2010溶栓抗凝降纤指南讲稿修改版
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心血管疾病的溶栓抗栓治疗课件.全文可读
心血管疾病的溶栓抗栓治疗课件.全文可读一、教学内容本课件基于《内科学》第9章“心血管疾病”的内容，详细讲解心血管疾病的溶栓抗栓治疗。
具体内容包括：溶栓治疗的原理与适应症、抗栓治疗的作用机制与分类、各类心血管疾病溶栓抗栓治疗的临床应用及注意事项。
二、教学目标1. 理解溶栓治疗和抗栓治疗的基本原理，掌握其适应症和禁忌症。
2. 学会分析各类心血管疾病溶栓抗栓治疗的选择和应用，提高临床诊疗能力。
3. 掌握溶栓抗栓治疗的并发症及其处理方法，提高临床处理能力。
三、教学难点与重点教学难点：溶栓抗栓治疗的适应症和禁忌症，并发症的识别和处理。
教学重点：各类心血管疾病溶栓抗栓治疗的选择和应用，作用机制的理解。
四、教具与学具准备1. 教具：PPT课件、黑板、粉笔。
2. 学具：教材《内科学》、笔记本、笔。
五、教学过程1. 实践情景引入（10分钟）：通过临床案例，让学生了解心血管疾病溶栓抗栓治疗的重要性。
2. 理论讲解（30分钟）：讲解溶栓治疗和抗栓治疗的原理、分类、适应症和禁忌症等。
3. 例题讲解（20分钟）：分析具体案例，让学生学会选择和应用溶栓抗栓治疗。
4. 随堂练习（10分钟）：针对教学难点，设计练习题，巩固所学知识。
六、板书设计1. 心血管疾病的溶栓抗栓治疗2. 内容：溶栓治疗：原理、适应症、禁忌症、并发症抗栓治疗：作用机制、分类、适应症、禁忌症各类心血管疾病溶栓抗栓治疗的选择和应用七、作业设计1. 作业题目：（1）简述溶栓治疗的原理及适应症。
2. 答案：（1）溶栓治疗的原理是利用药物溶解血管内的血栓，恢复血流，从而改善组织缺血缺氧。
适应症包括急性心肌梗死、急性肺栓塞、深静脉血栓形成等。
（2）针对该病例，可选用尿激酶或链激酶进行溶栓治疗，同时给予抗血小板药物和抗凝药物进行抗栓治疗。
八、课后反思及拓展延伸1. 反思：本节课的教学效果，学生的掌握程度，以及需要改进的地方。
2. 拓展延伸：鼓励学生阅读相关文献，了解心血管疾病溶栓抗栓治疗的最新研究进展，提高自身知识储备。
抗凝药物及麻醉讲课讲稿
新的抗凝药介绍1
氯吡格雷、噻氯匹定 选择性地抑制二磷酸腺苷（ADP）与它的血小板受体的结合及继发的 ADP介导的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物的活化，因此可抑制血小板聚集。 ⅡⅢ必须经生物转化才能抑制血小板的聚集，但是还没有分离出产生这 种作用的活性代谢产物。除ADP外，还能通过阻断由释放的ADP引起的 血小板活化的扩增，抑制其它激动剂诱导的血小板聚集。氯吡格雷不能 抑制磷酸二酯酶的活性。通过不可逆地修饰血小板ADP受体起作用。暴 露于氯吡格雷的血小板的寿命受到影响。而血小板正常功能的恢复速度 同血小板的更新有关。 适用于有过近期发作的中风，心肌梗死和确诊外周动脉疾病的患者， 病人择期手术，且无需抗血小板治疗，术前一周停止使用氯吡格雷
降解血循环中的纤维蛋白原、凝血 因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ 等 。
溶栓
前尿激酶
链激酶 阿尼普酶 重组葡激酶
组织性纤溶酶原激活物 。
中期血栓
二周内无
改良链激酶，对已形成的血栓无效 预防，起效慢 手术史
激活纤溶系统
心梗6H的溶栓 AT延长
临床常用凝血检查
TT 凝血酶时间 10－15秒，超过正常范围 3秒以上为异常 检测凝血、抗凝及纤维蛋白溶解系统功能的一个简便试验
比伐卢定可使部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(PT)和活化 凝血时间(ACT)延ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ。
适应不稳定型心绞痛患者接受PTCA术；经皮干预冠脉的急性缺 血性并发症。
新的抗凝药介绍4
达比加群酯 是一种新型的合成的直接凝血酶抑制剂，属非肽类的凝血酶
