STEMI的静脉溶栓治疗
STEMI溶栓治疗现状
刘兵
STEMI再灌注策略
• 静脉溶栓、冠状动脉介入术以及两者的合理联合仍然是当前最主 流的再通治疗方法 • 治疗理念：'时间就是心肌，时间就是生命’
• • • •
0.5h内进行再灌注治疗，可以预防心肌梗死 0.5-2h，可以大量挽救心肌和梗死相关动脉（IRA）开通获益 2-6h，心肌挽救降低，IRA开通获益 ＞6h，基本不挽救心肌，但有IRA开通的益处
STEMI溶栓治疗的发展—溶栓药物
STEMI溶栓治疗的发展-溶栓药物
各指南及指导手册均推荐应首选特异性纤溶酶原激活剂， 即替奈普酶、瑞替普酶和阿替普酶
STEMI溶栓治疗的发展
尿激酶原 Pro UK： 成功率87%
中国心梗溶栓治疗的4大现状
• 在无PCI条件且适宜静脉溶栓的患者中，仅49.5%接受了溶栓治 疗 • 溶栓治疗延迟，DTN（从入院至开始溶栓）时间＞30 min • 多数患者接受的是循证医学证据不充分的尿激酶
ESC2017 SETMI指南
STEMI溶栓治疗的发展
• 80年代，溶栓治疗成为了急性心梗的治疗主线，是急性心梗治疗 史对死亡率下降最显著的治疗。 • 研究发现PCI对急性心梗患者的存活获益大于溶栓治疗
• PCI时间延迟会使PCI的获益降低；每延迟30分钟患者的1年死亡 风险就增加7.5%
溶栓还是转运PCI，由时间来决定；当预期延误转运时间超过62分钟时，直 接PCI相比使用特异性溶栓药物进行溶栓治疗，并不能降低死亡率 《Circula百度文库ion》的STREAM研究和Fast-MI研究结果显示，溶栓后早期PCI患 者的1年死亡率与直接PCI患者相当
STEMI的溶栓及辅助治疗
低分子量肝素
无论是否接受再灌注治疗,推荐急性 STEMI患者应用瑞维肝素(reviparin)治疗(1B 级)。瑞维肝素的推荐剂量为:<50 kg者3436 IU,50~75 kg者5153 IU,>75 kg者6871 IU, 每 12小时皮下注射1次,持续7天。对于接受直接 PCI者,在围操作期使用UFH,于鞘管拔除1小时 后开始应用瑞维肝素。 注解:ACCP-8新增推荐。
再灌注治疗
对于接受溶栓治疗者,建议使用快速推注 制剂(如替奈普酶),以简化给药过程并潜在降低 非颅内出血的相关出血风险(2A级)。 注解:ACCP-8新增推荐。
再灌注治疗
对于缺血症状≤12小时、伴左束支传导阻 滞及ST段抬高改变的心梗患者,如果不具备直 接PCI的条件,则行溶栓治疗(1B级)。 注解:ACCP-7无特别强调。
辅助治疗-氯吡格雷
急性STEMI患者应在阿司匹林治疗同时加用氯吡 格雷(1A级)。75岁以下、接受溶栓药物或未接受再灌 注治疗者,氯吡格雷的负荷剂量为300 mg(口服),>75岁 者负荷剂量为75 mg(口服),继之每日口服75 mg至28 天(1A级)。 注解:ACCP-7仅把氯吡格雷作为阿司匹林过敏者的 替代药物(2C级)。
再灌注治疗
既往6个月内发生颅内出血、头部外伤或 缺血性卒中的患者,不推荐使用溶栓治疗(1C 级)。 注解:ACCP-7界定的时间为既往3个月,且 强调闭合性颅脑损伤史(1C+级)。
STEMI溶栓治疗方案
STEMI患者溶栓治疗方案
一、溶栓前准备
1.确诊为ST段抬高型心肌梗死；
2.完成溶栓筛查表，排除溶栓禁忌症；
3.签署知情同意书。
二、溶栓用药
溶栓前检查血常规+血型、血凝、肾功能。
1、尿激酶：150万U溶于100ml生理盐水，30min内静脉滴
入。
2、重组组织型纤溶酶原激酶衍生物（瑞通立):瑞通立只能静脉使
用。应该
18mg+18mg分两次静脉注射，每次缓慢推注2分钟以上，两次间隔为
30分钟。
3、重组人尿激酶原(普佑克）：20mg溶于10ml生理盐水，3
min内静脉推注，继以30mg溶于90ml生理盐水，30min内静脉
滴完。
注意：溶栓药物注射时应该使用单独的静脉通路，不能与其它药物混
合后给药，也不能与其它药物使用共同的静脉通路。
三、监测指标及时机
溶栓开始后0～180min内应密切监测临床症状、心电图ST段变
化及心律失常，定期检测心肌损伤标记物、血常规、血凝。
