icu评审资料 (3)
二甲评审任务分解(ICU)
4.8.2.1 【A】 自2014年1月起 【现场核查】
4.8.2.1 【A】 自2014年1月起 【现场核查】
ICU
黄柏友
第二 10月 组 底 第二 10月 组 底 第二 10月 组 底 第二 10月 组 底
4.8.3.1 【C】 自2014年1月起 【查阅资料】 4.8.3.1 【C】 自2014年1月起 【查阅资料】
4.8.2.1 【C】 自2014年1月起 【查阅资料】 4.8.2.1 【C】 自2014年1月起 【查阅资料】 4.8.2.1 【C】 自2014年1月起 【查阅资料】 4.8.2.1 【C】 自2014年1月起 【查阅资料】 4.8.2.1 【C】 自2014年1月起 【查阅资料】 4.8.2.1 【C】 自2014年1月起 【查阅资料】
三甲医院病案科三级评审资料
第四章医疗质量安全管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进 评审标准评审要点支撑 材 料 准备考评办法主责部 门4．27．1 病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》 、《医疗事故处理条例》 、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。
4.27.1.1 按 照《医疗机 构病历管理 【Ｃ】 1．设置病案科 2．配置病案管理人员满足工作C1、设置病案科的文件 C2、病案室工作人员一览表【查阅资料】（时限未 1 个 1 年度） 1.查看医院设置病案科室的文件。
2. 病案科室工作人员一览表 （学历、院务部、人力资源 部、网络中心 ;（学历、专业、技术职称、 从规定》等有 需要，形成梯队，非相关专业专业、技术职称、 从事专业年限） , 关法规、规的人员<50%。
非相关专业的人员<50%。
事专业年限）范的要求， 设置病案科，由具备4．配设计算机系统等相应的设专门资质的 施、设备。
科。
人员负责病【Ｂ】符合“Ｃ”，并 案质量管理 高、中、初级人员结构梯队满 与持续改进足医院需求 工作。
配设【Ａ】符合“Ｂ”， 1． 有从事医疗或管理高级职 称，且从事 病案管理五年以上的人员负责 病案科（室）。
C3 病案室负责人及工作人员职称证书 C4、病案室计算机硬件与病案 管理软件系统 1.负责人职称证书。
2. 病案室工作人员一览表及职称证书。
A1.病案室负责人及工作人员 证书。
A2. 病案室工作人员一览表。
3.查看计算机硬件与病案管理软件 系统。
4. 病案科室之人具有相关专业的高 级职称。
【现场核查】核对病案科室主任和 在岗人员的资质，符合相关规定并 形成人才梯队。
【现场核查】核对病案科室在岗工 作人员中非相关专业的人员≤ 20%；人力资源部人力资源部1病案科）2．非相关专业的人员应不高于20%。
4.27.1.2 制C-1.(1) 病案室工作人员职【查阅资料】（时限为 1 个年度）【Ｃ】医务部定病案管责。
等级医院评审医疗组专家现场评审ICU监护室记录表
访谈医师：
转入转出ICU的标准是什么？患者十大安全目标是什么？诊疗指南有没有培训？ARDS的诊断标准是什么？治疗原则是什么？
2、授权申请审核表无个人申请。
3、CRRT无专门资质。
4、灾害脆弱性分析原始评分表涂改。
5、转入、转出ICU无量化指标。
1、无单独的设备间。
2、呼吸机配置不足。
3、超声操作无资质。
主任办公室
炎医师：
高级心肺复苏与普通CPR的区别？新旧CPR的区别？岗位
1.心肺复苏相关知识多位医师只能部分知晓。
准入的授权如何授权？动态管理？几年?如何升降？如何考核？重症医学医师需具备哪些技能？CRRT哪些人能做？有没有专门的资质?
访谈主任：
6、诊疗指南编撰不规范，无〃时间、版本号、依据或出处〃，病种少，未及时更新。
7、诊疗指南培训效果不佳。
现场评审记录表
科室：ICU
检查区域
检查方法
容易忽视问题
床位11病人1医师9护士28高级：中级：初级=3:3:3
护士站
访谈护士：
输液时身份如何核对？接获危急值怎么办？查看院感管理系统。
院感管理系统只能上报，无统计分析及实时监测。
设备间
访谈护士长：
呼吸机多少台？8台。重症医学科建设规范中要求三级医院重症医学科呼吸机多少台？超声机谁操作？谁出报告？有无资质？收不收费?结果记不记录?