抑制剂。口服经胃肠吸收后，在体内转化为具有直接抗凝血活性 的dabigatran。dabigatran结合于凝血酶的纤维蛋白特异结合位 点，阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白，从而阻断了凝血瀑布网络 的最后步骤及血栓形成。dabigatran可以从纤维蛋白一凝血酶结 合体上解离，发挥可逆的抗凝作用。 适应于非瓣膜性心房颤动患者中减低中风和全身栓塞的风险 。预 防全款置换术术后血栓的形成 。
如何实施肺栓塞溶栓和抗凝治疗讲课文档
❖ rt-PA 100mg/2h，持续外周静脉滴注。
第二十二页，共62页。
溶栓治疗方案
中华医学会呼吸病学分会推荐的肺栓塞溶栓治疗方案：
❖ 链激酶负荷量250 000IU/30min，继100 000IU/h，持续24小时滴注；
链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止 过敏反应。
❖ 尿激酶负荷量4400IU/lb（磅）/10min，继2200IU/lb/h ，持续 滴注12小时；另可考虑2小时溶栓方案:尿激酶2万单位/kg体重， 2小时持续静脉滴注。
❖ 外周静脉溶栓和肺动脉内溶栓效果相似。
❖ 确诊PE利用增强CT和/或肺灌注检查。 ❖ 既要避免漏诊PE，又要避免过度诊断。 ❖ 加强鉴别诊断
第二十七页，共62页。
溶栓方案实施－－溶栓前准备
❖ 进行常规化验：心肌酶、TnT、肝肾功能、电解质、血常 规、血型、凝血功能（APTT）、动脉血气。
❖ 备血
❖病情的轻重决定患者的预后和治疗策略的 选择。
第八页，共62页。
危险分层方法
❖ 血流动力学分层
❖ 右心功能不全分层
第九页，共62页。
按血流动力学分层
❖ 血流动力学不稳定：临床上以休克和低血压为主 要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg或较基础值 下降幅度>40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的
❖ rt-PA 50－100mg/2h，持续外周静脉滴注。
第二十三页，共62页。
溶栓治疗的绝对禁忌证
❖ 近期活动性胃肠道大出血 ❖ 两个月内的脑血管意外、颅内或脊柱创伤或外科
手术 ❖ 活动性颅内病变（动脉瘤、血管畸形、肿瘤）
第二十四页，共62页。
溶栓治疗的相对禁忌证
第二十二页，共62页。
溶栓治疗方案
中华医学会呼吸病学分会推荐的肺栓塞溶栓治疗方案：
❖ 链激酶负荷量250 000IU/30min，继100 000IU/h，持续24小时滴注；
链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止 过敏反应。
❖ 尿激酶负荷量4400IU/lb（磅）/10min，继2200IU/lb/h ，持续 滴注12小时；另可考虑2小时溶栓方案:尿激酶2万单位/kg体重， 2小时持续静脉滴注。
❖ 外周静脉溶栓和肺动脉内溶栓效果相似。
❖ 确诊PE利用增强CT和/或肺灌注检查。 ❖ 既要避免漏诊PE，又要避免过度诊断。 ❖ 加强鉴别诊断
第二十七页，共62页。
溶栓方案实施－－溶栓前准备
❖ 进行常规化验：心肌酶、TnT、肝肾功能、电解质、血常 规、血型、凝血功能（APTT）、动脉血气。
❖ 备血
❖病情的轻重决定患者的预后和治疗策略的 选择。
第八页，共62页。
危险分层方法
❖ 血流动力学分层
❖ 右心功能不全分层
第九页，共62页。
按血流动力学分层
❖ 血流动力学不稳定：临床上以休克和低血压为主 要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg或较基础值 下降幅度>40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的
❖ rt-PA 50－100mg/2h，持续外周静脉滴注。
第二十三页，共62页。
溶栓治疗的绝对禁忌证
❖ 近期活动性胃肠道大出血 ❖ 两个月内的脑血管意外、颅内或脊柱创伤或外科
手术 ❖ 活动性颅内病变（动脉瘤、血管畸形、肿瘤）
第二十四页，共62页。
溶栓治疗的相对禁忌证
溶栓抗栓指南课件
