结核菌素实验知情同意书

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学生家长知情同意书

附件4湘潭市雨湖区入学新生肺结核筛查知情同意告知书尊敬的各位家长：您好！结核病是一种慢性呼吸道传染病，我国每年约有90万人发病，发病人数位居全球第三位，被我国列为重大传染病之一，它严重危害人民群众健康。

肺结核传染性非常强，而学校是人群高度集中的场所，人口密度大，学生相互间接触密切，接触时间长，一旦出现传染性肺结核患者，极易造成结核病在学校内传播流行，不仅直接影响学生本人的身体健康，而且也影响到其他学生的身体健康和学校正常的学习生活秩序。

为了您孩子的身体健康，为了更好地防控结核病，控制校园疫情，按照﹝湖南省卫生计生委、教育厅关于印发《湖南省入学新生肺结核筛查工作实施方案》的通知﹞（湘卫疾控发[2018]4号），我区将对2018级入园入校新生按照依法依规、科学规范、应筛必筛、分类管理、知情自愿的原则开展结核病筛查。

现将相关事宜告知，请您仔细阅读，希望得到您的全力配合和支持。

一、筛查对象幼儿园、小学、初中、高中（含中等职业学校）、普通高等学校入学新生。

二、筛查方法（一）幼儿园、小学及非寄宿制初中新生：询问肺结核密切接触史和肺结核可疑症状，对有肺结核密切接触史者开展结核菌素皮肤试验。

（二）高中和寄宿制初中新生：进行肺结核可疑症状筛查和结核菌素皮肤试验；对肺结核可疑症状者和结核菌素皮肤试验强阳性（硬结平均直径≥15mm或局部出现双圈、水泡、坏死及淋巴管炎）者进行胸部X光片（或DR）检查。

（三）大学入学新生：进行肺结核可疑症状筛查和胸部X光片（或DR）检查，重点地区和重点学校同时进行结核菌素皮肤试验。

（四）上述筛查结果异常者：需到雨湖区结核病定点医院接受进一步检查。

具体见以下流程图：1．幼儿园、小学及非寄宿制初中新生：三、结果判断（一）结核菌素皮肤试验：注射后72 h（48 h～96 h）检查反应，以皮肤硬结为准。

阴性（-）：硬结平均直径＜5 mm或无反应者；阳性反应（+）：硬结平均直径≥5 mm者；一般阳性：硬结平均直径≥5 mm，＜10 mm者；中度阳性：硬结平均直径≥10 mm，＜15 mm者；强阳性：硬结平均直径≥15 mm或局部出现双圈、水泡、坏死及淋巴管炎者。

结核病PPD筛查知情同意书

结核病PPD筛查知情同意书
1、结核病PPD筛查是为了发现正在感染的结核病患者、防止这些患者引起群体性结核病爆发。

PPD试验是诊断结核感染的常用参考指标，它是除结核菌检查、影像学检查外最常用的检查手段，是判断是否存在结核感染的重要指标之一。

结核菌素试验可行性较好。

操作较简单，无需特殊的仪器设备。

2、PPD筛查有指定接种点接种，筛查后48-72小时内到接种点观察反应结果，提前或推迟规定时间会影响结果判断的准确性。

3、本试验一般无不良反应。

曾患过重症结核病者或过敏体质者，局部可能出现水疱、浸润或溃疡，有的出现不同程度发热，一般能自行消退或自愈。

极个别严重者应及时到医院作局部消炎或退热处理。

4、受试者不要在注射部位洗、擦、并保持局部干燥、清洁；注射部位不能用手抓、擦，以免感染发炎，也不能涂抹任何药物和花露水、风油精、肥皂等等，以免影响结果判断。

5、局部不良反应及处理：
结核菌素皮肤试验后出现一般阳性的局部红肿、硬结，不需处理，7天左右可自行消退。

局部出现水疱、溃疡、坏死及淋巴管炎等强烈反应时，应到接种点或医院做适当处理。

6、预防性抗结核治疗的适应证：
PPD接种48-72小时到指定接种点观察结果。

任何年龄儿童和青少年，结核菌素皮肤试验硬结反应≥15mm，或小于15mm但局部有丘疹水疱、溃疡、双圈或者坏死者；与传染性结核病患者有密切接触者，且PPD试验阳性（特别是强阳性）的少年和儿童，在本人及家属同意下，签订“预防性治疗知情同意书”后，给予预防性免费治疗3-6个月的口服药物治疗。