四、冠状动脉再通的临床指征
血管再通的间接判定指标包括：
（1）60～90min内心电图抬高的ST段至少回落50%。
（2）cTn峰值提前至发病12h内，CK-MB酶峰提前到14h内。
（3）2h内胸痛症状明显缓解。
（4）2～3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、
房室传导阻滞（AVB）、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死
患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。
上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。
对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（3～24h
内）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影；溶栓后PCI的最佳时机仍有
胸痛中心急性心梗STEMI溶栓流程图
胸痛中心急性心梗STMI溶栓流程图
急性胸痛患者
确诊STMI
双抗治疗：阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg嚼服
抗凝治疗：肝素4000U，IV，继以12U/kg.h维持
预计FMC2B＞90min或患
者及家属拒绝急诊PCI
溶栓筛查患者及家属知情同意并签署溶栓知情同意书，
抽血：血常规、凝血功能、生化、血型等
首选特异性纤溶酶原激活物（阿替普酶、瑞替普酶）
阿替普酶方案：静脉注射阿替普酶15mg，随后以0.75mg/kg在30min内持续静脉滴注（最大剂量不
超过50mg），继之以0.5mg/kg于60min持续静脉滴注（最大剂量不超过35mg），总剂量不超过100
mg。后继续维持肝素静脉滴注48h左右（肝素用法用量见上文）。
瑞替普酶方案：18mg瑞替普酶溶于5～10ml无菌注射用水，静脉注射时间＞2min，30min后重
复上述剂量。后继续维持肝素静脉滴注48h左右（肝素用法用量见上文）
次选特异性纤溶酶原激活物（尿激酶）：将尿激酶150万U溶于100ml生理盐水或以2.2万U/kg于
30min内静脉滴注。溶栓结束后6～12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3～5d。
急诊科抢救室或CCU病房监测、评估
一、症状及体征：
经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度，仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。
二、心电图记录
1、溶栓前应做18导联心电图
2、溶栓开始后3小时内每半小时复查一次12导联心电图，正后壁、右室梗塞仍做18导联心电图
3、以后定期做全套心电图导联电极位置应严格固定。
三、心梗指标监测：
STEMI的静脉溶栓治疗
溶栓治疗的并发症
• (一)出血 ：1.轻度出血:皮肤、粘膜、肉眼及显微
镜下血尿、或小量咯血、呕血等 (穿刺或注射部位 少量瘀斑不作为并发症 )。 2.重度出血 :大量咯血 或消化道大出血 ,腹膜后出血等引起失血性低血压 或休克 ,需要输血者。 3.危及生命部位的出血 :颅 内、蛛网膜下腔、纵隔内或心包出血。
• STEMI的静脉溶栓治疗
•
• 急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的治 疗经历以下三个阶段：1.CCU的建立（70 年代）病死率过去一般为15％左右；2.溶栓 （80- 90年代）病死率为9％左右；3.经皮 冠状动脉介入术(PCI)（目前），目前病死 率已降至 5％。
• 心肌梗死后2小时尤其是1小时以内是再灌 注治疗的“黄金时间”，如果能在这段时 间内实现心肌水平的再灌注，挽救的心肌 数量和生命数量是最多的。