溶栓抗栓的治疗历史与发展
溶栓治疗自20世纪50年代便开 始应用于临床，经历了数十年发 展，现已成为治疗急性心肌梗死
和脑梗死的重要手段。
抗栓治疗自20世纪70年代开始 应用于临床，不断有新药问世， 疗效逐步提高，为心血管疾病患
者提供了更多治疗选择。
目前，溶栓抗栓治疗已进入基因 组学时代，通过基因检测指导个 体化用药，进一步提高疗效和安
病例二：脑梗死的动脉溶栓治疗
总结词
精准、有效、降低致残率
详细描述
脑梗死是导致瘫痪和死亡的重要原因，动脉溶栓治疗可以通过介入手段精准地打 开堵塞的脑血管，恢复脑组织的血液供应，降低致残率和死亡率。
病例三：下肢深静脉血栓的抗凝治疗
总结词
预防、保护、降低复发风险
详细描述
下肢深静脉血栓是静脉回流障碍性疾 病，抗凝治疗可以有效地预防血栓形 成和脱落，保护下肢静脉瓣膜功能， 降低复发风险。
溶栓抗栓指南课件
• 溶栓抗栓概述 • 溶栓抗栓的治疗方法 • 溶栓抗栓的药物与剂型 • 溶栓抗栓的适应症与禁忌症 • 溶栓抗栓的疗效评估与风险控制 • 溶栓抗栓的病例分享与讨论
01
溶栓抗栓概述
溶栓抗栓的定义
01
溶栓是指通过药物或介入治疗， 激活纤维蛋白溶解酶，使其分解 纤维蛋白，从而清除血栓的过程 。
阿替普酶
总结词
阿替普酶是一种糖蛋白，由526个氨基酸 组成，可直接激活纤溶酶原，具有高效 、选择性强、不良反应小的特点。
VS
详细描述
阿替普酶是糖蛋白类纤溶酶原激活剂，可 以直接与纤溶酶原的赖氨酸结合位点结合 ，激活纤溶酶原使之转变为纤溶酶，从而 发挥溶栓作用。阿替普酶具有较强的血栓 选择性，对纤维蛋白在循环血液中的纤溶 作用较小。阿替普酶的不良反应包括出血 、过敏反应等。
2010-KO
只有波立维 是“生命的 力证” 力证”
活动目的
活动安排
优秀作品推荐 Geographic“亚洲地理 亚洲地理” Asian Geographic“亚洲地理” 摄影大赛
活动宣传
3个主题共设4级84个获奖名额 个主题共设4 84个获奖名额
活动奖项
网络参与奖：参与网站注册投票,上线排名前800名医生 网络参与奖：参与网站注册投票,上线排名前800名医生 800
•
优胜病例 颁奖会议 11月 月
•
活动奖项： 活动奖项： – 一等奖： 1名 一等奖： – 二等奖： 2名 二等奖： – 三等奖： 10名 三等奖： 10名 – 优胜奖： 20名 优胜奖： 20名
2011年 2011年EuroPCR 2011年ESC 2011年 中日PCI PCI专家交流项目 中日PCI专家交流项目 2011年中国介入心脏病学杂志 2011年中国介入心脏病学杂志
市场策略
延长PCI患者波立维的 患者波立维的 延长 用药时间(DOT) 用药时间
增加药物治疗ACS患者 患者 增加药物治疗 用药时间(DOT) 用药时间
增加缺血性卒中高危 患者波立维的渗透率
-
主要市场活动
-
“生命的力证”摄影比 生命的力证” 生命的力证 赛 “生命的加油站”系列 生命的加油站” 生命的加油站 心血管专家论坛 PCI患者病例征集 患者病例征集 中日专家交流活动
再铸“生命的力证” 再铸“生命的力证”！
2010波立维PCI市场计划 2010波立维PCI市场计划 波立维PCI
波立维2010年市场策略一览 波立维2010年市场策略一览 2010
品牌愿景
波立维为动脉粥样硬化血栓形成患者提供全面保护，是这些生命受 波立维为动脉粥样硬化血栓形成患者提供全面保护， 到威胁的患者长期治疗的必备用药， 到威胁的患者长期治疗的必备用药，临床获益远远超越其他药物
溶栓、抗凝、降纤等特殊治疗知情同意书
独山子石化职工医院
溶栓、抗凝、降纤等特殊治疗知情同意书
病员：病区：床号：住院号：因病情和进一步治疗的需要，需行“溶栓、抗凝、降纤等特殊治疗”。
经治医生将尽职尽责,全心全意为病人治疗,以期达到最佳疗效.鉴于此项特殊治疗可能发生的并发症和事先难以预料的情况甚至危及生命等,特全面客观地将有关事项向病员、病员家属和(或)单位负责人解释清楚。
病员、病员家属和（或）单位负责人表示完全理解，愿意请独山子医院医生施行“溶栓、抗凝、降纤等特殊治疗”，并鉴字为证。
一、可能出现下列情况：
1 由于疾病本身的原因，虽经治疗仍不能阻止病情发展，可进一步加
