危重病人的病情观察及护理
患者的病情观察及危重症患者的管理
一般情况观察
6、睡眠 注意睡眠的深度、时间、有无失眠等； 7、皮肤与黏膜 皮肤、黏膜常可反应一些全身疾病的情
况，主要观察其颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水 肿、皮疹、皮下结节等情况 8、呕吐物 呕吐是指胃内容物经口吐出体外的一种复杂 反射动作，但剧烈而频繁的呕吐可引起水、电解质紊乱、 酸碱平衡失调、营养障碍等情况。应注意呕吐方式及呕吐 物的性状、色、量、味。 9、排泄物 包括粪、尿、汗液、痰液等，注意观察其量、 色、味、性状
直接观察法
（3）触诊：用触觉来了解体表的温度，湿度，弹性，及 脏器的外形，大小，软硬度，移动度和波动感等。
（4）叩诊：通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体表， 可以解被检查部位脏器的大小，形状，位置及密度，如确 定肺下界，心界的大小，有无腹水及腹水的量等。
（5）嗅诊：利用嗅觉来辨别患者的各种气味，来判断与 其健康状况关系的一种方法。利用嗅觉闻来自皮肤，粘膜， 呼吸道，胃肠道的分泌物，排泄物等各种异常气味，可以 协助判断病人的疾病状况。
30ml/h；颜色为淡黄色，澄清 异常排尿的观察： 多尿：如果24小时尿量超过2500毫升，常见于糖尿病、尿
崩症急性肾功能不全（多尿期）患者。 少尿：24小时尿量少于400毫升或每小时尿量少于17毫升，
常见于发热，液体摄入过少、休克患者。心脏、肾脏、肝 脏功能衰竭患者。 无尿：24小时尿量少于100毫升或12小时内无尿液。见于 严重休克、急性肾衰竭，药物中毒患者。
生命体征的观察
生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠 指标，生命体征的观察贯穿于对患者护理的全过程，在病情观察中占据 重要地位。
包括 体温、脉搏、呼吸、血压、心律。
（1）体温：正常范围
危重病人的护理措施
危重病人的护理措施
危重病人是指病情危急、生命垂危的患者，需要特别的护理措施。
以下是危重病人的护理措施：
1. 监测生命体征：危重病人的生命体征需要经常监测，包括血压、心率、呼吸、体温等。
护士需要及时记录这些数据，并及时向医生汇报。
2. 维持呼吸道通畅：危重病人的呼吸道需要保持通畅，避免呼吸困难。
护士需要及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
3. 给予营养支持：危重病人需要足够的营养支持，以维持身体机能。
护士需要根据患者的情况，制定合适的饮食计划，并及时观察患者的饮食情况。
4. 防止感染：危重病人的免疫力较弱，容易感染。
护士需要注意手卫生，避免交叉感染。
同时，需要及时更换患者的床单、衣物等，保持环境清洁。
5. 疼痛管理：危重病人常常伴随着疼痛，护士需要及时评估患者的疼痛程度，并给予相应的镇痛治疗。
6. 心理支持：危重病人常常感到恐惧、焦虑、无助等情绪，护士需要给予心理支持，帮助患者缓解情绪。
7. 安全管理：危重病人需要特别的安全管理措施，避免意外事故的发生。
护士需要注意患者的安全，避免跌倒、误吸等意外事件的发生。
危重病人的护理需要细致、周到，护士需要具备专业的知识和技能，以确保患者的安全和舒适。
同时，护士还需要与医生、家属等多方面合作，共同为患者提供最好的护理服务。
病人病情观察及危重护理要
深昏迷
意识完全丧失； 对各种刺激全无反应； 深浅反射均消失； BP、P、R有改变，大小便异常。
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2）瞳孔的观察
瞳孔的大小与对称性 瞳孔的形状 瞳孔的对光反应
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瞳孔的大小与对称性
正常瞳孔直径2~5mm，两侧等大等圆； 双侧瞳孔缩小：有机磷、氯丙嗪、吗啡等中毒； 单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝的初期； 双侧瞳孔散大：颅内压增高、阿托品中毒、脑疝等； 单侧瞳孔散大：同侧小脑幕裂孔疝的进展期；
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特殊检查后的观察： 防止并发症的发生； 一些治疗时对病人的观察： 观察治疗是否
有效、有无并发症； 药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果及
毒副反应。
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（五） 危重患者的护理要点
及时准确的神志判断及病情观察 加强临床基础护理 适时吸痰，保持呼吸道通畅 及时发现心律失常，维护循环稳定，保持出
濒死的病人。
2）声音异常 蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。 鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。
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３、呼吸系统的观察 3）呼吸困难 吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水
肿等。 呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。 混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺
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（5）注意安全
使用床栏、约束带等，防止坠床或自行拔管 对意识丧失、谵妄、躁动的病人使用保护具防止摔伤
（6）保持引流管通畅
危重病人身上有许多引流管，应给予妥善固定，安全 放置，保持通畅
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（7）监测生命体征
若出现呼吸和心搏骤停时，立即派人通知医生，并进行人工 呼吸或胸外心脏按压
( 8）心理护理
HR＞100次/分， 常见于发热、血钾低、甲亢、休克 状态、低氧血症、剧烈运动时。 2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见 的心律失常是期前收缩和心房颤动。
病情观察和危重病人的护理
病情观察是护士必须掌握的护理技巧，要求护理人员具有高度的责 任心，渊博的医学知识，敏锐的观察力，为危重病人的抢救赢得时 间。
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病情观察的内容
一般情况的观察 生命体征的观察 意识的观察 瞳孔的观察 心理状态的观察
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6
意识的观察（一）
根据意识障碍的程度可分为：
嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续的处于睡眠状态，能被唤醒， 醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。
意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简 短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍 。
昏睡：接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。 较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡。
昏迷：是严重的意识障碍，也是病情危重的信号。
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意识的观察（二）
昏迷按其程度可分为：浅昏迷和深昏迷
浅昏迷：意识丧失。对强烈刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及 躲避反应，无语言应答，并不能执行简单的命令。可有无意识的自 发动作。瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射、角膜反射 及生命体征无明显改变。
病情观察和危重病人的护理
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定义
危重病人是指病情严重，随时可能发生生命危险的病人。 病情观察是护理工作的一项重要内容，也是护理危重病人
的先决条件，病人生命体征的改变，瞳孔、意识的变化， 精神状态的紊乱，排泄物的异常等都是提示危重病人的状 况。
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病情的观察
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体格检查
6. 四肢及部分神经反射
视诊：双下肢皮肤、下肢静脉、关节（髋、膝）、踝部 及趾甲。 双下肢粗细对比（深静脉血栓）。 触诊：腘窝淋巴结、骨盆挤压痛、压陷性水肿、两侧足 背动脉。 ① 检查左右下肢运动功能和肌力。 ② 左右膝反射（髌骨下方股四头肌腱）、跟腱反射。 ③ 病理征：Babinski征、Oppenheim征、Gordon征。 ④ 脑膜刺激征：颈抵抗、布氏征、克氏征检查。
4. 胸部的检查
体格检查
心脏检查 ➢ 视诊：切线方向观察心尖、心前区搏动， ➢ 触诊心前区：心尖搏动及心前区搏动、震颤；心
包摩擦感； ➢ 叩诊：心脏浊音界
体格检查
5. 腹部的检查
视诊：腹部外形、腹部皮肤、呼吸运动、腹壁静脉 曲张、胃肠型或蠕动波； 腹部浅触诊（<1cm）：一般自左下腹开始滑行触 诊，沿逆时针方向移动；检查麦氏点压痛和反跳痛； 腹部深触诊（>2cm）：左手与右手重叠，以并拢 的手指末端逐渐加压触摸深部脏器，一般自左下腹 开始，按逆时针方向进行。
转运评估
必须转运？——权衡利弊： ➢ 取决于转运利益与风险的综合评估； ➢ 如将要进行的检查、治疗和救治与预
体格检查
1. 意识状态－醒着或昏迷？ ➢ 嗜睡－－最轻的意识障碍； ➢ 昏睡－－强烈刺激后可唤醒，答非所问； ➢ 轻度昏迷－－疼痛刺激有肢体收缩，浅反射存在； ➢ 中度昏迷－－介于两者之间； ➢ 深度昏迷－－全身肌肉松弛，深浅反射均消失。
体格检查
2. 一般生命体征
✓ 体温：发热的分度、热型（定期监测）； ✓ 脉搏(30s)：注意脉搏的节律是否规整、强弱； ✓ 呼吸(30s)：呼吸的节律、强弱、有无周期变化；
气管插管
➢ 测量、记录并定时观察导管插入的深度。 ➢ 导管尖端至门齿的距离：一般成人
危重病人病情观察及护理
危重病人病情观察及护理护理观察是临床工作中的系统性工程，是护理专业纵深发展的重要组成部分，也是临床护士主要工作内容。
危重病人病情危重，瞬息万变，随时都有可能发生生命危险，而及时的抢救和得当的护理可帮助患者转危为安。
