支气管肺炎患儿护理查房

重症肺炎护理查房玲：大家晚上好，最近我们刚刚收治了一名支气管肺炎的患儿，18床，张**，1岁1月，随着病情发展，出现病情加重，我们及时发现转入了监护室，而今病情稳定转入了我科，他的表现很典型，今晚我们就该病历展开查房，希望打击积极发言。

下面请范开雪汇报病历：雪：18床患儿，张**，1岁1月男性患儿，诊断：重症肺炎、呼吸衰竭、支原体感染。

（病历具体内容：略）玲：通过开雪的汇报，我们对该患儿的病情都有了大体了解。

那么什么是肺炎呢？娜：肺炎是指不同病原体或其他因素，如吸入羊水、油类或过敏反应等，所引起的肺部炎症。

主要临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定性中、细湿罗音。

重症患者可累及循环、神经及消化等系统而出现相应的临床症状，如心力衰竭、缺氧中毒性脑病及缺氧中毒性肠麻痹等。

玲：嗯，很好！那么具体如何分类呢？该诊断是根据什么分类的？蕾：目前无统一分类，常用的有一下几种：1）病理分类：大叶性肺炎、支气管肺炎和间质性肺炎2）病因分类：病毒性肺炎、细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、原虫性肺炎、真菌性肺炎、非感染病因引起的肺炎（如吸入性肺炎、坠积性肺炎、嗜酸性粒细胞性肺3）病程分类：急性肺炎：＜1月；迁延性肺炎：1~3月；慢性肺炎：＞3月4）病情分类：轻症：除呼吸系统外，其他系统仅轻微受累，无全身中毒症状；重症：除呼吸系统出现呼吸衰竭外，其他系统亦严重受累，可有酸碱平衡失调，水电解质紊乱，全身中毒症状明显，甚至危及生命。

5）临床表现典型与否分类：典型肺炎：肺炎链球菌、金葡菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌等引起的肺炎；非典型肺炎：肺炎支原体、衣原体、嗜肺军团菌、某些病毒（如汉坦病毒）等引起的肺炎。

SARS、禽流感病毒所致的肺炎。

6）肺炎发生的地点分类：社区获得性肺炎（CAP）—指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎；医院获得性肺炎（HAP）—指患儿入院时不存在、也不处于潜伏期而在入院≥48h发生的感染性肺炎，包括在医院感染而于出院48h内发生的肺炎。

该患儿诊断是依据病情分类的。

玲：朱蕾回答的很全面，那么，大家回忆一下，腹泻病按病程又是如何划分的？慧敏：根据病程分类：①急性腹泻病，病程在2周以内；②迁延性腹泻病，病程在2周至2个月；③慢性腹泻病，病程在2个月以上。

玲：很好，在学习中，我们要学会对比记忆。

那么，对于我们科室的患儿基本都是支气管肺炎，它的定义是什么呢？珍：支气管肺炎是累及支气管壁和肺泡的炎症，为儿童时期最常见的肺炎，2岁以内儿童多发，一年四季均可发病，北方以冬春寒冷季节和气候骤变时。

玲：对，支气管肺炎发病率高，死亡率也高，占我国住院儿童死因的第一位，也是我国儿童重点防治“四大疾病”之一，那么，这“四大疾病”又指什么呢？蕾：应该是支气管肺炎、腹泻病、贫血、佝偻病。