学生：学校：
家长签字：
咨询单位：县疾病预防控制中心咨询电话：。

结核菌素告知书

结核病筛查知情同意书各位老师、学生及家长：你们好！结核病，是由结核杆菌引起的一种急性传染病。

人体器官均容易被感染致病。

尤其以肺结核危害最为严重，肺结核病人的呼吸道分泌物通过空气飞沫传播他人，由于其传播方式简单，极易在人群中广泛传播。

近几年，我省其它地市学校相继有结核病疫情发生，根据国家卫计委、教委《学校结核病防控工作规范（2017版）》文件的要求，在全市各级学校开展结核病筛查，以便及时发现并治疗结核病人，确保师生身体健康，维护正常的教学秩序。

依据知情、自愿、自费的原则，定于今年对我校学生和教职员工开展结核病筛查工作。

为了您和孩子的健康，请积极配合学校结核病的筛查工作。

现就相关事项告知如下：一、此次筛查使用方法为：结核菌素试验(TST)。

二、有下列情况者不能进行结核菌素皮肤试验：1、患急性传染病（如麻疹、百日咳、流行性感冒、肺炎等）、急性眼结合膜炎、急性中耳炎；2、有多种药物过敏反应史、癔症史者；3、受试者患有全身性皮肤病暂不适合进行结核菌素皮肤试验的其它情况。