三甲医院病案科三级评审资料全
高、中、初级人员结构梯队满足医院需求
1.负责人职称证书。
2.病案室工作人员一览表及职称证书。
【现场核查】核对病案科室主任和在岗人员的资质，符合相关规定并形成人才梯队。
人力资源部
【Ａ】符合“Ｂ”，
1．有从事医疗或管理高级职称，且从事
病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。
2．非相关专业的人员应不高于20%。
医务部、门诊部
4.27.2.3为每一位住院患者建立并保存病案。
（牵头科室：医务部病案科）
【Ｃ】
1．每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。
2．有唯一识别病案资料的病案号。
3．有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。
C-1病案信息统计查询
1.查看医院制定的病案书写基本规范。
2.从医院信息系统中能查到每一位来医院就诊的患者的基本信息。
3.职能部门的检查记录。（此项结合4.5.7.3考核）
医务部、门诊部、网络中心
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．每一位医师知晓有关病历书写的要求。
2．质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。
C4、病案室计算机硬件与病案管理软件系统
【查阅资料】（时限未1个1年度）
1.查看医院设置病案科室的文件。
2.病案科室工作人员一览表（学历、专业、技术职称、从事专业年限）,非相关专业的人员<50%。
3.查看计算机硬件与病案管理软件系统。
4.病案科室之人具有相关专业的高级职称。
院务部、人力资源部、网络中心;
科教部
4.27.2为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。
三甲医院内科ICU之静脉治疗导管管理模拟评审
3、评审专家：假如该患者发生导管堵塞，你该怎么做？
管床护士：
1）回抽挤压法：适合血栓在导管接头附近时，方法:先用手挤压导管,捻碎血块,再取下肝素帽,接20 ml空注射器,边抽边挤,直至导管通畅。2）尿激酶间歇溶栓法：适合导管血栓堵塞<6 h患者,方法:先取下肝素帽,接三通开关(直端连接用10 ml注射器抽取浓度为5 000 U/ ml尿激酶稀释液1-2 ml,侧边接10 ml空注射器),先关闭直端,打开侧端,回抽侧端注射器约5 ml,再打开直端,利用负压将尿激酶稀释液吸入导管内,最后关闭三通与导管的通道,30 min后打开直端并回抽出全部稀释液,反复操作,直至导管通畅,对于凝血功能差者应慎用或忌用。
A
5.3.4.2.A.1
持续改进有成效，危重患者护理质量不断提升
附件一
非计划性拔管的应急演练
管床护士：
1)整体评估A．评估患者身体状况、疾病种类、严重程度、意识、出凝血功能、B．评估患者导管情况：导管留置时间、维护间隔，穿刺局部是否存在静脉炎、堵管、导管相关性血栓等并发症C．评估患者的治疗方案：是否实施输液、输血治疗；输注药物的种类、性质、用药剂量、用药频率、输注方式等，输血的种类、量、频率等。
3、评审专家：静脉留置针如何冲封管？
管床护士：
1）封管液体： 等渗盐水：5-10ml，6-8小时冲管一次，
三级医院ICU护理质量评价标准
15分
现场查看实际布局。
人力资源
护士
配置
1.护士人数与床位数之比不低于2.5~3:1。(3分)
2.护理人员数量与人员梯队结构合理。(3分)
3.护士长具有中级及以上专业技术职务任职资格，在重症监护领域工作3年以上，具备肯定治理能力。(2分)
10.评估患者心理状态，及时给予心理护理。(2分)
25分
查看患者、访谈护士，现场查看具体落实情况。
护理风险治理
1.对危重患者进行压疮、跌倒/坠床、非方案性拔管等护理风险治理工程评估，评估结果与患者病情相符。(3分)
2.存在风险的患者设置警示标识，并将风险评估结果告知患者或家属。(2分)
3.制定防范意外损害事件(如跌倒、坠床、压疮、非方案性拔管、谵妄患者的意外等)的平安防护措施并严格落实。(4分)
3.连续24小时对患者进行生命体征监测并详细记录。(2分)
4.按照医嘱实施各项医治及护理措施，及时签署时间、姓名。对模糊不清和有疑问的医嘱，必须与下达医嘱的医师进行核对，确认前方可执行。(3分)
5.做好各种管道护理，如气管插管、胃管、尿管、各种引流管、动静脉置管等。(3分)
6.熟练应用各项监护、抢救设备，及时、标准实施各项抢救措施。(3分)
2.落实标准预防措施及医务人员手卫生标准。(2分)
3.严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。〔1分〕
4.感染患者与非感染患者分别安置，特别感染患者〔MRSA、VRE、泛耐药的鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等〕要单独安置或床旁隔离。外出检查或转科时做好交接，转出或出院后严格终末消毒。〔2分〕
7.正确执行床旁交接班制度，交接内容全面，重点突出。(2分)
等级医院评审重症医学科相关指标解析
分子：单位时间内24/48小时重返重症医学科的例数。 分母：单位时间内重症医学科转出患者的总数。
呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）的预防率（‰）
对象选择：ＩＣＵ中所有使用呼吸机的患者。 指标类型：过程指标。 指标改善：比率升高。 设置理由：在ＩＣＵ中，接受呼吸器治疗的患者，全身情况许可 无禁忌、应提高床头至30度或更大，有助于防止和降低发生院内 获得性肺炎与压疮、溃疡的风险。
因果图——鱼骨图
三、综合医院评审标准（2011年版）
三级医院标准
标准共设置7章73节378条标准与监测指标
第1-6章共67节342条636款标准，其中设立 “核心条目”共48条 ，用“★”表达； 第7章共6节36条监测指标。
卫生部医管司
名称 第一章 第二章 第三章
章
节 6 8 10 27 5 11 67
提高 质量
二、等级医院评审的方法
周期性评审： 卫生行政部门在评审期满时对医院进行的 综合评审。 不定期重点检查： 卫生行政部门在评审周期内适时对医院进 行的检查和抽查。
追踪调查法
二、等级医院评审的方法
追踪方法学的目的：
评估组织系统，而非单一部门 评估医院内的团结协作 深入一线工作人员，了解每一天一线人员如何 照护患者，以及他们所处的管理环境
手卫生知识知晓率 100% 洗手方法正确率95%
重症医学(ＩＣＵ）质量监测指标
按每季、每年，统计每类重症医学（ＩＣＵ）单
元的重点质量与安全监测指标，了解医院重症医
学（ＩＣＵ）质量与患者安全的总体情况。
非预期的24/48小时重返重症医学科率（%） 对象选择：所有自重症医学科转到其他病房的患者。 指标类型：过程指标。 指标改善：比率下降。
医院等级评审有关内容
近期各医院评审有关内容中江组护理评审专家组长主要重点：核心制度的落实，安全检查，隐私保护，人力资源的检查，培训及医疗废物的处置，要实事求是，不能欺骗隐瞒。
提供一：一.绩效工资的二次分配，抽问护士的收入及知晓绩效分配方案情况同工同酬，问清洁工拖把如何消毒，浸泡时间？有备用拖把不？抢救室必须有抢救车，如何分级护理，医生也要问分级，输血的不良反应，体温计咋消毒，浸泡时间怎样记录？医疗垃圾的分类，口袋无破损。