因此，面对危重病人，护理人员应将病情观察与护理服务视作极具重要性的工作，有计划、有目的的实施护理服务，掌握病情变化，及时处理，帮助患者渡过难关。
下面我们就来了解一下危重病人的病情观察以及护理。
一、危重病人的病情观察危重病人病情重，变化快，甚至可在几分钟内死亡，故要求护理人员具备敏锐观察力与分析能力，密切观察患者生命体征变化情况。
1.体温人体正常温度在36--37摄氏度之间，定期测量病人体温，超过37摄氏度为发热，警惕感染，低于35摄氏度为低体温，警惕全身衰竭。
1.呼吸人体正常呼吸为每分钟16--20次，且节律规则，异常呼吸主要有五种情况，即频率异常、深度异常、节律异常、声音异常与呼吸困难，警惕发热、颅内高压、巴比妥类药物中毒、糖尿病酮症酸中毒、呼吸肌麻痹、喉头水肿、喉头异物、气管阻塞、气管异物等情况。
1.脉搏人体正常脉搏为每分钟60--100次，且强劲有力，密切观察脉搏变化，每分钟脉搏超过140次或不足60次，呈间歇脉或脉搏短促，说明病人病情发生变化，警惕休克、发热、低血钾等。
1.血压血压是反应机体循环与心脏功能的重要指标，人体收缩压上限为139mmHg，下限为90mmHg，舒张压上限为89mmHg，下限为60mmHg，定期测量血压水平，收缩压低于下限值，警惕休克，舒张压高于上限值，警惕高血压。
1.神志人体正常情况下神志清楚，对答如流，定期采用格拉斯哥昏迷量表评估病人意识程度，高于9分且伴有烦躁、紧张等情绪，警惕休克，低于8分为重度意识障碍，应密切观察。
危重病人晚期均呈昏迷状态，而神志模糊以及嗜睡是昏迷的前兆，亦会出现谵妄，出现上述症状说明患者即将昏迷。
1.瞳孔人体瞳孔正常直径为2--5毫米，双侧瞳孔等圆等大，对光反应十分灵敏，密切观察瞳孔变化情况，瞳孔散大且固定，警惕心跳停止；瞳孔缩小警惕吗啡中毒、氯丙嗪中毒；瞳孔一大一小警惕脑疝；双侧瞳孔散大，警惕颅内压增高，多见于濒死状态。
危重病人的病情观察及护理
危重病人的病情观察及护理一）病情观察1.一般情况2.生命体征动态观察生命体征，及时发现并处理其异常改变，对危重病人的护理具有重要意义。
3.意识状态意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现医|学教育网搜集整理，是人对环境的知觉状态。
意识正常的病人，其反应精确、语言清楚、思维合理、情感正常，对时间、地点、人物的判断力及定向力正常。
意识障碍是指个体对外界环境的刺激缺乏正常反应的精神状态。
根据其轻重程度可分为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷，也可出现谵妄。
谵妄是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢的急性失调状态。
4.瞳孔瞳孔变化是颅脑疾病、药物中毒、昏迷等许多疾病病情变化的重要指征。
瞳孔的观察应注意其形状、大小、对称性及对光反应等方面。
5.自理能力自理能力是指病人进行自我照顾的能力。
通过观察病人的活动能力、活动耐力、有无医疗限制以及对日常生活料理的能力，如进食、如厕、清洁、上下床、穿衣等，可了解病人的自理程度，确定需要帮助的等级。
6.心理状态危宿疾人由于病情危重、采取多种急救措施等，常会产生多种生理反应。
护士可经由过程病人的语言表达、面部表情、情绪状况、饮食及睡眠等方面的变化，了解病人的生理活动。
危宿疾人常见的生理反应包括：紧张、焦虑、悲伤、抑郁、恐惧、猜忌、失望等。
7.治疗后反应的窥察1）药物治疗后反应的观察2）特殊治疗后的反应二）危重病人的支持性护理1.密切窥察生命体征2.坚持呼吸道通畅3.确保安全4.加强临床护理5.补充营养和水分6.维持排泄功能7.保持引流管通畅8.心理护理抢救室的管理与抢救设备：一）抢救室的管理二）抢救室的设备1.抢救床2.急救车1）急救药品1）中枢兴奋药：尼克刹米（可拉名）、山梗菜碱（XXX）等。
2）升压药：盐酸肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、间羟胺、多巴胺等。
3）抗高血压药：硝普钠、肼屈嗪、硫酸镁注射液等。
4）抗心力衰竭药：毛花苷丙（西地兰）、毒毛花苷K等。
5）抗心律失常药：利多卡因、维拉帕米、胺碘酮等。
危重病人病情观察及护理要点
危重病人病情观察及护理要点危重病人病情观察及护理要点，这是我们医护人员每天都要面对的任务。
虽然这个任务看起来很严肃，但是我们要用轻松幽默的语言来描述，让大家更容易理解。
下面我就给大家讲讲我是怎么观察危重病人的，以及我在护理过程中遇到的一些趣事。
我们要学会观察危重病人的病情。
这可不是一件容易的事情，需要我们有一双火眼金睛。
有时候，病人的症状并不是很明显，我们需要仔细观察才能发现问题。
比如说，有些病人会出现呼吸急促的情况，这时候我们就要密切关注他们的氧气饱和度，确保他们能够得到足够的氧气供应。
还有就是，有些病人会出现意识模糊的情况，这时候我们就要用亲切的话语和动作来唤醒他们，让他们知道我们在关心他们。
在观察危重病人的过程中，我们还要注意观察他们的心理状况。
有些病人可能会因为病情严重而感到恐惧、焦虑，这时候我们就要用温暖的话语和鼓励的眼神来安慰他们，让他们感受到我们的关爱。
还有就是，有些病人可能会因为长时间卧床而感到无聊，这时候我们就可以陪他们聊天、讲笑话，让他们的心情变得愉快起来。
在观察危重病人的过程中，我们也会遇到一些趣事。
有一次，我正在给一个病人测量血压，突然听到外面传来了一阵喧闹声。
原来是一位路过的市民看到了病房门口的“请勿打扰”牌子，误以为我们在开派对，就跑进来看热闹。
我和同事们赶紧上前解释，最后那位市民才恍然大悟，不好意思地离开了。