三、注意事项：1、注射部位不能用手抓挠以免感染发炎，也不能涂抹任何药物和花露水、风油精、肥皂等，最好不要见水，以免影响结果判断。

2、结核菌素皮肤试验不良反应较为罕见，一般为一过性不良反应;出现局部红肿、硬结，不需处理，七天左右可自行消退。

局部出现水疱、溃疡及淋巴管炎等强烈反应时，请及时报告医生做适当处理。

3、结核菌素皮肤试验后48～72小时医生会来查验记录结果，提前或推迟查验时间会影响结果判断的准确性，请各位家长督促孩子按时到校。

四、请学生家长务必认真阅读本《知情同意书》并如实填写回执栏，医生根据回执栏为学生进行接种。

如果您愿意参加结核病筛查，我们将由专业医生对您进行指导，并根据试验结果开展后续服务工作；如果不愿意进行结核病筛查，也请您签名并注明理由。

回执（本回执留底备查）。

结核菌素试验知情告知书

结核菌素试验知情告知书结核菌素试验知情告知书一、前言在医学领域中，结核菌素试验是一种用于检测结核病感染的常用方法。

该试验通过注射结核菌蛋白制剂来评估人体对结核杆菌的免疫反应。

然而，在进行结核菌素试验前，我们需要对患者进行知情告知，以确保他们了解试验的目的、过程、可能的风险和可能的结果。

二、结核菌素试验的背景结核病是一种由结核分枝杆菌引起的慢性传染病。

根据世界卫生组织的数据，全球约有数十亿人感染结核杆菌。

结核菌素试验是一种简单而且相对安全的诊断方法，可用于初步评估一个人是否感染了结核杆菌。

通过检测人体对结核菌素的免疫反应，医生可以评估一个人是否有患结核病的风险。

三、试验目的结核菌素试验的主要目的是检测一个人是否感染了结核杆菌。

这对于筛查结核病高风险人群、评估结核病患者的治疗效果以及了解结核病流行病学状况都具有重要意义。

基于对试验目的的理解，我们可以更好地理解医生为何要进行结核菌素试验。

四、试验过程1. 注射：结核菌素试验通常在前臂内侧注射结核菌蛋白制剂，通常是使用5单位的蛋白液注射剂。

注射后，在注射部位表面会形成一小块红肿。

2.观察：约48至72小时后，需要回到医疗机构进行结果观察。

医生将检查注射部位是否出现结核菌素试验反应，即对结核菌素的皮肤过敏反应。

3.结果评估：根据试验结果，医生可以对结核杆菌感染情况进行评估。

如果注射部位出现一定程度的红肿，表示免疫系统对结核菌素具有反应，可能存在结核感染的风险。

否则，如果注射部位没有明显变化，可能是一个人从未感染过结核杆菌。

五、可能风险尽管结核菌素试验相对安全，但仍存在一些潜在的风险需要知晓。

1.注射部位反应：结核菌素试验后，部分患者可能出现注射部位红肿、疼痛或瘙痒等轻微不良反应，这些反应通常在几天内自行消失。

2.过敏反应：极少数人可能对结核菌素蛋白制剂过敏，可能引发严重过敏反应，例如呼吸困难、皮疹、发热等。

在进行结核菌素试验前，医生将检查您的过敏史，以确保您没有对相关物质过敏的风险。

结核病预防性治疗知情同意书

结核病预防性治疗知情同意书
结核病是严重危害人类健康的慢性传染性疾病，也是我国重点控制的重大传染病之一。

单纯结核菌素皮肤试验强阳性者/γ-干扰素释放试验阳性者发展为活动性结核病的风险较高，而进行抗结核药物预防性治疗可以显著降低发病风险。

您的胸部X光片检查未见异常，但相关检查提示您已感染了结核分枝杆菌，发生结核病的风险较高，建议您进行抗结核药物预防性治疗。

预防性治疗中所用的药物包括异胭肼、利福平、利福喷丁等，都已在临床应用并被证明是安全、有效的。

但由于服药时间较长，一般为几个月，而且存在个体差异，因此在用药过程中可能出现不良反应。

如果您在用药中出现任何不适，请您及时通知医生或到结核病定点医疗机构就医，我们将采取有效措施进行处理。

您参加抗结核药物预防性治疗是完全自愿的。

不管您是否愿意参加预防性治疗，都要阅读以上文字，签署您的意见。

如果您愿意参加预防性治疗，请您签名并手写“同意治疗”字样，我们将为您进行预防性治疗前检查，确定您是否适合开展预防性治疗。

对适合者，将推荐预防性治疗的方案，并由医生为您进行指导。

如果您不愿意参加预防性治疗，也请您签名并手写“拒
绝治疗”字样；您要特别注意加强体育锻炼、增加营养、注意劳逸结合，保证良好的睡眠，增加身体抵抗力；同时应加强健康监测和随访观察，出现肺结核可疑症状及时到结核病定点医疗机构就医；在首次筛查阳性结果后 3 月末、6 月末、12 月末各进行一次胸部X光片检查，告知学校检查结果。

自愿预防性治疗者签字：“同意治疗”字样
拒绝预防性治疗者签字：“拒绝治疗”字样
学生或家长（监护人）签名：辅导员签字：
年月日年月日门诊医生签字：校医务室签字：
年月日年月日。

学校PPD强阳性人员知情同意书(1)

学校PPD试验强阳性人员知情同意书
xxx：
您好，您在本次校内结核病患者密切接触者筛查中，结核菌素皮肤试验（PPD试验）为强阳性反应，反应硬结为* mm，可能为结核潜伏感染者，依据《学校结核病防控工作规范》（2017版）的工作要求，请选择如下一种方案以便对您进行肺结核病防控：
方案一：到结核病定点医院结核门诊，或市结核病定点医院市传染病医院进行预防性服药。

方案二：在本次筛查结果判定后，第一次肺部X线检查未发现异常的3个月、6个月、12个月分别再次进行肺部x线检查，并将检查结果交给学校；同时，加强自身观察，一旦出现肺结核病可疑症状（咳嗽、咳痰２周以上或痰中带血丝、消瘦、乏力、食欲不振等）时请随时就诊。

结核病发生与体质关系密切，建议您加强体育锻炼、增加营养、注意劳逸结合，保证良好的睡眠，增强身体抵抗力。

xxx疾病预防控制中心
咨询电话：xxxxxxx
同意方案一签字：同意方案二签字：。

(学生)结核菌素试验知情同意书_20210607101541

结核菌素试验知情同意书
结核菌素试验是检验卡介苗接种免疫效果及判断结核菌感染的重要参考依据。

按照《学校结核病防控工作规范》要求，密切接触者应进行结核菌素试验，取0.1毫升试剂注射于前臂掌侧皮内，48-72小时后检查反应情况。

若注射部位有针眼大的红点或稍有红肿，硬结直径小于
0.5厘米，则为阴性反应；若注射部位硬结直径超过0.5厘米，但在
1.5厘米以下，为阳性反应；若注射部位反应较强烈或硬结直径超过1.5厘米以上，为强阳性反应。

强阳性反应则表明可能有结核活动性感染，试验阴性者，应当在2-3个月后再次进行结核菌素皮肤试验筛查。

结核菌素试验类似预防接种，各种疾病的急性期﹑有过敏反应史或有癫痫史﹑癔症史者慎用。

注射局部如形成水疱﹑溃疡，对症处理后大部分可恢复正常。

以上检查不收取任何费用。

请学生家长（监护人）细阅知情同意书，若无意见，请签字确认。

学生名字：
学生家长（监护人）：（同意）签字：
（不同意）签字：
不同意请注明理由：
日期：年月日。

结核病筛查知情同意书

结核病筛查知情同意书
根据国家卫生健康委员会的相关规定，为了保障社会公众的健
康和安全，我方要求对参与者进行结核病筛查。

在您参与本次筛查
之前，我们需要您仔细阅读以下的知情同意书内容，并以书面形式
表示您的同意。

1. 筛查目的和过程
结核病筛查的目的是为了发现存在结核菌感染或患有结核病的
个体，以便及时采取必要的治疗措施。

筛查过程通常包括身体检查、血液或其他相关检测。

请确认您已经了解筛查目的和过程，并愿意
参与。

2. 风险和利益
结核病筛查通常是安全无害的，但可能会带来以下风险和利益：- 风险：可能出现少量的不适或不舒服感，或者在后续检测过
程中可能需要额外的检查和治疗。