重。
2 增加出血及其他脏器出血的可能性。
3若出血严重，可危及生命。
二、除以上情况外，抗凝、降纤治疗中仍可能遇到其它难以预料的特殊情况。
此致
患者本人签字：
谈话医生签字：病员家属签字：与病员关系：
年月日。
抗栓与溶栓治疗课件
21
STEMI治疗-溶栓治疗(1)
• 对无条件进行PCI的医院仍是首选的抢救手段 • 获益大小主要取决于治疗时间和达到的TIMI血流 • 发病3h内行溶栓治疗，梗死相关血管的开通率增
高，病死率明显降低，其临床疗效与直接PCI相当 • 发病3～12 h内行溶栓治疗，其疗效不如直接PCI
，但仍能获益 • 发病12—24 h内，如果仍有持续或间断的缺血症
16
溶栓药物:
尿激酶 rtpa 激酶 50mg
链激酶 规格: 尿
链激酶 50mg
rtpa
150mg
作用: 直接激活纤溶酶原、转化为纤
溶
17
冠心病的抗血小板治疗
（一）慢性稳定性心绞痛 慢性稳定性心绞痛都应服用阿司匹林, 最佳剂量范围75—150 mg/d。
不能耐受阿司匹林的患者, 氯吡格雷可作为替代治疗。 （二）急性冠状动脉综合征( ACS) 尽早、充分、持久的抗血小板治疗。 (1)所有患者立即口服阿司匹林300 mg, 75 ~100 mg/d 长期维持。在禁
整用量；凝血酶原时间应保持在25－30秒，凝血酶原 活性应为正常值的25%－40%，INR维持在2－3之间 。75以上老人为1.5-2.5。
13
抗栓药物的主要不良反应
药物
阿斯匹林 氯吡格雷 肝素 华法令
不良反应
共同
不同
胃肠道反应、水杨酸反应
出血
血液系统异常 血小板减少、过敏反应
14
抗栓药物的监测指标及拮抗剂
背景知识
凝血系统
•
活体的心脏或血管腔内，血液发生凝 固或血液中的某些有形成分析出、凝集形成固 体质块的过程，称为血栓形成。所形成的固体 质块称为血栓。
• 分类：以解剖部位分静脉血栓，动脉血栓和微 血栓。以血栓成分分血小板血栓，红细胞血栓 ，纤维蛋白血栓和混合血栓。以颜色分白色血 栓，红色血栓和混合血栓。
STEMI治疗-溶栓治疗(1)
• 对无条件进行PCI的医院仍是首选的抢救手段 • 获益大小主要取决于治疗时间和达到的TIMI血流 • 发病3h内行溶栓治疗，梗死相关血管的开通率增
高，病死率明显降低，其临床疗效与直接PCI相当 • 发病3～12 h内行溶栓治疗，其疗效不如直接PCI
，但仍能获益 • 发病12—24 h内，如果仍有持续或间断的缺血症
16
溶栓药物:
尿激酶 rtpa 激酶 50mg
链激酶 规格: 尿
链激酶 50mg
rtpa
150mg
作用: 直接激活纤溶酶原、转化为纤
溶
17
冠心病的抗血小板治疗
（一）慢性稳定性心绞痛 慢性稳定性心绞痛都应服用阿司匹林, 最佳剂量范围75—150 mg/d。
不能耐受阿司匹林的患者, 氯吡格雷可作为替代治疗。 （二）急性冠状动脉综合征( ACS) 尽早、充分、持久的抗血小板治疗。 (1)所有患者立即口服阿司匹林300 mg, 75 ~100 mg/d 长期维持。在禁
整用量；凝血酶原时间应保持在25－30秒，凝血酶原 活性应为正常值的25%－40%，INR维持在2－3之间 。75以上老人为1.5-2.5。
13
抗栓药物的主要不良反应
药物
阿斯匹林 氯吡格雷 肝素 华法令
不良反应
共同
不同
胃肠道反应、水杨酸反应
出血
血液系统异常 血小板减少、过敏反应
14
抗栓药物的监测指标及拮抗剂
背景知识
凝血系统
•
活体的心脏或血管腔内，血液发生凝 固或血液中的某些有形成分析出、凝集形成固 体质块的过程，称为血栓形成。所形成的固体 质块称为血栓。
• 分类：以解剖部位分静脉血栓，动脉血栓和微 血栓。以血栓成分分血小板血栓，红细胞血栓 ，纤维蛋白血栓和混合血栓。以颜色分白色血 栓，红色血栓和混合血栓。
溶栓、降纤、抗凝治疗知情同意书
·额尔古纳市中蒙医院神经内科溶栓、降纤、抗凝治疗知情同意书科室：病室：床号：住院号：门诊科室：患者姓名：性别：年龄：联系电话：临床诊断：根据患者目前病情需要，该患者现需应用治疗，推荐药物为防止脑出血进一步加重或防止血栓进展，改善脑血液供应，改善临床症状体征，但部分患者并不能阻止病情进展，还需要承担一定的风险。