这件事情虽然让我们有些尴尬，但也让我们感受到了社会的关爱和支持。
除了观察危重病人的病情外，我们在护理过程中还要做好以下几点：1. 保持良好的沟通。
与病人及其家属保持良好的沟通，了解他们的需求和想法，及时反馈病情变化，共同制定治疗方案。
2. 注意个人卫生。
医护人员要严格遵守手卫生规范，戴好口罩、手套等防护用品，确保自己不成为病人感染的风险因素。
3. 做好皮肤护理。
对于长期卧床的病人，要定期翻身、按摩，防止皮肤受压疮的发生。
要保持床铺清洁干燥，让病人有一个舒适的环境。
危重病人的病情观察及护理
危重病人的病情观察及护理1.观察病人的生命体征：包括血压、心率、呼吸频率、体温等。
这些生命体征对于判断病情的严重程度和指导护理决策至关重要。
特别需要注意病人的呼吸状况，如有氧饱和度下降、呼吸困难或突然停止呼吸等，应立即采取相应的救治措施。
2.观察病人的意识变化：特别要关注病人的神经系统状况，包括意识状态、瞳孔大小和反应等。
意识状态的改变可能暗示病情的恶化或并发症的发生，如脑梗塞、脑疝等。
必要时应立即通知医生进行进一步的评估和处理。
3.观察病人的血氧饱和度和呼吸模式：使用血氧饱和度监测仪、呼吸机等设备，随时监测病人的血氧饱和度和呼吸模式。
准确的监测结果对于调整气管插管和呼吸机参数非常关键，以确保病人的呼吸功能得到充分支持。
4.观察病人的排尿情况：尿量的改变可能暗示肾功能受损或循环不稳定等问题。
特别要注意病人的尿量、尿色和尿频等变化，及时报告医生进行处理。
5.观察病人的皮肤状况：危重病人往往长时间卧床，容易发生压疮。
要定期检查病人的皮肤，特别是易发生压疮的部位，如脊椎、坐骨突等。
保持皮肤清洁，使用特殊的床垫和护理措施，预防和治疗压疮。
6.配合医生进行特殊治疗：危重病人常常需要进行特殊的治疗，如氧疗、吸痰、中心静脉置管、胸腔引流等。
在进行这些治疗时，护士需要严格遵循操作规程，确保治疗的安全和有效性。
7.给予注重营养支持：危重病人的代谢水平较高，需要提供足够的热量和营养物质来满足能量需求和促进组织修复。
根据病人的情况，可以采取口服、静脉注射或其他途径给予营养支持，并定期评估病人的营养状况。
8.给予心理支持：危重病人常常情绪低落、焦虑和恐惧，需要得到医护人员的关心和鼓励。
护士可以通过与病人和家属交流，提供积极的言语和行动，帮助病人调整情绪和面对病情。
总之，危重病人的病情观察及护理是医护人员工作中的重要任务之一、通过及时准确地观察和护理，可以提供优质的护理服务，促进病人的康复和生命质量的提升。
危重病人的观察及护理
危重病人的观察及护理危重病人是指病情严重、生命受到威胁的患者，需要密切观察和专业护理以维持其生命和健康。
危重病人的观察及护理是护理工作中的重点和难点，护士需要具备丰富的临床经验和专业知识，才能有效地进行观察和护理工作。
一、危重病人的观察1.重点观察生命体征。
包括体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度等指标，及时发现病情变化。
2.观察患者的意识状态。
包括清醒、嗜睡、昏迷等，注意患者的意识改变及原因。
3.观察患者的皮肤情况。
包括皮肤颜色、温度、湿度、有无疼痛感等，及时发现和处理皮肤问题。
4.观察患者的排泄情况。
包括尿液量、颜色、气味、便便性状等，及时评估和处理排泄问题。
5.观察患者的呼吸情况。
包括呼吸频率、深浅、节律等，及时发现呼吸异常。
6.观察患者的疼痛情况。
包括疼痛部位、程度、性质等，及时缓解患者的疼痛。
7.观察患者的营养状况。
包括体重、食欲、饮食摄入量、营养状态等，制定合理的营养支持方案。
8.观察患者的药物治疗反应。
包括药物的剂量、频率、疗效及不良反应等，及时调整药物治疗方案。
二、危重病人的护理1.保持患者安静舒适。
避免过度的体位改变、嘈杂的环境、刺激的光线等，保持患者心情平静，促进康复。
2.保持患者的体温稳定。
根据患者的体温变化及时调整环境温度、增减衣物等，保持患者的体温在正常范围内。
3.做好患者的体位护理。
协助患者换位、翻身，防止压疮、肌肉萎缩等并发症。
4.做好患者的营养护理。
根据患者的营养需要及时提供合理的饮食，保证患者的营养摄入。
5.做好患者的呼吸护理。
协助患者进行呼吸训练、疏通呼吸道、提供氧气等，保证患者的呼吸功能正常。
6.做好患者的排泄护理。
根据患者的排泄习惯及时协助患者如厕、更换尿布等，预防尿路感染等并发症。
7.做好患者的心理护理。
与患者建立良好的沟通关系，关心患者的情绪变化，提供心理支持。
8.做好患者的安全护理。
注意患者的身体安全，防止意外伤害，及时处理各种突发情况。
在为危重病人进行观察和护理时，护士需要密切关注患者的病情变化，及时调整护理方案，确保患者得到最佳的护理效果。
危重病人病情观察与护理
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对光反应
正常人瞳孔对光反应灵 敏，若瞳孔大小不随光 线刺激而变化，称瞳孔 对光反应失，常见于深 度昏迷或濒死期病人。
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4 瞳孔
⑴正常瞳孔
⑵异常瞳孔 散大 ❖缩小 单侧缩小 不等大
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药物应用的观察
药物应用是疾病治疗的重要手段之 一，护士不仅要遵医嘱准确的用药、注射， 而且要观察各种药物疗效和毒副作用，对 一些特殊药物，如利尿剂、强心剂、抗心 律失常药、血管扩张剂、胰岛素、抗凝剂 等，在使用前应对病人情况有全面了解， 并熟悉各类有关药物的药理性知识。
