原发性肾病综合征湿热证与蛋白关系探讨

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中西医结合治疗原发性肾病综合征28例观察

病理、生化、免疫、细胞因子、血液流变学等方面，
芩１０ｇ，滑石６ｇ，通草、猪苓、白蔻仁各１２ｇ，茯苓皮１５ｇ，大腹皮３０ｇ。加味：热重于湿者，加连翘１５ｇ；湿重于热者，加草果１２ｇ，茯苓皮增至３０ｇ。每
医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积
分减少不足３０。计算公式（尼莫地平法）：证候疗
效指数一（治疗前积分一治疗后积分）／治疗前积分
×１００％。
３．３统计学处理：采用ＳＰＳＳ１６．０统计软件处理，数据以均数 ±标准差（ｚ ±ｓ）表示，采用ｔ检验。
浙江中医杂志２０１３年４月第４８卷第４期
中西医结合治疗原发性肾病综合征２８例观察
张忠贤周富明陈美雪韦先进浙江省平湖市中医院浙江平湖３１４２００关键词原发性肾病综合征湿热证中西医结合疗法临床观察
表１治疗前后ＷＢＣ、ＣＲＥＡ、ＢＵＮ、ＲＢＣ比较（ ±ｓ，ｎ＝２８）
２．１西医治疗：① 激素治疗：激素选用强的松，肝
功能异常者选用强的松龙。强的松起始剂量ｌｍｇ／ｋｇ
３．４治疗结果：分述如下。
浆蛋白低于３０ｇ／Ｌ；③ 水肿；④ 血脂升高。其中① ②

辨证分析激素治疗肾病综合征的中医症侯特点

辨证分析激素治疗肾病综合征的中医症侯特点【摘要】目的观察使用激素治疗肾病综合征的中医症侯、证型特征。

方法回顾性分析220例成人原发性肾病综合症患者使用激素治疗期间的临床症候,辨证类型的变化。

结果肾病综合征患者在使用激素前后及激素疗程中,症候、证型大多数随着药量的改变而变化,且变化差异显著。

结论治疗成人原发性肾病综合征使用激素后,中医症候、证型有明显变化,变化规律由阳虚或阴阳两虚→阴虚→阴阳两虚或阳虚转化;标证发病率由高至低为水湿、湿热、热毒→热毒、湿热、血瘀、气滞→血瘀、气滞转化,这种变化与用药剂量有关,正确辨证论治,有助于提高激素效果,减少不良反应。

【关键词】肾病综合征中医变化原发性肾病综合征是多种病因引起的临床症候群,以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症及不同程度的水肿等为特征。

分析我院近年来220例成人原发性肾病综合征患者使用激素后的中医症候、证型变化,现将结果报道如下。

1 对象与方法1.1 研究对象220例患者中,年龄16～65岁;男130例,女90例;首次发病76例,复发144例;反复发作病史2周～23年;122例肾活检,肾轻微病变(minor lesion，mi)58例,系膜增生性肾炎(mespgn)54例,局灶节段肾小球硬化(fsgs)8例,膜性肾小球肾炎(mn)2例。

纳入研究的患者经临床及实验室检查,均符合原发性肾病综合征的诊断标准,并完全按照激素标准疗程方法使用激素[1]。

此外,纳入研究对象必须半年内未使用过激素。

1.2 观察项目症候观察参考全国中医第4次肾病会议标准,主要观察患者腰酸膝软、疲倦乏力、口干咽燥、五心烦热、肢体浮肿、畏寒喜暖、脘腹痞满、腹胀口苦、大小便异常、舌质舌苔脉象等症用药后的变化。

1.2.1 证型观察参考全国中医第4次肾病会议标准及中国中医药学会内科学会肾病专业委员会颁布的慢性肾炎中医辨证标准积分定证法:(1)肝肾阴虚:腰酸膝软4分、神疲乏力4分、口干咽燥4分、五心烦热4分、舌红津少苔黄4分、头目眩晕2分、潮热盗汗2分、尿色黄赤2分,脉细数2分,定型积分18分。

近10年中医药治疗原发性肾病综合征概况

中医辨治本病提供了新的思路。
６以基本方为主辨证用药
许多作者以脾肾两虚为原则组方，先拟出基本方，在此基础上辨证用药，随症加减。如陈氏等以调肾汤：牛蒡子６ｇ赤芍、，白茅根各３、Ｏｇ益母草
罗氏等总结了成人肾病综合征激素治疗后各阶段的中医证候变化规律。他们的结论是激素使用前本证以脾肾气阳虚、阴阳两虚为主，大剂量激素使用后则以肝肾阴虚为主，小剂量时以肝肾阴虚、阴
１以水肿为病、以阴阳为纲进行辨证论治
４从顽痰辨治
王氏…将本病分为阴水、阳水进行治疗。阳水分为风水泛滥、水湿侵渍、湿热壅盛三型，分别用越婢加术汤、五皮饮合胃苓汤、疏凿饮子为主方治疗。阴水分为脾阳虚衰和肾气衰微两型，分别用实脾饮、
者效果优佳。
５从风湿论治
术、泽泻、赤芍、枝、桂生姜、车前子）治疗；气虚型，方选黄芪人参汤和补中益气汤加减（黄芪、人参、白术、陈皮、柴胡、甘草、当归、茯苓皮、泻）泽治疗；湿热型，方选加味猪苓汤（猪苓、茯苓、泻、泽阿胶、滑石、大腹皮、黄柏）治疗。观点、法类似者还有黄治
地丁、败酱草、虎杖、土茯苓；水肿甚合五皮饮、五苓散；阳用菟丝子、温巴戟天、肉苁蓉等燥性不甚之品Байду номын сангаас；
肾病Ｅ久，阴不足，六味地黄养阴护液，ｔ肾加改善高凝状态，疗肾病综合症取得较好疗效。张氏ｌ采治９用益气扶正，血化瘀法辅助激素治疗，活基本方为：

肾病综合征

肾病综合征概述肾病综合征是以大量蛋白尿、严重水肿、低蛋白血症和高脂血症为临床特征。

它包括原发性肾病、类肾病型慢性肾炎及各种继发性肾脏病。

本篇讨论的是不同于肾小球肾炎的原发性肾病综合征。

肾病综合征在儿童肾小球疾病中占70％～90％，在成人中亦占20％～30％。

其病因及发病机理迄今尚未完全明白。

近年来，研究表明，本病与细胞免疫功能有关。

西医从50～60年代开始使用激素和免疫抑制剂，70年代又采用大剂量激素进行冲击疗法，虽然使本病的病死率由过去的60％～70％下降为4％～7％，但是，随之而来的毒副作用也是不容忽视的。

中医没有肾病综合征这一病名，然据其症状可归属于“水肿”、“虚劳”范畴。

《灵枢·水胀》篇所载：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。

”颇类本病症候。

《素问·汤液醪醴论》还提出了“去菀陈噩……开鬼门，洁净府”的治则。

隋朝《诸病源候论》云：“水病无不由脾肾虚所为，脾肾虚则水妄行，盈溢肌肤而令身体肿满。

”在一定程度上阐述了本病的病因病机。

明代张景岳提出以“温脾补肾”的大法治疗本病。

上述论述对今天临床仍有重要的借鉴意义：现代以中药为主治疗肾病综合征的临床报道首见于1960年。

60年代初，主要采用温补法治疗，并发现中西医联合用药比单纯中药或西药疗效更佳。

70年代以来，对中西医联合疗法的具体方案进行了设计、观察和筛选，中医辨证除了针对患者的体质状态、锇疾病的病理情况外，更多的是拮抗西药的副作用、并发症。

1977年北戴河肾炎座谈会，对肾病综合征的发病机理、诊断标准和治疗方案有了统一的认识。

自此以后，开始进一步着手研究如何运用激素、免疫抑制剂和中医辨证论治来提高疗效，总结其内在的规律。

大量的临床实践表明，中西药能互补长短，使肾病综合征的缓解率由原来的30％～60％提高到80％～90％以上。

近年来，随着肾活检的广泛开展和病理诊断水平的不断提高，特别对原发性肾病综合征中医辨证分型与西医类型的相关性进行了一系列研究。

病例分析原发性肾病综合征

原发性肾病综合征【病例】病人，男，28岁，颜面浮肿8天，全身凹陷性水肿3天。

病人对预后十分担心。

查：T36.2℃，P92次/分，R25次/分，BP150/95 mmHg，血浆蛋白20g/L，尿蛋白++++，血胆固醇18.8mmol/L，初步诊断：原发性肾病综合征。