• 60IU/KG最大4000IU静脉推注，继以12IU/kg最 大1000IU/h输注，持续24-48小时。目标APTT5070秒，或在3、6、12、24小时监测达到对照值的 1.5-2.0倍。
临床监测项目
• 1.症状及体征:经常询问患者胸痛有无减轻以及减 轻的程度,仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及 尿中有无出血征象。
间接指征
• 1.心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后2小时 内,在抬高最显著的导联ST段迅速回降≥50%。
最新STEMI院前溶栓治疗中国专家共识要点概括
最新STEMI院前溶栓治疗中国专家共识要点概括
“
为了帮助院前医疗急救人员对急性心肌梗死患者选择最佳的治疗策略，中国医师协会胸痛专业委员会牵头组织有关专家制订了《ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》。小编概括了该共识的要点，供大家参考。
”
一、院前溶栓治疗对STEMI患者远期预后尤为重要
STEMI患者的再灌注治疗策略包括药物溶栓治疗、PPCI 及急诊外科冠状动脉旁路移植术。在不能及时进行PPCI 的情况下，药物溶栓治疗是一种重要的再灌注治疗策略，院前溶栓治疗效果优于入院后溶栓，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。与院内溶栓相比，院前溶栓治疗的早期死亡率降低17%，尤其是发病时间＜120分钟的患者。
二、STEMI早期诊断和早期处理
大多数STEMI患者有冠心病病史和放射至颈部、下颌、左臂的疼痛表现。依据缺血症状（持续胸痛）和12 导联心电图（最好是18导联）可诊断STEMI（表1）
表1：STEMI早期诊断与早期处理
对所有疑诊STEMI的患者应尽快启动心电监测，以便发现危及生命的心律失常，必要时迅速电复律。疑诊STEMI的患者必须在首次医疗接触时尽快获得并判读12导联心电图，加速STEMI 的早期诊断和处理。
对于确诊STEMI的患者，需尽快启动再灌注治疗。心电图表现不确定或没有证据支持心肌梗死的怀疑诊断时，应重复心电图检查，尽
可能与既往心电图记录进行对比。
就STEMI的早期处理而言，对于仍有胸痛及存在低氧血症的患者应尽快处理，静脉注射阿片类药物（例如吗啡）是目前最常用的方法。
三、院前急救中早期再灌注治疗策略选择
急性心肌梗死的溶栓治疗方案
急性心肌梗死的溶栓治疗
一、溶栓治疗的适应症
1、持续胸痛＞l/2h,用NG症状不缓解；
2、相邻两个或更多导联ST抬高（肢导NO. lmV,胸导N0.2mV）；
3、发病＜12h者（最好＜3h）；
4、患者虽来院时已发病后12〜24h,但ST抬高明显，伴有进行性缺血性胸痛。
5、年龄V75岁，（若＞75岁，据患者身体情况而定。）
二、静脉溶栓的绝对禁忌证
1、既往脑出血史或不明原因的卒中；
2、己知脑血管结构异常；
3、颅内恶性肿瘤；
4、3个月内缺血性卒中（不包括4. 5 h内急性缺血性卒中）；
5、可疑主动脉夹层；
6、活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）；
7、3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；
8、2个月内颅内或脊柱内外科手术；
9、严重未控制的高血压［收缩压＞180 mmHg和（或）舒张压＞110 mmHg,对紧急治疗无反应］o
三、静脉溶栓的相对禁忌证
1、年龄N75岁；
2、3个月前有缺血性卒中；
3、创伤（3周内）或持续＞10 min心肺复苏；
4、3周内接受过大手术；
5、4周内有内脏出血；
6、近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺；
7、妊娠;
8、不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；
9、活动性消化性溃疡；
10、正在使用抗凝药物［国际标准化比值（INR）水平越高，出血风险越大］。