围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡 漠，对时间地点人物的定向力完全或部分 发生障碍，注意观察意识变化及病人的安 全，保持休息环境的安静，供给足够的营 养和水分。
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2﹚谵妄 是意识模糊伴定向障碍和意识丧
失，表现为语无伦次、幻想、幻听、 定向力丧失，躁动不安等，注意床 旁要设床档，防止坠床摔伤。
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作为一名护士，首先，应具备的是 良好的心理素质，以自己的言语和态 度取得别人的信任，消除影响病人心 理的不良因素，使之一最佳的心理状 态配合治疗尽快恢复。
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二、危重病人支持性护理
１
病情观察与记录
2
保持呼吸道通畅
3
确保病人安全
4
加强临床护理
5
提供心理护理
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三、神志的观察
正常神志清楚，对 答如流。
神志表示大脑皮层 和机能状态，反应疾病对 大脑的影响程度，是病情 严重与否的表现之一。
危重病人的病情观察及抢救和护理
呕吐物的观察
(5)颜色：鲜红色—急性大出血时； 咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色—胆汁反流入胃； 暗灰色—胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时 间较长。
(6)气味：普通呕吐物—酸味； 胃内出血者—碱味； 含有大量胆汁—苦味；幽门梗阻—腐臭味； 肠梗阻—粪臭味； 有机磷农药中毒—大蒜味。
(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒； 喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压； 呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能障碍。
如何判断呼吸、心跳停止
突然面色死灰、意识丧失 大动脉搏动消失：颈动脉 呼吸停止 瞳孔散大 皮肤苍白或发绀 心尖搏动及心音消失 伤口不出血
贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫 乏力，见于各种类型血病人。
三、病情观察的内容1
一般情况的观察 4、体位 5、姿势与步态 6、睡眠 7、皮肤与粘膜 主要应观察其颜色、温度、
弹性及有 无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿
等情况。
如贫血病人，其口唇、结麒苍白；肺心 病、心力衰竭等缺氧
(2)方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人； 反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食有关， 发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。
(3)性状：幽门梗阻—宿食； 高位小肠梗阻者—伴胆汁； 霍乱，、副霍乱—米泔。
(4)量：成人胃容量常情况。
抢救工作的组织管理与抢救设备 危重病人的护理
一、抢救工作的组织管理 与抢救设备
抢救工作的组织管理
1．立即指定抢救负责人，组成抢救小组 2．制定抢救方案 3．制定抢救护理计划 4．做好查对工作和抢救记录 5．安排护士每次参加医生组织的查房、会
危重病人的病情观察与抢救护理培训
2 呼吸困难
危重病人呼吸困难时，可能需要进行 呼吸支持措施，如插管和机械通气。
3 出血
抢救过程中，可能出现大量出血，需要及时控制出血源并输血。
抢救成功案例的分享
在我们的抢救经验中，有许多成功的案例，我们将分享其中一些病例的抢救 过程和效果，希望能够给大家带来启发和鼓舞。
危重病人的病情观察与抢 救护理培训
欢迎参加危重病人的病情观察与抢救护理培训！在这个培训中，我们将介绍 危重病人的特征、病情观察的重要性，以及抢救护理的原则和步骤。
危重病人的特征
了解危重病人的特征对于提供恰当的护理至关重要。这些特征可能包括生理 指标的异常、严重疼痛或意识水平的改变。
病情观察的重要性
病情观察所采用的工具和技术
听诊器
用于听取病人的心肺音和腹部音 响，以评估他们的器官功能。
血压计
用于测量病人的血压，帮助评估 循环系统的状况。
脉搏氧饱和度仪
通过监测病人的氧饱和度，了解 他们的呼吸功能和氧气供应状况。
抢救护理的原则和步骤
1
建立通气和循环
2
采取相应的抢救措施，确保病人的通气
和循环功能。
病情观察是评估病人状况的重要工具，帮助我们了解他们的病情发展趋势， 并及时采取相应的护理干预措施。
常见的病情观察项目
生命体征如血压、心率、呼吸频等， 反映病人的生命迹象和机体 功能。
皮肤状态
观察皮肤颜色、温度、湿度 等，以发现可能存在的循环、 呼吸、温度调节问题。
尿液产量
了解病人的尿液排出情况， 可帮助判断肾功能和体液平 衡。
3
监测和调整护理措施
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持续监测病人的病情变化，并根据需要 调整护理措施。
评估病人
危重病人的病情观察和护理
