第六章 全科医疗中的医患关系与沟通复习过程

第六章全科医疗中的医患关系与沟通第一节医患关系及其基础医患关系是指医务人员与患者之间的人际关系，是医疗服务活动中最重要、最基本的人际关系。

医疗的顺从性及病人的满意度，绝大部分取决于医患关系。

医患关系的主要方面应围绕着患者展开。

医患关系的根本性质是需要的互补，绝不仅是病人需要医生，而是医生也需要病人，没有病人就不需要医生。

医患关系的好坏主要取决于医务人员的态度。

应该变医生权威驱使病人的关系为以患者为中心的适应、咨询、指导关系。

一、医患关系的模式医患关系的模型凝聚着对医学的看法、对医务人员的作用以及对医学伦理学原则的看法。

不同的医患关系模型反映着不同的卫生保健原则和指导思想，构建着什么是一个好医生和好患者这个问题的评价标准。

（一）医息关系的企业模型医院管理人员、卫生计划人员和经济学家常常使用企业模型描述医患关系。

这种模型把医患关系看成医生和顾客的关系，把医院的服务看作“生产线”，根据其经济活力、市场需求或收益能力来进行评判。

于是，医患关系就被看成医生和顾客的关系。

由于卫生保健是在市场上买卖的商品，病人就成为购买服务的人。

购买者可讨价还价，用金钱换取服务，并拥有与市场上的消费者相应的权利相义务。

按照这种模型，一个好的病人是通过按时付款、成为服务的常客、遵照他已经付了费的医嘱办事来对卫生经济作出贡献。

一个好的医生必须提供“好的产品”，这并不是因为他在道义上应该对病人这么做，而是因为对一个企业而言，一个良好的服务信誉是必要的。

褴这种模型下，t医患之间的伦理学义务是非常少的。

企业模型的伦理学义务只是好的企业和好的用户，一方面是医生提供好的产品，另一方面是病人要有足够的知识和技能明智地购买。

这种模型在有限的情况下是可用的，但绝不反映医患关系的独特性质，特别是中医全科医学医患关系的特性。

（二）医患关系的家长主义模型家长主义模型视医患关系为父母与子女的关系。

家长为了子女的利益可以不考虑子女的决定，或代替子女作出决定。

医学中的家长主义是由医生决定患者的医疗问题，因为医生与患者在知识的拥有上是不平等的。

患者对于疾病的了解总是有限的，难以选择对自己最有利的治疗方案，而疾病治疗过程中患者的利益应由受过专业训练的医生的良知来保障。

因此，为了患者的利益，医生应该成为医疗决策者。

一般来说，患者的医疗决策能力与医生的医疗决策能力有很大差别，而且大多数医生能够从患者的利益出发作出医疗决策。

尤其对于急危重病人，医生稍有迟疑，患者就可能有生命危险，这时的家长主义是完全合理的。

可见，家长主义模型在某些时候和某些病例中是有效的，而且可能是唯一可行的。

随着医学的发展，医学可选择的范围不断扩大，患者自我决定权利意识的增强以及市场经济对卫生领域的冲击，在医疗实践中对医学家长主义的批评越来越多。

认为家长主义破坏了对患者自主权的尊重和对患者的价值观的考虑，忽视了“境遇”及其在医学和伦理决策中的作用，而且把患者所有的价值特别是个人生活价值取向全都包含在医疗价值之内，结果可能是：医生可以治愈患者，但患者最珍视的价值、患者的全部生活计划、患者所享有的生活种类以及同他人的关系都遭到了破坏。

事实上，在一个开放的和民主的社会中，不仅仅是由于医学和技术问题，而且是由于道德观念和价值取向的多元性，使得把患者包括在整个医疗决策中成为必然，特别是在社区卫生服务中这一点显得更为突出。