注：短时间（lOmin）的心肺复苏如无肋骨骨折，不是溶栓的禁忌症。
三、溶栓药物的选择、剂量和给药方法
选择：1、年轻，梗死面积大，首选尿激酶原。
2、根据病人的经济承受力，或经济困难者可选用尿激酶。
剂量：尿激酶用药方案：尿激酶150万单位（每千克体重 2. 2万单位）溶于100 ml注射用水，30〜60 min内静脉滴入。溶栓开始后皮下注射低分子量肝素，每12h皮下注射一次，共3 ~ 5天。
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南PPT精选课件
23
ST 段抬高型心肌梗死溶栓前的抗凝、抗 栓治疗——核心治疗
• 抗凝治疗——早期肝素化治疗（FMC 10 分钟内完成）
• 目前临床上STEMI 溶栓前常用的抗凝药物包括普通肝素及低分子 肝素。普通肝素系高硫酸黏多糖，其分子量为3000 ～ 30000 Da，平均15000 Da。静脉注射普通肝素后，其迅速与抗凝血酶 Ⅲ结合，抑制凝血酶（Ⅱ a 因子）的活性，从而抑制纤维蛋白原 转变为纤维蛋白。因此，普通肝素可迅即阻断冠状动脉内红血栓 的发展、增大。普通肝素起效时间与给药方式有关，静脉注射即 刻发挥最大抗凝效应。低分子肝素的分子量约为普通肝素的1/3， 平均分子量为4000 ～ 5000 Da。低分子肝素同样通过激活抗凝 血酶发挥抗凝作用，但其抗凝作用弱于普通肝素。
2
• 心肌总缺血时间（即由胸痛发作开始至恢复有效心肌再灌注的总 时间）决定STEMI 的梗死面积和预后。冠状动脉闭塞20 分钟后 自心内膜向心外膜呈进行性损害直至坏死，闭塞40 分钟后坏死 面积约为总面积的30%，3 小时约为50%，6 小时约为70%，24 小时约为80%，如于冠状动脉闭塞3 小时内恢复有效再灌注可使 50% 以上的心肌免于坏死。
急性下壁、正后壁、右心室心肌梗死、反复再发心肌梗死）。 • （5）合并严重并发症（恶性心律失常——室性心动过速或心室颤动、
急性心力衰竭、心源性休克、机械并发症等）。 • （6）院前有心搏骤停。
STEMI溶栓治疗方案
STEMI患者溶栓治疗方案
一、溶栓前准备
1.确诊为ST段抬高型心肌梗死；
2.完成溶栓筛查表，排除溶栓禁忌症；
3.签署知情同意书。
二、溶栓用药
溶栓前检查血常规+血型、血凝、肾功能。
1、尿激酶：150万U溶于100ml生理盐水，30min内静脉滴
入。
2、重组组织型纤溶酶原激酶衍生物（瑞通立):瑞通立只能静脉使
用。应该
18mg+18mg分两次静脉注射，每次缓慢推注2分钟以上，两次间隔为
30分钟。
3、重组人尿激酶原(普佑克）：20mg溶于10ml生理盐水，3
min内静脉推注，继以30mg溶于90ml生理盐水，30min内静脉
滴完。
注意：溶栓药物注射时应该使用单独的静脉通路，不能与其它药物混
合后给药，也不能与其它药物使用共同的静脉通路。
三、监测指标及时机
溶栓开始后0～180min内应密切监测临床症状、心电图ST段变
化及心律失常，定期检测心肌损伤标记物、血常规、血凝。
四、冠状动脉再通的临床指征
血管再通的间接判定指标包括：
（1）60～90min内心电图抬高的ST段至少回落50%。
（2）cTn峰值提前至发病12h内，CK-MB酶峰提前到14h内。
（3）2h内胸痛症状明显缓解。
（4）2～3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、
房室传导阻滞（AVB）、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死
患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。
上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。
对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（3～24h
内）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影；溶栓后PCI的最佳时机仍有