危重病人的病情观察及护理时间：2018-05-16地点：内科会议室参加人员：护理部主任刘武艳及内科全体护理人员主讲人：邓娅楠危重病人观察要点哪些是危重病人？危重病人是指病情严重且随时可能发生生命危险的病人，如果抢救及时，护理得当，病人可能转危为安。
反之，可能发生生命危险。
因此对危重病人的护理，是一项非常重要而严肃的工作。
危重病人的特点∙病情危重、复杂、变化快∙各种侵入性操作多∙监护导线多、留置的导管多∙营养状况差、自身免疫力低下病情突变∙患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种恶化是突然的∙正常范围内生命体征的变化也可能潜藏着恶化的早期征兆不少病情突变－源于我们的疏忽一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的治疗及护理措施。
——评判性思维危重病人观察要点一病情观察的方法直接观察法：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊、询问间接观察法：诊疗监护仪器、治疗仪器、实验室检查、影像学检查∙观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以便协助医生确诊，给予及时的治疗及制定合适的护理措施。
∙观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。
∙观察又是一项系统工程，从体征到症状，从躯体到心理都要观察。
这样才能及时准确地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。
直接观察法∙即护理人员在工作中积极启动视、触、叩、听、嗅等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程。
∙观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。
∙病情观察的意义：（1）为疾病的诊断，治疗和护理提供科学依据。
（2）有助于判断疾病的发展趋向和转归，在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数。
（3）可以及时了解治疗的效果和用药的反应。
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泌尿系统监测
2）常见的尿色异常 • 血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输 尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。 • 血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于 溶血、恶性疟疾等。 • 胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、 肝细胞性黄疸。 • 乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色， 见于丝虫病。
泌尿系统监测
3）气味 新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖 尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。 4）酸碱反应 正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。 5）尿比重 正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。 若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功 能严重障碍。
• 5）呼吸困难 • 吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管 异物、喉头水肿等。 • 呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞 性肺气肿。 • 混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性 肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。
4、体温的观察
1）体温过高 • 发热程度的判断 低热 37.5—38 0C 中等热 38.1—39 0C 高热 39.1—41 0C 超高热 41 0C以上 及时行降温处理。
皮肤与黏膜
• 评估患者皮肤的颜色、弹性、温度、湿度 及完整性，观察有无出血、皮疹、水肿、 黄疸、发绀、压疮等情况。如贫血患者皮 肤苍白；休克患者皮肤苍白湿冷；肝胆疾 病患者巩膜和皮肤黄染；严重缺氧患者口 唇、指、趾端紫绀；严重脱水患者皮肤弹 性减弱；造血系统疾病患者皮肤粘膜出血 点、紫癜、瘀斑；肾性水肿患者晨起眼睑 、颜面水肿；心性水肿患者下肢水肿等。
面容与表情
• 病危面容：面色苍白或铅灰、面容枯槁、 表情淡漠、双目无神、眼眶凹陷、鼻骨嵴 耸，见于严重疾病的患者。 • 贫血面容：面色苍白、唇舌结膜色淡、表 情疲乏无力，见于贫血的患者。 • 二尖瓣面容：双颊紫红、口唇发绀，见于 风湿性心脏病的患者。
姿势与体位
• 患者的姿势和体位常与疾病密切相关，不 同疾病可使患者采取不同体位，病情较轻 的患者可采取主动体位；极度衰竭或昏迷 的患者呈被动体位；心功能不全患者端坐 位、胸膜炎胸腔积液患者患侧卧位、急性 腹痛患者双腿卷曲等均属被迫体位。
