STEMI的静脉溶栓治疗
STEMI溶栓治疗现状课件
STEMI溶栓治疗的发展
• 80年代, 溶栓治疗成为了急性心梗的治疗主线, 是急性心
梗治疗史对死亡率下降最显著的治疗。
• 研究发现PCI对急性心梗患者的存活获益大于溶栓治疗
• PCI时间延迟会使PCI的获益降低；每延迟30分钟患者的
溶1栓年还死是转亡运风PC险I, 由就时增间加来决7.定5%；当预期延误转运时间超过62分钟时, 直接
在不同时间干预下, 更早的溶栓较延迟的直接PCI获得更低死亡率
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ESC2017 SETMI指南
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CHINA PEACE
• 2001年至2011年十年间STEMI住院率翻倍, 但再灌注比率
没有改变, 院内死亡率没有变化
• 2001年至2011年间中国STEMI患者接受溶栓的比例逐渐降
低, 而接受直接PCI的比例逐渐增加
• PCI和溶在栓相比同时例间的干变预化下并, 直未接使PCSIT较E溶M栓I院有内更死低亡的死率亡降率低
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STEMI溶栓治疗的发展
尿激酶原 Pro UK: 成功率87%
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中国心梗溶栓ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ疗的4大现状
• 在无PCI条件且适宜静脉溶栓的患者中, 仅49.5%接受了溶
栓治疗
• 溶栓治疗延迟, DTN（从入院至开始溶栓）时间＞30 min
• 多数患者接受的是循证医学证据不充分的尿激酶
• 溶栓药物剂量不规范
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PCI相比使用特异性溶栓药物进行溶栓治疗, 并不能降低死亡率 《Circulation》的STREAM研究和Fast-MI研究结果显示, 溶栓后早期PCI患
STEMI溶栓治疗方案
STEMI患者溶栓治疗方案一、溶栓前准备1.确诊为ST段抬高型心肌梗死；2.完成溶栓筛查表，排除溶栓禁忌症；3.签署知情同意书。
二、溶栓用药溶栓前检查血常规+血型、血凝、肾功能。
1、尿激酶：150万U溶于100ml生理盐水，30min内静脉滴入。
2、重组组织型纤溶酶原激酶衍生物（瑞通立):瑞通立只能静脉使用。
应该18mg+18mg分两次静脉注射，每次缓慢推注2分钟以上，两次间隔为30分钟。
3、重组人尿激酶原(普佑克）：20mg溶于10ml生理盐水，3min内静脉推注，继以30mg溶于90ml生理盐水，30min内静脉滴完。
注意：溶栓药物注射时应该使用单独的静脉通路，不能与其它药物混合后给药，也不能与其它药物使用共同的静脉通路。
三、监测指标及时机溶栓开始后0～180min内应密切监测临床症状、心电图ST段变化及心律失常，定期检测心肌损伤标记物、血常规、血凝。
四、冠状动脉再通的临床指征血管再通的间接判定指标包括：（1）60～90min内心电图抬高的ST段至少回落50%。
（2）cTn峰值提前至发病12h内，CK-MB酶峰提前到14h内。
（3）2h内胸痛症状明显缓解。
（4）2～3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（AVB）、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。
上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。
对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（3～24h内）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影；溶栓后PCI的最佳时机仍有待进一步研究。
无冠状动脉造影和（或）PCI条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的医院。
冠状动脉造影直接判断标准：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3级血流表示血管再通，TIMI3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI0～1级）。
五、溶栓治疗的并发症(一)出血1.轻度出血：皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等(穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症)。
