第五章身体评估脊柱和四肢评估

病例分析
患儿，4岁。发热。呕吐半月，间断抽搐5天。颈强(+)Kernig
征阴性。 血常规：白细胞21.6×10 /L，中性粒92％。脑脊液白细 胞480×10 /L，淋巴：80％，中性20％。糖1.2mmol/L，氯化 物95mmol／L。
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问题：该患儿的脑膜刺激征阳性，首先应考虑为何种原因所
–听力：粗略的评估可用耳语、表音或音叉，准确的 评估需借助电测听计。若有听力障碍，区别系传导 性耳聋或神经性耳聋。 –前庭功能：询问被评估者有无眩晕、呕吐、夜行困 难，观察被评估者是否存在眼球震颤和平衡失调。 有症状时需考虑耳蜗及前庭神经病变。
脑神经评估
• 7．舌咽神经和迷走神经
–运动：注意被评估者说话时发音是否低哑或带鼻音， 询问其有无饮水呛咳、吞咽困难。嘱被评估者张口， 观察其软腭及悬雍垂位置。 –感觉：用棉签轻触被评估者两侧软腭及咽后壁，了解 有无感觉。舌后1/3味觉为舌咽神经所支配，检查方法 同面神经。 –咽反射：嘱被评估者张口，用压舌板分别轻触两侧咽 后壁，观察有无作呕反射。
二、四肢与关节
形态异常 运动功能异常
案例
黄先生，男，79岁。反复胸闷、气喘1年。自30年前起因经济 原因，常年以腌菜、咸菜为主食。 体查：神清，疲惫，颜面及口唇苍白，匙状指。心率120次/分， 可闻及收缩期3级杂音。 实验室检查：血红蛋白39g/L。并伴有心脏、肾脏功能重度受损。 问题： 1. 什么叫“匙状指”？ 2.导致该患者出现匙状指的可能原因是什么？ 3. 该患者心脏杂音产生的原因是什么？与匙状指有关吗？
神经反射评估
（三）病理反射
• • • • • 霍夫曼征Hoffmann 巴宾斯基征Babinski 查多克征Chaddock 奥本海姆征0ppenheim 戈登征Gordon 评估者左手握持患者 腕关节上方，右手示、中 指挟住被评估者中指的中 指节，并向上方提拉使腕 略背屈，再用拇指甲迅速 弹刮患者中指的指甲
感觉功能评估
（一）浅感觉
• 痛觉 • 温度觉 • 触觉
感觉功能评估
（二）深感觉
• 运动觉 • 关节位置觉 • 音叉震动觉
感觉功能评估
（三）复合感觉
• 皮肤定位觉 • 两点辨别觉 • 体表图形觉 • 实体辨别觉
神经反射评估
• 神经反射是通过反射弧完成的。
• 反射弧： 感受器→传入神经→中枢→传出神经→效应器。 反射弧中任一环节有病变都可影响反射，使其减弱 或消失；
检查方法同 跖反射。若拇趾 背屈，余趾呈扇 形展开为阳性表 现。
a.巴宾斯基征阴性 b.巴宾斯基征阳性 c.奥本海姆征阳性 d.戈登征阳性 e.查多克征阳性
神经反射评估
（四）脑膜刺激征
• 颈强直 • 布鲁津斯基Brudzinski征 • 克尼格Kernig征
凯尔尼格(Kernig)征
布鲁金斯基(Brudzinski)征
• 反射又受高级神经中枢控制，如锥体束以上的病变，可 使反射活动失去抑制而表现深反射亢进。
神经反射评估
（一）浅反射
• • • • 角膜反射 腹壁反射 提睾反射 跖反射 嘱被评估者向 内上方注视，评估 者用细棉签絮由角 膜外缘向内轻触被 评估者的角膜。
神经反射评估
嘱被评估者仰卧， 髋及膝关节伸直，评 估者手持被评估者踝 部，用钝头竹签由后 向前划足底外侧至小 趾掌关节处再转向趾 侧。
二、四肢与关节
匙状指
二、四肢与关节
杵状指
二、四肢与关节
梭形关节
二、四肢与关节
膝内、外翻
二、四肢与关节
足内翻
案例