STEMI溶栓后的辅助抗血小板治疗
主要内容
STEMI患者溶栓的重要意义和我国现状 二 . 溶栓治疗的方法简介 三 . STEMI溶栓后辅助抗血小板治疗
3~24h：溶栓成功后3~24h之内 转院行冠脉造影
否，行溶栓治疗
是，行直接PCI
*FMC：首次医疗接触
30min：DI-DO≤30min
并且
*DI-DO：进导管室-出 导管室时间
权威指南始终强调溶栓治疗的重要作用
对于发病后12小时内且FMC120分钟内无法转送至开展急诊PCI的机构的STEMI患者，推荐行溶栓治疗（IA）
溶栓治疗的效果和安全性仍存在不足
90%溶栓治疗患者应用非选择性溶栓药物，导致溶栓不足
再通率60-80%，其中仅30%-55%患者溶栓后冠脉血流达TIMI3级
Βιβλιοθήκη Baidu
溶栓后心肌缺血复发率或冠状动脉再闭塞率为15-20%
约1%-2%的患者出现出血并发症；部分患者因各种禁忌不能接受溶栓治疗
急性期后STEMI的病理基础仍持续存在
CLARITY研究两组30d的TIMI定义的大出血和颅内出血发生率相似
*自入组研究后的2-8天内
基层医院STEMI患者溶栓及转运-急性ST段抬高型心肌梗死治疗策略
如
何 早发现 早诊断 早治疗 早转运 早康复
解
决 早 期 诊
• 组织建立 基层社区
急性心肌
梗死救治
网 ，提
• 提高基层 医生对急
性胸痛的
诊断和鉴
别能力，
• 就地即刻 溶栓规范 抗栓抗凝
• 预防 STEMI早
• 距离中心 医院较近 ：<90分， 直接PCI
• 距离中心
• From hospital to home
溶栓药物的分类
非特异性纤溶酶原激活剂:
——链激酶(SK) 和尿激酶（UK）
• 特异性纤溶酶原激活剂:可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，
对全身性纤溶活性影响较小，因此出血风险降低。溶栓效果优于尿激酶和链 激酶。
——人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） ——瑞替普酶(r-PA)，兰替普酶(n-PA)，替耐普酶 (TNK-tPA) ——国家一类生物新药 尿激酶原（普佑克pro-UK）
ⅢC
计划行直接PCI者
ⅢA
ST段压低者（除正后壁MI合并avR导联抬高） Ⅲ B
发病大于12h，症状缓解或消失者
ⅢC
解读2015中国STEMI指南
如不能在120min内开通血管， 应在30min内予以溶栓治疗！！！
3小时内的溶栓治疗效果= PPCI治疗效果 有条件可在救护车上开始溶栓治疗 强化溶栓治疗地位和意义 其适用于中国广大地区
急性ST段抬高型心肌梗死静脉溶栓治疗进展
急性ST段抬高型心肌梗死静脉溶栓治疗进展急性ST段抬高型心肌梗死是临床中常见的心血管疾病，其具有较高的死
亡率与并发症，对于急性ST段抬高型心肌梗死，在发生后3 h内可给予静脉溶栓治疗，其治疗效果与PCI基本相似，在我国医疗资源分布不均匀的情况下，静脉溶栓仍是我国治疗急性ST段抬高型心肌梗死的重要方法。本文就近些年来急性ST段抬高型心肌梗死溶栓的治疗进展进行综述，分析心肌梗死的静脉溶栓的优点以及需要解决的问题。
标签：急性ST段抬高型心肌梗死；静脉溶栓；治疗进展
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是我国常见的一种心血管疾病，其主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块的破裂导致的急性血栓的形成，进而阻塞血管腔导致心肌坏死的一种疾病。对于早期的心肌梗死，特别是ST段抬高型心肌梗死发病3 h以内者可以给予静脉溶栓治疗，仍然是心肌梗死再灌注治疗的重要手段[1]。本文就静脉溶栓治疗STEMI进行综述，现报告如下。
1 急性ST段抬高型心肌梗死的病因
