张掖市城乡居民基本医疗保险基金管理办法

张掖市城乡居民基本医疗保险基金管理办法

第一条为规范城乡居民基本医疗保险基金的管理，保障城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）基金稳健运行，根据《甘肃省城乡居民基本医疗保险市级统筹实施意见》（甘医保发〔2019〕46号）、《甘肃省城乡居民基本医疗保险基金财务管理办法》（甘财社〔2017〕59号）、《张掖市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案》（张政办发〔2019〕74号）及相关规定，制定本办法。

第二条居民医保基金遵循统一管理、分级征缴，统一使用、分级核算，统一监管、分级负责的管理体制，实行基金统收统支。

第三条居民医保基金纳入财政专户，实行收支两条线，专款专用，单独建账，独立核算。

第四条市医保部门负责全市居民医保基金市级统筹工作；市级医保经办机构负责全市居民医保基金协议管理和业务经办指导工作。县区医保部门负责本县区居民医保工作；县区医保经办机构负责辖区居民医保基金协议管理和业务经办工作。各级财政部门负责落实居民医保本级政府补助资金，并对基金收支管理情况实施监督。各级税务部门负责居民医保基金征缴工作。

第二章基金预算

第五条市级医保经办机构应按照国家和省上规定的表式、时间和编制要求，根据本年度基金预算执行情况和下年度影响基金收支的相关因素，编制下年度基金收支预算草案，经市医保、财政和税务部门审核后，按规定程序报批。县区医保经办机构结合实际提出预算建议，并按照有关规定上报，作为编制市级预算的依据之一。

第六条坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则编制基金收支预算，原则上不得编制赤字预算。

第七条审批后的基金预算不得随意调整。在执行过程中遇特殊情况需要调整时，需按年初基金预算编制审批程序办理。

第三章基金筹集

第八条县区税务部门应严格执行市上下达的征缴计划，全面完成基金征缴任务，确保居民医保待遇按时足额支付。

第九条县区税务部门应按日汇总居民医疗保险费，按旬由国库经收处（商业银行）“待报解社会保险费”专户缴入中国人民银行国库。

第十条中国人民银行国库按旬将居民医疗保险费划转至市财政专户。

第十一条县区当年本级政府补助资金应按规定在当年3月底前全额上解市财政专户。

第十二条建立居民医保风险调剂金制度。风险调剂金按每年筹集居民医保基金收入总额的5%计提，当风险调剂金规模达到当年筹资总额的15%后不再计提。风险调剂金由市级经办机构统一计提，在市财政专户进行管理。

第十三条居民医保风险调剂金主要用于弥补特殊情况下出现的基金支付缺口。如需使用，由县区医保、财政部门提出申请，经市医保经办机构初审后报市医保、财政部门审核同意后执行，风险调剂金批准动用后差额应及时计提补足。

第四章基金支出

第十四条基金支出应按照居民医保政策规定的项目和标准执行，任何单位和个人不得擅自增加支出项目和随意提高待遇支付标准。

第十五条基金支付实行总额控制。市级医保经办机构根据批准的全市当年基金支出预算总额，结合县区上报的预算建议，编制县区基金付费总额控制指标，经征求县区经办机构意见后，报市医保、财政部门批复后实施。

第十六条居民医保费用支付实行属地结算。每月县区辖区内定点医疗机构或个人医保费用和通过异地就医结算平台发生的医保费用，由县区医保经办机构按月向市医保经办机构申请划拨并及时结算。

第十七条建立定点医疗机构周转金制度。县区医保经办机构依据服务协议，以上年度发生的月平均住院医疗费中统筹基金支付额为基数，每年年初借支定点医疗机构2个月的周转金，签订借款协议，年底统一清算。

第十八条县区医保经办机构应严格按照服务协议规定与定点医药机构结算费用，定点医药机构当月发生符合协议规定的医保费用，应于次月底前完成拨付。

第十九条县区经办机构年初借支定点医疗机构的周转金和每月结算的居民医保费用，应于次月10日前据实向市医保经办机构申报，并按规定提供支出明细表，由市医保经办机构审核，报市医保、财政部门批准后，及时拨付县区医保经办机构支出户。原则上每月申请拨付一次，除特殊情况外，严禁1个月内对同一项费用多次拨付，严禁经办机构支出户月末留存大量资金。

第二十条市级医保经办机构应对年内拨付县区的居民医保基金进行严格审核，当年拨付基金数不能超出本县区基金付费总额控制指标。县区居民医保基金支出应控制在基金付费总额控制指标以内。

第二十一条退还参保居民跨年提前预缴的个人缴费，在“其他支出”科目中列支。

第二十二条各级经办机构应建立完善并严格执行业务经办、初审、复核和财务经办、审核、审批制度，规范基金支付流程。

第二十三条各级医保经办机构应加强对定点医药机构费用的协议管理。积极推行总额控

制下以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。积极探索按疾病诊断分组（DRGs）付费方式，控制医药费用支出，提高基金使用效率。

第五章基金结余

第二十四条居民医保基金结余除预留一定的支付费用外，应在保证安全的前提下，按照规定保值增值。

第二十五条县区在居民医保实行统收统支前的基金累计结余按规定清算和审计后，报市医保、财政部门审核确认，作为结余指标由市医保经办机构单独记账管理，其结余指标可用于弥补县区以后年度的基金收支缺口。统收统支前应支而未支的居民医保待遇和基金收支缺口，由县区承担。

第二十六条县区要严格按照当年基金付费总额控制指标控制基金支出，当年基金收支出现缺口时，先由县区的结余指标弥补，不足弥补时，再按以下规定办理：

（一）当年基金超支3%以内的，由市级全额调剂；

（二）基金超支3%—5%的部分，由市级调剂80%，县区承担20%；

（三）基金超支5%以上的部分全部由县区承担。

市医保、财政部门根据风险调剂金运营情况适时调整风险调剂金筹集和使用办法。

第二十七条鼓励县区抓扩面重监管，建立奖励机制。当年度居民医保基金收支结余，按其结余额的60%作为结余指标。

第二十八条有下列情形之一的，风险调剂金不予调剂：

（一）扩面完成率和年征缴率低于100%的；

（二）因监管不到位造成基金出现支付风险的；

（三）县区财政配套资金年初预算不足和不能及时到位的；

（四）不按时足额上解居民医保基金的；

（五）法律法规规定的其他情形。

第六章基金决算

第二十九条县区医保经办机构在市经办机构的组织下，根据规定的表式、时间和要求统一编制年度基金决算。