强强，19个月。家长述其多汗、烦躁。生后以牛奶喂养，现 已普食。没有规则服用鱼肝油。平素户外活动少。 体查：前囟未闭，方颅，鸡胸，下肢呈“O”形腿，出牙8颗。 实验室查：血清钙、血磷低下。 问题： 1．何谓“O”形腿？ 2．“O”形腿常见于哪些疾病？本例患儿可能是哪种情况？
– 出现以上现象提示舌下神经核病变，舌向一侧偏 斜常见于脑血管病变。
病例分析 张某，女，48岁。主诉：嘴歪、右眼闭不拢十个月。 现病史：去年5月突感嘴向左歪，右眼闭不拢，即刻在 当地进行治疗。经服激素类药物及理疗，症状未见好转。 现自感神疲乏力，失眠，嘴歪向身体左侧，右眼闭不拢， 吃东西食物滞留在颊齿间。 问题： 1．你估计患者可能病变的部位是哪里？如何进行检查 评估？ 2．如检查发现：神萎、懒言，口歪向左侧，右眼闭不 拢，右侧额纹，鼻唇沟消失，吹口哨漏气，不能鼓腮。能 否给其病变神经进行定位？
第八节 脊柱与四肢评估
检查内容：
脊柱评估 四肢与关节评估
病例引入：
• 患者，女，31岁。近掌指关节肿胀、晨僵每次 约2小时，无口腔溃疡，无光过敏。体格检查： 双手食指、中指近指尖关节呈梭形肿胀。血清 抗体阳性，类风湿因子阳性，血沉增快。 • 思考： 1、该患者的主要阳性体征有哪些？ 2、该患者的主要护理诊断有哪些？ 3、说出该患者双手局部视、触诊特点？
脑神经评估Leabharlann Baidu
• 5．面神经 – 运动：观察被评估者额纹及鼻唇沟是否变浅，眼是否增
宽和口角是否低垂或是否向一侧歪斜。嘱其作皱额、闭 眼、露齿、鼓腮及吹口哨动作，比较两侧面肌收缩是否 相等 – 嘱被评估者伸舌，检查者以棉签分别蘸取少许糖、醋、 盐或奎宁等溶液，轻涂于舌前一侧，让其辨味。
脑神经评估
• 6．听神经
运动功能异常
1肩关节 屈曲可达90°，伸可达45°，肩胛不动外展可达90°， 内收肘部可达正中线，外旋约30°，内旋约80°。 2肘关节 只能作屈伸。握拳屈腕、屈肘时拇指可触及肩部，伸直 可达180°，如超过180°即为肘关节过伸。 3腕关节 4指关节 各指关节可伸直，屈指可握拳。
伸约40°，屈约50°～60°，外展约15°，内收约30°。
脑神经评估
• 8．副神经
– 将一手置于被评估者腮部，嘱其向该侧转头以测试 胸锁乳突肌的收缩力，然后将两手放在被评估者双 肩上下压，嘱其作对抗性抬肩动作。
– 一侧副神经麻痹表现为同侧肩下垂，胸锁乳突肌及 斜方肌萎缩，耸肩无力，向对侧转头无力或不能。
脑神经评估
• 9．舌下神经
– 评估时嘱被评估者伸舌，观察有无舌偏斜，舌缘 两侧厚薄不相等及颤动等。
一、脊柱评估
评估方法：以视诊为主结合触诊和叩诊
评估内容：脊柱弯曲度
脊柱活动度
脊柱压痛与叩击痛
（一）脊柱弯曲度
• 生理性弯曲 • 病理性变形 –颈椎变形 –脊柱后凸 –脊柱前凸 –脊柱侧凸
（二）脊柱活动度
脊柱 颈椎 胸椎 腰椎
前屈 35～45° 30° 75°
后伸 35～45° 20° 30°
脑神经评估
• 4.三叉神经 – 感觉：嘱被评估者闭眼，分别检查面部三叉神经分
布区域（前额、鼻部两侧及下颌）内皮肤的痛觉、 触觉及温度觉，两侧对比。
– 运动：先观察双侧颞肌及咬肌有无萎缩，然后检查
者以双手触按被评估者颞肌及咬肌，嘱其做咀嚼动 作，注意有无肌力减弱。
– 下颌反射：被评估者轻启下颌，检查者以左手拇指 轻置于下颌齿列上，右手执叩诊锤轻叩拇指，观察 有无下颌上提反射及其强弱程度。
左右侧弯 45° 20° 35°
旋转一侧 60～80° 35° 8°
全脊柱
128°
125°
73.5°
115°
（三）脊柱压痛与叩击痛 • 压痛 嘱患者取端坐位，身体稍向前倾。检查