因此，人们得出结论：医患关系的家长主义模型对医学并不是完全合适的。

（三）医患关系的契约模型契约模型通过契约形式把对交易双方的要求明确起来了，它具有企业模型的所有特点。

契约模型认为在商品交换中医生和患者都是平等的合伙人。

患者是自主的，他能够对自己的想法和行动作出独立判断,并将其付诸实施。

这种模型的出发点是：医务人员是具有权威力量的人，这种力量培植了医疗中的家长主义作风，为了抵消家长主义，就要把病人看作是一个自主的实体,即契约模型是用来缩小拥有力量的(知识就是力量)医务人员与脆弱的病人之间的差距。

按照这令模型，医疗保健是这些拥有力量的实体（医）与自主的实体（患）之间进行协商的事情。

这个模型强调医患双方实际上是平等的。

但是这个模型忽视了一个生病需要帮助的、担忧焦虑的人，实际上不可能与拥有知识和技能的医生处于平等地位，一个病人实际上不可能通过协商谈判来达成一个契约。

这个模型与企业模型一样缩小了医患双方的伦理学要求，只限于用法律来规定双方义务，而忽视了医学中“信任”在医患关系之间不可取代的重要作用。

（四）理想的医患关系模型通过对上述种种医患关系特点的分析，我们可能推出一种更为理想的医患关系模型。

医生是掌握医学知识和技能的专业人员。

当病人求医时，与医生进入一种专业关系，这种关系并不同于企业模型中的商品交换。

因为商品交换或商品买卖是陌生人之间所发生的关系，他们之间的权利和义务非常有限，例如：不出售假伪商品，不使用伪钞等等。

而在医生向病人提供医疗服务时，医患关系不是陌生人之间的关系（这一点在全科区疗中体现得尤为突出）。

它具有以下特点。

(1)在医患关系中，病人处于脆弱和依赖的特殊地位。

大多数病人在太多数情况下并不拥有使他们恢复健康的知识和技能，他们不得不依赖医生的知识和技能，并且不能判断医生所提供服务的质量。

这种存在于医患关系中的知识拥有上的不平等，使得病人拥有了许多正面的权利，医生则拥有许多正面的义务。

病人有权利得到医务人员提供的合适的医疗服务，医务人员则有义务提供必要的医疗服务。

(2)为了有利于治疗和健康，病人常常把自己的一些隐私告诉医生或护士。

例如，在遗传咨询时可能会得知亲子不符的情况,性传播疾病病人的冶游史等等。

这样所形成的医患关系是一种比较亲密的关系，这种亲密的医患关系与陌生人之间的关系大相径庭，从中所引申出来的权利和义务以及社会的期望也是不同的。

3.患者的求医行为不言而喻地隐含着对医生的信任。

病人相信医生会把涉及他健康和生命的利益，而不是医生本人的利益或其他人的利益放在优先的地位。

因而他把自己的健康、生命托付给了医生。

例如，本人同意医生的某项医疗，这是相信这种医疗是为了治疗病人自己的疾病，而不是为了多赚些钱。

如果病人确信医主是为了赚病人的钱，而不是为了病人的疾病，病人就有可能结束与这位医生的医患关系；而转向另一医生求助。

病人把自己的健康和生命托付给医务人员，也使医务人员负有许多正面的义务和重大的责任。

基于医患关系韵这些特点，我们可以将医患关系视为一种信托关系，即信任和托付。

这种信托关系有两个基本性质。

（1)在医患关系中医生把病人的利益放在首位。

美国著名的医学伦理学家彼莱格里诺指出：“病人利益是医患关系最基本的准则。

医生不能把损害病人利益的研究目标、个人自我利益或医院目标放在首位。

”医生和医院除了为某个病人直接提供医疗服务外还有其他的活动和目标，这些目标可以与向病人提供医疗服务的目标一致，可以与它有些矛盾，但可以协调解决。

病人一旦进入医疗关系中，病人的利益就应该被放在首位。

这可以看做是医学固有的“行仁性”。

(2)医患关系是两个具有独立人格的人自愿发生的关系，这种关系带有契约性质。

说医患关系是一种契约关系只是要强调这种关系的以下特点：①病人和医生双方都是具有独立本格的个体,但医疗决策能力有差异；②病人和医生双方具有不同的价值和信念、不同的利益和目标；③病人和医生双方自愿建立医患关系，这种关系也可因双方的意愿而中断。