湿化瓶统一由消毒供应中心每天更换，要写更换时间。
消毒供应室不能太远。
询问几个医院流量表圆球浮标看下面。
二.罗主任带领的院感组喜欢排场，今天手术室和妇产科都是站成排排迎检，专家很高兴，专家提出建议立马整改，问啥答啥，莫多说，说多错误多，反而查得多问得多，莫狡辩论理，承认错误就是了，专家来了立马起身，回答问题或操作多点人去陪，热情点，莫躲，值班室更衣室到处都要看，千万莫拿手机出来耍啊！关静音！护理人员（尤其是质控护士）要掌握空气如何采样?（空气普通科室离墙1米，离地1.5米，打开培养基放置5分钟送检。
）；科室工人消毒液配置方法、浓度？均是现场考核！！！！！！三.注射室问了破伤风如何操作的，如过敏咋办？脱敏咋办？四.安全检查，现将科室每个职工需熟知的消防安全知识通报如下（每个科室必抽问）：1.每个职工要知道自己在科室消防应急预案中的分工（灭火组成员、火警报告人员、疏散组成员、物资拯救组成员）。
2.每个职工要正确使用灭火器（一拔、二喷射；对准火焰根部喷射）。
3.知晓火灾发生后的处置程序（1.初起火灾要进行灭火，（2.报警：报保卫科、119，（3.组织被困人员疏散，（4.组织易燃易爆危险品转移，（5.组织贵重物品转移。
4.科室的消防培训演练。
5库房外要有灭火器，科室人员要知道有科室有多少消防设施，工人工作间外要有灭火器，消防门要在封闭状态下。
走廊、电梯间，每个病房要有疏散图提示，各种消防报警的使用。
6.要求科室在评审前再强化消防应急演练和消防知识培训。
急症评审标准
2.3.3.2
1.有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊 与卫生行政部门的信息对接。 2.急诊科能够事先获取转诊患者信息，提高抢救效率。 【C】 1.重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调。 2.有关职能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理。 3.有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。 4.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【B】符合“C”，并 1.有重大突发事件医疗抢救记录。 2.有重大突发事件医疗抢救演练。 【A】符合“B”，并 职能部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件的反应 能力，对存在问题有持续改进措施并得到落实。 【C】 1.有急诊检诊、分诊制度并落实。 2.根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级： （1）1 级/A 级：濒危病人。 （2）2 级/B 级：危重病人。 （3）3 级/C 级：急症病人。 （4）4 级/D 级：非急症病人。 3.检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。 【B】符合“C”，并 1.急危重症患者与一般急诊患者实施分区救治。 2.急危重症患者得到及时抢救，非急危重症患者得到妥善处置，有去向登记 【A】符合“B”，并 职能部门对存在问题提出的改进措施，得到落实。 【C】 1.有急诊留观患者的管理制度与流程。 2.有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求。
医务科 医务科 医务科 医务科
护理部 护理部
感染办 感染办
黄桂宏 黄桂宏 黄桂宏 黄桂宏
医务科
护理部 人力资源 科 人力资源 科 人力资源 科 人力资源 科 护理部 护理部 护理部 人力资源 科
感染办
黄桂宏
医务科 医务科 护理部 护理部 医务科 医务科 医务科 医务科 护理部 护理部
黄桂宏 黄桂宏
重症医学专业医疗质量控制指标
意义：反映ICU感控、中心静脉置管及导管管理能 力。
27
整理课件
ICU导尿管相关泌尿系感染（CAUTI）发病率
定义：CAUTI发生例数占同期ICU患者导尿管留置总 天数的比例。单位：例/千导尿管日。
计算公式：
意课件
重症医学专业医疗质量控制指标 （2015年版）
2
整理课件
重症医学专业医疗质量控制指标 （2015年版）
一、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率 二、急性生理与慢性健康评分（APACHE II评分）≥15分患者收治率（入ICU24小时内） 三、感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率 四、感染性休克 6h集束化治疗（bundle）完成率 五、抗菌药物治疗前病原学送检率 六、深静脉血栓（DVT）预防率 七、ICU患者预计病死率 八、ICU患者标化病死指数（Standardized Mortality Ratio） 九、ICU非计划气管插管拔管率 十、ICU气管插管拔管后48h内再插管率 十一、非计划转入ICU率 十二、转出ICU后48h内重返率 十三、ICU呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率 十四、ICU血管内导管相关血流感染（CRBSI）发病率 十五、ICU导尿管相关泌尿系感染（CAUTI）发病率
29
整理课件
质控指标的统计与上报
30
整理课件
谢谢聆听
31
整理课件
-3.517+45 ×0 .146 +0 .603 +0.788=4.444 R=4.444/5.444 ≈ 81.63%
20
整理课件
释义
将每一患者 R值相加 ,再除以患者总数即可求出群 体患者的预计病死率。
81.63%+42.46%+ ···26.65%=437.01%
重症医学质控指标计算及获取
单位时间内ICU患者CAUTI发生例数/单位时间 内ICU患者导尿管留置总天数
数据获取
CAUTI例数：首页直接填有或无 留置尿管时间：医嘱（改造医嘱系统） 同时提取留置尿管过程中体温，血常规，尿常规，
PCT,CRP，尿培养结果（放在后台）
过程指标（三）
治疗用抗菌药物使用前微生物培养送检率 计算公式：
抗菌药物使用前微生物送检的患者数/使用抗菌药 物的患者数
数据来源：医嘱（改造医嘱系统）
过程指标（四）
抗菌药物消耗量（DDD） 计算公式：所有患者消耗抗菌药物量/总患
者日数*100
数据来源：医嘱系统
过程指标（四）
DVT预防率 计算公式：
微生物培养结果（放在后台）
结果指标（八）
CRBSI发生率 计算公式：
单位时间内CRBSI发生例数/单位时间内血管内 导管留置总天数
数据获取
CRBSI例数：首页直接填有或无 留置导管时间：医嘱（改造医嘱系统） 同时提取留置导管过程中体温，血常规，PCT,CRP，
血培养结果（放在后台）
结果指标（九）
单位时间内采取药物预防、非药物预防DVT措施 的病例总数/单位时间内ICU收治患者总数
数据获取
医嘱：药物或器械（改造医嘱系统）
过程指标（五）
应激性溃疡的预防率 计算公式：
单位时间内应激性溃疡的预防措施的病例总数/ 单位时间内ICU收治患者总数
数据获取
医嘱：药物（改造医嘱系统）
结果指标（一）
单位时间内非预期48h重返ICU患者总数/单位 时间内ICU转出患者总数