- 利益：通过筛查，可以及早发现并治疗结核感染和结核病，
保护自身健康，预防疾病传播。

3. 个人隐私保护
我方将严格遵守法律法规，保护您的个人隐私。

在筛查过程中收集的个人信息将仅供医疗目的使用，并不会泄露给未经授权的第三方。

4. 自愿参与与撤回同意
您有权自愿选择是否参与本次结核病筛查，且有权在任何时候撤回您的同意。

您的决定将不会影响您目前或将来接受的其他医疗服务。

5. 后续处理
如果筛查结果显示存在结核菌感染或患有结核病的风险，我方将及时与您联系，提供进一步的医疗建议和治疗方案。

请确保您提供的联系信息是准确有效的。

请在下方签署您的姓名和日期，表示您已经充分阅读、理解并同意以上内容。

感谢您的合作！
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[参与者姓名]：_____
[日期]：_____。

重点人群肺结核筛查知情同意书

重点人群肺结核筛查知情同意书尊敬的....... （女士/先生）:我们邀请您参加兰溪市重点人群肺结核筛查项目。

目前，我市结核病疫情仍较严重，是影响居民健康的的重要传染病之一。

为了加速控制结核病的疫情控制，掌握不同人群结核病发病现状，通过重点人群结核病筛查，积极发现和治疗肺结核患者，达到早发现、早治疗的目的。

在您决定是否参加本项目之前，希望您能了解项目本身，我们将向您介绍本次筛查程序、可能的风险和益处。

本知情同意书将会为您提供项目的相关信息。

您可就这些内容与我们讨论，并可在任何时候提出任何与结核病和本项目相关的问题。

在您充分了解并理解本项目后，如果您同意参加本次筛查项目，请在本知情同意书上签名或按手印。

须知•您参加本项目完全是自愿、免费的；•您有权决定不参加或者随时退出项目，常规医疗服务不会受到影响；•不参加此次筛查，不会影响您参加以后的其他筛查。

工作程序在您同意参加筛查后，对您进行健康体检，并根据具体情况给予拍胸片。

对筛查中发现的肺结核患者进行问卷调查、登记和治疗管理。

筛查期间如果您需要，您可以向工作人员了解更多的肺结核知识，或者进行更详细的咨询等。

可能的风险和不适本次筛查需要拍胸片，拍胸片会有低剂量辐射，一般情况下不会对身体造成影响。

参加本次筛查会占用您的业余时间，您可退出参加不必担心任何不良影响。

参加对您可能存在的益处胸部X线摄片检查是免费的，可以了解个人健康状况的一些信息，有利于早期发现结核病并提高治愈、降低传染风险。

您将有机会了解肺结核相关知识，根据检查结果，得到肺结核规范治疗的细致指导。

如果需要，您还可以在筛查后进行咨询。

对社会可能存在的益处本次筛查将了解项目地区结核病的患病率，获得提高传染性结核病患者密切接触者和老年人中肺结核患者发现率的有效干预措施，可以为国家规划方案的修改和完善以及降低结核病的患病率、发病率提供依据。

保密原则未经您的书面同意，筛查记录中的个人信息不会公开。

任何项目工作外的人不可能知道您回答的任何问题。

结核菌素实验知情同意书

结核菌素试验知情同意书根据上级文件的要求，结核菌素试验为新生(一年级、初一学生)体检的必检项目，试验方法为取用结核菌纯蛋白衍化物0.1ML进行皮内注射，即“皮试”。