护理诊断/问题：①体液过多与大量蛋白尿、血浆胶体渗透压过低、肾血流量减少、滤过率降低有关。

②营养失调：低于机体需要量与大量蛋白丢失、食欲下降有关。

③活动无耐力与低蛋白血症、体质虚弱有关。

④焦虑与疾病反复发作和担心治疗效果及预后有关。

⑤有皮肤完整性受损的危险与皮肤高度水肿有关。

⑥有感染的危险与抵抗力下降、激素及免疫抑制剂的应用有关。

【三高一低】大量蛋白尿、高度水肿、高脂血症、低白蛋白血症。

【诊断要点】大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症；排除继发性肾病综合征。

其中尿蛋白>3.5g/d，血清蛋白<30g/L为诊断的必要条件。

【治疗要点】应用糖皮质激素、烷化剂、环孢素、降脂治疗、利尿消肿、减少尿蛋白、防治血栓及栓塞。

【护理诊断/问题】1．体液过多与大量蛋白尿、血浆胶体渗透压过低、肾血流量减少、滤过率降低有关。

2．营养失调：低于机体需要量与大量蛋白丢失、食欲下降有关。

3．活动无耐力与低蛋白血症、体质虚弱有关。

4．焦虑与疾病反复发作和担心治疗效果及预后有关。

5．有皮肤完整性受损的危险与皮肤高度水肿有关。

6．有感染的危险与抵抗力下降、激素及免疫抑制剂的应用有关。

【护理措施】1．休息与活动。

2．饮食护理（1）蛋白质：肾功能正常者摄入正常量1g/（kg·d）的优质蛋白，肾功能减退者则给予低优质蛋白饮食。

（2）脂肪：少进食富含饱和脂肪酸的食物如动物油脂，多吃富含不饱和脂肪酸的食物如芝麻油、鱼油等，以及富含可溶性纤维的食物如燕麦，以控制高脂血症。

（3）热量：保证足够的热量，不少于125.5kJ/（kg•d）；主要由糖供给。

（4）盐：低盐饮食，钠的摄入量2~3g/d。

刘宝厚教授治疗肾脏病蛋白尿的经验

刘宝厚教授治疗肾脏病蛋白尿的经验高成宝【摘要】蛋白尿是肾小球疾病常见的临床表现之一,也是导致肾功能进行性减退的重要原因.刘宝厚教授具有丰富的治疗经验,主要包括湿热不除,蛋白难消;瘀血不去,肾气难复;扶正祛邪,标本兼治3个方面.【期刊名称】《甘肃科技》【年(卷),期】2016(032)008【总页数】3页(P134-136)【关键词】肾脏病;蛋白尿;中医药治疗;刘宝厚【作者】高成宝【作者单位】甘肃省兰州市成宝中医诊所,甘肃兰州730030【正文语种】中文【中图分类】S941.42+7蛋白尿是肾小球疾病常见的临床表现之一，也是导致肾功能进行性减退的重要原因。

近年来，大量的的临床和试验资料提示蛋白尿对肾脏疾病的进展是一个独特的危险因素，因此越来越受到医生和患者所关注，成为治疗肾脏病的重要环节之一。

我国著名中西医结合肾脏病专家刘宝厚教授，从医58年，在中西医结合诊治肾脏病方面，提出了不少创新性观点和方法，学验俱丰，疗效显著。

笔者有幸跟师学习，受益匪浅。

现将刘教授治疗蛋白尿的一些经验作一简介，以飨读者。

中医学中虽无“蛋白”之名，但根据蛋白在人体中的生理作用来看，它与中医学中的“精”的功能很相近，故应包括在“精”的范畴之内。

《素问·金匮真言论篇》曰：“夫精者，身之本也。

”①《素问·六节藏象论篇》说﹕“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。

”②《素问?六节藏象论篇》指出﹕“下焦者，当膀胱上口，主分别清浊。

”③由此可见，在生理状态下肾和输尿管有泌别清浊和约束“精”不得外泄之功能。

在病理状态下这一功能相对减退或丧失，“精”便可下泄随尿液排出，即出现蛋白尿。

总之，刘教授认为脏腑功能失调，尤其是肺、脾、肾三脏的功能失调，风、湿、热、瘀合而为邪，导致肾失封藏，精气下泄，这是蛋白尿形成的基本病机。

刘教授还强调，蛋白尿的形成不外乎邪实和正虚两个方面。

治疗时需审证求因，辨明是以肺、脾、肾功能虚损为主，还是以风邪、水湿、湿热、血瘀等邪实为主，实施相应的治疗法则。

王耀献教授从湿热论治慢性原发性肾小球疾病经验

边莲、炙枇杷叶，生大黄改10g，加炒白术15g，党参15g，山药15g。

后2日1剂，病情至今稳定。

按语：《素问・通评虚实论》中有“邪气盛则实，精气夺则虚”，临床上多见虚实夹杂，虚实互为因果。

本例患者脾气亏虚，运化水湿不利，发为水肿；水湿之邪久而化浊，阻于中焦反碍脾气，进而形成恶性循环。

故一诊时，治以健脾利水，升清降浊，标本兼顾。

观其标证较急，急则治其标，以祛邪为主，辅以扶正。

二诊、三诊时虽病情变化，但证候未变，仍为脾虚水停、湿浊中阻之象，故治法同前。

四诊时邪衰大半，正虚为主，故治疗重点转为扶正为主，辅以祛邪，以平复阴阳，巩固疗效。

参考文献[1] 韩阳,何学志,席强,等.自拟醒脾祛浊汤治疗脾肾气虚、湿浊中阻型慢性肾功能衰竭41例.中医杂志,2011,52(6):523-524HAN Yang,HE Xue -zhi,XI Qiang,et al.Self activating Spleen and Dispelling Turbid Decoction in the treatment of 41 cases of qi deficiency of spleen and kidney,dampness stagnation pattern chronic renal failure.Journal of TCM,2011,52(6):523-524[2] 何学志,张宗礼.四叶汤治疗慢性肾功能衰竭临床观察.湖北中医杂志,2009,31(12):60-61HE Xue -zhi,ZHANG Zong -li.Clinical observation of Four -leaf Decoction on chronic renal failure.Hubei Journal of TCM, 2009,31(12):60-61（收稿日期：2011年5月28日）王耀献教授从“湿热”论治慢性原发性肾小球疾病经验孙卫卫，刘玉宁，李侠，刘尚建（北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科，北京 100700）摘要：慢性原发性肾小球疾病是临床常见的慢性疾病之一，具有病程长、难治愈、易复发的特点。

原发性肾病综合征

原发性肾病综合征原发性肾病综合征是指由大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿和高脂血症组成的一类临床综合征，许多肾脏病变都能引起,本篇主要指原发性肾病和肾病型慢性肾小球肾炎，前者可能属一种细胞免疫性疾病。

并发症：1.感染2.高凝状态及血栓栓塞3.电解质紊乱4.低血容量休克5.急性肾功能衰竭6。

肾小管功能障碍基本介绍原发性肾病综合征（primary nephrotic syndromePNS）即肾病综合征简称肾病系指由多种原因引起肾小球基底膜通透性增高导致大量蛋白丢失从而出现低蛋白血症高度水肿和高胆固醇血症的一组临床综合征。

部分病儿多次反复、病程迁延严重影响小儿健康。

小儿原发性肾病综合征小儿原发性肾病综合征(nephrotic syndrome，NS）是一种常见的儿科肾脏疾病,是由于多种病因造成紧小球基底膜通透性增高，大量蛋白从尿中丢失的临床综合征.主要特点是大量蛋白尿、低白蛋白血症、严重水肿和高胆固醇血症.根据其临床表现分为单纯性肾病、肾炎性肾病和先天性肾病三种类型。

在5岁以下小儿，肾病综合征的病理型别多为微小病变型，而年长儿的病理类型以非微小病变型（包括系膜增生性肾炎、局灶节段性硬化等）居多。

编辑本段流行病学本病在儿童较为常见，国外报道16岁以下人口年发生率约为1/5万，累积发生率为8/5万中国各地区协作调查统计原发性肾病综合征约占儿科泌尿系统住院病人的21%(1982)和31%(1992），其中病程1年内的初发者占58。

