□完整 □不完整
）
□无
1 （查记录）
透析机表面清洁、消毒（每
□有 □无
1
班治疗结束应消毒）
证照
□有 □无（查 SFDA 颁发证照） 1
水处 管理制度
理设 设备档案 备
维修、保养
□有 □无
1
□有 □无
（查记录） 1
□有（□完整 □不完整
）
□无
1 （查记录）
水质硬度、余氯监测 （每日检测）
1
器械不良事件监测制度落 监测联络员：□有 □无
实情况
1 监测记录：□有 □无 □不完整
□有 □无
应急预案（包括停电、水、
培训情况：□有 □无
1
火灾、地震等）
知晓情况：□是□否
并发症处理预案
□有 □无 1
知晓情况：□是□否（现场询问）
医院感染制度及 SOP
□有 □无 1
知晓情况：□是□否（现场询问）
阳性患者的护士不得护理 □严格执行 □未严格执行
1
阴性患者）
针剂药物使用（现用现配） □有 □无
1
工作人员手卫生执行情况
□严格 □不严格（
1 ）
血液透析管理规范检查表
血液透析室质控专项检查表年月日医院时间总分检查者签名项目检查内容分值评分标准扣分原因扣分宣教血透病人须知；血透治疗风险知情书；血透病人静脉置管同意书；血透病人动静脉内瘘术同意书；血透病人透析器复用同意书5 查看资料现场查看一项不符合扣1分布局严格分区明确；工作人员通道与患者通道分开；各功能区域合理布局；清洁区包括透析治疗区、治疗室、水处理区和库房等。
设透析治疗区；治疗准备室；水处理间；更衣区；接诊区；办公室；污染区；复用室；医疗用品仓库；隔离病人透析区5 现场查看每缺一项扣2分设备中心水处理系统；供氧装置；负压吸引装置；急救药品车；备有药品柜，冰箱，消毒物品柜；双路供电系统和通风设备等。
血液透析机报警系统正常,定期维修养护有记录。
5 一项不符合扣2分医护人员取得《医师执业证书》，从事内科专业工作三年并在肾脏病专科工作二年以上；取得《护士执业证书》。
经过省卫生厅认定的医护人员血液净化技术培训基地培训，并考核合格；10台以上透析机的血液透析室应配专职技师一名；不足10台透析机的，可由医院工程人员任兼职技师。
10 查看资料一项不符合扣5分水质量控制设备：（1）沙罐－活性炭罐－树脂罐－反渗机（2）水质符合质控标准中规定的“血液透析用水的水质要求”（3）每年至少测定1－2次（4）每天检查反渗水电导度（允许范围＜50US）（5）每月进行细菌培养一次6）以上检查结果应有登记并保留原始记录5 查看资料现场查看一项不符合扣2分透析液质量控制（1）购买的透析浓缩液或透析粉必须有国家药品监督管理局颁发的注册证（2）浓缩液由医院制剂室自行配制时，必须具有国家或地方药品监督管理局颁发的“静脉输液制剂许可证”以及制备透析液批准文号，且制备的浓缩透析液只限本医院内部使用。
（3）透析液的溶质浓度测定和细菌培养每月至少进行一次，并注意登记并保留原始记录。
10 查看资料现场查看一项不符合扣5分透析技术医护人员应熟练掌握血液透析基础理论知识，严格执行各项操作规程，并且有娴熟的血管穿刺技术。
宁德市血液透析治疗质量控制检查表
（3）血透治疗风险知情书
对病人和家属进行相关事项告知，并签署存档
1分
（4）血透病人动静脉内瘘术同意书
对病人和家属进行相关事项告知，并签署存档
1分
（5）血透病人透析器复用同意书
对病人和家属进行相关事项告知，并签署存档
2、科室布局
1分
（1）透析治疗区
整体厅式设计每透析单元面积≥3.2m 。
1分
（2）治疗准备室
1分
（1）水处理系统
透析机供水管路和排水系统应选用无毒材料制备，并避免有死水区存在。
1分
（2）供氧装置
必备。
1分
（3）负压吸引装置
必备。
1分
（4）急救药品车
内含必备抢救物品及药品、简易呼吸器等。
1分
（5）治疗准备室
药品柜，冰箱，消毒物品柜，治疗车，抢救车。
4、医护人员
1分
（1）医生人数
具有医师资格证及医师执业证书， l～20 台机器设一名医生。
1分
（2）医生培训合格人数
上岗前接受三级医院3个月的血透培训。
1分
（3）护士人数
应具有护士注册证书。每人每班次管理的透析机应少于 6 台。
宁德市血液透析治疗质量控制检查评分表
项目
分值
检查内容
评分标准
得分
1分
（4）护士培训合格人数
上岗前接受三级医院 3 个月的血透培训。
5、透析用水
2分
（1）设备
砂罐－活性炭罐－树脂罐－反渗机。