一、结核菌素（结素）试验的作用1．测试人体是否已受过结核杆菌的感染。

结素试验阴性，表示人体尚未感染过结核菌或过去接种的卡介苗所得的免疫力已经丧失；试验阳性，表示人体已经感染了结核菌或接种的卡介苗还保留着免疫力。

２．监测人群中结核菌感染率，从而了解该地区的结核感染、流行情况。

二、结素试验的禁忌症a)患急性传染病（如麻疹、百日咳、流行性感冒、肺炎等）b)急性炎症:如急性眼结膜炎、急性中耳炎等。

c)广泛皮肤病者及过敏体质者不宜使用。

三、不良反应及处理结素试验一般无不良反应。

偶见以下反应：１.局部反应：红肿、水泡、淋巴管炎。

（结核病人或过敏体质者）一般无须处理，严重者可给予局部消毒抗感染。

２.发热：若出现多数为低热，一般能自行消退。

可予对症处理。

３.晕厥：注射后5～30分钟发生。

极少见，多为心理因素。

可做其思想工作，口服糖水平卧休息。

四、注射PPD以后注意事项1. 注射部位不能用手抓、擦，以免感染发炎，也不能涂抹任何药物和花露水、风油精、肥皂等，以免影响结果判断。

2. 试验后，在原地休息片刻无不适再离开，特别是过敏体质者要注意有无过敏反应。

3. 密切观察试验后反应，一般无不良反应。

曾患过结核病者或过敏体质者，局部可能出现水疱、浸润或溃疡，有的出现不同程度发热，一般能自行消退或自愈。

严重者请及时告知医务人员。

4.试验后72小时准时看反应结果，提前或推迟规定时间会影响结果判断的准确性。

5.在结核菌素试验前后避免用激素类的药物，发热或其他疾病者，不可做此试验。

如有活动的结核病灶时，不宜做此试验，以免发生严重的过敏反应或导致病情加重。

请监护人认真阅读以上内容，并如实提供儿童的健康状况和接种禁忌等情况，如同意进行结素试验，请签名认可。

儿童姓名：_________ 性别:_____ 出生日期:_____年____月____日学校:_____________-班级:_______________监护人签名:___________日期:______年______月______日接种单位落款。

结核病普查知情同意书学校版

学生结核病筛查知情同意书尊敬的学生家长：您好!结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染性疾病，因其主要通过呼吸道传播，该病极易在人群中广泛传播。

学生正处于发育期间，机体免疫力低，且学业压力大、生活不规律，属于结核病高发人群。

而学生日常学习处于集体环境中，一旦出现结核人群非常容易爆发疫情。

根据内蒙古自治区卫生健康委员会和内蒙古自治区教育厅《关于进一步加强通辽市学校结核病防控工作的通知》（内卫疾控字[2020]283号）及科左中旗卫健委和科左中旗教科体局左卫健字〔2020〕160号文件精神，决定对全旗初中、高中、职中师生开展结核病筛查工作，其中包含开展结核菌素皮肤试验(TB-PPD皮试）。

不建议开展的人群：①38.5℃以上发烧人群（建议退烧后开展）；②急性传染病人群（如麻疹、百日咳、流行性感冒等）；③急性眼结合膜炎、急性中耳炎人群；④过敏体质人群（如哮喘、荨麻疹、过敏性紫癜等病史者或以往预防接种、药物、鸡蛋等过敏史者；⑤全身性皮肤病人群（如全身性湿疹、脓疱病、牛皮癣等）；⑥医生判断暂不适合进行皮试的其他情况；注：对不宜进行结核菌素皮肤试验的人群，请提前告诉校方，可用胸部X光片检查替代。

接种注意事项：①提醒学生戴好口罩，自觉排队，间隔一米，学生在等候注射时要保持间距，不要左右前后说话，每测完一位学生，往前移动一位。

请嘱咐孩子注射后需在原地休息15-30分钟，无不适后方可离开；②注射后，请监督孩子不要在注射部位挠抓、摩擦，以免感染发炎、72小时内不允许吃辣的食物；③注射后，请监督孩子不要在注射部位涂抹药物、花露水、肥皂等，以免影响结果；④注射后如出现严重的水泡、破溃等，勿自行处理，请家长携带孩子至医院进行专业处理；⑤请家长嘱咐孩子留意注射时间，注射后72小时（48小时-96小时）由体检医护人员进行注射部位硬结测量，时间过早或过晚都可能影响结果判断。

让我们携起手来，为学生的健康成长而共同努力!谢谢您的支持!学校名称：班级：学生姓名：家长签名：2020年月日。

学校结核病筛查知情同意书

附件3
结核病筛查知情同意书
各位老师、学生及家长：
结核病是严重危害人民健康的呼吸道传染病，被列为我国重大传染病之一，我国是全球22个高负担国家之一，位居全球第三位，我国约有5.5亿人感染了结核菌，每年约有100万人发病，15万人死于结核病。

肺结核病传染性非常强，学校是人群高集中的场所，人群密度大、相互间接触频繁，同时学习压力大、作息不规律导致身体抵抗力下降，易感染结核病。

根据国家卫计委、教育部《学校结核病防控工作规范（2017版）》等文件的要求，结合我县情况，对在校学生，尤其是新入学学生和教职人员开展结核病筛查工作，对结核菌素试验阳性者，进行痰检及胸片检查，经确诊为肺结核的，纳入国家结核项目管理，享受免费药品治疗。

为了您的健康，请积极配合学校结核病的筛查工作。

入学新生和在校教职工人员常规结核病检查费用由个人承担，结核菌素试验20元/人。

回执（本回执留底备查）
学生/教职工姓名：联系电话：年月日肺结核密切接触史：家中是否有肺结核病患者？是否（请打“√”）
—1—
—2—。

结核菌素皮肤试验(PPD)知情同意告知书

结核菌素皮肤试验（PPD）知情同意告知书
各位老师、同学、家长：
结核病是一种慢性呼吸道传染性疾病，主要通过空气、飞沫传播，易在学校等群集体生活环境流行蔓延，严重时还能造成爆发流行。