9％说明每年有相当多的新发病例是儿科最常见的肾脏疾病之一且因本病住院的人数有逐年增加的趋势。

编辑本段疾病病因葡萄球菌肾病综合征按病因可分为原发性、继发性及先天性三种，原发性肾病综合征占90%原发性肾病综合征以上，其次为各种继发性肾病综合征，先天性肾病综合征极为罕见。

原发性肾病综合征的病因不清楚,其发病往往因呼吸道感染、过敏反应等而触发继发性肾病综合征病因则主要有感染药物、中毒等或继发于肿瘤、遗传及代谢疾病以及全身性系统性疾病之后。

中医中的肾湿热症状

欢迎阅读临床研究2.1 肾脏病中湿热证的表现和治疗湿热证在肾脏病中表现主要见于感染性疾病，肾小球疾病，肾小管疾病以及肾、输尿管和膀胱结石、肿瘤等病理变化，尤其是感染、蛋白尿、尿素氮和肌酐的升高都与湿热有关。

概括简述如下：发占25不能敛精，肾虚不能固精。

当然，也有应用激素、免疫抑制剂治疗过的肾病综合征患者，既见面浮足肿、面色?F049?白、形寒畏冷的一派阴寒之象，当为脾肾阳虚、水湿潴留所致，但又见病人常常伴见口苦、咽干、小便短赤、舌苔黄腻而干，或有皮疹等水湿已化热的表现，此时调用清热利湿药后，常可收到明显的疗效。

尿毒症与湿热证候从尿毒症前期、尿毒症期和尿毒症终末期的临床表现来看，处处可以反映出湿热病理变化。

如：神志异常，夜间烦躁，白天嗜睡，甚则神识似清似昧，为湿热蕴结，化火上扰心神所致。

呕逆不止，呕吐恶心，有时吐出黄水，有时吐出食物，舌苔厚腻，脉象弦滑，为湿热之邪郁阻，气机不畅，胃失和降所致。

大小便异常，小便涩少，乃至不通，由湿热之邪壅结下焦，气不化水所致；大便溏开阖，气化失司，水液泛滥，壅于肌肤经隧之间，故头面全身水肿；湿热熏蒸，气机升降失常，故腹胀呕恶。

膀胱气化失常，水蓄于内，津液不能上承，则口干。

湿热上扰少阳，则口苦。

发热，汗出，尿少尿赤，便结不爽，舌红，苔黄腻，脉弦数或滑数，均为湿热阻滞之象。

此常见于慢性肾炎、肾病综合征运用激素治疗以后，或者为难治性肾病综合征的患者。

③湿热困脾：多由湿热内生引起，或为湿热毒邪所致。

根据湿与热孰轻孰重的不同，又有湿重于热、热重于湿、湿热并重之分。

其中湿重于热者，症见胸闷痞胀，恶心欲吐，便溏纳差，口不渴或渴不欲饮，或渴喜热饮，小便混浊，舌苔白腻，脉象濡缓；热重于湿者，症见发热，胸闷泛恶，口渴欲饮或不欲多饮，小便黄赤，舌苔黄腻，脉象滑数；湿热并重者，症见发热汗出不解，口渴不欲多饮，脘痞呕恶，至于肾结石、输尿管结石、膀胱结石及乳糜尿更多见于下焦湿热证为主。

2.2 湿热证的治疗湿热证在肾脏病中，治疗以祛湿和清热为主要法则。

清利湿热法配合西医常规治疗原发性肾病综合征30例疗效观察

蓟、白茅根）加减治疗。对照组采用西医的常规治疗方法，程２个月，疗观察两组患者总疗效、４ｈ尿蛋白定量、清２血清蛋白、固醇、酰甘油、肌酐、素氮等指标的变化。果：胆三血尿结治疗组与对照组的总有效率比较差异有统计学意义（＜．５；Ｐ００）治疗组在减少２蛋白定量、加血清清蛋白，４ｈ尿增降低胆固醇、酰甘油、三血肌酐、素氮等水平均优于尿对照组．两组比较，异有统计学意义（＜．）差Ｐ００。结论：利湿热法合用西医常规治疗原发性肾病综合征湿热证有较５清
疗程２个月１．照组西医常规治疗：尼松首次剂量为每日１ｍｇ．２对３泼，
在，为本病反复发作、绵难愈的主要原因。成缠运用清利湿热
法配合西医常规治疗原发性肾病综合征患者，疗效显著，现
① 临床症状体征改善情况，采用症状轻重程度计分，
分无（、（，（＋，（＋）一）轻＋）中＋）重＋＋。每个（记２分，治＋）以
疗前后总积分作比较；４ｈ ②２尿蛋白定量，每两周记录１次。
血清白蛋白、固醇、酰甘油、肌酐、素氮每４周记胆三血尿
②低蛋白血症（血浆清蛋白≤３Ｌ；０ｇ）③明显水肿；／ ④高脂血症。中① 、其 ②项必备，并且排除狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、糖

湿热病邪与难治性肾病综合征关系探讨

重的主要原因。因此，强调重视ＲＮＳ湿热证的研究，气，水湿内停，外感湿热病邪乘机侵袭，内外相合
注意辨证论治，已在中医肾病学界达成共识，并成而发病。为目前中医肾病学术领域的研究热点之一。现就二ｌ＿３内外合邪清代薛生白云： “ 太阴内伤，湿饮客邪再生，内外相引，故病湿热，此皆先有内者关系略作探讨。以期对ＲＮＳ的临床辨治有所帮停聚，伤．再感客邪。 ” 即内外合邪，新感引动伏邪之说。助。
１ＲＮＳ湿热证候的形成
ＲＮＳ经长程激素及免疫抑制剂治疗，抑制了细胞
ＲＮＳ中湿热之邪的形成原因极其复杂，既有外及体液免疫，机体抵抗力明显减弱；长期大量应用感．也有内生．还有内外合邪以及药物饮食不当等激素易助火劫阴，伤阴耗气。而细胞毒药物及雷公原因．湿热之邪羁留而发展为湿热证。结合临床分藤制剂耗气伤正，容易招致反复感染：在脾肾亏析．具体原因有以下几种：虚、水湿不运的基础上，若外感湿热毒邪，即可形１．１外感外感风寒、风热、湿热之邪，从卫表侵成湿热证。从ＲＮＳ形成来看，由单纯外感引起者袭，阻遏肺气，肺失宣降，均使肺不能通调水道，水少，而内外合邪者为多，大多数ＲＮＳ复发都属于此液代谢失常。津停为湿，湿聚为水，水湿郁久化热形型。

戴恩来教授从湿热论治慢性肾炎蛋白尿经验

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发，证论治。辨
不尽或尿频、尿急、尿痛，大便黏滞不爽，皮肤疮疖，红，舌苔
黄腻，脉濡数等，从这些临床症状、体征来看，湿热证确与现代医学之所谓的感染有密切联系。在很多情况下，中医辨证虽属湿热之证，却并未能发现有明显感染病灶的存在，口如
［】曲环汝，３丁之江．白塞病从“ 论治探讨［】新中医，０４疡” Ｊ．２０，
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属祖国医学“ 精气 ‘ 清气 ” 精微 ” 《问・ “ 。素六节藏象论篇》载：肾者， “ 主蛰，封藏之本，精之处也。’ ，王冰注云：地户封 “ 闭，蛰主封藏，肾又主水，受五脏六府之精而藏之，故曰肾者
热证形成的重要原因。薛生白日：太阴内伤， “ 湿饮停聚，客
２湿热证的实质内涵在于感染导致的免疫反应状态中医理论认为湿热证有内湿和外湿之分，外来湿邪是
一
个郁而化热的过程，内湿的形成多由肺、、脾肾功能虚损，
导致水液代谢障碍而发生，以水湿是湿热产生的基础。所在肾脏病的发生发展过程中湿热毒邪侵犯人体则是肾脏病湿
戴恩来教授从湿热论治慢性肾炎蛋白尿经验
窦志强甘肃中医学院，甘肃兰州７００３００
摘
要