STEMI的静脉溶栓治疗
溶栓与抗栓同时治疗
• 对于溶栓的患者，推荐氯吡格雷 + 阿司匹 林。（I，A）
• 阿司匹林：起始剂量150-300mg,继以75100mg维持剂量。
• 氯吡格雷：负荷剂量300mg口服，继以 75mg/d维持。
• DAPT（阿司匹林 +P2Y12 抑制剂）维持至 多 1 年。（I，C）
• 根据体重调整普通肝素快速浓注后静脉输注。（I ，B）；
• 而再灌注治疗时间每延迟1小时，相关死亡 增加10％。
• 有研究显示1小时内再灌注治疗，死亡率 1.2%；6小时后再接受再灌注治疗死亡率 6%。
• GISSI试验发现，急性心梗后1小时溶栓 死亡率下降近50%，ISIS试验发现急性心梗 后4小时溶栓死亡率下降近33%，9个急性 心梗溶栓试验发现急性心梗在6小时内死亡 率下降20%。
• 3.一旦溶栓失败（在 60～90 分钟内 ST 段恢复 ＜50% 或 者出现血流动力不稳定、心电不稳定或进行性缺血等情况 ），立即行补救性 PCI（I，A）。
• 4.成功溶栓后 2～24 小时内，推荐对心梗相关血管行造 影和 PCI（I，A）。
• 5.为了防止再发缺血或者有证据显示初始成功溶栓后再发 栓塞，推荐行急诊造影和 PCI（I，B）。
• 2.心电图记录:溶栓前应做18导联心电图,溶栓开始 后 3小时内每半小时复查一次12导联心电图,(正后 壁、右室梗塞仍做 18导联心电图)。以后定期做 全套心电图导联电极位置应严格固定。
冠状动脉再通的临床指征
直接指征:冠状动脉造影观察血管再通情况, 依据TIMI分级 ,达到II、III级者表明血管再通 。
疗。
绝对禁忌证：
• 绝对禁忌证：①既往脑出血史；前6个月内 的缺血性卒中②中枢神经系统损伤或肿瘤 或动静脉畸形 ③近期大的外伤、手术、颅 脑损伤(1月内） ④在过去一个月内的胃肠 道出血，已知的出血性疾病（排除月经期 ）⑤可疑或确诊主动脉夹层；⑥过去24小 时内不能压迫的穿刺。
ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
通过规范化治疗和管理，可以提高急性段抬高型心肌梗死溶栓治疗的效果， 降低患者的病死率和改善预后。
参考内容二
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是一种严重的心血管疾病，其治疗方法 对于患者的预后和生存至关重要。再灌注治疗是STEMI的主要治疗方法之一，其 目的是尽快恢复缺血心肌的血液供应，以减轻心肌损伤和改善患者预后。本次演 示将探讨急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗方法。
ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓 治疗中国专家共识
01 背景
03 参考内容
目录
02 诊断标准
ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）是一种严重的心血管事件，院前溶栓治 疗在再灌注治疗策略中具有重要地位。本次演示旨在提供针对STEMI院前溶栓治 疗的专家共识，为临床医生提供指导和参考。
背景
STEMI是由于冠状动脉内粥样斑块破裂或糜烂导致血小板聚集和血栓形成， 堵塞冠状动脉管腔而引起的心肌缺血坏死。如果不及时治疗，STEMI可导致心力 衰竭、心律失常、心脏破裂等严重后果，甚至死亡。因此，早期诊断和及时治疗 对改善STEMI患者的预后具有重要意义。
2、尽快完成检查和准备手术前的准备工作：医生应根据指南的建议，尽快 安排相关的检查如心电图和心肌酶谱等，以便确诊。同时，对于需要进行手术治 疗的患者，医生应尽快完成术前准备工作如备皮、造影剂过敏试验等。
3、手术中严密监测生命体征和血流动力学参数：在手术过程中，医生应对 患者的生命体征和血流动力学参数进行严密的监测，以确保手术的安全和有效性。
药物再灌注治疗具有操作简便、快速等优点，但对于部分患者可能效果不佳。 对于发病时间较长、病情较重或患者存在溶栓禁忌症的情况下，应优先考虑机械 再灌注治疗。介入治疗是目前常用的机械再灌注治疗方法，其具有创伤小、恢复 快等优点，已成为STEMI治疗的首选方法之一。
STEMI溶栓治疗方案
STEMI患者溶栓治疗方案一、溶栓前准备1.确诊为ST段抬高型心肌梗死；2.完成溶栓筛查表，排除溶栓禁忌症；3.签署知情同意书。
二、溶栓用药溶栓前检查血常规+血型、血凝、肾功能。
1、尿激酶：150万U溶于100ml生理盐水，30min内静脉滴入。
2、重组组织型纤溶酶原激酶衍生物（瑞通立):瑞通立只能静脉使用。
应该18mg+18mg分两次静脉注射，每次缓慢推注2分钟以上，两次间隔为30分钟。