患方在明确表示接受该治疗方案之前，医师已经将治疗的方法和治疗中、治疗后的并发症及其他风险、可能的后果等情况对患方进行了告知，患方对医师告知的内容已经清楚并理解，可能发生医疗意外及并发症包含但不仅限于如下内容：可能出现的情况：1）溶栓、降纤、抗凝无效;2）出血，颅内或其他部位出血（如皮肤、粘膜、内脏器官、眼底等），如出血量大甚至可危及生命；3）心脑血管意外；4）再灌注损伤；5）药物过敏反应，甚至过敏性休克，死亡；6）在发生栓塞，病情加重；7）其他难以预料的并发症与意外；根据患者情况需特殊交代：我们在认真检查分析患者病情的基础上，提出上述诊疗措施，并严格按照有关规定实施，医师已向患方详细交代河解释了以上所有治疗风险，这些并发症发生后可能导致患者患者身体器官严重功能障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及患者生命。
意外情况知情同意：由于现有医疗科技水平所限，除了医师告知的危险以外，检查（治疗）中仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他危险，从考虑患者利益的角度出发，应按照医学常规予以处置，尤其是发生紧急、危险的情况时，患方同意，不同意医师可以及时处置。
负责医师意见：上述情况已由医师告知患者本人（或其委托人），医师认为本病是药物应用适应症，若同意，请患者本人或其委托人签署意见并签名认可。
（签名或盖章）患者意见：患者签名：委托人意见：委托人签名（与患者关系）：年月日。
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NINDS：rt-PA 临床试验
3月 6月 12月
终点时间 mRS 0,1的患者比例（%） rt-PA Placebo p 43% 27% 16% < .001 41% 29% 12% .001
41% 28%
13%
.001
• NINDS试验中引起注意的几个问题：
起病3h内半数溶栓者在90min内接受治疗
ECASS-3：< 4.5h获益直接证据
Positive
ECASS III 研究重点内容
• 在ECASS-III中，对于合适的缺血性脑卒中患者使用 rt-PA治疗要避免1例死亡或残疾的需治疗数为14例 • 3-4.5小时时间窗给予rt-PA治疗并未发生额外死亡风 险 • 未增加出血风险（SICH发生率为7%，NINDS发生率 为6.4%） • 作为急性缺血性脑卒中的首选溶栓治疗方案，临床上 只有尽早进行溶栓治疗才能更有效地改善神经功能
中国缺血性卒中标准化治疗的认证标准
卒中-1* 卒中接诊流程（接诊时间15分钟内，完成有关 头部影像及血液，ECG检查45分钟内）
卒中-2
卒中-3 卒中-4
组织纤溶酶原激活剂（t-PA）应用的评估
入院48小时内抗血小板治疗 评价吞咽困难
卒中-5
卒中-6* 卒中-7
血脂评价与管理
住院1周内接受血管功能评价 预防深静脉血栓DVT
• DEFUSE研究中，在3小时后存在灌注弥散不匹配 （MRI半暗带征象）的患者如早期溶栓再通则其 临床结局良好率增加 • 2008年溶栓的影像学评估试验---EPITHET研究中， 依据MRI所见不匹配而扩大溶栓时间窗，rt-PA治 疗显著增加患者再灌注率，并且强烈趋向于减少 梗死的扩大和改善临床预后 • 目前多模式MRI常规用于选择溶栓患者的证据尚 不充分
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010
• 静脉溶栓的监护及处理：
• E.如收缩压>180 mmHg或舒张压>100 mmHg，应 增加血压监测次数，并给予降压药物
• F.鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置
• G.给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010
• 溶栓推荐意见：
• 对溶栓治疗不熟悉的非卒中中心的经验
对美国29个医院完成的70例溶栓与3878例未溶栓 病例进行对比，发现溶栓疗效不佳，原因是违反 方案较多（达50%）
①没有严重度评估②没有血压监测；③时间窗超