应达到《医院消毒卫生标准》(GB15982-1995)中规定的对 III 类环境的要 求。
1分
（3）水处理间
应为水处理机占地面积的 1.5 倍以上。
医院血透室设备质量与安全指标自查统计表
指பைடு நூலகம்要求
1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月
1、设备运行完好率≥95%
(1)有仪器设备维护保养记录；
(2)每月巡检记录；
(3)设备定期检测报告。
2、计量设备管理
(1)有计量器具、设备清单；
(2)计量器具、设备100%有计量检测合格标志；
(3)计量器具、设备检测合格标志100%在有效期内。
3、设备使用管理
(1)使用人员必须经过培训合格后上机操作；
(2)贵重仪器设备使用手册、说明书随设备存放，方便查阅（或 以电子版存于操作电脑桌面上）；
(3)贵重仪器设备有使用登记；
(4)贵重仪器设备故障后及时报修、有记录。
4、设备安全控制与风险管理
(1)知晓并执行医疗器械不良事件监测管理制度；
(2)出现可疑医疗器械不良事件，按规定流程上报；
(3)关注医疗器械使用安全监测及风险预警信息，并自查落实；
(4)配合职能部门进行事件回顾、分析，并做好记录； (5)对存在问题与缺陷有改进措施并落实。
临床用血质量与安全监督检查报告表
合理输血标本错误数量
科室质量与安全管理自查
是否有不良事件及整改情况
输血相关培训情况
上季度问题及改进情况
3.输血科输血管理工作情况
输血科
受血者标本血型复查率
输血相容性检测室间质评项目参加率
输血相容性检测室间质评项目参加率
输血相容性检测结果正确率
发血正确率
069
危急值及时报告率
急诊TAT超时率
质安理室与管查科量卸自
-不件改颦整况是良及情
输血相关培训情况
上季度问题及改进情况
4.本季度较突出的问题
填表Λ签名：日期：年月日
监督检查组组长签名：日期：年月日
注：在不同的医疗机构，术中输血的申请、审批和执行流程可能不同，应按照医疗机构的实际工作程序制定麻醉科自查表的自查内容。］
临床用血质量与安全监督检查报告表
监督检查周期：年，第季度
L临床科室输血管理工作情况
临床科室
合理输血率
输血后自评率
《临床用血申请单》合格率
输血治疗知情同意书规范签署率
输血病例点评合格率
输血率
输血标本错误数量
质安理室与管查科量卸自
一有事整i三
输血相关培训情
况
上季度问题及改进情况
临床科室1
临床科室2
…
2.麻醉科输血管理工作情况
血液透析质量控制检查评分表新
血液透析质量控制检查评分表考核项目主要检查内容提供文档考核方法与评分标准分值得分减分理由1、血液透析工作必备条件2、基础条件10分（1）《医疗机构执业许可证》注册范围包括：肾脏病专业和血液透析诊疗项目备注。
（2）医护人员必须是执业医师或是执业护士（3）血透室至少配备 2 名执业医师，其中 1 名具备肾脏病专业中级以上职称（4）透析机数量，三级医院≧ 10 台；其他≧ 5 台（5）每台透析机至少配备 0.4 名执业护士（6）工程师配备：透析机≧ 20 台配备专职工程师， 20 台以下配专职或兼职（工程师必须通过专业培训）（7）布局有隔离透析（室）区和相应的治疗室（8）有传染病患者透析的单位，必须设立相应的专用隔离透析（室）区和相应的治疗室。
（9）配备电脑及上网、透析病人网上登记符合要求（完成率≧ 98%）（1）医院综合抢救能力 :有麻醉科、放射科、检验科、内科、外科等基础科室支持（2）急救设施：急救药品齐全；简易呼吸器；心电监护和除颤仪、供氧、负压吸引设施（3）透析室电力配备：双路供电系统，若无双路供电，每台透析机必须配备 UPS 电源设备（4）水处理设备：合格的单级或双级反渗透水处系统，环形、无死腔供水管路（5）透析准备室应备有鱼精蛋白、缝合包、置管及透析相关物品等①医疗机构执业许可证②医护人员执业证书③工程师专业培训证书①电力布置图②水处理系统生产、销售许可证和合格证不符合要求责令停业，并责请其主管部门根据情节给予相应处罚同上不符合要求限期整改，超过整改期限仍不符合要求，停业整顿同上同上同上同上同上同上（对比登记数据和实际病人）每缺少一个相关科室减0.5 分2每缺少一项减 0.5 分2不合格者不得分2水处理后开放储水减 2 分；供水2管有盲端不得分缺少一样扣 0.5 