3、重组人尿激酶原(普佑克）：20mg溶于10ml生理盐水，3min内静脉推注，继以30mg溶于90ml生理盐水，30min内静脉滴完。
注意：溶栓药物注射时应该使用单独的静脉通路，不能与其它药物混合后给药，也不能与其它药物使用共同的静脉通路。
三、监测指标及时机溶栓开始后0～180min内应密切监测临床症状、心电图ST段变化及心律失常，定期检测心肌损伤标记物、血常规、血凝。
四、冠状动脉再通的临床指征血管再通的间接判定指标包括：（1）60～90min内心电图抬高的ST段至少回落50%。
（2）cTn峰值提前至发病12h内，CK-MB酶峰提前到14h内。
（3）2h内胸痛症状明显缓解。
（4）2～3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（AVB）、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。
上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。
对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（3～24h内）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影；溶栓后PCI的最佳时机仍有待进一步研究。
无冠状动脉造影和（或）PCI条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的医院。
冠状动脉造影直接判断标准：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3级血流表示血管再通，TIMI3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI0～1级）。
五、溶栓治疗的并发症(一)出血1.轻度出血：皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等(穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症)。
急性STEMI溶栓治疗标准规程
溶栓筛查表
溶栓适应症
• 最适合溶栓的患者，指出血风险低、症状出现＜3小时，送达的医
院不能行PCI，或送达医院后可能有较长时间的延迟才进行PCI者
①发病≤12小时，预期FMC至PCI时间延迟＞120分钟
②发病12-24小时仍有进行性缺血性胸痛和至少2个导联st段抬高＞
0.1mV，或者血流动力学不稳定者，仍可考虑溶栓
溶栓后抗凝治疗方案
• 肝素：维持APTT正常对照值的1.5-2倍 • 低分子肝素
瑞替普酶静脉溶栓流程
1 确诊STEMI 2 排除溶栓禁忌症、了解院外用药情况，避免重复用药 3 口服阿司匹林、氯吡格雷 4 填溶栓筛查表、签溶栓知情同意书 5 100ml生理盐水建立静脉通道（冲管用）
6 静注肝素盐水45U/kg，不能超过4000U（院前应用低分子肝素者，省略此步骤）
• • • • • 早：任何时间、任何地点 快：无时间延迟 易：所有医生 廉：价格低廉 好：早期＜3小时溶栓和PCI的再灌注效果相似
• 第一时间、第一地点、第一速度、第一效果 • 提高再灌注成功率
溶栓后并发症处理预案
√ 出血
• 轻度出血：皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等（穿刺或 注射部位少量瘀斑不作为并发症）
• 重度出血：大量咯血或消化道大出血，腹膜后出血等引起失血性低血压或休克，
需要输血者 • 危及生命部位的出血：颅内、蛛网膜下腔、纵膈内或心包出血
溶栓后并发症处理预案
符合溶栓适应症、无禁忌症
普通肝素45U/kg，维持肝素化9U/kg/h 测APTT/4小时，维持50-70s（48小时）
瑞替普酶18mg静注 30分钟后可重复
溶栓评价
失败
成功
补救性PCI
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南急性ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction, STEMI）是心血管疾病中的一种急性情况，主要表现为突发性胸痛和心电图上持续性ST段抬高。
在治疗上，纤溶酶原激活剂（thrombolytic therapy）是一种有效的药物处理方式。
在应用溶栓治疗时，合理用药是至关重要的，以下将对急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药进行探讨。
溶栓治疗的适应症在对急性ST段抬高型心肌梗死的治疗中，溶栓治疗是一种常用的治疗方式。