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是急性冠脉综合征的一种，其主要的病理基础是动脉粥样斑块破裂。大多数的心肌梗死是由于原来轻度或者中度的冠脉狭窄导致冠脉血流闭塞成不稳定型心绞痛，随着病情的进一步发展，则可能会发生心肌梗死。通常原有不稳定型心绞痛的患者或者有心肌梗死的患者其发生STEMI的可能性更高，若冠脉支配的相关心室壁发生完全或者几乎完全性的坏死，即通常所说的透壁性心梗，则会在心电图中表现为ST段抬高，结合心肌酶谱以及患者的临床表现，则可以确诊为STEMI。在平时过于劳累、情绪的激动、暴饮暴食、寒冷的刺激以及吸烟、饮酒等都是引发本病的重要病因。
STEMI的诊治流程及溶栓治疗培训课件
急救人员到达现场或医院接诊部 门10分钟内完成心电图检查
确诊STEMI,发病小于12小时
非PCI医院
是
评估120min内可转至PCI 医院
否
静脉溶栓
是
3-24h转院行 冠脉造影检查
STEMI的诊治流程及溶栓治疗
评估溶栓成功
否 尽早转运至PCI医院
挽救性PCI 10
➢ 四、入院后一般处理
➢ 所有STEMI患者应立即给予吸氧和心电、血压和血 氧饱和度监测, 及时发现和处理心律失常、血液动 力学异常和低氧血症。合并左心衰竭（肺水肿） 和（或）机械并发症的患者常伴严重低氧血症, 需 面罩加压给氧或气管插管并机械通气（Ⅰ, C）。 STEMI伴剧烈胸痛患者应迅速给予有效镇痛剂, 如 静脉注射吗啡3 mg, 必要时间隔5 min重复1次, 总 量不宜超过15 mg。但吗啡可引起低血压和呼吸抑 制, 并降低P2Y12受体拮抗剂的抗血小板作用。注 意保持患者大便通STE畅MI的,诊必治流要程及时溶栓使治疗用缓泻剂, 避免用11
• 病变适宜PCI且有再发心肌梗死、自发或诱 发心肌缺血或心原性休克或血液动力学不稳 定的患者建议行PCI治疗（Ⅰ，B）。
• 左心室射血分数（LVEF）＜40%、有心力
衰竭、严重室性心律失常者应常规行PCI（
Ⅱa，C）；STEMI急性发作时有临床心力衰
竭的证据，但发STE作MI的后诊治流左程及心溶栓室治疗功能尚可（
STEMI溶栓解析
AMI救治 从院内到院外 从中心到社区 从地面到空中
2023/10/10
更直接 更快速 更便捷
AMI溶栓现状延迟解析
首次医疗接触(FMC)中诊断水平较低
对急性胸痛三大主症〔AMI、PE、主动脉夹层〕的鉴别力气 不强
对急性心梗早期心电图转变〔超急损伤期转变：T波变宽高尖 ，ST-T-U融合〕缺乏生疏和警觉性
2023/10/10
Lancet. 2023 Jun 23. pii: S0140-6736(14)60921-1.
china-PEACE
2023/10/10 尽管我国十年间直接PCI比例有所上升，但溶栓比例相对下降， 导致总的再灌注治疗比例没有提升，甚至有所下降。
中国STEMI治疗中直接PCI比例
以后皮下注射肝素 7500U,每 12小时一次 ,持续 3～ 5天。亦 可用低分子肝素针。
2023/10/10
监测工程
(一 )临床监测工程 1.病症及体征 :常常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度 ,认真观看皮
肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。
2.心电图记录 :溶栓前应做 18导联心电图 ,溶栓开头后 3小时内每半小时 复查一次 12导联心电图 ,(正后壁、右室堵塞仍做 18导联心电图 )。以后 定期做全套心电图导联，电极位置应严格固定。
2023/10/10
阿替普酶用法
STEMI患者的急诊救治
转运PCI
FMC与转运PCI：若STEMI患者首诊于无直接PCI条件的 医院，当预计FMC至PCI的时间延迟 <120min时，应尽可 能地将患者转运至有直接PCI条件的医院(I，B)；如预计 FMC至PCI的时间延迟 >120min，则应于30min内溶栓治 疗。根据我国国情，也可以请有资质的医生到PCI设备的 医院行直接PCI(时间 <120min)(IIb，B)。
Nallamothu, B.K. and E.R. Bates, Am J Cardiol, 2003. 92(7): p. 824-6.