分23、血液透析室布局和管理（20 分）（1）清洁区、污染区和半污染区区分清楚三区分界不清不得分2（2）工作人员和病人通道分行通道混行不得分2（3）具备普通透析（室）区、隔离透析（室）区、水每缺少一个功能区减0.5 分，功能区5处理、配液区、治疗室、储存室、污物处理区、候诊区分不清者按缺少处理区、接诊区、办公室和职工生活区等基本功能区域（4）透析（室）区布局合理，设有医护工作站（桌）透析（室）区未设工作站不得分1（5）每个治疗单元不少于 3.2 平方米，不符合标准不得分1（6）水处理布局合理，面积≧设备占地面积 1.5 倍，同上1有地漏、水槽等防水设施，避免日光直射、应通风（7）治疗室布局合理，清洁区与污染区分区清楚，物同上1品摆放整齐合理（8）治疗室与透析室（区）之间不得穿行污染区域同上1（9）配液室布局合理，有标准的液体配置设备同上1（10）隔离透析室（区）布局合理，出入隔离透析室同上1（区）不得穿行普通透析（室）区（11）传染病专用隔离透析室（区）布局合理，出入同上2专用隔离透析室（区）不得穿行普通透析室（区）（12）办公室位置临近接诊区和候诊区，非工作人员同上1出入办公室不得穿行治疗区域（13）污物处理区不得临近水处理室、治疗室和配液同上1室，污物垃圾清运不得穿行透析治疗区，用来暂时存放生活垃圾和医疗废弃品，需分开放置，拖把要求分类悬挂放置4、医院感染控制及管理20分（1）首次透析前进行乙肝、丙肝、梅毒及HIV 等相①患者病例检查不及时不得分2关病原学检查，常规透析患者至少每半年复查一次，和化验单保留原始记录，登记患者检查结果②近6个月（2）传染病专用隔离透析（室）区的用品，如血压计、的检测化验不符合要求不得分3治疗车、听诊器及消毒物品等必须单独使用，标识清结果楚；所用物品不得进入普通透析区和普通治疗室（3）护理人员相对固定，不得跨越传染病专用隔离透不符合要求不得分1析室（区）治疗操作（4）要求达到《医院消毒卫生标准》 III 类环境的区不符合要求且整改后仍不达标的区4域（透析室、治疗室、配液室、水处理室、复用室、域，每区域（次）减0.5 分库房等）必须符合要求，要求每日有效的空气消毒一次，每月空气培养细菌数＜500cfu/cm3；物品表面、医务人员的手细菌培养＜10cfu/cm2,具备空气消毒装置，空调等，地面应使用防酸材料并设置地漏（5）各治疗区域和办公区域配备手卫生设备（要求非不符合要求不得分1接触式水龙头）消毒洗手液、速干手消毒剂、干手物品和设备（6）治疗操作前、后严格执行手卫生标准，戴手套操不符合要求不得分1作时应适时更换手套（7）床单、枕套、被套、污物桶等用品，应一人一用不符合要求不得分1一更换（8）治疗室物品准备和配置必须在治疗室进行，不得不符合要求不得分3在透析室（区）内准备和配置（9）治疗车不得同时混放和运送清洁和污染物品不符合要求不得分1（10）每次透析结束后单元内进行有效的消毒处理不符合要求不得分1（11）血液透析器、管路一次性使用，透析管路预充不符合要求不得分1后必须在 4 小时内使用，超过时间必须重新预充（12）医疗垃圾与生活垃圾必须分开存放，单独处理；不符合要求不得分1污物处理区内不得长时间存放垃圾物品5、透析用水和透析液质量检测（10 分）6、血液透析从业人员资质和能力 8分（1）透析用水化学污染物检测，每年度一次（2）游离氯测定每周一次（活性炭罐后采取水标本）（3）水硬度测定每周一次（树脂罐后采取水标本）（4）反渗水电导度每天记录 1 次（水处理系统的电导度表），纯水的 PH 值应维持在 5— 7 的正常范围（5）透析用水细菌培养，每月 1 次（细菌数〈200cfu/ml ）(供水管路末端或透析机入水口处采样 )（6）透析液细菌培养，每月 1 次（细菌数〈200cfu/ml ）（透析器的透析液入口处采样）（7）每一台水处理设备应建立独立的工作档案，记录水处理设备的运行状态，做好维护和保养记录（8）透析用水和透析液内毒素检测，每三个月一次（内毒素〈 2EU/ml ）（采样部位与（ 5）、（6）相同）（9）浓缩透析液（粉）必须有生产许可证和批准文号（10）用透析粉配置浓缩液，必须使用配液设备配置，并由专人操作，配置后有核对者双人签字（11）透析液的细菌、内毒素检测每台透析机至少每年检测 1次（1）医师、护士在具有资质的三级医院血液净化专业培训 3 