其适应症主要包括以下几个方面：•急性ST段抬高型心肌梗死的正确诊断；•患者无禁忌症，如大量反复呕吐、顽固性低血压、近期有溃疡、手术等；•开始溶栓治疗时间在发病后的3小时内。
可选择的溶栓剂根据国内外的实践和研究，t-PA（替地尔激酶）在应用临床的同时，同样具有较好的效果。
t-PA 静脉溶栓治疗属于Ⅱb类推荐，其静注剂量为10mg，30min内给药完成，治疗效果较好。
此外，还可以选用其他溶栓剂，如重组链激酶、硫酸肝素等。
需要注意的是，芬必得（非甾体类抗炎药物）这类药物实际上都是抑制了前列腺素合成，因此在使用中应该尽可能的避免，这类药物会影响凝血和增加溶栓出血的风险。
用药剂量根据不同的治疗情况以及药物的特点，用药剂量也有所不同。
一般情况下，溶栓剂的推荐剂量为：•小剂量t-PA：10mg•重组链激酶：300万IU•硫酸肝素：1000U/kg在使用一些其他药物时，也需要按照药物说明书以及医生的指导注意用药剂量，以免出现药物过量或不足的情况。
治疗时间在对急性ST段抬高型心肌梗死进行溶栓治疗时，治疗时间也是十分重要的。
一般来说，在出现心绞痛或心电图ST段抬高的2小时内，需要开始进行溶栓治疗。
如果过了这个时间点，治疗的效果也将会大打折扣。
研究显示，对于急性ST段抬高型心肌梗死的患者，治疗的早期期间是最重要的，需要加快步伐进行治疗。
STEMI溶栓筛查准则(2023版)
STEMI溶栓筛查准则(2023版)STEMI (ST-segment elevation myocardial infarction) 是一种严重的心肌梗死类型，及时溶栓治疗对于患者的生存、抢救和康复至关重要。
2023年版的STEMI溶栓筛查准则旨在为医务人员提供最新、准确的溶栓筛查指南，以确保患者能够获得适时的治疗。
筛查人群：：1. 临床症状：具有典型的胸痛，可辐射至颈部、左臂或肩部。
2. 心电图（ECG）特征：ST段抬高（至少0.1mV）在导联V2-V3（男性）或V2-V4（女性）。
3. 早期ECG改变：存在新出现的左束支传导阻滞、右束支传导阻滞、或左前分支传导阻滞。
溶栓治疗的指征：：1. 症状持续时间少于12小时，尤其是在3小时以内。
2. 高危人群：年龄≥75岁，有糖尿病、心力衰竭、前一次心肌梗死史、合并其他高危特征。
3. 远离 PCI（经皮冠状动脉介入治疗）中心，并且到达PCI中心的时间超过90分钟。
不宜进行溶栓治疗的情况：：1. 明确的出血不良，如颅内出血、消化道出血。
2. 最近的大手术或颅脑外伤。
3. 过去两周内的中风。
4. 过去的出血性疾病史。
5. 肝素或其他抗凝药物使用时，不宜进行溶栓治疗。
后续治疗：：1. 及时联系PCI中心，安排紧急冠状动脉介入手术（PCI）。
2. 维持适当的血栓溶解水平，通常使用肝素和阿司匹林联合抗血小板药物治疗。
3. 苏醒期间，监测患者血压、心率等生命体征，及时处理出现的并发症。
通过遵循2023版的STEMI溶栓筛查准则，医务人员可以更加准确地识别STEMI患者，并及时采取适当的治疗措施，以提高患者的生存率和康复质量。
请在实际诊疗中广泛应用该准则，并在必要时对其进行更新和调整。
STEMI规范化溶栓治疗
溶栓治疗的禁忌症与注意事项
绝对禁忌症
溶栓治疗存在一些绝对禁 忌症，如活动性出血、颅 内肿瘤等。
相对禁忌症
严重肝肾功能不全、近期 手术或外伤等情况下，溶 栓治疗需谨慎。
注意事项
溶栓治疗过程中，需密切 监测患者生命体征，观察 是否有过敏反应、出血等 不良反应。
溶栓治疗的优化策略与建议
药物选择
根据患者具体情况，选择合适的 溶栓药物，如尿激酶、链激酶等
溶栓药物
目前常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等，这些药物能够溶解血栓，恢 复心肌灌注，减少心肌坏死。
溶栓治疗时间窗
溶栓治疗的时间窗一般为发病后12小时内，但最新研究显示，对于某些患者，即使超过12小时，溶栓治疗仍然可 能带来获益。
溶栓治疗的新药与新技术
新型溶栓药物
观察
定期复查心电图和心肌酶学，观察心肌梗死是否溶解、血管再通等情况，以及不 良反应的发生情况。
03
STEMI溶栓治疗的并发症及 处理
出血并发症
颅内出血
颅内出血是最严重的出血并发症，可导致意识障碍、瘫痪甚至死亡。应立即停止溶栓治疗，并进 行紧急手术或保守治疗。
消化道出血
消化道出血也是常见的出血并发症，表现为呕血、黑便等症状。需及时使用止血药物，必要时进 行内镜下止血。
溶栓治疗操作流程
1 2
3
建立静脉通道
确保患者能够及时、准确地接受溶栓药物治疗。
药物使用
按照规定的剂量和时间窗，将溶栓药物通过静脉注射或输液 泵给药。
监测与观察
在治疗过程中，密切监测患者的生命体征、心电图和心肌酶 学变化，以及出血等不良反应的发生情况。
溶栓后护理与观察
急性STEMI溶栓治疗标准规程