控制结核病的关键环节是及时诊断和合理治疗结核病人，结核菌素皮肤试验（PPD）是证实结核感染与否的可靠方法，在临床中结核菌素试验可作判断是否感染结核菌的重要依据，是早期发现结核的重要手段。

近年来，在我市一些学校相继出现了结核病局部蔓延，严重影响了学生身心健康和教学秩序，引起了市委、政府和相关部门的高度重视。

为了做好我市学生结核病预防控制工作，经研究决定在自愿、知情的情况下，进行结核菌素皮肤试验筛查，请您积极支持配合开展好这一活动。

您或者您的孩子如果患有以下情况，暂时不能做结核菌素试验（PPD）筛查（请你主动告诉老师和医生），可以做伽马干扰素试验（IGRA）替代。

（1）有过敏史特别是其对鸡蛋有过敏史、其它预防注射有过敏史、免疫缺陷或长期使用免疫抑制剂者；（2）各种传染病的恢复期（含曾经得过肺结核者）；（3）营养极度不良者，体弱及严重衰竭者；（4）有器质性病变，如心血管、肾脏病、胃肠病的急性期；（5）严重疾病者；（6）发热者；（7）接种新冠病毒灭活疫苗一周以内、腺病毒疫苗四周以内。

学生姓名：
家长同意筛查签字：
2024年月日。

【新】学生结核病筛查知情同意书

【新】学生结核病筛查知情同意书尊敬的学生家长：您好！结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染性疾病，因其主要通过呼吸道传播，该病极易在人群中广泛传播。

学生正处于发育期间，机体免疫力低，且学业压力大、生活不规律，属于结核病高发人群。

而学生日常学习处于集体环境中，一旦出现结核人群非常容易爆发疫情。

根据内蒙古自治区卫生健康委员会和内蒙古自治区教育厅《关于进一步加强通辽市学校结核病防控工作的通知》（内卫疾控字[2020]283号）及科左中旗卫健委和科左中旗教科体局左卫健字（2020）160号文件精神，决定对全旗初中、高中、职中师生开展结核病筛查工作，其中包含开展结核菌素皮肤试验（TB-PPD皮试）。

一、不建议开展的人群：①38.5℃以上发烧人群（建议退烧后开展）；②急性传染病人群（如麻疹、百日咳、流行性感冒等）；③急性眼结合膜炎、急性中耳炎人群；④过敏体质人群（如哮喘、等麻疹、过敏性紫瘢等病史者或以往预防接种、药物、鸡蛋等过敏史者;⑤全身性皮肤病人群（如全身性湿疹、脓疱病、牛皮癣等）；⑥医生判断暂不适合进行皮试的其他情况；注：对不宜进行结核菌素皮肤试验的人群，请提前告诉校方,可用胸部X光片检查替代。

二、接种注意事项：①提醒学生戴好口罩，自觉排队，间隔一米，学生在等候注射时要保持间距，不要左右前后说话，每测完一位学生,往前移动一位。

请嘱咐孩子注射后需在原地休息15-30分钟,无不适后方可离开；②注射后，请监督孩子不要在注射部位挠抓、摩擦，以免感染发炎、72小时内不允许吃辣的食物；③注射后，请监督孩子不要在注射部位涂抹药物、花露水、肥皂等，以免影响结果；④注射后如出现严重的水泡、破溃等，勿自行处理，请家长携带孩子至医院进行专业处理；⑤请家长嘱咐孩子留意注射时间，注射后72小时（48小时-96小时）由体检医护人员进行注射部位硬结测量，时间过早或过晚都可能影响结果判断。

让我们携起手来，为学生的健康成长而共同努力！谢谢您的支持！学校名称：班级：学生姓名：家长签名：年月日。

结核菌素(PPD)试验知情同意书

结核菌素（PPD）试验知情同意书各位老师、学生及家长（监护人）：肺结核是呼吸道传染病，主要是通过痰菌阳性的肺结核病人在咳嗽、打喷嚏、大声说话时喷射出的飞沫进行传播。

开展结核菌素皮肤试验检查对于发现潜伏感染的高危人群，早期采取干预措施，防止学校结核病的发生和蔓延，具有十分重要的意义。

根据《学校结核病防控工作规范（2017版）》的规定，我县决定对高中、寄宿制初中和职业中学的入学新生开展结核菌素皮肤试验。

为做好结核菌素皮肤试验检查工作，现就有关事项告知如下：一、PPD皮肤试验部位：在左前臂掌侧中下1/3交界处作皮内注射。

二、PPD皮肤试验反应的基本变化过程：注射部位在皮试24小时后，皮肤反应逐渐加大，72小时达到高峰，出现红肿、硬结之后，逐渐消退。

三、PPD皮肤试验阳性反应的处理：经皮试后72小时测量，硬结直径≥15mm，或小于15mm但局部有丘疹、水疱、溃疡、双圈或坏死者，建议做进一步检查。

四、PPD皮肤试验的禁忌症：1. 患急性传染病（如麻疹、百日咳、流行性感冒、肺炎等）、急性眼结膜炎、急性中耳炎；2. 有多种药物过敏反应史、癔症史者；3.受试者患有全身性皮肤病；4. 临床医生判定暂不适合进行结核菌素皮肤试验的其他情况。