过3h；④24h内用抗血小板药；⑤溶栓期未控制 血压等 对10家医院的50例溶栓回顾分析显示违反方案者 出血和不良预后多
其结果显示：
（1）6h以上患者中，致死性颅内出血和症状性颅 内出血的OR分别为4.3和3.3，死亡OR为1.33，但 预后不佳者的比例少（OR为0.84） （2）静脉rt-PA溶栓3h以上者，预后不佳的OR为 0.80，死亡有非显著性增高（OR为1.17）
（3）静脉rt-PA3h以内者1311例，50%来自NINDS 试验，预后不佳下降（OR为0.64），死亡无变化 （OR为0.97），症状性出血显著高（OR为3.4）
（2）发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用 rt-PA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格 选择患者。使用方法：尿激酶100万-150万IU，溶 于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30min，用 药期间严密监护患者（II级推荐，B级证据）
（3）可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究 以外使用（I级推荐，C级证据）
是否真正的微/小血管病！
早期再通中基于分型的特殊问题
B. CISS中动脉粥样硬化性脑梗死的溶栓问题
动脉-动脉栓塞；动脉粥样硬化闭塞穿支：溶栓！
低灌注：？ 栓子清除障碍（传统分水岭梗死）：？ 原位血栓?：溶栓！
缺血性脑血管病急性期溶栓抗凝 降纤治疗及抗凝在非心源性卒中 ／TIA二级预防中指南的解读
天津医科大学总医院神经内科 薛蓉
指南中急性期治疗的 4个I级推荐，A级证据
• • • • 卒中单元 阿司匹林 3小时(3-4.5小时美B欧A)内rt-PA静脉溶栓 48小时内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴 严重颅内压增高且无禁忌证者，考虑去骨瓣减 压手术
扩大时间窗溶栓的证据—— ECASS-III试验
2008年，德国Werner Hacke 教授主持完成的 欧洲急性卒中协作研究（ECASS)-III的结果在第6 届世界卒中大会宣布和新英格兰杂志同时发表证 实：rt-PA静脉溶栓治疗对于发病3～4.5h的急性缺 血性卒中患者仍然是一种安全有效的治疗
•
•
患者或家属签署知情同意书
溶栓排除标准需强调：
①血压：收缩压﹥180mmHg，或舒张压 ﹥100mmHg ②近3个月内有卒中史，但不包括陈旧性小腔隙梗 死而未遗留神经功能体征 ④已口服抗凝药，且INR﹥1.5；48h内接受过肝2.7mmol/L）（2）
静脉溶栓治疗的适应症
• • • • 年龄18-80岁 发病4.5h以内(rtPA)或6小时内(尿激酶)
美国指南溶栓 NIHSS没有上限； 而欧洲管理机构 不推荐≧25的重 症患者给予溶栓
脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重? 目前美国、欧洲的指南都没有规定NIHSS的下限 Gladstone D分析NINDS数据后认为：NIHSS评分小于5分和大于20分 都不能够获益（Neurology. 2000 ）（1） 脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死?影像学改变 CT低密度范围大于1/3 大脑半球（AHA guideline）
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010
• 静脉溶栓的监护及处理：
• A.尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进 行监护
• B.定期进行神经功能评估
• C.如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立 即停用溶栓药物并行脑CT检查 • D.定期检测血压，最初 2 h 内 15 min 1 次，随后 6 h 内 30 min 1 次，以后每小时 1 次，直至24h