急性STEMI溶栓治疗是一项关键的治疗方法，本规程将介绍相关的定义、标准 规程、应用、适应症与禁忌症、治疗后方案以及并发症处理。
急性STEMI溶栓治疗的定义
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）溶栓治疗是通过药物溶解梗死相关冠状动脉血栓，以尽早恢复心肌灌注和 修复心肌功能。
溶栓治疗的适应症和禁忌症
溶栓治疗适用于具有心肌梗死症状的患者，但也有禁忌症，如出血倾向、严重高血压、卒中史等情况。
ST段抬高STEMI患者的介入治 疗
对于ST段抬高的STEMI患者，除了溶栓治疗外，还应考虑介入治疗，如冠状动 脉造影、血栓抽吸和支架植入等。
溶栓治疗后的抗血小板和抗凝治疗
溶栓治疗后的患者需要继续使用抗血小板药物和抗凝药物，以预防再次血栓形成，促进心肌恢复。
急性STEMI溶栓治疗的并发症 及处理
溶栓治疗可能会出现一些并发症，如出血、过敏反应等，医生应密切监测并 及时处理这些并发症。
STS指南关于急性STEMI溶栓治 疗的标准规程
美国胸外科医师协会（STS）制定了关于急性STEMI溶栓治疗的详细指南，以 指导医生在实践中正确应用该治疗方法。
基础应用：口服阿司匹林、肝 素、P2Y12受体拮抗剂使用
治疗前，患者应口服阿司匹林，接受肝素预处理，以及使用
STEMI溶栓治疗
1、灌注不充分。 2、再梗死率高。 3、出血风险大。
四、溶栓适应症
1、STEMI<12小时 年龄<75岁（ⅠA类）。 2、束支传导阻滞（影响ST分析）和提示AMI病史 （Ⅰ类）。 3、ST抬高， 年龄>75岁（死亡率高，溶栓多挽救 10‰） 4、ST抬高 时间12—24小时，有缺血性疼痛者。 （Ⅱb类）临床受益不大。 5、SBP>180mmHgDBP>110mmHg(Ⅱb类) 。先降 压后首先考虑PCI,后考虑溶栓治疗。
六、溶栓禁忌症
1、ST抬高>24小时 缺血性胸痛消失。（Ⅲ 类） 2、ST压低。（Ⅲ类） 3、有脑出血史者，颅内肿瘤。（Ⅲ类） 4、2—4周内有活动性内脏出血（月经除 外）。（Ⅲ类） 5、可疑主动脉夹层。（Ⅲ类）
七、溶栓药
第一代溶栓药：尿激酶 链激酶
第二代溶栓药：重组织型纤溶酶原激活剂 （rt-PA） 第三代溶栓药：t-PA变异体(rPA nPA) 葡激酶（SAK）半衰期长适合静脉注射。
溶栓药尿激酶用法
尿激酶：剂量：150万单位左右 方法：30分钟内静脉注射 配合：肝素7500—20000单位/天 推荐处方：1.普通肝素3000—5000u/iv/st 2.尿激酶50万单位/iv/5min 3.尿激酶100万单位/iv/20min 4.普通肝素600—1000u/iv/h 普通肝素静注维持24—48小时。可改用低分子肝素
本讲参照2004年第七届美国胸科医师协会 （ACCP）颁布抗栓溶栓治疗指南和 ACC/AHA颁布的ST段抬高心肌梗死治疗指 南，结合自己的理解整理，不当之处请指 教。 谢谢
溶栓药链激酶用法
急性STEMI溶栓治疗标准规程
√ 患者的病情和治疗解释、安慰 04
05 √ 静脉通道
√ 心电图机 06
不同溶栓药物的特征
溶栓再通的判断标准
直接判断：根据冠脉造影观察血管再通情况（TIMI分级达到2、3级者表明血管再通） 间接判断：
○ ♩ ECG抬高的ST段于2小时内回降＞50% ○ ♪ 胸痛2小时内基本消失
● ♫ 2小时内出现再灌注性心律失常（短暂的加速性室性自主节律，房室或束支传导阻滞突然消失， 或下后壁心肌梗死的患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞或低血压状态）
● ♬ 血清CK-MB酶峰提前出现（14小时内）
溶栓后并发症处理预案
√出 血
A
轻度出血：皮肤、粘膜、肉 眼及显微镜下血尿、或小量 咯血、呕血等（穿刺或注射 部位少量瘀斑不作为并发症）
B
重度出血：大量咯血或消化 道大出血，腹膜后出血等引 起失血性低血压或休克，需 要输血者
C
危及生命部位的出血：颅内、 蛛网膜下腔、纵膈内或心包 出血
瑞替普酶18mg静注 30分钟后可重复
溶栓评价
肆 溶栓失败后应行补救 性PCI
失败 补救性PCI
成功 3-24h行CAG
伍 排除溶栓禁忌症
流程优化
壹
绕行急诊直达溶栓场合
贰
院前溶栓
叁
院前溶栓+绕行非PCI医 院直达PCI医院
强调溶栓作为早期再灌注手段的重要性
01
早：任何时间、任何地点
02 快：无时间延迟
溶栓前抗凝——肝素化治疗是溶栓前基础治疗
溶栓治疗应在有效的抗凝基础上进行。确诊STEMI应即刻 静脉注射普通肝素45U/kg，继以9U/（kg·h）持续泵入， 溶栓及溶栓后应监测APTT至对照值的1.5-2倍（约50-70 秒），通常需维持48小时左右。需强调的是，鉴于 STEMI早期病理生理机制和相关药物的药理学作用，早期 救治中应首选普通肝素，通常不以低分子肝素替代。
STEMI溶栓治疗的合理用药,都在这里了!