中医治疗原发性肾病综合征的方法与讨论

１１：４６（）５．
术时间短，胃肠刺激少，对故术后胃肠功能恢复快，气早。排综上所述，新式剖宫产具有手术时间短、胎儿娩出快、术
中出血少、组织损伤少、术后恢复快的优点。由于手术步骤简
中医治疗原发性肾病综合征的方法与讨论
巩玉梅
（黑龙江省集贤县第一人民医院
乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾：水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚土不制水而反克，肾虚水无所主而妄行。”说明水肿之因应责之肺、、水肿的发生是外因通过内因而起作用。脾肾。外因有风、湿、热、毒、瘀、劳伤等；内因为肺、脾、肾亏虚。
药物按６：２：３：４：３：４：：４：３：３：３：６：３：４４：２：
每致气机窒塞，升降失司，出入失常，水湿内停，精微下漏而
致。湿热相合，蒸于上则面赤口苦，阻于中则胸闷呕恶，注于下则溲赤便秘或不爽，水湿横溢肌肤则水肿，气化失司则尿少。水谷精微无以敷布，脾失运精之能，肾失固精之职，精微物质
程较长，并发症较多，临床治愈较困难。目前，国内外治疗多以糖皮质激素及细胞毒性药物等治疗为主，但疗效欠佳，且复
发率高，并有毒副作用。我们采用肾病康复丸配合糖皮质激素
及细胞毒性药物等治疗原发性肾病综合征患例，现情况如下。１中医治疗方法
其主要病机是外因影响肺、脾、肾及三焦的气化功能，以肺、
外漏，故产生大量蛋白尿，从而表现为低蛋白血症。湿热毒邪
３：２配制，除大黄外全部粉碎混匀，过２０目筛；大黄加水０浸泡３ｉ，用文火煎煮，煮沸２次，每次３ｉ，取大黄０ｍｎ０ｍｎ

李明权治疗肾病综合征蛋白尿验案1例

张某，女，42岁，2020年3月22日初诊。双下肢水肿并检出蛋白尿1月余。患者1个月前无明显诱因出现双下肢水肿，实验室检查结果示：总蛋白51.6 g/L，白蛋白23 g/L，总胆固醇8.2 mmol/L，肌酐、尿素氮、尿酸均正常；尿常规：尿隐血（+），尿白蛋白（+++），24 h尿蛋白定量 3 558.3 mg/24h，24 h尿量2 000 mL。诊断为肾病综合征，予厄贝沙坦片、肾炎康复片控制蛋白尿，阿托伐他汀钙片控制血脂。刻下症见：双下肢轻度水肿，午后明显，微口干口苦，夜尿1次，大便不成型，纳眠可，舌质红、苔黄微腻，脉微滑。中医辨证为肾虚血瘀湿热证，治法为补肾活血、利湿清热。药用：茯苓、生黄芪各60 g，北柴胡、炒金樱子、酒黄芩、益母草、白花蛇舌草各30 g，薏苡仁、芡实各20 g，莪术15 g，当归、炒僵蚕、蝉蜕、焦山楂各10 g，酒水蛭、积雪草各5 g。14剂，每日1剂，水煎服。继续服用厄贝沙坦片、阿托伐他汀钙片。 4月10日二诊：双下肢水肿较前减轻，偶有尿痛，夜尿1 次，大便不成型，纳眠可，舌质红、苔黄腻，脉滑。实验室检查结果示：总蛋白57.2 g/L，白蛋白36 g/L，总胆固醇7.42 mmol/L，肌酐、尿素氮、尿酸均正常；尿常规：尿隐血（+），尿白蛋白
肾病综合征（NS）是以大量蛋白尿（尿蛋白≥3.5 g/d）、低蛋白血症（血浆白蛋白≤30 g/L）、水肿、高脂血症为主要表现的一种临床综合征。其病理类型复杂，发病率较高，一般预后较差，是现代医学中的难治性疾病。目前西医治疗（如激素治疗及细胞毒性药物治疗）对改善患者的临床症状等有较好的效果，但副作用大，停药后容易复发。肾病综合征可归属于中医水肿、虚劳等范畴。肾病综合征多有先天不足，与久病、劳累有关，或外邪侵袭，导致湿热、瘀血内阻，属本虚标实、虚实错杂之证。李教授认为肾病综合征患者临床治疗应辨病与辨证相结合，在辨病的前提下进行辨证论治，并重视临床症状的不同遣方用药，以达到病、证、症兼顾。考虑到肾病综合征病程长，易复发的特点，要坚持守方治疗。其补肾活血、利湿清热经验方中以黄芪、当归、金樱子、芡实、山楂等补脾肾之虚，以培补先后天之本；水蛭、僵蚕、蝉蜕、莪术等活血化瘀，以消大量蛋白尿；柴胡、黄芩、白花蛇舌草、积雪草以清热利湿；薏苡仁、茯苓、益母草以利水渗湿消肿。该方使脾肾得补，则精气自生；瘀血得去，则运化畅通，切中肾病综合征的基本病机，故能使蛋白消，症状平，疗效显著。

肾病综合征名词解释释

肾病综合征名词解释释肾病综合征是一组以肾小球滤过膜损伤和蛋白尿为主要特征的疾病群，是临床上常见的肾脏疾病之一。

肾病综合征的特点是在肾小球滤过膜中发生损伤，导致蛋白尿。

正常情况下，肾小球滤过膜对血液中的废物和水分进行过滤，并阻止大分子物质如蛋白质从尿液中丢失。

然而，当滤过膜受损时，会导致蛋白质漏入尿液中，形成蛋白尿。

肾病综合征的病因多种多样，常见的原因包括免疫因素、遗传因素、感染、代谢失调等。

其中，免疫因素在肾病综合征的发生中起着重要作用。

免疫因素引起的肾小球滤过膜损伤与免疫复合物在肾小球沉积有关。

当机体免疫调节功能异常时，免疫复合物会在肾小球滤过膜附着并引起炎症反应，最终导致滤过膜损伤和蛋白尿。

根据不同的临床表现和病理特点，肾病综合征可分为许多亚型，如膜性肾病、系膜增生性肾炎、IgA肾病等。

每一种亚型的肾病综合征具有不同的发病机制和临床特点，需要根据其特定的诊断标准进行分类。

肾病综合征的临床表现主要包括蛋白尿、水肿、高血压等。

蛋白尿是肾病综合征的主要症状之一，蛋白质浓度的增加会导致尿液变浑浊。

水肿是由于肾小球滤过膜损伤导致肾小管重吸收功能障碍，使体液潴留于组织间隙引起的。

高血压则是由于肾小球滤过膜及肾小管功能受损导致体液潴留引起的。

治疗肾病综合征的方法多种多样，包括药物治疗、生活方式改变、营养支持等。

药物治疗的目的是控制蛋白尿、降低血压和改善肾功能。

在一些特殊情况下，可能需要进行免疫抑制治疗，以减轻免疫介导的肾小球损伤。

此外，控制血压、限制摄入盐分、控制血脂水平和血糖水平对于患者的预后也非常重要。

总之，肾病综合征是一组以肾小球滤过膜损伤和蛋白尿为特征的疾病群。

它的发病机制复杂，临床表现多样，治疗方法多样化。

早期诊断与积极治疗对于改善患者的预后非常重要。

肾病综合症饮食(个人整理版)