数据获取 改造HIS系统：护士接诊系统提取48h内两次入 ICU
结果指标（七）
二甲麻醉评审
二级医院评审标准检查说明(麻醉)一.检查内容：1. 资格证、注册证、岗位培训证----护士不能做麻醉2. 麻醉独立操作、独立值班时间3. 建立麻醉复苏室或相同功能科室(如ICU)4. 二甲医院建立疼痛门诊5. “十大制度”的八本本子记录内容检查内容：6. 麻醉《规范》考试：面试或笔试(隨机抽二位)7. 《季报》及时、准确8. 麻醉优良率≥98％9. 麻醉记录单合格率大于98％(含统一格式)10. 麻醉管理：重内函检查内容：11. 严重并发症、意外发生率≤0.05％；术前会诊率100％；与病人、家属谈话、签字12. 术后访视率100％13. 麻醉死亡率(非危重病人)〈1/1000014. 操作常规：现场查看全麻一例，其他麻醉一例15. 必备仪器：麻醉机、监护仪、二甲医院配置麻醉深度监测仪(BiS)二、检查方法1. 看材料：麻醉记录单、“十大制度”的八本本子内容2. 看现场：麻醉操作、麻醉设施、电击除颤3. 考试：面试、笔试4. 查病历：随访真实性检查方法5. 访有关人员：重大意外、并发症6. 访病人：麻醉效果7. 查资料：质控中心季报三、应准备的检查材料1. 麻醉医师资格证、注册证、毕业证书、岗位培训证、值班表2. 2004年以来的麻醉记录单3. 危重病人麻醉和抡救病人麻醉记录单10份4. “十大制度”的八本记录本子四、注意事项：1.检查时应安排全麻一例，硬膜外阻滞或其它神经阻滞一例(不要停刀)2.有关检查材料随时拿得出3.有原始材料的在准备时不要丢弃，确保检查材料的真实性4.麻醉记录单与病历中记录要一致谢谢！！！二级医院评审标准检查说明(麻醉)省临床麻醉质控中心柳子明一、检查内客二、检查方法三、应准备的检查材料四、注意事项一.检查内容：1. 资格证、注册证、岗位培训证----护士不能做麻醉2. 麻醉独立操作、独立值班时间3. 建立麻醉复苏室或相同功能科室(如ICU)4. 二甲医院建立疼痛门诊5. “十大制度”的八本本子记录内容检查内容：6. 麻醉《规范》考试：面试或笔试(隨机抽二位)7. 《季报》及时、准确8. 麻醉优良率≥98％9. 麻醉记录单合格率大于98％(含统一格式)10. 麻醉管理：重内函检查内容：11. 严重并发症、意外发生率≤0.05％；术前会诊率100％；与病人、家属谈话、签字12. 术后访视率100％13. 麻醉死亡率(非危重病人)〈1/1000014. 操作常规：现场查看全麻一例，其他麻醉一例15. 必备仪器：麻醉机、监护仪、二甲医院配置麻醉深度监测仪(BiS)二、检查方法1. 看材料：麻醉记录单、“十大制度”的八本本子内容2. 看现场：麻醉操作、麻醉设施、电击除颤3. 考试：面试、笔试4. 查病历：随访真实性检查方法5. 访有关人员：重大意外、并发症6. 访病人：麻醉效果7. 查资料：质控中心季报三、应准备的检查材料1. 麻醉医师资格证、注册证、毕业证书、岗位培训证、值班表2. 2004年以来的麻醉记录单3. 危重病人麻醉和抡救病人麻醉记录单10份4. “十大制度”的八本记录本子四、注意事项：1.检查时应安排全麻一例，硬膜外阻滞或其它神经阻滞一例(不要停刀)2.有关检查材料随时拿得出3.有原始材料的在准备时不要丢弃，确保检查材料的真实性4.麻醉记录单与病历中记录要一致谢谢！！！二级医院评审标准检查说明(麻醉)省临床麻醉质控中心柳子明一、检查内客二、检查方法三、应准备的检查材料四、注意事项一.检查内容：1. 资格证、注册证、岗位培训证----护士不能做麻醉2. 麻醉独立操作、独立值班时间3. 建立麻醉复苏室或相同功能科室(如ICU)4. 二甲医院建立疼痛门诊5. “十大制度”的八本本子记录内容检查内容：6. 麻醉《规范》考试：面试或笔试(隨机抽二位)7. 《季报》及时、准确8. 麻醉优良率≥98％9. 麻醉记录单合格率大于98％(含统一格式)10. 麻醉管理：重内函检查内容：11. 严重并发症、意外发生率≤0.05％；术前会诊率100％；与病人、家属谈话、签字12. 术后访视率100％13. 麻醉死亡率(非危重病人)〈1/1000014. 操作常规：现场查看全麻一例，其他麻醉一例15. 必备仪器：麻醉机、监护仪、二甲医院配置麻醉深度监测仪(BiS)二、检查方法1. 看材料：麻醉记录单、“十大制度”的八本本子内容2. 看现场：麻醉操作、麻醉设施、电击除颤3. 考试：面试、笔试4. 查病历：随访真实性检查方法5. 访有关人员：重大意外、并发症6. 访病人：麻醉效果7. 查资料：质控中心季报三、应准备的检查材料1. 麻醉医师资格证、注册证、毕业证书、岗位培训证、值班表2. 2004年以来的麻醉记录单3. 危重病人麻醉和抡救病人麻醉记录单10份4. “十大制度”的八本记录本子四、注意事项：1.检查时应安排全麻一例，硬膜外阻滞或其它神经阻滞一例(不要停刀)2.有关检查材料随时拿得出3.有原始材料的在准备时不要丢弃，确保检查材料的真实性4.麻醉记录单与病历中记录要一致谢谢！！！。
ICU评审细则
评审细则执行科室支撑材料检查方法存在问题八、重症医学科管理与持续改进（可选，县医院为必选）4.8.1重症医学科室布局、设备设施、专业人员设臵及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。
4.8.8.1重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
牵头科室：医务科【Ｃ】1.重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本设备要求。
重症医学科1、医院设置重症医学科的文件。
2、重症医学科布局平面图。
3、重症医学病（ICU）配置设备设施清单。
现场核查：1、现场核查布局、病房配置设备设施；2、现场查看医院信息系统设施与系统（必配影像医用阅片机）。
2.检验、影像等医技科室可及时提供相关检查结果。
医技科室【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一个单间。
重症医学科网络中心设备维护记录。
现场核查：1、现场核查床使用面积、床间距和相关建筑布局符合评审标准要求。
2、现场抽查至少2台件设备，处于完好状态。
3、查看信息系统支付医疗质量管理和医院感染监控功能。
2.有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。
3.信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。
【Ａ】符合“Ｂ”，并重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时支持。
总务科追踪核实：医院提供案例说明，重症医学科与手术室、输血科、影像科等科室协调配合，能及时提供相关服务与支持。
4.8.1.2重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
牵头科室：医务科【Ｃ】1．重症医学床位占医院总床位的2%。
1、标准要求提供的有关资现场核查：2．医师人数与床位数之比＞0．8：1，护士人数与患者之比达到 2.5～3：1，床位使用率达到75%。
三甲医院内科ICU之留置尿管管理模拟评审
