第五章身体评估脊柱和四肢评估

病例分析
患儿，4岁。发热。呕吐半月，间断抽搐5天。颈强(+)Kernig
征阴性。 血常规：白细胞21.6×10 /L，中性粒92％。脑脊液白细 胞480×10 /L，淋巴：80％，中性20％。糖1.2mmol/L，氯化 物95mmol／L。
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问题：该患儿的脑膜刺激征阳性，首先应考虑为何种原因所
脑神经评估
• 4.三叉神经 – 感觉：嘱被评估者闭眼，分别检查面部三叉神经分
布区域（前额、鼻部两侧及下颌）内皮肤的痛觉、 触觉及温度觉，两侧对比。
– 运动：先观察双侧颞肌及咬肌有无萎缩，然后检查
者以双手触按被评估者颞肌及咬肌，嘱其做咀嚼动 作，注意有无肌力减弱。
– 下颌反射：被评估者轻启下颌，检查者以左手拇指 轻置于下颌齿列上，右手执叩诊锤轻叩拇指，观察 有无下颌上提反射及其强弱程度。
偏瘫
单瘫
瘫痪
交叉瘫
截瘫
运动功能评估
肌张力异常
• 肌张力增高：
– 痉挛性肌张力增高（折刀样）
– 强直性肌张力增高 （铅管样 ）
• 肌张力减弱：
运动功能评估
（二）不随意运动
• 震颤
–静止性震颤 –动作(意向)性震颤
• 舞蹈样运动 • 手足搐搦
运动功能评估
（三）共济运动
• 指鼻试验
• 跟膝胫试验
• 轮替动作 • 闭目难立征
感觉功能评估
（一）浅感觉
• 痛觉 • 温度觉 • 触觉
感觉功能评估
（二）深感觉
• 运动觉 • 关节位置觉 • 音叉震动觉
感觉功能评估
（三）复合感觉
• 皮肤定位觉 • 两点辨别觉 • 体表图形觉 • 实体辨别觉
神经反射评估
• 神经反射是通过反射弧完成的。
• 反射弧： 感受器→传入神经→中枢→传出神经→效应器。 反射弧中任一环节有病变都可影响反射，使其减弱 或消失；
第八节 脊柱与四肢评估
检查内容：
脊柱评估 四肢与关节评估
病例引入：
• 患者，女，31岁。近掌指关节肿胀、晨僵每次 约2小时，无口腔溃疡，无光过敏。体格检查： 双手食指、中指近指尖关节呈梭形肿胀。血清 抗体阳性，类风湿因子阳性，血沉增快。 • 思考： 1、该患者的主要阳性体征有哪些？ 2、该患者的主要护理诊断有哪些？ 3、说出该患者双手局部视、触诊特点？
• 反射又受高级神经中枢控制，如锥体束以上的病变，可 使反射活动失去抑制而表现深反射亢进。
神经反射评估
（一）浅反射
• • • • 角膜反射 腹壁反射 提睾反射 跖反射 嘱被评估者向 内上方注视，评估 者用细棉签絮由角 膜外缘向内轻触被 评估者的角膜。
神经反射评估
嘱被评估者仰卧， 髋及膝关节伸直，评 估者手持被评估者踝 部，用钝头竹签由后 向前划足底外侧至小 趾掌关节处再转向趾 侧。
致？为什么？
植物神经功能评估
• 一般观察
• 自主神经反射 –眼心反射 –卧立位试验 –颈动脉窦反射
–竖毛反射
–皮肤划痕试验
脑神经评估
• 8．副神经
– 将一手置于被评估者腮部，嘱其向该侧转头以测试 胸锁乳突肌的收缩力，然后将两手放在被评估者双 肩上下压，嘱其作对抗性抬肩动作。
– 一侧副神经麻痹表现为同侧肩下垂，胸锁乳突肌及 斜方肌萎缩，耸肩无力，向对侧转头无力或不能。
脑神经评估
• 9．舌下神经
– 评估时嘱被评估者伸舌，观察有无舌偏斜，舌缘 两侧厚薄不相等及颤动等。
5髋关节 屈曲时股前部与腹壁相贴，后伸可达30°，外展约60°， 内收约25°，外旋与内旋各45°。
6膝关节 屈曲时小腿后部可与股后部相贴，伸直可达180°，膝关 节在半屈位时，小腿可作小同谋旋转动作。
7踝关节立位足与小腿成直角，背屈35°跖屈45°内、外翻各35°。
第 九节 神经系统评估
检查内容：
二、四肢与关节
匙状指
二、四肢与关节
杵状指
二、四肢与关节
梭形关节
二、四肢与关节
膝内、外翻
二、四肢与关节
足内翻
案例
强强，19个月。家长述其多汗、烦躁。生后以牛奶喂养，现 已普食。没有规则服用鱼肝油。平素户外活动少。 体查：前囟未闭，方颅，鸡胸，下肢呈“O”形腿，出牙8颗。 实验室查：血清钙、血磷低下。 问题： 1．何谓“O”形腿？ 2．“O”形腿常见于哪些疾病？本例患儿可能是哪种情况？
二、四肢与关节
形态异常 运动功能异常
案例
黄先生，男，79岁。反复胸闷、气喘1年。自30年前起因经济 原因，常年以腌菜、咸菜为主食。 体查：神清，疲惫，颜面及口唇苍白，匙状指。心率120次/分， 可闻及收缩期3级杂音。 实验室检查：血红蛋白39g/L。并伴有心脏、肾脏功能重度受损。 问题： 1. 什么叫“匙状指”？ 2.导致该患者出现匙状指的可能原因是什么？ 3. 该患者心脏杂音产生的原因是什么？与匙状指有关吗？