个月以上（2）透析室医师应相对固定（半年以上），至少有一名具备中级以上任职资格（3）负责人资格，三级医院高级、三级以下中级以上（4）医护人员对专业知识、规章制度了解及操作能力（5）工程师专业知识和对规章制度了解情况（6）年度内参加血液净化培训学习 1 次以上①化验检查报告②近6个月检测记录①任职资格证书②进修证明③工程师专业培训证明④学分证⑤科室排班表未检测，不得分1每少测一次减 0.1 分，减完为止1每少测一次减 0.1 分，减完为止1记录不全或设备功能不正常不得分1未按时测定不得分1未按时测定不得分1查看记录本0.5未按时测定不得分1无许可证或批文过期不得分1配置过程采用人工搅拌不得分；无核1对者签名不得分未按时测定不得分0.5发现未经培训或培训不满 3 个月，且2独立顶班操作者不得分无固定医师或任职资格不符合不得2分职称不符合不得分1现场提问或问卷考核，观察操作1现场提问或问卷考核1核对年度学分证明，未参加培训学习1者每人减 0.2 分，减完为止7、各项规章制度建立及执行情况（10 分）8、血液透析管理和质量12分（1）医院感染控制和消毒隔离制度相关文档未建立或未严格执行不得分1（2）透析室从业人员职业安全防护制度同上1（3）透析液和透析用水质量检测制度同上1（4）医疗设备使用、保养及维修制度同上1（5）医疗用品使用及管理制度同上1（6）医疗废物管理制度同上1（7）透析病历及相关医疗文档书写及管理制度同上1（8）透析病人登记接诊制度同上1（9）各种技术操作规范同上1（10）各级工作人员岗位职责、各种应急预案流程同上1（1）透析病人病历（纸质或电子病历）①全部病人无病历不得分，没少一份减 0.5 分2（2）血液透析及相关技术操作知情同意书病历档案同上1②透析记录（3）透析记录单项目完整：必备项、干体重、上机体单透析记录单以及记录单填写每缺少3重、下机体重、血压变化、脉搏变化、透析器型号、一项减 0.2 分，减完为止透析器复用次数、透析方式、肝素剂量、血液流量、发现有无透析小结的透析记录单时，动脉和静脉以及跨膜压变化、设备运行指标、透析小不得分结等项目（4）血液透析充分性评价查看记录1（5）水处理系统和透析设备使用、保养和维修档案未建档案不得分；无使用、保养和维1修记录各减 0.5 分，减完为止（6）水处理系统、供水管路及浓缩液管路定期消毒处无记录不得分1理记录，消毒剂残留检测（7）医疗垃圾废物处理记录无记录不得分1（8）血液透析意外情况及并发症登记查看记录1（9）进行医务人员安全防护，每年体检一次查看体检记录1（1）有科室质量管理小组，有工作计划与工作记录。
医疗机构血液透析室监督检查表
医疗机构血液透析室的监督检查内容单位：检查时间:一、血液净化室(中心）建立及资格认定1、开展血液透析治疗的单位是否必须是经过县级或县级以上卫生行政部门批准的医疗机构，并通过该级卫生行政部门定期校验. ( ）2、新建的血液净化室（中心）是否向县级或县级以上卫生行政部门提出申请，并经该级卫生行政部门认可的专家委员会审核合格后，由县级或县级以上生行政部门审批后准入。
（ )3、血液透析室是否为医疗机构核准登记的诊疗科目. （）二、血液净化室（中心)结构布局1。
血液净化室（中心) 应该合理布局，清洁区、污染区及其通道是否分开.（）2.是否必须具备的功能区包括: 清洁区：医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库房；（）半清洁区:透析准备室(治疗室) （）污染区:透析治疗室、候诊室、污物处理室等。
（）3.医生及护理工作人员是否从专门的工作人员通道进入血液净化室（中心） ( ）4.是否设立候诊室。
( ）患者候诊室大小可根据透析室（中心）的实际患者数量决定，以不拥挤、舒适为度。
患者更换拖鞋后方能进入接诊区和透析治疗室.5。
是否设立更衣室.工作人员更换工作服和工作鞋后方可进入透析治疗室和治疗室（）6.是否设立接诊区。
（）7。
透析治疗室：是否具备空气消毒装置、空调等。
（）是否配备供氧装置、中心负压接口或配备可移动负压抽吸装置。
( ）是否每一个透析单元有电源插座组、反渗水供给接口、废透析液排水接口。
( ）是否具备双路电力供应. ( )是否配备操作用的治疗车(内含血液透析操作必备物品）抢救车（内含必备抢救物品及药品）及基本抢救设备(如心电监护仪、除颤仪、简易呼吸器）（）8.水处理间：水处理间面积是否为水处理装置占地面积的1。