肾病综合症饮食肾病综合征患者常伴有胃肠道粘膜水肿及腹水,影响消化吸收.宜进易消化,清淡,半流质饮食.肾病时尿蛋白大量丢失,体内处于蛋白质营养不良状态.80年代末之前,主张高蛋白（1.2~1.5克/kg.d）,企图缓解低蛋白血症及随之引起的一系列并发症.但动物实验及人类肾脏病观察均证实:高蛋白饮食,虽然肝脏合成胆汁增加,但尿蛋白排出量也增加,并无助于纠正低蛋白血症,反使肾小球毛细血管高灌注,高压力及高滤过,加速肾小球非炎性硬化.限制蛋白质摄入量可减缓慢性肾功能损害的发展.故目前主张优质蛋白饮食,每天每公斤体重0.7~1.0克.本病患者几乎都有高脂血症,限制动物脂肪摄入,饮食中供给丰富的多不饱和脂肪酸（如鱼油）及植物油（豆油,菜子油,香油）.高度水肿者限制钠盐摄入,每天摄入食盐量小于2克,适当补充微量元素.1 一般肾病综合征饮食1、钠盐摄入:水肿时应进低盐饮食,以免加重水肿,一般以每日食盐量不超过2g为宜,禁用腌制食品,少用味精及食碱,浮肿消退,血浆蛋白接近正常时,可恢复普通饮食.2、蛋白质摄入:肾病综合征时,大量血浆蛋白从尿中排出,人体处于蛋白质营养不良状态,机体抵抗力也随之下降,但高蛋白饮食可使肾血流量及肾小球滤过率增高,使肾小球毛细血管处于高压状态,同时摄入大量蛋白质也使尿蛋白增加,可以加速肾小球的硬化.因此,对于慢性,非极期的肾病综合症患者应摄入较少量高质量的蛋白质(0.7~1g/kg*d),至于出现慢性肾功能损害时,则应低蛋白饮食(0.65g/kg*d).3、脂肪摄入:肾病综合征患者常有高脂血症,此可引起动脉硬化及肾小球损伤,硬化等,因此应限制动物内脏,肥肉,某些海产品等富含胆固醇及脂肪的食物摄入.4、微量元素的补充:由于肾病综合征患者肾小球基底膜的通透性增加,尿中除丢失大量蛋白质外,还同时丢失与蛋白结合的某些微量元素及激素,致使人体钙,镁,锌,铁等元素缺乏,应给予适当补充.一般可进食含维生素及微量元素丰富的蔬菜,水果,杂粮等予以补充.2 肾病综合征蛋白转阴,无浮肿病友饮食1、主食摄入:馒头,米饭等正常饮食摄入量.2、钠盐摄入:按正常口味或清淡饮食.3、优质蛋白摄入:按1.0~1.2g/（公斤体重,每天）,每天约需:1个蛋清/1两瘦肉/半杯牛奶(一袋).4、常用可食蔬菜:豆腐,大白菜,大葱（调味）,甘蓝,蕨菜,榆钱,方瓜,佛手瓜,绿豆芽,红心甘薯,芸豆,葫芦,四季豆,丝瓜,茄子,卷心菜,洋葱,冬瓜,南瓜,西葫芦,黄瓜,小白菜,萝卜,苦菜,豆角,辣椒（调味）,芋头,扁豆,胡萝卜,茼蒿,蒜黄,蒜苔,芹菜,韭菜,莴苣,菜花,西红柿,甜柿椒,豆芽,生菜,油菜,山药,藕,榨菜,大蒜（调味）,姜,苜蓿,苦瓜,菠菜,雪里红,干木耳,银耳,荠菜,土豆.5、忌口:腥辣,煎炸,水产品如海鱼,海蟹,辣椒,蒜,生葱,香菜,狗肉.3肾病综合征大量蛋白尿,浮肿病友饮食:1、主食摄入:馒头,米饭等正常饮食摄入量.2、钠盐摄入:血钠正常而高度浮肿者5.5mmol/L）慎食用.3、血钾偏高病人（5.0<血钾<5.5mmol/L）应该多食含钾量偏低的蔬菜,如:豆腐,大白菜,大葱（调味）,甘蓝,蕨菜,榆钱,方瓜,佛手瓜,绿豆芽,红心甘薯,芸豆,葫芦,四季豆,丝瓜,茄子,卷心菜,洋葱,冬瓜,南瓜,西葫芦,黄瓜.4、电解质正常（血钾正常值3.5~5.4mmol/L）的病人上述蔬菜都可食用.5、忌口:腥辣,煎炸,水产品如海鱼,海蟹,辣椒,蒜,生葱,香菜,狗肉.4 肾病综合征食疗方法1.适用于湿热内困之肾病综合征食疗方——冬瓜腰片汤用料：冬瓜250克，猪腰1副，薏米9克，黄芪9克，怀山药9克，香菇5个，鸡汤10杯。

原发性肾病综合征

第一章原发性肾病综合征【概述】肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）是肾小球疾病的一种常见临床类型，以大量蛋白尿（＞3.5g/24 小时或50mg/kg/24 小时）、低白蛋白血症（＜30g/L）、水肿、高脂血症为特征（参考内科学）。

肾病综合征的分类根据病因分为原发性和继发性，前者之诊断主要依靠排除继发性肾病综合征。

继发性病因常见于感染、药物、过敏、肿瘤、结缔组织疾病、代谢性疾病、遗传性疾病等原发性肾病综合征常见的病理类型有：微小病变肾病、肾小球局灶节段硬化、系膜增生性肾炎、膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎。

【临床表现】1、症状和体征起病可急骤也可隐匿，患者可有乏力、恶心、腰酸、食欲下降等，部分患者可无明显临床症状。

除水肿、蛋白尿外，临床还可表现为血尿、高血压及不同程度肾功能减退。

其主要症状为水肿，特点是水肿首先出现于皮下组织较疏松部位，如眼睑、颜面等处，然后出现于下肢（常于踝部开始），多为指压凹陷性水肿，严重的可发展至全身，引起胸水、腹水、心包积液。

水肿与体位有明显的关系，如出现一侧下肢与体位无关的固定性水肿，应怀疑下肢深静脉血栓形成，但也有部分患者水肿不明显。

2、肾病综合征的主要并发症（1）感染：感染部位多发生在呼吸道、泌尿系统和消化道。

其他如结核分枝杆菌、病毒（疱疹病毒等）、真菌的感染机会也明显增多。

在严重肾病综合征伴大量腹水时，易在腹水的基础上发生自发性细菌性腹膜炎。

（2）血栓栓塞：是肾病综合征常见的甚至严重致死性的并发症之一。

临床上以肾静脉和深静脉血栓最为常见，部分可呈典型肺梗死表现。

膜性肾病中肾静脉血栓的发生率最高，可达50%以上，其次为膜增生性肾小球肾炎。

（3）急性肾衰竭：可发生在肾病综合征的不同阶段，但以疾病初期和肾病未获缓解时的发生率为最高。

合并急性肾衰竭的主要原因有：①严重血常量不足所致的肾前性氮质血症；②缺血、感染或药物引起的急性肾小管坏死；③感染、药物及过敏所致的急性间质性肾炎；④高凝所致的急性肾静脉血栓形成；⑤肾间质水肿压迫肾小管，加以蛋白管型阻塞；⑥呈肾病综合征表现的急进性肾炎。