正常值为：5～12㎝H2O。
中心静脉压监测的适应症
• 心血管手术后患者血容量及心功能监测。 • 危重病人如休克、心功能不全、肾功能不 全的血容量及心功能监测。 • 快速补液、补血时入量及速度调节。 • 有利于鉴别低心排综合征的病因。
CVP 意义
• 正常值及临床意义： • CVP正常值5—12cmH20。 （1）CVP<2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或 血容量不足。 （2）CVP>15--20cmH20提示右心功能不良或 血容量超负荷。 • CVP结合其它血流动力学参数综合分析，在 临床麻醉和ICU中，对病人右心功能和血容 量变化的评价有很高的参考价值。
循环系统的监护
目前对危重病人大都采取重症监护。对体 温、脉搏、呼吸、血压等生命体征进行动 态观察，每15～30分钟检测一次；同时还 要加强心电监护、中心静脉压及末梢循环 的观察,根据生命体征的变化、心电监护的 情况、中心静脉压的数值及末梢循环的好 坏程度及时采取必要的措施。
2、循环系统的观察
• 1）心率（HR）：成人60-100次/分。窦性 心率＜60次/分，正常时见于运动员、老年 人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、血 钾高、甲减、洋地黄中毒等。 HR＞100次/分， 常见于发热、血钾低、 甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。
循环系统的观察
4）血压
正常成人安静状态下收缩压90140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉 压差30-40mmHg. 体位影响：立位＞坐位＞ 卧位 部位影响：右上肢＞左上肢10－ 20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。
循环系统的观察（7）
5) 中心静脉压/CVP (Central Venous Press）：代表右心房或上下腔 静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导 管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测 得。是反映循环血量及右心功能的重要指 标。
泌尿系统监测
6）常见的排尿异常 • 尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的 膀胱训练，防止感染。 • 尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提 供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术。
6、消化系统的观察
• 胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡 色胃液，提示应激性溃疡的发生。 • 胃出血： • 使潜血阳性出血量为5~10ml/d • 黑便：出血量为50~100ml/d • 呕血：出血量为250~300ml以上 • 头晕、心悸、乏力、口渴：400~500ml • 周围循环衰竭：>1000ml
饮食与营养
• 重患者机体分解代谢增强，能量消耗大， 因此，应注意观察患者的食欲、进食量、 饮食习惯、特殊嗜好、进食后反应等；根 据患者皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育 情况综合评估其营养状况。
面容与表情
• 疾病可使患者的面容表情发生变化，观察 患者的面部表情，有助于了解疾病的性质 、病情的轻重缓急、患者的精神状态。 • 急性病容：面色潮红、呼吸急促、口唇干 裂、兴奋不安、表情痛苦等，见于急性热 病的患者。 • 慢性病容：面色苍白或灰暗、面容憔悴、 精神萎靡、目光暗淡等，见于肺结核、恶 性肿瘤等慢性消耗性疾病的患者。
• 瞳孔散大：瞳孔直径大于5mm。双侧瞳孔散大常见 于颅内压增高颅脑损伤及濒死状态；单侧瞳孔散 大、固定常提示同侧颅内病变所致的小脑幕裂孔 疝的发生。
• 两侧瞳孔不等大：常提示有颅内病变，如脑外伤 、脑肿瘤等。 • 对光反射迟钝或消失：常见于昏迷患者。 • 瞳孔散大、固定、对光反射消失：如果同时伴有 心跳、呼吸停止，则表明患者已经死亡
体温的观察
2）体温过低 • 分期 轻度 32—35 0C 中度 30—32 0C 重度 30 0C以下 致死温度：23—25 0C 马上行保暖处理及环境升温。
5、泌尿系统监测
1）常见的尿量异常 • 多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩 症、糖尿病等。 • 少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于 17ml，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭 等。 • 无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿 者。
意识障碍程度的判断：