5 倍以上。
设置地漏。
水处理间应维持合适的室温,并有良好的隔音和通风条件。
置处应有水槽.水处理机的自来水供给量应满足要求，入口处安装压力表,压力应符合设备要求。
9、是否设置库房：透析器、管路、穿刺针等耗材是否在库房存放。
血透室质控查检表
物间 （10 医疗器械等用后按要求定点放置，如有血迹污染须先用清水初步冲洗（无专用冲洗池，使用
分）
湿纱布等擦拭），用专用收纳箱统一送外包公司/合作单位消毒。（2分）
无菌物品无过期现象,按失效期先后排序、使用（1分）
ห้องสมุดไป่ตู้
无菌物品管理 （14分）
无菌物品 (4分）
存放符合要求（离顶50cm，离地20cm，距墙5cm）（1分） 存放间整洁、阴凉干燥、通风、每天紫外线消毒（1分）
各种仪器设备、库房收纳箱及货架无落灰（1分）
病区管理 （20分）
感染病人安置 （5分）
感染病人与非感染病人分区透析（1分） 感染病人物品专用，要有标识（1分） 物品药品使用应实施单程供应策略（1分） 有术前四项检查制度，并认真落实与执行（1分）
需要采取隔离措施的病人按要求处置，并做好标识（1分）
正确放置隔离标识，正确实施各类措施及要求（1分）
隔离病人管理 特殊隔离病人合理安置透析床位（1分）
（4分）
知晓防护知识（1分）
知晓各种隔离相关知识（1分）
清洁整齐，物品分类放置（2分）
医疗用物清洁（2分）
治疗室、置管 室、水处理间
快速手消毒剂索取方便，放置合理（2分）
、各库房、污 治疗车清洁，整洁，上层放置清洁与无菌物品，下层为放置使用后物品（2分）
血透室消毒隔离查检表
科室： 血透室
检查人员：
检查日期：
得分
项目
内容
扣分
正确配置有效、 配置有效、齐全、便捷的手卫生设施（1分）
便捷的手卫生设 手卫生相关要求（洗手方法、规程等）宣教图示（1分）
!医务人员在临 备和设施（3分） 配置非手触式水龙头及相关手卫生设施（1分） 床诊疗中遵循
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10.科室对制度落实情况有监督检查，有问题与缺陷及时反馈，有改进措施，是□，否□。（每年检查一次）
11.有接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。是□，否□。
12.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析。是□，否□。
2．每台血液透析机至少配备0.4名护士；血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任。是□，否□（每年检查一次）
3．至少有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术；是□，否□（每年检查一次）
4．上述岗位有明确职责。是□，否□
5．医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。是□，否□。（每年检查一次）
6.有保障岗位配置和人员培训的管理措施。是□，否□。（每年检查一次）
7.有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。是□，否□。（每年检查一次）
8.透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。是□，否□。
13.向患者及家属、授权委托人进行血液传播性疾病方面的解释说明，签署血液透析知情同意书。是□，否□。
医务处
意见
请科室针对检查存在的问题，提出具体整改措施，并及时落实。签字：Fra bibliotek年月日
签收人：年月日
医疗质量与安全督导检查表
#医院名称#
检查科室
血透室
检查人员
检查内容
医疗质量安全
检查时间
年月日
1．至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师；血液透析室负责人应当由具备肾脏病学副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。是□，否□（每年检查一次）