肾病综合征诊断，当明确病理；中西医结合治疗，可取长补短

【编者按】铿锵中医行”学术沙龙是由北京中医药大学东直门医院赵进喜教授㊁北京慈方医院管理公司贾海忠教授共同发起的纯公益中医学术沙龙㊂铿锵”为激越向上之声,所谓铿锵”,意指为中医发声响亮而激越,更有学术争鸣之意,还寓意着中医药事业迅猛发展之势,提示中医人面对时代的机遇与挑战,应有责任感与使命担当,砥砺前行,共创辉煌㊂铿锵中医行”活动每月举办一期,通过专家们的交流讨论,可以让关于中医的某些流行但是不准确的观点得到澄清,并结合中医学的临床㊁教学㊁科研等诸多方面展开深入的学术沟通㊂铿锵中医行”的初衷是培养优秀的中医临床人才,为使沙龙与临床紧密结合,讨论紧紧围绕提高中医临床疗效”这一中心议题,选择重要的㊁热点的㊁容易误解的中医学术话题展开,邀请参与的专家大多是长期工作在临床一线的中医医师㊂‘环球中医药“杂志特别开设专栏,刊载根据录音整理的讨论文稿㊂‘环球中医药“杂志的铿锵中医行”专栏曾入选2017年国家卫生健康委员会主管出版单位优秀宣传作品㊂铿锵中医行”学术沙龙第109讲于2023年12月6日通过腾讯会议线上进行㊂北京中医药大学东直门医院中医内科教研室㊁赵进喜教授教学名师工作坊邀请中医多学科临床专家,依托教育部虚拟教研室建设典型中西医结合临床课程虚拟教研室,以肾病综合征的中西医诊治”为议题展开了广泛而深刻的讨论㊂㊃铿锵中医行㊃作者单位:100700　北京中医药大学东直门医院中医内科教研室(赵进喜),针灸科(刘宁);长春中医药大学附属医院肾病科(张守琳);上海中医药大学附属龙华医院肾内科(邓跃毅);首都医科大学附属北京中医医院(刘宝利);北京中医药大学中医学院(赵宗江);慈方中医馆(贾海忠);北京中医药大学第一临床医学院[杨东晨(硕士研究生)]作者简介:赵进喜(1965-),博士,主任医师,教授,博士生导师㊂世界中医药学会联合会糖尿病专业委员会会长㊂研究方向:中医治疗肾病㊁内分泌代谢病㊂E⁃mail:zhaojinximd@肾病综合征诊断,当明确病理;中西医结合治疗,可取长补短赵进喜　张守琳　邓跃毅　刘宝利　赵宗江　刘宁　贾海忠　杨东晨【摘要】　肾病综合征是表现为大量蛋白尿㊁低蛋白血症㊁高度水肿㊁高脂血症的一组临床症候群,明确诊断病理类型对于预后的判断具有重要意义㊂中医学认为本病的中心病位总在肾,但与肺㊁脾㊁三焦等多脏有关,常表现为本虚标实㊂本病在治疗方面以健脾补肾㊁行气利水为主,或兼以宣肺调肝,也常用活血化瘀㊁清热解毒利湿㊁疏利三焦等治法㊂临床中应重视风邪在本病发病中的作用,同时强调标本同治㊁分期论治㊂激素与免疫抑制剂对本病治疗有效,在此基础上进行中西医结合治疗,能够减毒增效,有利于发挥中西医结合治疗的优势㊂【关键词】　肾病综合征;　分期论治;　标本同治;　中西医结合;　临床经验【中图分类号】　R249　【文献标识码】　A　doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2024.03.009 肾病综合征是可由多种病因引起的,以肾小球基膜通透性增加为主要病变,表现为大量蛋白尿[成人>3.5g /d,儿童>50mg /(kg㊃d)]㊁低蛋白血症(≤30g /L)㊁高度水肿㊁高脂血症的一组临床症候群㊂肾病综合征分为原发性㊁继发性和遗传性三大类㊂原发性肾病综合征的发病机制尚不明确,一般认为是由多种病因和病理生理机制共同作用而引起㊂随着社会经济的发展㊁生活方式的改变和环境因素的影响,肾病综合征的患者逐年增加,占原发性肾小球疾病的40%左右㊂中西医结合治疗肾病综合征具有确切优势㊂为深入认识肾病综合征及其中西医干预措施,北京中医药大学东直门医院中医内科教研室㊁赵进喜教授教学名师工作坊邀请中医多学科临床专家,依托教育部虚拟教研室建设典型中西医结合临床课程虚拟教研室,针对肾病综合征的中西医诊治展开讨论,现报道如下㊂1摇肾病综合征的诊断应重视病理分型刘宝利教授:肾病综合征的临床特点表现为三高一低”,临床见到大量蛋白尿和低蛋白血症即可诊断㊂如果有明确的原发病,则为继发性肾病综合征,如狼疮性肾病㊁紫癜性肾炎㊁糖尿病肾病等㊂免疫疾病㊁血液系统肿瘤也会继发肾病综合征㊂原发性肾病综合征缓解的难易程度与其发病机制密切相关,所以明确诊断病理类型具有重要意义㊂原发性肾病综合征最常见的有五种类型,治疗难度不同,相对容易缓解的是微小病变性肾病㊁膜性肾病,其次是系膜增生性肾小球肾炎,比较难治的是膜增殖性肾小球肾炎与局灶节段性肾小球硬化㊂临床体会,前三种都存在炎症机制,所以临床治疗较为容易,而膜增殖性肾小球肾炎和局灶节段性肾小球硬化的肾小球硬化病理改变比较突出,故相对难治㊂赵进喜教授:肾病综合征作为一个临床诊断,涉及到多种不同的病理类型,具体的病因不完全相同㊂该病的临床表现与病情的严重程度常常不完全对应,因此需要了解隐藏在疾病背后的病机㊂既往肾病综合征分为Ⅰ型和Ⅱ型,肾病综合征Ⅰ型主要是微小病变肾病,多见于青少年患者,预后较好;肾病综合征Ⅱ型主要是系膜增生性肾炎㊁IgA肾病㊁膜增殖性肾炎㊁局灶硬化性肾炎,常伴有高血压㊁血尿,预后相对较差,患者经常因为感染㊁劳累诱发病情加重,逐渐损伤肾功能,走向肾衰尿毒症㊂中医强调司外揣内,根据临床表现推测病机,肾病综合征Ⅰ型主要以水肿为特点㊂国医大师吕仁和教授称之为肾水”,临床可以按照水肿的基本治疗原则辨治㊂如果是系膜增生性肾炎㊁狼疮性肾病㊁紫癜性肾炎而表现为肾病综合征,普遍存在外感邪毒的病机,表现为咽喉肿痛,常因为外感诱发病情加重㊂对此吕老称之为肾风” 慢肾风”,治疗在健脾补肾㊁行气利水之中更强调活血化瘀㊁清热解毒利湿,需要从风论治㊂2　肾病综合征的现代医学治疗刘宁主任医师:原发性肾病综合征(primary nephrotic syndrome,PNS)的病情进展及预后与其病理类型关系密切㊂PNS的现代医学治疗重视三个方面:一是生活方式干预,主张卧床休息,预防感染;适度活动,预防血栓形成,低盐低脂低蛋白饮食㊂二是对症治疗,使用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂以及利尿剂㊂三是激素与免疫抑制剂应用㊂糖皮质激素是PNS的一线用药,常用泼尼松,使用原则:使用足量,缓慢减药,长期维持㊂激素治疗无效者,则需要联合细胞毒药物和免疫抑制剂㊂刘宝利教授:PNS的现代医学治疗也是标本同治㊂利尿治疗高度水肿就是治标,治本就是激素联合免疫抑制剂㊂此外,还要重视并发症:感染㊁血栓栓塞㊁脂代谢紊乱㊁急性肾衰㊂肾病综合征的病人一定要关注是否存在血栓的倾向,强调积极抗凝治疗㊂尤其膜性肾病患者,当血白蛋白低于25g/L时就需要开始抗凝治疗㊂其他的PNS患者血白蛋白低于20g/L时则开始抗凝治疗㊂而对于高脂血症的治疗,目前还存在争议㊂一般而言,对于年轻患者的降脂不需要特别积极㊂另外,有效循环血量减少会引起特发性肾衰竭,尤其老年人更易发生肾灌注减少,这一点需要特别关注㊂3　