基于我国国情及急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)救治现状，对于大部分不能于120min内行直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)开通梗死血管的STEMI患者，早期溶栓结合转运PCI是符合我国基本国情、适合我国多数基层医院作为首选的STEMI救治策略。
2019年国家卫生计生委合理用药专家委员会颁布了《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南(第2版)》，现对指南中的用药部分进行重点介绍。
1溶栓前的抗凝、抗栓治疗01抗凝治疗早期肝素化治疗需在STEMI确立诊断后10min内完成。
目前，STEMI溶栓前临床常用的抗凝药物为普通肝素和低分子肝素。
一旦确诊STEMI，应立即在10min内进行静脉肝素抗凝治疗。
溶栓治疗应在有效的抗凝基础上进行。
确诊STEMI后应该即刻静脉注射普通肝素4000U(50～70U/kg)，继以12U/(kg·h)静脉滴注，溶栓过程中及溶栓后应监测活化部分凝血活酶时间(APTT)或活化凝血时间(ACT)至对照值的1.5～2.0倍(APTT为50～70s)，通常需维持48h左右。
在STEMI早期救治中，应首选普通肝素，通常不以低分子肝素替代普通肝素。
可考虑应用磺达肝癸钠用于STEMI静脉溶栓前的抗凝治疗，首选静脉注射磺达肝癸钠2.5mg，之后每天皮下注射2.5mg。
02抗栓阿司匹林：阿司匹林作为抗血小板口服制剂的基本和首选药物，只要无禁忌证，所有STEMI患者均应该立即口服阿司匹林300mg(负荷量)，继以75～100mg，每日1次。
吲哚布芬：用于有胃肠道出血或消化道溃疡病史等阿司匹林不耐受患者的替代治疗，用法为200mg(负荷量)，继以100mg，每日2次。
氯吡格雷：应尽早给予P2Y12受体抑制剂氯吡格雷300～600mg负荷量，以后75mg，每日1次。
血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂：对于发病时存在呕吐和消化道功能障碍无法口服抗血小板药物、重症STEMI患者，可考虑应用适量替罗非班或依替巴肽，但应警惕增加出血风险。
STEMI溶栓
业已证实，梗死动脉血栓性栓塞是ST段抬高心肌梗死（STEMI）的主要原因，近年随着介入治疗技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，在目前我国经济和医疗资源分布不均衡的条件下，溶栓治疗仍具有重要地位。
国内STEMI救治的现状是，再灌注治疗比例仍然有很大的改善空间，在基层医院更多的是进行溶栓治疗，但以非选择性溶栓药物为主，很大比例的患者没有在有效的时间窗内得到有效的再灌注。
“急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识”的推出对规范临床的溶栓治疗、提高我国急性STEMI再灌注治疗的比例和成功率具有重要意义。
一、前言一个世纪以前冠状动脉阻塞的临床表现即被发现，但直到1980年才证实梗死动脉血栓性栓塞是ST段抬高心肌梗死（STEMI）的主要原因（1）。
溶栓治疗是通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。
自从1959年链球菌培养液提取物链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病以来（2），溶栓广泛用于心肌梗死、缺血性脑卒中和静脉血栓栓塞性疾病的急性期治疗，溶栓治疗不但改善症状，并且使病死率明显下降。
虽然，近年来介入治疗技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，仍然是再灌注治疗的重要方法。
即使在欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的比例相当。
国际上多项注册研究显示，虽然PCI治疗近年来增长迅速，但仍有接近40％的患者接受溶栓治疗（3-7）。