五、PPD皮肤试验其他注意事项：1、在做皮试时，解开衣袖，放松胳膊肌肉；同时要保持安静，注意保暖，避免空腹、劳累、睡眠不足等。

2、注射后在原地休息，观察30分钟后，如无不适方可离开。

3、不要在注射部位洗、擦、抓、揉，并保持局部干燥、清洁，以免感染发炎，也不能涂抹任何药物和花露水、风油精、肥皂水刺激等，以免影响结果判断。

4、出现一般阳性的局部红肿、硬结，不需处理，7天左右可自行消退。

5、发热：多属热原反应，轻度发热无需特殊处理，一般于数小时内可恢复。

中度和重度发热者，要进行对症处理，并做好观察，直到发热改善。

6、水疱：小水疱时保持局部清洁、干燥，避免抓挠；大水疱时由医务人员用注射器将水疱内液体抽出，用消毒纱布包扎，以免感染。

结核菌素筛查知情同意书

结核菌素筛查知情同意书各位家长及同学：你们好！肺结核病是严重危害人民群众健康的呼吸道传染病，是我国重点防治的传染病之一．肺结核病的传染性非常强，学校是人群高度集中的场所，人群密度大，相互间接触频繁，同时部分学生由于学习压力、作息时间、身体营养等方面的不良因素，导致身体抵抗力下降，易感染结核病。

根据国家卫生计生委、教育部《学校结核病防控工作规范（2017版）》要求，寄宿制初中和高中（包括职高）的入学新生需开展结核菌素皮肤试验．对结核菌素筛查阳性者，提供进一步检查和治疗服务。

为了学生的健康，请积极配合学校和相关医疗机构开展结核病筛查工作。

一、筛查使用方法。

结核菌素（PPD)皮肤试验：在左前臂掌侧前1／3中央皮内注射TB- PPD。

二、结核菌素皮肤试验禁忌症。

1．患急性传染病（如麻疹、百日咳、流行性感冒、肺炎等）、急性眼结合膜炎、急性中耳炎、广泛皮肤病者及过敏体质者暂且不宜使用。

三、结核菌素皮肤试验不良反应。

此筛查方法具有很高的安全性和敏感性，一般无不良反应．曾患过重结核病者或者敏体质者，局布可出现水泡、浸润或溃疡，有的出现不同程度的发热，一般能自行消退或自愈．偶有严重者可作局部消炎或退热处理。

四、筛查费用。

高中（包括职高）学生结核病筛查费用由学生承担，按物价标准进行收费。

五、注意事项。

1、做完皮试观察15分钟，无不适后，再行离开。

2、做完皮试48—72小时之间看结果，不得超过72小时，否则必须重做皮试，费用自付。

3、皮试点不可沾水，不可按压，不可抓挠，不可污染。

4、皮试期间进食清淡饮食，不饮酒，不进食引发过敏的食物，以免影响皮试结果的判断。

5、如出现不适症状，请及时寻求医务人员帮助。

回执（本回执学校留底备查）签名：。

结核菌素试验知情告知书

结核菌素试验知情告知书
尊敬的各位家长：
你们好！结核病是以呼吸道传播为主的传染性疾病。

近年来，由于全球范围内耐药结核菌株的产生，给结核病防治工作带来很大困难。

学校是人口密集场所，学生正处于身体发育阶段，学校一旦发生结核病，极易造成爆发流行，所以结核病预防工作就显得愈发重要。

为保证学生健康，依照《学校卫生条例》、《中小学生健康体检管理办法》（2021版）文件要求，对入学新生进行结核病筛查结核菌素试验工作，现对有关问题说明如下：
结核菌素试验是新生入学筛查结核病常用、简单和安全的一种皮试检查方式。