优化早期再灌注策略 — 溶栓+早期PCI
再灌注的获益程度主要取决于时间，无论采取PCI或溶 栓的方式
快速、持续、尽早地恢复梗死区域的动脉血供对于减少 心肌损伤、改善临床预后是非常必要的
急性心肌梗死病理生理
炎症
动脉粥样硬化
静止斑块 Quiescent plaque
血小板和凝血酶 Platelets and thrombin
STEMI溶栓
业已证实，梗死动脉血栓性栓塞是ST段抬高心肌梗死（STEMI）的主要原因，近年随着介入治疗技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，在目前我国经济和医疗资源分布不均衡的条件下，溶栓治疗仍具有重要地位。国内STEMI救治的现状是，再灌注治疗比例仍然有很大的改善空间，在基层医院更多的是进行溶栓治疗，但以非选择性溶栓药物为主，很大比例的患者没有在有效的时间窗内得到有效的再灌注。“急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识”的推出对规范临床的溶栓治疗、提高我国急性STEMI再灌注治疗的比例和成功率具有重要意义。
一、前言
一个世纪以前冠状动脉阻塞的临床表现即被发现，但直到1980年才证实梗死动脉血栓性栓塞是ST段抬高心肌梗死（STEMI）的主要原因（1）。溶栓治疗
是通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。自从1959年链球菌培养液提取物链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病以来（2），溶栓广泛用于心肌梗死、缺血性脑卒中和静脉血栓栓塞性疾病的急性期治疗，溶栓治疗不但改善症状，并且使病死率明显下降。虽然，近年来介入治疗技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，仍然是再灌注治疗的重要方法。即使在欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的比例相当。国际上多项注册研究显示，虽然PCI治疗近年来增长迅速，但仍有接近40％的患者接受溶栓治疗（3-7）。而且，新型溶栓药物的研发大大改进了溶栓的开通率和安全性。
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常用方案1
• 1.尿激酶(UK):150万IU (约2.2万IU/kg)用10ml生 理盐水溶解,再加入100ml 5%～10%葡萄糖液体 中,30分钟内静脉滴入。
常用方案2
•
最新指南推荐采用纤维蛋白特异性的药物（如替奈普酶 、阿替普酶或瑞替普酶
• 与尿激酶等非特异性溶栓药物相比，重组 人组织型纤溶酶原激酶衍生物作为特异性 纤溶栓药物，对纤维蛋白选择性更强，对 全身纤溶活性影响较小，开通梗塞冠状动 脉的效果更佳。
溶栓治疗的并发症
• (一)出血 ：1.轻度出血:皮肤、粘膜、肉眼及显微
镜下血尿、或小量咯血、呕血等 (穿刺或注射部位 少量瘀斑不作为并发症 )。 2.重度出血 :大量咯血 或消化道大出血 ,腹膜后出血等引起失血性低血压 或休克 ,需要输血者。 3.危及生命部位的出血 :颅 内、蛛网膜下腔、纵隔内或心包出血。
溶栓谈话技巧
• 1、患者目前的病情、诊断、可能的后果（ 非再灌注治疗的死亡率） • 2、当前可能选择的治疗措施以及溶栓治疗 • 3、溶栓获益（降低死亡率和心力衰竭发生 率） • 4、出血风险
是知情同意的重点，应将严重出血尤其是颅内出 血（0.9% ～ 1.0%）的风险作为重点
冠状动脉再通的临床指征
直接指征:冠状动脉造影观察血管再通情况, 依据TIMI分级 ,达到II、III级者表明血管再通 。
间接指征
• 1.心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后2小时 内,在抬高最显著的导联ST段迅速回降≥50%。 • 2.胸痛自输入溶栓剂开始后2～3小时内基本消失 • 3.输入溶栓剂后2～3小时内,出现加速性室性自主 心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下 壁梗塞患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞 伴有或不伴有低血压。 • 4.血清CK-MB酶峰提前在发病14小时以内或 CK16小时以内。