• 嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、 光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、 简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝， 刺激去除后很快又再入睡。 • 意识模糊：病人表现对时间、地点、人物 的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表 达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、 兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。
循环系统的观察
• 2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心 律规则，最常见的心律失常是期前收缩和 心房颤动。
循环系统的观察
3）脉搏：A.节律异常 • 间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器 质性心脏病。 • 脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特 点三个”不”字”：心律完全不规则，心 率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房 纤颤的病人。
排泄物
• 包括尿液、粪便、痰液、汗液等，应注意 观察其性状、颜色、量、次数、气味等。
二、特殊系统的观察
1、神经系统的观察
1）意识状态的观察 正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯， 语言流畅，动作协调。 当大脑高级神经中枢功能受到损害时， 会引起不同程度的意识障碍。根据患者语 言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识 障碍的程度。
病情观察目的
• 为疾病的诊断和护理提供依据 • 判断疾病的发展趋向和转归，做到心中有 数 • 及时发现危重症或者并发症 • 防治危重症者病情恶化
病情观察的内容
一、一般情况的观察 二、特殊系统的观察
一、一般情况的观察
1.饮食与营养 2.面容与表情 3.姿势与体位 4.皮肤与黏膜 5.休息与睡眠 6.呕吐物 7.排泄物
呼吸系统的观察
3）节律异常 • 潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥 类药物中毒等。 • 间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停 止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临 终时发生。
呼吸系统的观察
4）声音异常 • 蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。 • 鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病 人。
呼吸系统的观察
正常
低
补液试验
３、呼吸系统的观察
正常成人呼吸频率16-18次/分，节律规则。 1）频率异常 • 呼吸过快：＞24次/分，见于发热、疼痛、 甲亢等，T升高10C，呼吸频率增加3-4次/分， 心率增加10次/分。 • 呼吸过缓：＜12次/分，见于颅内高压、巴 比妥类药物中毒等。
呼吸系统的观察
2）深度异常 • 深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿 病酮症酸中毒。 • 浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见 于呼吸肌麻痹、濒死的病人。
危重病人的病情观察及 护理
• 危重病人大致可分为年老体弱型、神志不 清型、高热谵妄型和休克型四类。 • 无论是哪一类型的危重病人都有一些共同 的特征： • ①病情重、身体虚弱。 • ②病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。 • ③多有不同程度的意识障碍。 • ④一般都是卧床病人。 • ⑤一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变 化。 • ⑥多有食欲不振或不能进食。
大便观察
• 柏油样便提示消化道出血 • 白陶土色提示胆道梗阻 • 暗红色血便提示下消化道出血 • 果酱样便见于肠套叠、阿米巴痢疾 • 粪便表面有鲜红色血液见于痔疮或肛裂 • 白色米泔水样便见于霍乱、呼吸道通畅 • 确保安全 • 加强临床护理 • 补充营养和水分 • 维持排泄功能 • 保持引流管通 • 心理护理
循环系统的观察
3）脉搏：B.强弱异常 • 洪脉：脉搏强而大，如发热。 • 细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全 • 交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。 • 奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉， 是心包填塞的重要体征之一。
循环系统的观察
• 脉搏测量部位一般为桡动脉，以食指、中 指、无名指的指端按压桡动脉，正常测量 数脉搏30秒乘以2。 • 若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测 量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心 率者发出开始或停止口令，计时1分钟，记 录方式为心率/脉率，如110/82次/分钟。