玲：对，很好。

接下来看一下具体的临床表现：沙： 2岁以下婴幼儿多见，多数起病较急，发病前数日多先有上感。

主要表现为发热、咳嗽、气促、肺部固定中细湿罗音。

1）发热：热型不一，多数为不规则热，亦可为弛张热或稽留热，新生儿、重度营养不良儿可不发热或体温不升。

2）咳嗽：较频，早期为刺激性干咳，极期咳嗽可减少，恢复期咳嗽增多、有痰。

新生儿、早产儿可无咳嗽，仅表现为口吐白沫等。

3）气促：多在发热、咳嗽之后出现，呼吸每分钟可达40~80次，重者可有鼻翼煽动、点头呼吸、三凹征、唇周发绀。

呼吸和脉搏的比例从1：4上升为1：2左右。

4）肺部啰音：肺部体征早期不明显或呼吸音粗糙，以后可听到较固定的中细湿罗音，以背部两肺下方脊柱旁较多，吸气末更为明显。

新生儿、小婴儿常不易闻及湿罗音。

5）除上述症状外，患儿常有精神不振、食欲减退、烦躁不安、轻度腹泻或呕吐等全身症状。

重症除全身症状及呼吸系统的症状加重外，常出现循环、神经、消化等系统的功能障碍，出现相应的临床表现。

玲：对，很全面，针对以上内容，我要提出以下问题，大家经常说气促，它的界定标准是什么？呼吸困难又是如何定义的？什么情况会出现发绀？谁来回答？蕾：气促是指呼吸急促，幼婴＜2个月，呼吸≥60次/分钟，2～12个月以下，≥50次/分钟，1～5岁以下，≥40次/分钟，大于5岁≥30次/分钟。

在呼吸系统疾病过程中，出现慢或不规则呼吸是危险的征象。

玲：对，很好，大家要在临床中合理判断。

前：呼吸困难是呼吸功能不全的一个重要症状，患者主观上感觉空气不足，客观上表现为呼吸费力，可出现发绀，鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸运动，通气增加，造成呼吸频率、深度与节律都发生改变。

玲：对，临床上可分为：吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、混合性呼吸困难。

重症肺炎主要表现为混合性呼吸困难。

娜：发绀是指血液中去氧血红蛋白增多使皮肤和粘膜呈青紫色改变的一种表现，也可称为紫绀。

这种改变常发生在皮肤较薄，色素较少和毛细血管较丰富的部位，如唇，指(趾)，甲床等。

发绀的原因多由心、肺疾病引起呼吸功能衰竭、通气与换气功能障碍、肺氧合作用不足导致Sa02降低所致。

一般Sa02＜85%，还原型血红蛋白＞50g/L时，则出现发绀。

玲：很好！那么重症肺炎会有什么表现呢？蔓：重症肺炎由于严重的缺氧及毒血症，除有呼吸衰竭外，可发生心血管、神经和消化的系统严重功能障碍。

1）心血管系统：轻度缺氧可致心率增快；重症肺炎可合并心肌炎、心力衰竭。

心肌炎主要表现为：面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐及心电图ST段下移、T波平坦或倒置；心力衰竭主要表现为：①安静状态下呼吸突然加快＞60次/分；②安静状态下心率突然增快＞180次/分；③突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰，指（趾）甲微血管再充盈时间延长。

以上三项不能用发热、肺炎本身和其他合并症解释。

④心音低钝、奔马律，颈静脉怒张；⑤肝脏迅速增大；⑥少尿或无尿，眼睑或双下肢水肿。

亦有学者认为上述症状为肺炎本身表现。

2）神经系统：轻度缺氧表现为精神萎靡，烦躁不安或嗜睡。

在确诊肺炎后出现下列症状与体征，可考虑为缺氧中毒性脑病：①烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视；球结膜水肿，前囟隆起；③昏睡、昏迷、惊厥；④瞳孔改变：对光反射迟钝或消失；⑤呼吸节律不整，呼吸心跳解离（有心跳，无呼吸）⑥有脑膜刺激征，脑脊液检查除压力增高外，其他均正常。

在肺炎的基础上，除外热性惊厥、低血糖、低血钙及中枢神经系统感染（脑炎、脑膜炎），如有①②项则提示脑水肿，伴其他一项以上者可确诊。

3）消化系统：轻者常有食欲减退、吐泻、腹胀等；严重者发生缺氧中毒性肠麻痹时，表现为频繁呕吐、严重腹胀、呼吸困难加重（严重腹胀，膈肌抬高所致），听诊肠鸣音消失。

重症患儿有消化道出血时还可呕吐咖啡样物，大便潜血试验阳性或柏油样便。

4）DIC：重症患儿可出现，表现为血压下降，四肢凉，脉速而弱，皮肤、黏膜及胃肠道出血。

5）并发症：早期合理治疗者并发症少见。

若延误诊断，或病原体致病力强，则可引起并发症，如胸腔积液（如脓胸）、脓气胸、肺大疱、肺不张、支气管扩张等。

玲：很好，针对以上问题，大家有没有思考一下什么是指（趾）甲微血管再充盈时间延长？霞：原理是指在血容量充足、毛细血管功能正常时，毛细血管开放，有大量血液通过，因而于表浅部位皮肤呈潮红色。

