疑难病例讨论

案例二

急诊PTCA加支架术后肝包膜下巨大血肿一例

患者，女性，62岁，主因间断性胸闷、胸痛2d，加重1h于2008年2月3日入院。患者急性病容，心率102次／min，律不齐，可闻及早搏。诊断为急性下壁侧壁心肌梗死，与家属协商同意后，行急诊介入治疗。术前给予肠溶阿司匹林300mg、氯吡格雷薄膜衣片300mg嚼服。术中

冠脉造影示：前降支中段60％狭窄，左回旋支远端95％狭窄；右冠脉开口处70％狭窄，中断病变弥漫约95％狭窄，远端分叉后多处狭窄约80％"--90％，于右冠置入2枚Fire-bird 3．5 mm×33mm支架。右冠脉造影过程中出现I。AVB、Ⅱ。AVB、室颤。立即给予胸外心脏按压，300 J电除颤后转复。穿刺股静脉置起搏电极于右室心尖部。术中应用肝素总量10 000U。术后常规给予抗感染、抗心肌缺血、抗凝、抑制血小板聚集等药物治疗。术后第4天，患者出现发热，最高达38．2℃，间断发热约7d。由于体温控制不理想，做腹部B超显示：剑突下胰腺前方可探及约116 mm×122 mm×135mm的类圆形液性暗区，包膜完整。进一步做CT确诊为肝包膜下巨大血肿。给予保守治疗46d，好转出院。出院3个月复查，血肿极化，肝功能正常，患者一般情况可。2原因分析及处理方法肝包膜下血肿是肝脏损伤的常见征象，多发生于肝外伤患者，也可发生于肿瘤、肝硬化、血管瘤甚至脂肪浸润等肝脏疾病患者。PTCA加支架术后最常见的并发症是穿刺血管相关并发症，亦可见腹膜后出血。本病例出现肝包膜下巨大血肿，非常罕见。出血原因可能与自身肝脏病变基础加之肝素等抗凝药物应用以及术中胸外按压、心脏电除颤等因素有关。患者处于心肌梗死急性期，且必须应用抗凝药物保护心脏支架，故不宜手术治疗，而是在严密观察下进行保守治疗：(1)严密监护：监测患者的血流动力学和凝血状况，严密观察患者的全身状况，并以腹部超声、CT严密监测患者血肿及出血有无加重，有无腹水及腹膜炎表现；(2)抗感染：应用广谱抗生素，密切观察生命体征的变化。因为血液是最好的培养基，极易继发感染，形成脓肿，引起脓毒血症，或脓

肿破溃引起急腹症；(3)严防血肿破裂出血：绝对卧床休息，避免剧烈活动，避免咳嗽及排便用力等增加腹压的动作，防止血肿破裂再次引起大出血。从CT上看血肿壁非常薄，很容易破裂；(4)保肝治疗：化验结果显示，转氨酶升高，显示肝功能已受损。本例患者应用阿拓莫兰静点3周，转氨酶恢复正常；(5)营养支持：血常规回报血色素10．5g(入院时13．3g)，总蛋白49．8g／L(入院时62．8g／L)，血色素及蛋白下降，患者身体虚弱，不利于疾病恢复和血肿的吸收。本例患者给予静脉营养和肠内营养约10d，血色素和蛋白逐渐回升；(6)镇静、止痛、吸氧，做好心理疏导。保持情绪稳定，避免情绪激动引起心率加快至血压升高而增加血肿破溃的危险；(7)监测凝血时间：在保证支架安全的情况下，适当控制抗凝药物的应用，若发现患者体温骤然升高、腹痛加剧等症状时，及时作出正确的诊断，及时处理；(8)作好各种应急准备：血液动力学是最重要的观察指标。任何突然发生的血液动力学变化都可能预示着血肿破裂出血，需随时做好手术准备。

讨论

3讨论本例患者经过约7周严密的保守治疗，体温、脉搏、血压稳定，复查腹部B超示：血肿大小稍有回缩，没有新的出血，病情基本稳定。患者逐渐床上活动、半卧位、坐位、逐渐下床活动好转出院，嘱患者定期复查。回顾本病例值得注意的几点：(1)患者术后2～4d，反复出现恶心呕吐，诉胃部不适、腹痛，使用多种胃黏膜保护剂效果不佳，仅考虑为患者有胃炎病史及药物刺激，而未做进一步全面检查，延迟诊断；(2)术后出现发热，考虑为心肌梗死后吸收热，至最后持续发热，才引起重

视；(3)化验回报低蛋白，血色素下降，且患者术后第2天口腔左侧颊黏膜出现3 cm×3cm血肿，经口腔科医师诊治后3d恢复。未联系到是否有其他部位内出血的可能；(4)较大血肿在微弱外力作用下可能破裂，病情迅速恶化，所以，在没有明确诊断的情况下，腹部的查体触诊、叩诊都可能造成危险；(5)肝包膜下血肿可在任何时候破裂，迟者可达伤后6周，所以，应限制活动6周。若按急性心肌梗死常规护理5～7d患者已下地活动，当时并不知道有如此巨大的血肿，若患者过早下地活动，引起血肿破裂出血，后果不堪设想。肝包膜下血肿因其症状、体征不甚明显，易被临床忽视，延误诊治。因此，当临床出现特殊情况时，除应考虑一般常见原因外，还应考虑到肝素所致异常部位、隐蔽性出血，应及时作有关检查并作出相应处理，以拯救患者生命，最大限度地降低临床风险。