者以右手拇指从枕骨粗隆开始自上而下逐个按压 脊椎棘突及椎旁肌肉，正常时每个棘突及椎旁肌 肉均无压痛。 • 叩击痛 • 直接叩击法：即用中指或叩诊锤垂直叩击各椎体 的棘突。间接叩击法：嘱被评估者取坐位，评估 者将左手掌置于其头部，右手半握拳以小鱼际肌 部位叩击左手背，了解病人脊柱各部位有无疼痛。
偏瘫
单瘫
瘫痪
交叉瘫
截瘫
运动功能评估
肌张力异常
• 肌张力增高：
– 痉挛性肌张力增高（折刀样）
– 强直性肌张力增高 （铅管样 ）
• 肌张力减弱：
运动功能评估
（二）不随意运动
• 震颤
–静止性震颤 –动作(意向)性震颤
• 舞蹈样运动 • 手足搐搦
运动功能评估
（三）共济运动
• 指鼻试验
• 跟膝胫试验
• 轮替动作 • 闭目难立征
5髋关节 屈曲时股前部与腹壁相贴，后伸可达30°，外展约60°， 内收约25°，外旋与内旋各45°。
6膝关节 屈曲时小腿后部可与股后部相贴，伸直可达180°，膝关 节在半屈位时，小腿可作小同谋旋转动作。
7踝关节立位足与小腿成直角，背屈35°跖屈45°内、外翻各35°。
第 九节 神经系统评估
检查内容：
运动功能评估
（一）肌力与随意运动
• 肌力是指人体作随意运动时肌肉收缩的力量。 • 随意运动：是指意识支配下的动作，随意运动功能的丧失 或减弱称瘫痪。 • 肌张力：指静状态下的肌肉紧张度。
肌力分为6级(度)
• • • • • • 0级 1级 2级 3级 4级 5级 为完全瘫痪，测不到肌肉收缩。 肌肉可收缩，但不能产生动作； 肢体可作水平移动，但不能抬起； 肢体能抬起，但不能抗阻力； 能抗阻力运动，但差于正常人； 为正常肌力。
脑神经评估
• 2．视神经 – 视力：可应用远距离或近距离视力表评估。 – 视野：一般可用手试法，分别检查两眼视野。
– 眼底：在光线较暗处用眼底镜对被评估者进行眼底观 察。
脑神经评估
• 3．动眼神经、滑车神经、外展神经：主要观察睑裂、瞳 孔、眼球位置运动。 – 动眼神经:支配提上睑肌、上直肌、下直肌、内直肌及 下斜肌的运动，其内脏运动核发出的纤维，支配瞳孔 括约肌和睫状肌； – 滑车神经:支配上斜肌； – 展神经:支配外直肌。
• • • •
角膜反射 腹壁反射 提睾反射 跖反射
神经反射评估
（二）深反射
• • • • • • 肱二头肌反射 肱三头肌反射 桡骨骨膜反射 膝反射 跟腱反射 阵挛
神经反射评估
（二）深反射
• 肱三头肌反射
• 肱二头肌反射
神经反射评估
（二）深反射
• 膝反射
神经反射评估
（二）深反射
• 阵挛
• 跟腱反射
致？为什么？
植物神经功能评估
• 一般观察
• 自主神经反射 –眼心反射 –卧立位试验 –颈动脉窦反射
–竖毛反射
–皮肤划痕试验
检查方法
• 患者坐位，检查者在其对面，患者如为卧位，检查者立
于其右侧。
• 检查时告知被检者头勿转动，如患者头部不由自主的转 动时，可用左手拇指按其颏部予以限制。
• 先查左眼，后查右眼。检查者伸右臂，竖示指，距受检 者眼前约40cm左右，嘱病人注视．手指水平向外、外上、 外下、水平向内、向上、向下，共6个方向。每个方向时，都要 从中位开始(即两眼平视前方)，不能将各方向连起来画 圆圈。注意观察眼球运动幅度、灵活性、两眼是否同步、 有无眼球震颤、斜视、复视等
• • • • • 脑神经评估 运动功能评估 感觉功能评估 神经反射评估 植物神经功能评估
脑神经评估
• 1．嗅神经 – 评估时嘱被评估者闭目，检查者用手指压塞其一侧鼻 孔，用各种盛有气味而无刺激性溶液（如醋、酒）的
小瓶，或病床边被评估者熟悉的香皂、牙膏等，轮流 置于被评估者的另一侧鼻孔下面，嘱其说出嗅到的气 味。 – 一侧评定后，同法评估另一侧。