采用情景演练的方法，对照三甲等级医院评审细则，模拟评审专家在护理人工气道患者场景下考察护理人员开展的常规护理工作及应急处理能力。
三甲评审参考标准（附件1）
《甘肃省三级医院评审标准实施细则（2018版）》
模
拟
评
审
环
节
设
计
场景：（留置尿管的患者）
评审专家进入病房
管床护士：专家您好，欢迎专家来我院检查督导。
管床护士：老师，您好我们选用的是一次性硅胶导尿管能减少导尿管过程中对组织刺激和过敏反应；
型号：成人以 18-24号为宜，青少年则以12-16号为宜，老年病人，尤其是患有前列腺肥大者，可选择使用相对较小型号的双腔气囊导尿管。年老体弱，长期卧床的女性患者由于会阴部肌肉弹性较差，尿道括约肌较松弛，导尿时应选择相对较大型号的尿管。
内科ICU三甲评审模拟演练之留置尿管管理篇
时间
20xx.9.17
地点
内科ICU病房
主持人
类型
情景演练
组织人员
人员角色分工
考评专家：
管床护士（N3)：
目的
积极深入推进医院三甲复审工作，梳理三甲评审标准重症护理条款达标情况，查找存在问题并进一步制订整改措施，同时加强危重症患者护理质量与内涵，提升重症护士综合素质及床旁应急反应能力和操作技能，确保护理安全。
导尿管意外脱出
通知医生
病情不需继续留置导尿管病情要求继续保留导尿管
严重、有较多新鲜血流出者尿道损伤
保持尿道口清洁、观察有无请泌尿科医生会诊，做好再次导尿准备
尿道口损伤、出血
定时观察膀胱情况遵医嘱留置导尿管、保持引流
不能自行排尿者做好
再次导尿准备继续观察尿色、尿量、尿道口有无流血
ICU护士评估报告
ICU护士评估报告尊敬的医疗团队和家属，本篇报告是对您的亲属（姓名隐私保护）在ICU期间的护理评估结果，旨在提供关于患者当前状况的详细信息，并为下一步的治疗方案提供参考依据。
一、患者基本信息患者为XX先生/女士，年龄XX岁，入院时间为XXXX年XX月XX日。
以下是对患者在入院时的初步评估结果。
二、生命体征评估1. 呼吸系统患者的呼吸频率为XX次/分钟，呼吸深度及节奏规律，无明显气急或表浅呼吸。
肺部听诊未发现明显异常音。
2. 循环系统患者具有较为稳定的心率，为XX次/分钟。
血压维持在正常范围，收缩压为XXX mmHg，舒张压为XXX mmHg。
心音正常无明显异常。
3. 神经系统患者有意识，对外界刺激有较正常反应。
没有出现明显神经系统功能障碍的症状。
肌力正常，无异常肢体活动。
三、生理指标评估1. 体温患者的体温保持在正常范围内，为XX摄氏度。
2. 血气分析血气分析结果显示患者的氧饱和度为XX%，二氧化碳分压为XXX mmHg，氧分压为XXX mmHg。
此结果表明患者的氧合功能良好。
3. 尿量患者的尿量维持在正常范围内，目前每小时约XX毫升。
没有明显尿潴留或其他泌尿系统问题。
四、皮肤评估患者的皮肤完整无损，表面温暖干燥，无皮肤炎症、溃疡或良性肿瘤等异常发现。
五、用药评估患者目前正在接受以下药物治疗：1. 药物A - 用于治疗XX病症，剂量为XXX。
服用后未发现明显不良反应。
2. 药物B - 用于控制XX病症的症状，剂量为XXX。
服用后未发现明显不良反应。
六、危险因素评估1. 跌倒风险通过评估，患者被确定为较低跌倒风险，无需特殊预防措施。
2. 压疮风险患者被评估为有中度压疮风险。
需要密切观察患者的身体姿势，保持皮肤清洁干燥，并定期翻身以减少压力。
七、心理评估患者情绪稳定，与护理人员保持良好沟通。
对于入院治疗表现出积极的配合和合作态度。
八、饮食评估患者目前不能进食，正在通过鼻饲管获得营养。
饮食成分满足患者的能量和营养需求，并经过医疗团队的监控和调整。
三甲医院内科ICU之雾化吸入管理模拟评审
内科ICU三甲评审模拟演练之雾化吸入管理篇
参考文献
[1]中华医学会呼吸病学分会《雾化吸人疗法在呼吸疾病中的应用专家共识制定专家组，雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专
2]中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组.机機通气时雾化吸入专家共识.中华结核和呼杂去，2014，37(11)2812-815
共识几.中华医学杂志，2016，96(341):2696-2708
[3]王呼吸治疗数程[MO.北京:人民卫生出版社、0-60，24-245
中华医学会临床药学分会，雾化吸入疗法合理用药专家共识医药导报，2019.38(2)1135-146
[4]陈华玉，钟晓缓，李梦德，等.重症医学科医护人员对机械通气时雾化吸入相关知识认知情况的调查与分析D.国际护理学
志，2016，35(14):1912-196。
ICU患者评估管理制度
ICU患者评估管理制度一、概述重症监护病房（ICU）是医院中专门为危重病患者提供高度监护和护理的部门。
由于ICU患者病情危急，需要及时准确的评估和管理，以保证患者获得最佳的治疗效果和生存率。
因此，建立完善的ICU患者评估管理制度对于提高医疗质量和患者生存率至关重要。
二、评估要点ICU患者评估是对患者整体病情和生理状况的全面评价，旨在为医护人员制定个性化的治疗方案和护理计划，减少并发症和提高治疗效果。
ICU患者评估包括以下几个要点：1. 生命体征：包括呼吸、心率、体温、血压等指标，需要密切监测，及时记录并进行分析。
2. 神志状态：包括意识水平、疼痛感知等，可以通过Glasgow昏迷评分等方式进行评估。
3. 呼吸功能：包括氧饱和度、氧合指标、呼吸频率等，需要定期监测和调整呼吸机参数。
4. 循环功能：包括心脏功能、血压稳定情况等，需要密切监测心电图和血压数据。
5. 机体功能：包括肾功能、肝功能等器官功能状态，需要定期进行实验室检查。
6. 并发症风险评估：包括肺部感染、血栓形成等常见并发症的风险评估，及时预防和处理。
7. 疼痛评估：包括疼痛评分、疼痛控制效果等，需要个体化的疼痛管理方案。
8. 营养评估：包括体重、营养状态、营养摄入量等指标，需要制定个性化的营养支持计划。
9. 心理状态评估：包括焦虑、抑郁、幻觉等心理问题的评估，需要专业人员进行心理干预。
10. 家属关怀评估：包括家属情绪状态、需求与关注等，需要提供亲属支持和离院指导。
以上评估要点仅是ICU患者评估的基本内容，具体评估内容和标准应根据患者病情和需求制定个性化的评估方案。
三、管理要求为了确保ICU患者评估的准确性和有效性，医院应建立规范的ICU患者评估管理制度，包括以下几个方面的要求：1. 评估人员：ICU患者评估应由专业的医疗团队进行，包括医生、护士、呼吸治疗师、营养师等，每位评估人员应具备相应的专业能力和培训。
2. 评估频次：ICU患者评估应定期进行，根据患者病情和需求制定评估时间表，对于病情危急或需持续监测的患者应加强频次。
医院评审院感访谈及检查内容
院感访谈及检查内容(答案仅供参考)一、消化内科(一)访谈要点1、血袋怎么处理？有无暂存处？放在里面怎么装？用黄色垃圾袋，连同整理箱运送。
2、被服要放在蓝色垃圾袋密封运送。
3、洁具如何消毒，怎么配？含氯消毒剂的用途？拖布无标识？应写清清洁、污染。
4、拖把的存放处，清洁的拖把在哪里？拖把墙上无标识。
5、黄色拖把在哪里清洗？在哪里使用？拖病房的用哪个拖把？6、标本柜内标本，支助中心怎么拿？戴手套(二)现场查看1、手卫生设施不全(处置间)2、垃圾桶未加盖(洗手间)(三)存在问题或者不足1、被服要放在蓝色垃圾袋密封运送2、洁具如何消毒，怎么配？3、黄色拖把在哪里清洗？4、标本柜内标本，支助中心怎么拿？二、神经内科(一)访谈要点1、颅内感染三、血液净化科(一)访谈要点1、有多少病人？多少台机器？阳性区多少台？当天 27 人共 38 台，阳性 6 台，共 187 人做。