对皮肤施加一定压力后，局部毛细血管血流中断，血液被挤向周围，皮肤呈白色，去除压力后，血流很快恢复，皮肤又重新变为潮红色。

本试验可判断血液微循环状态。

方法：编患者取平卧位，使身体各部位基本与心脏处于同一水平。

用手指压迫患者指(趾)甲或额部、胸骨表面、胫骨前内侧面等皮下组织表浅部位，片刻后去除压力，观察按压局部皮肤颜色变化。

结果判定：1．撤除压力后，局部皮肤颜色由白转红的时间≤2s为正常，试验阴性。

2．由白转红时间>3s，或呈斑点状发红为试验阳性，说明循环功能障碍。

临床意义：1．正常人阴性结果。

2．阳性见于各种原因的动脉血液循环障碍，如各种原因的休克，肢体动脉梗阻性病变等。

3．某一肢体阳性，其它肢体、部位阴性，提示该肢体动脉血液减少或中断，如脉管炎等疾患。

玲：嗯，很好！那么肠鸣音如何听诊，我们之前有学习过，谁来回答？雪：主要在脐周听诊，至少1分钟，如果听不到，直至听到为止或延长至5分钟。

玲：嗯，那么大便不同颜色又能提示我们什么呢？娟：柏油样便——消化道出血；白陶土色便——胆道梗阻；暗红色血便——下消化道出血；果酱样便——肠套叠的、阿米巴痢疾；粪便表面有鲜红色血液——痔疮或肛裂；米泔水样便——霍乱、副霍乱。

玲：嗯，很好！那么是什么原因导致的肺炎呢？敏：婴幼儿时期容易发生肺炎是由于呼吸系统生理解剖上的特点，如气管、支气管管腔狭窄，黏液分泌少，纤毛运动差，肺弹力组织发育差，血管丰富易于充血，间质发育旺盛，肺泡数少，肺含气量少，易为黏液所阻塞等；凡能引起上呼吸道感染的病原体均可诱发支气管肺炎，但以细菌和病毒为主，其中肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、呼吸道合胞病毒（RSV）最为常见。

玲：嗯，那么呼吸系统疾病又如何会累及其他系统呢？霞：主要是因为病原体侵入肺部后，引起支气管黏膜水肿，管腔狭窄；肺泡壁充血、水肿，肺泡腔内充满炎性渗出物，从而影响肺通气和肺换气；通气不足引起低氧血症和高碳酸血症；缺氧和二氧化碳潴留及病原体毒素和炎症产物吸收产生的毒血症，可导致循环系统、消化系统、神经系统的一系列改变及酸碱平衡失调和电解质紊乱。

玲：很好！那么一般需要做哪些检查呢？丹：（1）外周血检查：细菌性肺炎WBC计数升高，中性粒细胞增多，并有核左移现象，胞浆可有中毒颗粒。

病毒性肺炎的WBC大多正常或偏低，亦有少数升高者，时有淋巴细胞增高或出现异型淋巴细胞。

支原体感染者外周血白细胞计数大多正常或偏高，分类以中性粒细胞为主，但在重症金黄色葡萄球菌或革兰阴性杆菌肺炎，白细胞计数可增高或降低。

CRP:细菌感染时血清CRP值多上升，非细菌感染时则上升不明显。

（2）病原学检查：细菌学检查、病毒学检查、其他病原学检查（3）胸部X线检查：支气管肺炎的病因不同，因此在X线上所表现的变化既有共同点，又各有其特点。

早期见肺纹理增粗，以后出现小斑片状阴影，以双肺下野、中内带及心膈区居多，并可伴有肺不张或肺气肿，斑片状阴影亦可融合成大片，甚至波及整个节段。

玲：我们经常提到CRP,那么什么是CRP？意义何在？霞：CRP是指机体受到微生物入侵或组织损伤等炎症性刺激时肝细胞合成的急性相蛋白。

玲：对。

CRP在病毒感染时无显著升高；革兰阴性感染：可发生最高水平的CRP，有时高达 500 mg／L；革兰阳性菌感染和寄生虫感染：通常引起中等程度的反应，典型的是在100 mg／L左右；病毒感染：引起的反应最轻，通常不超过50mg／L，极少超过 100 mg／L；在细菌感染的急性期，CRP显著升高，寡聚腺苷合成酶正常；在病毒感染时CRP水平正常或轻微升高，寡聚腺苷合酶水平升高。