神经反射评估
（三）病理反射
• • • • • 霍夫曼征Hoffmann 巴宾斯基征Babinski 查多克征Chaddock 奥本海姆征0ppenheim 戈登征Gordon 评估者左手握持患者 腕关节上方，右手示、中 指挟住被评估者中指的中 指节，并向上方提拉使腕 略背屈，再用拇指甲迅速 弹刮患者中指的指甲
• • • •
角膜反射 腹壁反射 提睾反射 跖反射
神经反射评估
（二）深反射
• • • • • • 肱二头肌反射 肱三头肌反射 桡骨骨膜反射 膝反射 跟腱反射 阵挛
神经反射评估
（二）深反射
• 肱三头肌反射
• 肱二头肌反射
神经反射评估
（二）深反射
• 膝反射
神经反射评估
（二）深反射
• 阵挛
• 跟腱反射
检查方法
• 患者坐位，检查者在其对面，患者如为卧位，检查者立
于其右侧。
• 检查时告知被检者头勿转动，如患者头部不由自主的转 动时，可用左手拇指按其颏部予以限制。
• 先查左眼，后查右眼。检查者伸右臂，竖示指，距受检 者眼前约40cm左右，嘱病人注视．手指水平向外、外上、 外下、水平向内、向上、向下，共6个方向。每个方向时，都要 从中位开始(即两眼平视前方)，不能将各方向连起来画 圆圈。注意观察眼球运动幅度、灵活性、两眼是否同步、 有无眼球震颤、斜视、复视等
• • • • • 脑神经评估 运动功能评估 感觉功能评估 神经反射评估 植物神经功能评估
脑神经评估
• 1．嗅神经 – 评估时嘱被评估者闭目，检查者用手指压塞其一侧鼻 孔，用各种盛有气味而无刺激性溶液（如醋、酒）的
小瓶，或病床边被评估者熟悉的香皂、牙膏等，轮流 置于被评估者的另一侧鼻孔下面，嘱其说出嗅到的气 味。 – 一侧评定后，同法评估另一侧。
脑神经评估
• 2．视神经 – 视力：可应用远距离或近距离视力表评估。 – 视野：一般可用手试法，分别检查两眼视野。
– 眼底：在光线较暗处用眼底镜对被评估者进行眼底观 察。
脑神经评估
• 3．动眼神经、滑车神经、外展神经：主要观察睑裂、瞳 孔、眼球位置运动。 – 动眼神经:支配提上睑肌、上直肌、下直肌、内直肌及 下斜肌的运动，其内脏运动核发出的纤维，支配瞳孔 括约肌和睫状肌； – 滑车神经:支配上斜肌； – 展神经:支配外直肌。
脑神经评估
• 5．面神经 – 运动：观察被评估者额纹及鼻唇沟是否变浅，眼是否增
宽和口角是否低垂或是否向一侧歪斜。嘱其作皱额、闭 眼、露齿、鼓腮及吹口哨动作，比较两侧面肌收缩是否 相等 – 嘱被评估者伸舌，检查者以棉签分别蘸取少许糖、醋、 盐或奎宁等溶液，轻涂于舌前一侧，让其辨味。
脑神
旋转一侧 60～80° 35° 8°
全脊柱
128°
125°
73.5°
115°
（三）脊柱压痛与叩击痛 • 压痛 嘱患者取端坐位，身体稍向前倾。检查
者以右手拇指从枕骨粗隆开始自上而下逐个按压 脊椎棘突及椎旁肌肉，正常时每个棘突及椎旁肌 肉均无压痛。 • 叩击痛 • 直接叩击法：即用中指或叩诊锤垂直叩击各椎体 的棘突。间接叩击法：嘱被评估者取坐位，评估 者将左手掌置于其头部，右手半握拳以小鱼际肌 部位叩击左手背，了解病人脊柱各部位有无疼痛。
–听力：粗略的评估可用耳语、表音或音叉，准确的 评估需借助电测听计。若有听力障碍，区别系传导 性耳聋或神经性耳聋。 –前庭功能：询问被评估者有无眩晕、呕吐、夜行困 难，观察被评估者是否存在眼球震颤和平衡失调。 有症状时需考虑耳蜗及前庭神经病变。
脑神经评估
• 7．舌咽神经和迷走神经
–运动：注意被评估者说话时发音是否低哑或带鼻音， 询问其有无饮水呛咳、吞咽困难。嘱被评估者张口， 观察其软腭及悬雍垂位置。 –感觉：用棉签轻触被评估者两侧软腭及咽后壁，了解 有无感觉。舌后1/3味觉为舌咽神经所支配，检查方法 同面神经。 –咽反射：嘱被评估者张口，用压舌板分别轻触两侧咽 后壁，观察有无作呕反射。
运动功能评估
（一）肌力与随意运动
• 肌力是指人体作随意运动时肌肉收缩的力量。 • 随意运动：是指意识支配下的动作，随意运动功能的丧失 或减弱称瘫痪。 • 肌张力：指静状态下的肌肉紧张度。
肌力分为6级(度)
• • • • • • 0级 1级 2级 3级 4级 5级 为完全瘫痪，测不到肌肉收缩。 肌肉可收缩，但不能产生动作； 肢体可作水平移动，但不能抬起； 肢体能抬起，但不能抗阻力； 能抗阻力运动，但差于正常人； 为正常肌力。
一、脊柱评估
评估方法：以视诊为主结合触诊和叩诊
评估内容：脊柱弯曲度
脊柱活动度
脊柱压痛与叩击痛
（一）脊柱弯曲度
• 生理性弯曲 • 病理性变形 –颈椎变形 –脊柱后凸 –脊柱前凸 –脊柱侧凸
（二）脊柱活动度
脊柱 颈椎 胸椎 腰椎
前屈 35～45° 30° 75°