而且，新型溶栓药物的研发大大改进了溶栓的开通率和安全性。
COMMIT-CCS2（1995-2005年）研究显示，未计划行PCI、发病24h以内的STEMI患者，仅有约半数（54％）患者接受了溶栓治疗（8）。
GRACE（2002-2003年）中国的资料显示，大学附属医院登记的STEMI患者中，溶栓治疗仅占10％，PCI接近50％，但仍有超过30％患者没有再灌注治疗（9）。
STEMI患者溶栓流程图-2版
确诊STEMI，发病在12小时内或虽超过12小时仍有胸痛 或ST段持续抬高或血流动力学不稳定 各种原因不能及时实施急诊PCI
排除溶栓禁0ml 生理盐水，30min静脉滴入
1、注射用重组人尿激酶原：50毫克，先将20毫克用10毫克生理盐水溶 解后，3分钟静脉推注完毕，其余30毫升溶于90毫升生理盐水，于30分 钟内滴注完毕，联合应用普通肝素。 2、普通肝素：溶栓前按60U/kg静脉推注；溶栓后12U/kg/h，静脉泵 入，维持48小时（监测APTT维持在50-70秒）。
溶栓后120min内每半小时复查心电图一次， 发病后6-24h内每2-4小时复查CK-MB一次
溶栓结束后评估溶栓是否成功，监测指标： ①心电图抬高的ST段于2小时内回降>50%； ②胸痛2小时内基本消失 ③2小时内出现再灌注性心律失常； ④血清CK-MB酶峰值提前（14小时内） 具备上述4项中2项或以上者考虑再通，但第2与第3项组合不能判定为再通
否 尽快补救PCI
是
2-24小时行CAG 根据血管造影的结果结合患者的 临床情况进一步决定后续的治疗
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溶栓谈话技巧
• 1、患者目前的病情、诊断、可能的后果（ 非再灌注治疗的死亡率） • 2、当前可能选择的治疗措施以及溶栓治疗 • 3、溶栓获益（降低死亡率和心力衰竭发生 率） • 4、出血风险
是知情同意的重点，应将严重出血尤其是颅内出 血（0.9% ～ 1.0%）的风险作为重点
溶栓与抗栓同时治疗
• 对于溶栓的患者，推荐氯吡格雷 + 阿司匹 林。（I，A） • 阿司匹林：起始剂量150-300mg,继以75100mg维持剂量。 • 氯吡格雷：负荷剂量300mg口服，继以 75mg/d维持。 • DAPT（阿司匹林 +P2Y12 抑制剂）维持至 多 1 年。（I，C）
• 根据体重调整普通肝素快速浓注后静脉输注。（I ，B）； • 60IU/KG最大4000IU静脉推注，继以12IU/kg最 大1000IU/h输注，持续24-48小时。目标APTT5070秒，或在3、6、12、24小时监测达到对照值的 1.5-2.0倍。
常用方案1
• 1.尿激酶(UK):150万IU (约2.2万IU/kg)用10ml生 理盐水溶解,再加入100ml 5%～10%葡萄糖液体 中,30分钟内静脉滴入。
Байду номын сангаас
常用方案2
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最新指南推荐采用纤维蛋白特异性的药物（如替奈普酶 、阿替普酶或瑞替普酶
• 与尿激酶等非特异性溶栓药物相比，重组 人组织型纤溶酶原激酶衍生物作为特异性 纤溶栓药物，对纤维蛋白选择性更强，对 全身纤溶活性影响较小，开通梗塞冠状动 脉的效果更佳。
•
GISSI试验发现，急性心梗后1小时溶栓 死亡率下降近50%，ISIS试验发现急性心梗 后4小时溶栓死亡率下降近33%，9个急性 心梗溶栓试验发现急性心梗在6小时内死亡 率下降20%。 • 循证医学证实急性心肌梗死3小时内，溶栓 与PCI治疗疗效相当
• 溶栓治疗针对ST段抬高型心 肌梗死，非ST段抬高心肌梗 死不溶栓治疗
相对禁忌证：
• ①控制不良的高血压（收缩压 ≥ 180 mmHg 或舒 张压 ≥ 110 mmHg），需控制收缩压＜160 mmHg；②胸外按压时间＞10 min 或创伤性心肺 复苏操作；③痴呆或其他颅内病变；④3 周内创 伤或进行过大手术或 4 周内发生过内脏出血；⑤ 2 周内进行不能压迫止血部位的大血管穿刺；⑥ 感染性心内膜炎；⑦妊娠或产后1周；⑧活动性消 化性溃疡；⑨终末期肿瘤或严重肝肾疾病；⑩正 在使用抗凝药物，国际标准化比值水平越高，出 血风险越大。