肾病综合征的中医治疗具有特色优势刘宁主任医师:根据本病的临床表现,古代中医典籍将其归为水肿”以及肾水”等范畴,病位主要在肾,与肺㊁脾㊁三焦有关㊂本病大多表现为本虚标实,本虚以肺㊁脾㊁肾三脏虚损为主;标实以风㊁湿㊁瘀㊁热㊁水㊁毒为主㊂治疗以发汗㊁利尿㊁泻下逐水为基本法则㊂风水泛滥者,治以疏风解表㊁宣肺行水,可用越婢加术汤加减;湿热蕴结者,治以清化湿热㊁利水消肿,可用疏凿饮子加减;脾肾阳虚者,治以健脾温肾㊁通阳利水,可用实脾饮合真武汤加减;肾络瘀阻者,治以益肾通络㊁活血化瘀,可用桃红四物汤加减;肝肾阴虚者,治以滋补肝肾㊁化湿利水,可用二至丸合知柏地黄丸加减㊂另外,汗法也是中医治疗水肿的常要治法㊂在口服中药汤剂的基础上选用适当的中药煎煮成药液浸泡双足,配合耳穴按压脾㊁肾㊁三焦㊁膀胱等穴,以达到通调局部之经气,发挥健脾补肾㊁利水消肿㊁活血之功效㊂赵进喜教授:肾病综合征水肿是肺㊁脾㊁肾㊁三焦气化不利,导致水液内停,外溢肌肤,所以治疗上需要健脾补肾,行气利水㊂治疗水肿经常讲以肾为本,以脾为治,以肺为标,往往对三焦重视不够㊂三焦是决渎之官,水道出焉,主气化,是元气之别使,在水肿发生的过程中有特殊重要的地位㊂所谓大气一转其气乃散”,通阳化气,宣通三焦气机在治疗中是非常重要的㊂尤其在肾病综合征患者伴有腹胀㊁胸闷㊁纳差㊁恶心㊁呕吐时,临床常用导水茯苓汤的思路,宣通上焦气机用苏叶㊁桑白皮㊁杏仁等,宣通中焦气机用陈皮㊁半夏㊁白术㊁枳实㊁木香㊁砂仁等,宣通下焦气机用木香㊁槟榔㊁猪茯苓等㊂宣通三焦气机,行气利水的思路往往能起到比单纯淡渗利水更好的疗效,还能改善消化道症状㊂患者胃气恢复,能正常进食,再通过适当地补充优质蛋白,改善整体营养情况,水肿就能得到缓解㊂我们总结治疗肾脏病水肿五法:祛风㊁补气㊁解毒㊁理气㊁活血㊂分别是治水需祛风,风去水自轻”,分为风寒㊁风热㊁风湿㊁络脉伏风,或祛风散寒,或疏风清热,或祛风除湿,或搜风通络㊂治水需补气,气足水易去”,肾脏病水肿普遍存在气虚表现,分为气虚㊁气阴两虚㊁阳虚和阴阳俱虚,分别使用玉屏风汤㊁参芪地黄汤㊁防己茯苓汤㊁桂附地黄丸㊂治水需解毒,毒去水易除”,应该考虑是热毒㊁湿毒㊁风热邪毒㊁湿热邪毒,治以清热解毒㊁利湿解毒㊁疏风清热解毒㊁清热利湿解毒,甚至还要泄浊解毒㊂治水需理气,气行水不聚”,理气治法包括疏肝行气㊁宽胸理气㊁宽肠理气㊁疏利三焦气机,应结合临床表现,辨证使用㊂治水需活血,血行水自解”,中药活血化瘀治疗,在防止血栓形成㊁改善高凝高黏状态有确切优势㊂具体可分为活血化瘀㊁活血散结㊁活血通络治法㊂‘伤寒论“曰: 大病差后,从腰以下有水气者,牡蛎泽泻散主之㊂”牡蛎泽泻散即有散结之用㊂赵宗江教授:临床治疗肾病综合征重视六经辨证㊂第一,邪犯太阳,肺失通调㊂肾病综合征急性发病者可表现为眼睑浮肿,继而周身尽肿,伴有发热恶寒㊁四肢酸楚等太阳表证,治宜发汗解表,宣肺利水,方用越婢汤加减㊂第二,邪入阳明,湿热内蕴,可用麻黄连轺赤小豆汤加减㊁大承气汤加减㊂第三,邪郁少阳,枢机不利㊂水肿伴有口苦,咽干,目眩,治以小柴胡汤加减㊂第四,太阴受邪,运化失司㊂肾病综合征病在太阴,机体抵抗力开始衰减,病势较缓,全身浮肿不甚,或见四肢肿甚,按之如泥,治宜补脾益气,培土治水,方用参苓白术散加减㊂第五,少阴阳虚,肾不治水㊂临床可见全身水肿较重,腹痛,畏寒,治宜温经扶阳,培土治水,方用真武汤加减㊂第六,寒热错杂,厥热胜复㊂肾病综合征病在厥阴,正气衰竭,脏腑功能紊乱,证候复杂,病情凶险,相当于西医之终末期肾病,治法当据其证候特点审而治之㊂肾病综合征的具体治疗强调六个方面㊂第一,辨思极微,不漏兼夹㊂治疗肾病综合征最大的原则就是辨证论治,辨证准确是关键㊂第二,常法常药,每有奇效,遵循中医治病的常法㊁常药㊁常方㊂就肾病综合征的诊治而言,临证亦可用真武汤㊁五苓散㊁防己黄芪汤等常用方剂,最终获得很好的效果㊂第三,注重扶正,不忘祛瘀㊂瘀血内停是肾病综合征的又一病理特征,在辨治肾病综合征的时候使用活血药贯穿始终㊂第四,临证用药,顾护脾胃㊂肾病综合征的病变以太阴㊁少阴并病居多,所以常用黄芪㊁党参㊁白术㊁莲子㊁茯苓㊁陈皮等益气健脾和胃之品㊂第五,太少同治,勿忘太阳㊂杜雨茂教授曾有文章论肾病综合征发病多以太阴为始,旋即出现太阴脾肺虚弱之征象,继而伤及少阴,肺外合皮毛与卫气密切相关,卫外失固,外邪易犯太阳㊂杜雨茂教授肾病处方中多有麻黄㊁桂枝㊁苏叶㊁黄芪等药宣肺利水,固护太阳㊂第六,或补或泻,疏调三焦㊂临证用药,多用白菊花㊁僵蚕㊁地龙㊁连翘㊁柴胡㊁威灵仙㊁附子㊁辛夷花㊁蝉蜕等祛风除湿㊁理气通络之品以畅三焦㊂刘宝利教授:中医治疗肾病综合征也是标本同治,首先是开鬼门,洁净府”以治其标,调理肺脾肾治其本㊂张仲景治疗溢饮㊁风水的方子大小青龙汤㊁越婢汤㊁麻黄附子汤都是以麻黄为主药来解表治疗水饮㊂研究发现麻黄类方在体外动物实验模型中能发挥与环孢素相类似免疫抑制剂作用㊂水饮病分阴证和阳证,阴证治疗以麻黄配附子㊁干姜;阳证治疗以麻黄配石膏,再合五苓散㊁苓桂术甘汤㊁猪苓汤等㊂张景岳曰: 盖水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺;水唯畏土,故其制在脾㊂”所以,肾病综合征的治本之法重在补益肺㊁脾㊁肾,可选用参芪地黄汤㊁济生肾气丸来加减治疗㊂张守琳教授:对于肾病综合征的治疗,我们主张分期论治,分为水肿期和非水肿期,非水肿期也称为蛋白尿期㊂在水肿期,以消除水肿为第一治疗目标㊂根据水肿的部位,我们分为腰以上肿和腰以下肿两种情况㊂‘金匮要略㊃水气病脉证并治“指出: 诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈㊂”对于腰以上肿的情况,采用发汗的方法论治,使用麻黄类方,对于伴有上呼吸道感染的患者尤为适合㊂对于阳证病人,脉象偏浮者,用越婢汤㊁越婢加术汤㊁大小青龙汤㊁桂枝芍药知母汤加减治疗㊂对于麻黄不能耐受的病人,可用苏叶来代替麻黄㊂对于阴证病人,表现为脉象沉弱,面色苍白,伴有畏寒肢冷,常用麻黄附子细辛汤㊁桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤加减㊂如果病人没有明显的上呼吸道感染征象,而气虚明显,同时伴有全身浮肿,常用五皮饮加防己黄芪汤加桂枝茯苓汤来加减治疗㊂如果病人出现明显心衰㊁胸水㊁呼吸困难,用苏子降气汤合葶苈大枣泻肺汤㊂对于腰以下肿的病人采用补肾健脾利水的方法治疗㊂脾肾两虚者,可用参芪地黄汤㊁苍牛防己汤;偏于肾阳虚者,用金匮肾气丸;偏于气滞,用导水茯苓汤;湿热内蕴者,用大橘皮丸㊂非水肿期,即蛋白尿期的辨治,重在调补脾肾,同时重视补肾涩精㊁清利湿热㊁祛风胜湿㊁活