契约关系要求双方互相尊重，在自愿建立的关系中尊重彼此拥有的权利，并且给予病人较多的决定权。

有关纯粹技术性的决定需要由受过专门医学训练的医生来作出，但涉及个人道德价值或生活方式取向的决定则由病人来作出，因为病人自己对这方面比医生知道得更多。

因此，医疗决策应该是医患双方之间相互交流信息和协商的过程。

这两个基本性质（契约性、行仁性）是医患关系不可缺少的。

医生为满足病人治病的要求，为病人的最佳利益服务做了承诺，但病人并不因此而丧失其独立自主的地位。

只认识到医患关系的行仁性，而设有认识到其契约性，就有可能导致医疗中的家长主义，这几乎是所有变化形态的传统医学都有的特点。

所以，我们还要认识医患关系中的契约性。

不过，这里的契约是一种类比。

我们强调医患关系类似一种契约关系，是要强调这种关系是病人与医生两个独立自主的个体自愿建立的关系。

这种医患关系与一般的契约关系有所不同。

①病人与医生的关系一般并不是从明确协商建立某种契约开始的；②医患关系并不集中于经济方面，它有更深刻的伦理内容；③医患关系不仅仅像契约中那么简单的“二体关系”，而是镶嵌在社会系统内，他们的行为反映了这一点；④契约是一个法律概念，不是伦理概念，而医患关系中的契约概念包含深刻的伦理学概念；⑤最重要的是，医患关系不是一种在契约生效期间的“短期行为”，而是一种应该努力长期培养的关系。

这种医患关系是全科医疗中最理想的医患关系模式。

首先，在这种模型指导下，有助于建立起一种长期和稳定的、亲友式的医患关系，这与通常在专科医院里急重患者就医时随机建立的医患关系有所不同。

对于那些即使得到了明确的诊断，医学也不能给予任何真正有效治疗的患者，特别对于那些慢性病患者，他们与疾病作斗争通常持续多年，甚至直至病人死亡。

对于这些病人来说，他们所需要的医疗服务是在一定可耐受的水平下维持健康，协调家庭、社会的资源．，家庭护理以及康复和姑息照料性治疗；他们需要能够运用适当技术，了解慢性病人及其家庭心理的全科医生，他们需要医生不只对他们的一个部分负责或只对某一种疾病负责，而是对他们全面了解、全面负责。

显然，能够满足这种需求和胜任这种医疗工作的医患关系模型，只能是长期和稳定的、亲友式的医患关系。

其次，医患关系的信托模型强调人文与医学技术部分更好地结合在一起。

在现代社会中，文化的多样性为个人的疾病提供了背景，不与这些因素结合，病人的状况很少能够得到完全和正确的评估。

强调医学人道主义和人文社会学科，特别是法律、伦理学、交流技能、医学哲学和医学人类学等学科的结合，可以帮助全科医生更加了解人和文化，了解其职业和学科，更加注重患者的心理、社会、环境等方面的因素，更加善于利用患者的各种资源（如家庭资源），以及更加重视预防、保健。

从而能够以更广泛的视角-在人类与社会的大背景下，运用有重点的科学方法照顾病人。

第三，这种模型可以使医学的核心价值更充分的实现。

专科医疗的“诊断和治疗模式”强调事实后的治疗和治愈，似乎提示着只有当病人得病后，需要帮助时才能起作用，这是一个极大的错误。

因为对患者的治疗固然很重要，但预防疾病和促进健康也同样非常重要。

虽然公共卫生在促进健康中承担着很大作用，但必须得到那些与病人相互作用的、与病人之间有着良好医患关系的全科医生的积极配合才能成功。

第四，这种模型可以使医学的目的更好地实现。

信托模式指导下的医疗实践，能够在治疗与照料之间找到一个好的平衡；在征服疾病和改善生命质量之间找到一个好的平衡；在减少死亡率和患病率之间找到一个好的平衡；在社会对增强医疗保健资源投资与人群实际得到的改善之间找到一个好的平衡。