根据皮试结果采取不同防治措施，可有效控制结核病在学校的传播和流行。

结核菌素试验的主要禁忌症：
1、患急性传染病（麻疹、百日咳、流行性感冒）、急性结膜炎、急性中耳炎。

2、患有全身性皮肤病。

3、有多种药物过敏反应史、痣症等。

4、发热37.3C以上。

如有上述情况，请家长将禁忌症名称填写在下方“学生现病史及既往病史”处，由专业技术人员判断是否可以皮试。

请家长从孩子身心健康负责的高度出发，认真阅读此告知书，如实填写孩子现病史及既往病史，特告。

学生姓名：家长签名：
学生现病史及既往病史（家长填写）：
彬州市疾病预防控制中心
年月日。

结核菌感染预防性治疗知情同意书

结核菌感染预防性治疗知情同意书尊敬的同学(教职工)：你在健康体检中发现结核菌素试验呈强阳性反应，经秦都区疾病预防控制中心对你进一步检查，排除肺结核，特此告知。

但结核菌素试验呈强阳性反应，说明你今后患肺结核的机率比正常人高30倍，我们建议你采取预防性治疗措施，以降低发病率。

为了确保结核菌素试验强阳性者接受规范化的预防性服药，完成规定疗程，特将有关事项告知如下：⒈治疗方案为：（1）异烟肼0.3克，每日1次，服6个月。

同时加用肌苷片（按说明服）。

（2）微卡22.5微克，肌肉注射，每半个月一次，共6次。

⒉接受预防性治疗的PPD强阳性学生(教职工)须知：⑴按照医生规定的日期取药。

⑵按照医生规定的日期送痰标本进行复查。

⑶接受指定的督导员（班主任）进行督导服药。

⑷未经医生同意，不得自行中断治疗和改变用药方法。

⑸服用本药品会出现肝、肾功损害，要求患者必须在服药期间每月复查肝、肾功，必要时加服保肝、护肝药物。

由于预防性治疗时间较长，而且能会产生副反应。

因此征求你的意见，采取自费自愿的原则。

如果同意，请你在告知协议书上签名。

同意治疗学生(教职工)签名：不同意治疗学生(教职工)签名：xxxx单位年月日什么叫“药物预防”？其目的、对象和方法是什么？对已经感染结核菌的人，给予抗结核药物来预防结核病的发生称为“药物预防”。

药物预防的目的，主要是对那些已经感染结核菌并有较高发病可能的人预防发生结核病。

药物预防的对象：（1）家庭出现了肺结核病人，与病人有密切接触的、做结素皮肤试验呈阳性反应的少年儿童。

（2）X线胸部拍片有非活动性病灶，而以前没有经过抗结核药物治疗的人。

（3）5岁以下儿童或青春期少年，结素皮肤试验出现强阳性反应者。

（4）、结素皮肤试验阳性反应反应并有高度发病可能的人（如长期服用皮质激素、长期进行放射治疗、糖尿病人、矽肺病人等）。

（5）、艾滋病毒感染或怀疑有感染者。

药物与方法：必须在医生指导下进行。

预防采用的药物是效果肯定、副作用少、服用方便的异烟肼（雷米封），成人每日300mg(3片)一次服用；儿童安体重每公斤5—10mg(最大量每日不超过300 mg)，每日一次服用。

2024年结核病疫苗接种知情同意书

2024年结核病疫苗接种知情同意书尊敬的参与者：感谢您对结核病疫苗接种研究的支持和参与。

本知情同意书旨在向您详细介绍该项研究的目的、方法、潜在风险和益处，以保障您的权益。

在签署本知情同意书之前，请您仔细阅读并充分理解以下内容。

1. 研究目的本研究旨在评估2024年新型结核病疫苗的安全性、免疫原性和有效性。

通过对比接种不同剂量和不同 schedules 的疫苗与对照组，以优化疫苗的接种方案，为我国结核病防治提供科学依据。

2. 研究方法本研究采用随机、双盲、安慰剂对照的设计。

参与者将被随机分为不同组别，接受不同剂量和不同 schedules 的疫苗或安慰剂接种。

研究过程中，我们将对参与者的不良反应、免疫反应和疫苗效果进行监测和评估。

3. 潜在风险疫苗接种过程中，可能出现以下不良反应：1. 局部反应：注射部位可能出现疼痛、红肿、硬结等。

2. 全身反应：发热、疲劳、头痛、肌肉疼痛等。

3. 罕见不良反应：过敏反应、神经系统疾病等。

请您放心，研究团队将密切关注您的身体状况，并在出现不良反应时给予及时处理。

4. 潜在益处1. 有助于优化结核病疫苗接种方案，提高我国结核病防治水平。

2. 增加您对结核病的认识和预防意识。

3. 如果您在研究过程中出现结核病，将获得免费的治疗。

5. 隐私保护您的个人信息和病历资料将严格保密，仅用于本研究。

我们将遵循相关法律法规，确保您的隐私权益得到充分保护。

6. 权利和义务1. 您有权随时退出本研究，无需提供理由。

2. 您有权了解研究进展和结果。

3. 您有权向研究团队咨询相关问题。

请您在充分了解本研究的内容、潜在风险和益处后，签署本知情同意书。

我们将竭诚为您提供服务，保障您的权益。

签名：_________________ 日期：_________________研究团队敬上。