临床监测项目
• 1.症状及体征:经常询问患者胸痛有无减轻以及减 轻的程度,仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及 尿中有无出血征象。 • 2.心电图记录:溶栓前应做18导联心电图,溶栓开始 后 3小时内每半小时复查一次12导联心电图,(正后 壁、右室梗塞仍做 18导联心电图)。以后定期做 全套心电图导联电极位置应严格固定。
溶栓适应证
• 溶栓适应证： • ①起病＜12 h，年龄＜75 岁无禁忌证者； • ②起病 12～24 h，如仍有胸痛或血流动力 学不稳定，ST 段持续抬高者。 • ③年龄 ≥ 75 岁，权衡利弊后减量或半量治 疗。
绝对禁忌证：
• 绝对禁忌证：①既往脑出血史；前6个月内 的缺血性卒中②中枢神经系统损伤或肿瘤 或动静脉畸形 ③近期大的外伤、手术、颅 脑损伤(1月内） ④在过去一个月内的胃肠 道出血，已知的出血性疾病（排除月经期 ）⑤可疑或确诊主动脉夹层；⑥过去24小 时内不能压迫的穿刺。
相对禁忌证：
• ①控制不良的高血压（收缩压 ≥ 180 mmHg 或舒 张压 ≥ 110 mmHg），需控制收缩压＜160 mmHg；②胸外按压时间＞10 min 或创伤性心肺 复苏操作；③痴呆或其他颅内病变；④3 周内创 伤或进行过大手术或 4 周内发生过内脏出血；⑤ 2 周内进行不能压迫止血部位的大血管穿刺；⑥ 感染性心内膜炎；⑦妊娠或产后1周；⑧活动性消 化性溃疡；⑨终末期肿瘤或严重肝肾疾病；⑩正 在使用抗凝药物，国际标准化比值水平越高，出 血风险越大。
溶栓与抗栓同时治疗
• 对于溶栓的患者，推荐氯吡格雷 + 阿司匹 林。（I，A） • 阿司匹林：起始剂量150-300mg,继以75100mg维持剂量。 • 氯吡格雷：负荷剂量300mg口服，继以 75mg/d维持。 • DAPT（阿司匹林 +P2Y12 抑制剂）维持至 多 1 年。（I，C）
• 根据体重调整普通肝素快速浓注后静脉输注。（I ，B）； • 60IU/KG最大4000IU静脉推注，继以12IU/kg最 大1000IU/h输注，持续24-48小时。目标APTT5070秒，或在3、6、12、24小时监测达到对照值的 1.5-2.0倍。
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GISSI试验发现，急性心梗后1小时溶栓 死亡率下降近50%，ISIS试验发现急性心梗 后4小时溶栓死亡率下降近33%，9个急性 心梗溶栓试验发现急性心梗在6小时内死亡 率下降20%。 • 循证医学证实急性心肌梗死3小时内，溶栓 与PCI治疗疗效相当
wenku.baidu.com
• 溶栓治疗针对ST段抬高型心 肌梗死，非ST段抬高心肌梗 死不溶栓治疗
溶栓治疗的并发症
• (二)再灌注性心律失常 ：注意其对血液动力 学影响。 • (三)一过性低血压及其他的过敏反应 (多见 于SK或 rSK)等。
溶栓后的指南推荐：
• 1.溶栓后转院 推荐所有患者在溶栓后立即转运至有 PCI 能力的医疗中心（I，A）。 • 2. 溶栓后介入治疗：推荐对有心衰或休克的患者行紧急造 影和 PCI（若有指征）(I，A)。 • 3.一旦溶栓失败（在 60～90 分钟内 ST 段恢复 ＜50% 或 者出现血流动力不稳定、心电不稳定或进行性缺血等情况 ），立即行补救性 PCI（I，A）。 • 4.成功溶栓后 2～24 小时内，推荐对心梗相关血管行造 影和 PCI（I，A）。 • 5.为了防止再发缺血或者有证据显示初始成功溶栓后再发 栓塞，推荐行急诊造影和 PCI（I，B）。
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STEMI的静脉溶栓治疗
• 急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的治 疗经历以下三个阶段：1.CCU的建立（70 年代）病死率过去一般为15％左右；2.溶栓 （80- 90年代）病死率为9％左右；3.经皮 冠状动脉介入术(PCI)（目前），目前病死 率已降至 5％。
• 心肌梗死后2小时尤其是1小时以内是再灌 注治疗的“黄金时间”，如果能在这段时 间内实现心肌水平的再灌注，挽救的心肌 数量和生命数量是最多的。 • 而再灌注治疗时间每延迟1小时，相关死亡 增加10％。 • 有研究显示1小时内再灌注治疗，死亡率 1.2%；6小时后再接受再灌注治疗死亡率 6%。