2、怎么核对？身份证，一个病人一个挂牌，正面信息，反面身份证。
3、被服需要病人保管吗？我们一用一换，洗衣房洗的。
4、如何运送垃圾，污染通道更鞋。
用什么运的？5、水处理的流程？废水如何处理？(二)现场查看1、看分区、看通道；阳性区专用通道；物品通道；污物通道。
2、看 B 液，搁在架上，专用房间。
看 A 液，搁在架上，专用房间。
3、预冲洗堆放有无取用摆放顺序，一周量太多，宜 2-3 天。
4、看一次性耗材库房，内外都安有标识，里面没有。
5、看储物间，被服库房6、看诊疗室，缓冲间看水处理间，问有无专人负责？有一位生物的工程人员负责。
(三)存在问题或者不足1、如何运送垃圾，污染通道更鞋。
用什么运的？2、看分区、看通道；阳性区专用通道；物品通道；污物通道。
3、B 液，搁在架上，专用房间。
A 液，搁在架上，专用房间。
4、预冲洗堆放有无取用摆放顺序，一周量太多，宜 2-3 天。
5、一次性耗材库房，内外都要有标识，里面没有。
6、水处理间有无专人负责？有一位生物的工程人员负责。
医院等级评审必备材料
医院等级评审(pínɡ shěn)必备资料按照卫生部等级评审(pínɡ shěn)标准细则，根据各医院情况：一、科室(kēshì)（一）临床(lín chuánɡ)科室十大项资料1、科室(kēshì)花名册：毕业证、资格证原件。
医护人员：床位=1.15：1，护士：床位=0.4：1科主任接班人3人。
科室花名册要与院内花名册一致。
2、岗位说明书：网上下载，按人力资源部提供的版本撰写。
(Y)3、各种制度：要找5年内的人民卫生出版社出的制度。
(Y)4、制度落实的记录：要真实记录。
5、技术水平：要有原始确认证明。
6、工作计划：单项性计划（某一项工作的单项计划），年度、半年、季度计划，A4纸4号字打印4—6页。
提供3年的工作计划就可以，还要有1年的工作计划。
(Y)7、工作总结：要有成效，200次以上，动态评估。
8、实施情况：必须是红头文件，4—5页A4纸。
9、人才培养计划：按《细则》。
10、护理和院内感染等（二）科室提供原件1、科研成果：包括科研论文，前3名作者。
2、业务(yèwù)数据报表：3个人签字，制表人、填表人、主管(zhǔguǎn)院长签字，并有日期。
3、病例(bìnglì)：重点死亡病例和三级医院(yīyuàn)开展的而我院目前没有的病例4、院务会议记录5、值班(zhí bān)记录（三）要求1、材料用A4纸，如有不同规格纸张用A4纸标衬2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明4、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方签名。
二、医院（一）成立医院创建办公室下设四个专科小组：1、行政组2、临床组3、医技组4、综合组小组成员最好每个科室保证医护各2人，专职负责资料的准备。
（二）确立重点(zhòngdiǎn)专科（三）挂牌(guà〃pái)医学院校的实习医院(yīyuàn) （四）体现(tǐxiàn)软实力核心内容1、承担质控中心(zhōngxīn)或质控任务。
三甲评审科室资料(资料盒)
三甲医院复审科室资料盒内容1、《行政管理》1-1、《科室基本情况》1）目录2）科室简介3）科室运行构架4）科室医护人员基本情况5）科室基本人员的流动情况记录6）科室专家简介及专家门诊时间7）科室特色医疗服务项目8）重点专科申报、评审情况9）科室签订的责任书、合同书10）科室人员社会兼职情况11）来访情况12）科室近三年的年度工作计划、工作总结13）其他1-2、《医护执业许可》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师登记表4）执业护士登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件1-3、《制度职责汇总》1）目录2）医院下发的制度、职责汇总3）科室制定的制度、职责汇总1-4、《文件通知资料》1）目录2）上级管理部门及医院下发的文件、通知1-5、《会议记录》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本1-6、《交接班管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料1-7、《医德医风建设》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3）科室管理机构4）科室投诉管理记录5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录6）科室获得的荣誉和奖励资料7）科室开展的社会公益活动登记表2、《医疗质量与安全管理》2-1、《质量与安全管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）医疗质控记录本8）职能部门的监管记录9）持续改进、分析材料2-2、《医疗技术准入管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）科室的一、二、三类技术目录5）各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表6）各级医师医疗授权表7）各级医师处方授权表8）各级医师手术授权表9）各级医师操作授权表10）各类医疗技术授权档案11）各类技术准入申请书及批准文件12）职能部门的监管记录13）持续改进、分析材料2-3、《临床讨论会诊记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）术前讨论记录本4）疑难危重病例讨论记录本5）死亡讨论记录本6）外出会诊登记本7）院外专家来院会诊登记本8）院内多学科综合诊疗会诊记录本9）职能部门的监管记录10）持续改进、分析材料2-4、《单病种质量控制》1）目录2）医院下发的相关文件3）单病种质量控制的相关制度与工作流程4）单病种质量控制实施小组成员及分工表5）单病种质量信息登记表6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-5、《临床路径管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床路径小组成员及分工表4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序6）变异和退出原因分析记录7）临床路径定期评估记录8）临床路径患者的入组率和入组完成率9）临床路径检测指标汇总表10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料2-6、《危急值管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录5）科室常见的“危急值”危急值表6）科室“危急值”登记本7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-7、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）非计划再次手术患者登记5）非计划重返住院或重返ICU患者登记6）科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU 患者的原因分析讨论记录7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-8、《缩短平均住院日管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）住院超过 30 天患者上报记录5）住院超过 30 天患者分析记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-9、《住院超过 30 天患者管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）住院超过 30 天患者上报记录5）住院超过 30 天患者分析记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-10、《医疗安全不良事件管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录 :A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施5）院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-11、《统计指标》1）目录2）科室各类医疗统计报表3）医疗技术管理报表（月报与年报）4）报表分析记录2-12、《患者安全管理的其它制度》1）目录2）医院下发的相关文件、制度（围手术期安全制度、知情告知制度、委托授权制度、患者身份确认制度等）3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科内培训学习记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料（包括科内自查改进记录）此部分1）、3）、4）即 2-1、《质理与安全管理记录》的1）、3）、4）3、《科教管理》3-1、《在职教育培训》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5）三基培训记录及考核表课件/ 试卷，签到 / 成绩 / 图片）6）科室法律法规培训记录及考核7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9）近三年人员学分具体项目表及达标情况10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料12）科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料3-2、《临床教学管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床教学管理制度4）科室管理机构5）临床教学计划6）实习生、进修生名册登记本7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8）持续改进、分析材料3-3、《住院医师规范化培训》1）目录2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表3）医院住院医师规范化培训方案4）科室管理机构5）轮科医师登记本6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7）持续改进、分析材料3-4、《科研管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录5）新技术项目登记本6）近 3 年各级科研立项登记表及相关复印件7）近 3 年获奖科研项目登记表及相关复印件8）近 3 年发表医学论文登记表及相关复印件9）科教科对科室的督察记录10）持续改进、分析材料4、《临床诊疗指南及操作规范》1）目录2）指南和操作规范5、《风险管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）紧急情况下人员替代方案5）科室高风险诊疗项目目录与管理流程6）科室风险管理记录本：记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录、分析以下患者，共13 种：（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者7）持续改进、分析材料6、《应急管理》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3）科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4）科室管理机构5）演练记录6）科室的持续改进记录7、《设备物资管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）本科室设备、物资台帐5）医疗设备操作手册6）医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。
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医疗仪器设备应急调配制度和流程
2011-9-4 06:47
提问者：zhanghongbo516|浏览次数：197次
2011-9-4 18:16
最佳答案
我这里有一份医院内部医疗设备应急保障、调配制度，不知道能不能帮到你。
医疗设备器械应急保障制度
一、医疗设备应急保障
1.国家规定的工作以外时间休息日和节假日期间
（1）医疗设备科和医疗设备维修科负责人每天24小时必须开通联系电话。
（2）各临床医技科室遇有节假日应提前检修医疗设备，使之处于良好状态。
（3）全院呼吸机、心电监护仪、心脏起搏除颤仪在应急状态下医疗设备科有权调配使用，各科不准以任何借口，不让调用。
（4）各科室医疗设备遇有不能排除的故障、及时通知医疗设备科负责人，相关负责人立即组织有关人员进行检修。
遇有无法排出的故障，医疗设备维修科负责人及时向主管院长、院长汇报。
二、发生重大疫情
（1）当医院收到上级机关发出重大疫情通知后，医院办公室应根据疫情状况及时通知医疗设备科，以便在最短的时间内做好应急医疗设备准备并随时根据各科室变化调拨相关抢救设备。
（2）在整个疫情期间，医疗设备维修科技术人员24小时开通联系电话，并保证在最短的时间内到达现场。
确保医疗设备正常运转。
应急医疗设备调配制度
为保障全院临床科室正常的医疗工作，及危重病人的救治任务，提高医院应急保障水平，有效降低医疗风险，减少医疗纠纷发生，同时有效整合全院医疗设备资源，特制定以下应急医疗设备调配制度。
1、医疗设备管理科从科室挑选出运行状况良好的抢救设备作为应急设备，并检查是否一机一卡挂在设备上，所在科室应详细的记录设备运行情况，设备调配情况。
2、医疗设备科将应急设备一览表下发到各临床科室，并张贴在医院总值班室，正常工作时间各科室可与医疗设备科联系（联系电话：）设备调配，非工作时间及节假日可与总值班联系（联系电话：内线：外线：）设备调配。
3、各种器械设备要处于备用状态，根据资源共享、特殊急救设备共用的原则，按需进行调配。