血利水等治法的应用㊂正气存内,邪不可干,邪之所凑,其气必虚”,补肾健脾法兼顾先后天脾肾,既可充实卫气未病先防,也可扶助正气截断疾病进程,又可扶正固本以封藏精微,最终实现了扶助正气,防邪于外,固本于内㊂补肾健脾法常用药物包括黄芪㊁党参㊁白术㊁熟地㊁当归㊁山茱萸㊁山药等㊂肾藏精,为先天之本,肾虚失于封藏,精关不固,或下焦虚寒,肾气不固,膀胱失约,导致精微物质外泄,则出现蛋白尿㊂治疗上可用补肾涩精法减少蛋白尿,常用药物包括金樱子㊁芡实㊁菟丝子㊁覆盆子㊁龙骨㊁牡蛎㊁五倍子等㊂湿热之邪贯穿于疾病全过程,尤其是使用糖皮质激素,或者存在感染的患者更易表现为湿热之象㊂针对上呼吸道感染,可用金银花㊁连翘㊁黄芩㊁青果㊁木蝴蝶㊁鱼腥草等;针对泌尿道感染,可用半枝莲㊁半边莲㊁败酱草㊁王不留行㊁虎杖㊁皂刺㊁地龙等㊂常用的清利湿热药当中,土茯苓具有抗炎㊁抗免疫作用,同时能够利尿㊂生薏苡仁㊁鱼腥草能够清热解毒,利尿消肿,能够抗炎㊂白花蛇舌草㊁半枝莲解毒利湿,活血化瘀,清热消肿㊂风邪在肾病综合征中医病机当中具有重要地位,肾气不足和肾风内扰是肾病综合征常见病机㊂我们认为风邪可有外风㊁内风㊁风邪入络三种情况,临床常表现为起病急骤,有外感病史,水肿表现为全身或头面部,尿中泡沫增多等㊂基于以上的认识,可应用祛风和络药,例如羌活㊁防风㊁白芷㊁荷叶㊁紫苏叶;可用祛风除湿通络药,例如穿山龙㊁鸡血藤㊁青风藤㊁雷公藤㊁昆明山海棠;搜风通络药,例如僵蚕㊁全蝎㊁蜈蚣㊂血不利则为水”,瘀血贯穿于肾病综合征病程的始终,因此治疗时加用活血化瘀通络的药物可提高临床疗效㊂对病情较轻的患者,可选用活血化瘀的药物,如川芎㊁丹参㊁赤芍㊁鸡血藤;对久病㊁重病的病人,多加破血消癥的药物如鬼箭羽㊁三棱㊁莪术等㊂邓跃毅教授:肾病综合征多属中医水肿”范畴,病机为本虚标实,本虚与肺㊁脾㊁肾㊁肝功能发生障碍,升降出入不协调相关,标实主要责之风㊁湿㊁热㊁毒㊁瘀互结㊂丁甘仁先生治疗水肿辨证从肺㊁脾㊁肝㊁肾着手,治疗上采用肺脾” 脾肾”同治,强调勿忘调肝”,治以疏肝㊁柔肝㊁平肝㊂其中,丁甘仁先生采用养肺阴以柔肝木,药用南北沙参㊁石斛㊁知母等养阴以柔木,合五皮饮加减崇土制水㊂在治疗中强调不在药味之新奇”,常使用南方道地药材或民间地头随处可见的药物,如老萝卜㊁老丝瓜㊁荠菜花㊁冬瓜皮㊁冬瓜子等㊂对于实证风水㊁虚证风水㊁肾阳虚水肿㊁脾肾阳虚水肿㊁肾虚三焦气滞水肿等类型治疗上应分清主次,攻补兼施㊂另外,调理脾胃对于纠正低蛋白血症非常重要㊂临床可用党参㊁黄芪㊁炒麦芽,黑大豆丸㊁二陈汤㊁香砂六君子等方药㊂临床研究发现,中医治疗肾病综合征,虽然蛋白尿消失慢,但纠正血浆低蛋白相对较快,病人的症状体征常得到比较明显的改善㊂难治性肾病综合征的病理类型复杂,临床上需尽快行肾穿刺检查以明确病理诊断,有助于确定治疗方案,判断预后㊂肾脏细胞增生明显者,可加用清热解毒药如紫地丁㊁忍冬藤㊁蛇舌草等;肾小球硬化明显者,可加用活血化瘀中药如桃仁㊁红花㊁丹参㊁莪术㊁大黄等㊂贾海忠教授:肾病综合征的治疗包括五个层面,散六淫外邪㊁断六淫侵入之门㊁除潜伏之邪㊁利血脉之瘀㊁救肾精之亏虚㊂肾病综合征病变的部位在气立”㊂‘素问㊃五常政大论篇“言: 根于外者,命曰气立㊂”人体与外界直接接触的部位都称为气立”,外邪致病均从气立”而来㊂治疗肾病综合征需要询问病人的起病过程,判断是哪一气立”部位的病变,再采用相应的顾气立”方法㊂基于此,还需要进一步明确病邪的性质㊂风邪在肾病综合征的发病中占有非常重要的地位㊂风寒可用麻黄汤,寒热错杂可用越婢汤㊂另外临床比较常用小青龙汤㊂若热邪为主,可用银翘散㊁升降散㊁四妙勇安汤和茵陈蒿汤等方药㊂若湿邪为主,可用猪苓汤㊁五苓散㊁茵陈五苓散㊂燥邪为患,尤其是糖尿病肾病的患者,可用栝楼瞿麦丸㊂另外,肾病综合征以阴精不足为关键,进一步可阴损及阳㊂熟地是极好的药,对于肾病综合征的病人起始剂量可为60g,最大可用到200g㊂研究陈士铎治疗所有水肿相关性疾病经验,发现他处方时基本上都用到熟地㊂对于阳虚的病人,以熟地配肉桂;对于阴虚的病人,以熟地配麦冬㊂4　激素与免疫抑制剂联合中药,可减毒增效张守琳教授:激素属纯阳之品,足量使用阶段易出现阳热亢盛的表现,同时易消耗阳气㊂因此当进入激素减量阶段时,由于消耗的阳气尚未得到内源性有效补充,同时外源性激素又逐渐撤减,此时容易出现疾病复发㊂此时治疗上需要注重温补阳气㊂阳气能够化生气血,同时阳气能够利水,因此此时使用四逆汤㊁麻黄附子细辛汤,再加用活血化瘀药联合黄芪等,可以消除病人的水肿,同时能够促进血浆白蛋白的提升㊂而激素维持阶段,常表现为脾肾气虚,湿瘀内阻,因此治疗上重视补益脾肾,清热利湿㊂激素停用阶段,常表现为脾肾阳虚或阴阳两虚,治疗上可温肾健脾或阴阳双补㊂赵进喜教授:激素配合中药治疗肾病综合征在上世纪七㊁八十年代就已经比较常用㊂当时上海陈梅芳教授就提出在激素治疗早期的时候应该滋阴活血清热,到了激素撤减阶段,应该温阳补肾㊂但临床观察发现,在撤减激素的时候,虽然有一定的阳虚表现,但是热象依然存在,甚至还有湿热的情况㊂因此临床上更应强调健脾固肾补气,继续清热解毒利湿,兼祛余邪,活血化瘀㊂一般经验,使用激素早期,结合中医辨证论治为主;使用激素一段时间以后,阴虚热盛,热毒血瘀的症状出现,适当滋阴清热,活血解毒;激素撤减期重视益气健脾,补肾固涩,兼清余邪,确实能起到减毒增效的作用㊂另外,免疫抑制剂配合中药健脾补肾㊁益气养血护肝,确实可减轻肝肾毒性㊁生殖毒性及对造血系统的损伤㊂贾海忠教授:从上世纪八十年代,大家就已经认识到激素是阳热药,使用之后表现出热象㊂临床无明显热证,就可考虑使用激素㊂而在使用激素的过程中,容易产生明显的热象,此时则一方面应滋阴,一方面应降火,可用知柏地黄丸㊂减撤激素的过程中,会出现阳虚的症状,这个时候就可用桂附地黄丸㊂5　结语肾病综合征治疗的难易程度与发病机制密切相关,所以明确诊断病理类型具有重要意义㊂肾病综合征的病位总在肾,与肺㊁脾㊁三焦等有关,大多表现为本虚标实,本虚以肺㊁脾㊁肾三脏虚损为主;标实以风㊁湿㊁瘀㊁热㊁水㊁毒为主㊂治疗上强调标本同治,分期论治,以健脾补肾㊁行气利水为主,兼顾活血化瘀㊁清热解毒利湿㊁疏利三焦,重视风邪在本病发病中的作用㊂中医药在治疗原发性肾病综合征时对减轻水肿㊁减少蛋白尿㊁改善低蛋白血症㊁防治并发症等方面有确切疗效㊂临床应用激素和激素的撤减期,分期辨证加用中药,能够减轻激素与免疫抑制剂毒副作用,提高疗效,有利于发挥中西医结合治疗的优势㊂赵进喜教授简介北京中医药大学东直门医院中医内科教研室主任㊂博士生导师,博士后工作站指导老师㊂国医大师吕仁和教授学术继承人㊂师从中医内科学专家王永炎院士㊁肾病糖尿病专家吕仁和教授和肾脏病理专家魏民教授㊂国家中医药管理局中医内科内分泌重点学科带头人,首都名中医,北京市高等学校教学名师,第七批全国老中医药专家学术传承指导。