溶栓适应证
• 溶栓适应证： • ①起病＜12 h，年龄＜75 岁无禁忌证者； • ②起病 12～24 h，如仍有胸痛或血流动力 学不稳定，ST 段持续抬高者。 • ③年龄 ≥ 75 岁，权衡利弊后减量或半量治 疗。
绝对禁忌证：
• 绝对禁忌证：①既往脑出血史；前6个月内 的缺血性卒中②中枢神经系统损伤或肿瘤 或动静脉畸形 ③近期大的外伤、手术、颅 脑损伤(1月内） ④在过去一个月内的胃肠 道出血，已知的出血性疾病（排除月经期 ）⑤可疑或确诊主动脉夹层；⑥过去24小 时内不能压迫的穿刺。
溶栓治疗的并发症
• (二)再灌注性心律失常 ：注意其对血液动力 学影响。 • (三)一过性低血压及其他的过敏反应 (多见 于SK或 rSK)等。
溶栓后的指南推荐：
• 1.溶栓后转院 推荐所有患者在溶栓后立即转运至有 PCI 能力的医疗中心（I，A）。 • 2. 溶栓后介入治疗：推荐对有心衰或休克的患者行紧急造 影和 PCI（若有指征）(I，A)。 • 3.一旦溶栓失败（在 60～90 分钟内 ST 段恢复 ＜50% 或 者出现血流动力不稳定、心电不稳定或进行性缺血等情况 ），立即行补救性 PCI（I，A）。 • 4.成功溶栓后 2～24 小时内，推荐对心梗相关血管行造 影和 PCI（I，A）。 • 5.为了防止再发缺血或者有证据显示初始成功溶栓后再发 栓塞，推荐行急诊造影和 PCI（I，B）。
冠状动脉再通的临床指征
直接指征:冠状动脉造影观察血管再通情况, 依据TIMI分级 ,达到II、III级者表明血管再通 。
间接指征
• 1.心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后2小时 内,在抬高最显著的导联ST段迅速回降≥50%。 • 2.胸痛自输入溶栓剂开始后2～3小时内基本消失 • 3.输入溶栓剂后2～3小时内,出现加速性室性自主 心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下 壁梗塞患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞 伴有或不伴有低血压。 • 4.血清CK-MB酶峰提前在发病14小时以内或 CK16小时以内。
溶栓治疗的并发症
• (一)出血 ：1.轻度出血:皮肤、粘膜、肉眼及显微
镜下血尿、或小量咯血、呕血等 (穿刺或注射部位 少量瘀斑不作为并发症 )。 2.重度出血 :大量咯血 或消化道大出血 ,腹膜后出血等引起失血性低血压 或休克 ,需要输血者。 3.危及生命部位的出血 :颅 内、蛛网膜下腔、纵隔内或心包出血。
临床监测项目
• 1.症状及体征:经常询问患者胸痛有无减轻以及减 轻的程度,仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及 尿中有无出血征象。 • 2.心电图记录:溶栓前应做18导联心电图,溶栓开始 后 3小时内每半小时复查一次12导联心电图,(正后 壁、右室梗塞仍做 18导联心电图)。以后定期做 全套心电图导联电极位置应严格固定。
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STEMI的静脉溶栓治疗
• 急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的治 疗经历以下三个阶段：U的建立（70 年代）病死率过去一般为15％左右；2.溶栓 （80- 90年代）病死率为9％左右；3.经皮 冠状动脉介入术(PCI)（目前），目前病死 率已降至 5％。
• 心肌梗死后2小时尤其是1小时以内是再灌 注治疗的“黄金时间”，如果能在这段时 间内实现心肌水平的再灌注，挽救的心肌 数量和生命数量是最多的。 • 而再灌注治疗时间每延迟1小时，相关死亡 增加10％。 • 有研究显示1小时内再灌注治疗，死亡率 1.2%；6小时后再接受再灌注治疗死亡率 6%。