4、要有大局意识，科室之间要相互配合，在设备闲置时及时为兄弟科室提供便利，各科室不准以任何借口不让调用，借用科室使用完设备要及时归还。
5、医疗设备维修人员要重点做好应急调用设备的维护保养工作，使之处于良好状态，对设备性能变差、老化要及时进行保养维修，如有必要上报设备科进行更换。
全院应急医疗设备明细表：
表格可以自己制定：写明设备名称、规格型号、编号、所在科室、入库时间、生产厂家就行
不良事件无责报告制度
一、目的：
鼓励员工主动报告不良事件信息，医院利用报告系统进行研究、分析，获得医疗安全警示信息和改进建议，增强识别、处理安全隐患和预防不良事件发生的能力，从而实现医疗安全的目标。
二、不良事件范围：
发生不良事件的医疗、医技、护理和行政后勤人员均适用。
三、权责：
1、不良事件当事人：发生不良事件时立即处理，同时填报不良事件上报表，上报至医务科。
严重不良事件要及时电话通知医务科。
2、各科室负责人：确保不良事件得到正确处理，将对患者的伤害减少到最小。
确保严重医疗不良事件已电话通知医务科，呈报不良事件或监督严重不良事件呈报。
3、医务科：接到不良事件报告后按规定报告上级领导及行政主管部门。
确保事件得到正确的处理，定期分析、管理不良事件趋势并组织改进。
4、医务科：每月对不良事件做整理、分析，针对质量与安全管理委员会确定的重点不良事件，组织医疗安全管理小组人员进行讨论，实施医疗质量和医疗安全持续改进。
四、不良事件定义：
不良事件一般是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果，增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运转和医务人员人身安全的因素和事件。
不良事件包括严重不良事件（包括警讯事件）和一般不良事件。
1、警讯事件：指病人自然病程或潜在病情无关的意外死亡、病人自然病程或潜在病情无关的重大永久性功能丧失以及外科手术部位错误、病人错误、操作错误。
2、严重不良事件：死亡和威胁生命的事件、导致患者住院或住院时间延长的事件、造成患者永久性残疾的事件、致癌事件、致畸事件、药物过量事件、药物严重不良事件以及医生判断可能造成严重后果的其它事件。
五、作业内容：
1、医务人员遇到下列情况需要进行不良事件报告：
1.1 诊治过程相关事件：包括病人辨识事件；手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件；麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误，麻醉过程中不认真观察病情变化。
检验病理放射等技术诊查中，丢
失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等；管路事件：如管路滑落、自拔事件。
针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等。
患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致得不良事件。
1.2 药物相关事件：包括医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏、输液反应等。
输血过程中医嘱开立、备血、传送不当及输血反应引起的相关不良事件。
以及病人在院内自行服用或注射管制药品。
1.3 医疗设备和器械相关事件：包括各种设备器械本身及辅助装置故障、植入物（包括各种导管、支架、内固定装置、人工关节、人工瓣膜、起搏器、切割闭合器、止血材料、疝气补片等）等引起的相关不良事件。
1.4 非治疗意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等，以及治安事件。
1.5 医疗沟通事件：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。
以及因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。
1.6 医疗不作为或推诿事件：如复合伤的救治推诿和协调不良、医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处理导致的不良事件。
1.7 常见严重医疗不良事件（除警讯事件）包括：
1.7.1 严重输血反应：如溶血反应、细菌污染等情况导致的明显严重不良症状，需要医生进行处理的输血反应；
1.7.2 严重药物不良事件：严重的药物不良反应及毒副反应，需要医生进行处理；
1.7.3 重大用药错误：违反医疗原则、使用配伍禁忌药物、超剂量用药、给药途径错误等情况，导致不良后果和或引起医疗纠纷；
1.7.4 重大手术前后诊断不符合：术前诊断与术后诊断在疾病部位、性质、病理明显不符合；
1.7.5 麻醉和镇静不良事件：麻醉和中、深度镇静过程中的不良事件和不良事件趋势等情况，导致严重的不良后果和?或引起医疗纠纷；
1.7.6 院内感染：院内感染爆发、感染细菌谱的严重抗药性；
1.7.7 严重医疗设备器械故障，导致严重的不良后果和?或引起医疗纠纷；
1.7.8 环境和设施、设备不良事件：水污染事件、食物中毒、重大化学物质泄漏事件、辐射源泄露、火灾及医用气体事故、压力容器事故、电梯事故、停电事故、网络故障等导致严重的不良后果和?或引起纠纷；
1.7.9 刑事事件：病人杀人、婴儿被拐、老年病人走失、病人和员工遭到外来人医院财产被盗和被损坏、病人之间产生激烈矛盾导致损伤。
2、医务人员不良事件报告程序
2.1 医务人员不良事件报告时限：
2. 1.1 严重不良事件，3 小时内电话通知医务科。
并于48 小时内录入医疗不良事件报告系统。
2.1.2 一般不良事件，医务科在48 小时内录入不良事件报告系统。
2.1.3 医务科每季对不良事件进行整理、分析，根据质量与安全委员会确定的重点质量缺陷事件，组织医疗安全管理小组人员进行讨论，实施医疗质量和医疗安全持续改进。
2.2 不良事件报告程序：详见附件一。
3、不良事件报告奖罚原则
3.1 鼓励不良事件呈报，建立无责呈报机制。
3.2 严重不良事件漏报者，医院将予以调查处理。
3.3 对于主动上报不良事件的人员给予一定的奖励。
六、报告流程：
1、各临床科室设置医疗器械不良事件报告员，医务科设置医疗器械不良事件联络员，联络员建立与深圳是药品不良反应监测中心联系及《医疗器械不良时间监测系统》网络直报的账号。
2、各临床科室报告员收集本科室不良事件的信息，按报告原则完整、准确、详细填写《可疑医疗器械不良事件报告表》，按时限要求上报医务科联络员。
联络员立即进行网络直报，同时打电话通知深圳是药品不良反应监测中心审核。
3、联络员要每月定期与临床相关科室进行沟通，了解医疗器械使用情况，特别是要加强高风险产品、国家重点监测产品以及已发生不良事件产品的跟踪监测。
4、医务科及时对发生的不良事件进行分析，并将严重的医疗器械不良事件
信息反馈相关科室，避免类似事件再次发生。
七、相关文件：
1、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》
2、《医院管理年活动指南》
3、中国医院协会《患者安全目标》
4、不良事件报告流程：
5、《医疗器械监督管理条例》、
6、《医疗医械不良事件监测和再评价管理办法（试行）》。