• 在821例患者中，tPA治疗使主要终点（发病90d mRS为0-1）的患者绝对数改善7%。该结果与 ECASS-II研究，对发病0-6h内使用tPA试验的集合 荟萃分析的预示结果高度吻合，该分析显示溶栓 治疗在卒中发病4.5h内有效，随时间延长，溶栓 的疗效减弱而获益的需治数增大
ECASS-III的设计方案与NINDS rt-PA治疗试 验非常相似，但重大的区别是，ECASS-III的研究 对象均为首发症状出现3～4.5h的患者，而NINDS 研究则仅纳入发病3h以内的患者
• 来自于系统分析的证据 对来自ATLANTIS、ECASS和NINDS等6个试验的 2775例患者的结果进行集合分析，不仅证明溶栓 安全和有效，而且时间窗可能延长，当然治疗越 早则预后越好。不同时间窗溶栓的患者预后好的 OR分别是：0-90min为2.8、91-180min为1.6、181270min为1.4、271-360min为1.2。治疗有效的OR 的95%CI的下限在4.5h与安慰剂组重叠，故提示 4.5h内溶栓仍然有效
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010
• 溶栓推荐意见：
（1）对缺血性脑卒中发病3h内（I级推荐，A级证 据）和3-4.5h（I级推荐，B级证据）的患者，应根 据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓 治疗。使用方法：rt-PA 0.9mg/kg（最大剂量为 90mg）静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推 注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应严 密监护患者（I级推荐，A级证据）
• ECASS III是全球第一个研究急性期缺血性脑卒中发 生后3-4.5 小时内静脉应用rt-PA溶栓治疗（标准剂 量0.9mg/kg）安全性和有效性的随机对照临床试验。 • 多中心、随机、双盲、安慰剂对照，19个欧洲国家， 130家医院，821 例急性缺血性卒中 • 入选的病例主要是经过头颅CT诊断并除外颅内出血 • ECASS III 显示卒中发生后3-4.5小时内给予患者rtPA治疗，其良好预后的优势提高34％
卒中-8
卒中-9 卒中-10 卒中-11 卒中-12 卒中-13*
康复的评价及实施
卒中健康教育 戒烟 出院时使用阿司匹林或氯吡咯雷 出院时房颤患者口服抗凝剂（华发林）的治疗 平均住院日/住院费用
美国国立神经病和卒中研究院(The National Institutes of Neurological Disorders, NINDS)试验结果 首次揭示：于发病3 h内使用rt-PA（0.9mg/Kg）治 疗急性脑梗死能使患者获益，但症状性颅内出血发 生率治疗组高于对照组，并制定了在超早期脑梗死 治疗中应用rt-PA进行静脉溶栓的适应症、时间窗、 使用剂量和禁忌症等标准
早期再通中基于分型的特殊问题
A. CISS中的小/微血管病变是否溶栓？
经典溶栓研究并未将腔隙性梗死排除在外，整体
获益 目前可供分析的资料罕见 早期因为时间窗关系，无法确定基底节或脑桥的 小梗死是动脉粥样硬化闭塞穿支，还是真正的小
/微血管病变
在时间窗内，符合溶栓指征者，启动溶栓，而不必考虑
ECASS-III给我们展示了良好的研究结果和重 要临床指导作用的同时，也给我们提出了一些需 要思考的问题
1、ECASS-III的研究结果对急性期溶栓治疗有重要 的指导作用，延长的1.5h溶栓时间窗让更多的缺 血性卒中患者获益
2、ECASS-III的研究结果并不表示可以拖延治疗时 间，也不代表最佳时间窗是4.5h,而是应当建立标 准和流程来确保患者能够得到及时的诊断和治疗， 时间就是大脑，每分钟都重要，越早治疗获益越 大。
经CT排除出血的患者624例，溶栓组予以rt-PA剂 量均为 0.9mg/kg体重
均为中等严重程度卒中患者，NIHSS评分14-15分
所有患者严格控制血压，24h住重症监护病房