急性呼衰患者的护理

③氧疗的方法有鼻导管、鼻塞、面罩、气管内和呼吸机给氧 。如缺氧严重而无二氧化碳潴留，可用面罩给氧；缺氧而 伴有二氧化碳潴留者，可用鼻导管或鼻塞法给氧。
（五）护理措施
3.加强人工气道和机械通气护理
①做好术前准备工作，减轻或消除紧张、恐惧 情绪。
②按规程连接呼吸机导管。
③加强病人监护和呼吸机参数及功能的监测。 ④注意吸入气体加温和湿化，及时吸痰。 ⑤停用呼吸机前后做好撤机护理。
2.氧疗护理
（2）观察用氧效果：氧疗实施过程应专人负责监 护，密切观察疗效。吸氧后呼吸困难缓解、发绀 减轻、心率减慢，表现氧疗有效；如给氧后意识 障碍加深或呼吸过渡表浅、缓慢，可能为CO2潴 留加重。根据动脉血气结果及时调整吸氧流量或 浓度，以防止发生氧中毒和二氧化碳麻醉。
2.氧疗护理
（3）注意事项：注意保持吸入氧气的湿化，以免 干燥的氧气对呼吸道刺激及气道粘液栓的形成； 输送氧气的面罩、导管、气管导管等应妥善固定， 使患者舒适，并定时更换消毒，防止交叉感染。 告诫患者家属不得擅自停止供氧或变动氧流量。
轻症可面罩给氧，大多数需要机械通气。
（三）治疗要点
3.机械通气
ARDS宜尽早使用机械通气辅助呼吸。肺保护 性通气的主要措施： 采用合适水平的呼气末正压通气（PEEP）， 以利于减轻肺损伤和肺泡水肿、改善氧合功能和 肺顺应性，从低水平开始，先用5cmH2O，逐渐增 加到合适水平，一般PEEP水平为8～18cmH2O；同 时给予小潮气量，一般为6～8ml/kg，使吸气平台 压控制在30～35cmH2O以下，防止肺过度扩张。
（二）护理评估
3.辅助检查
（1）动脉血气分析： 典型表现：低PaO2、低PaCO2、高pH值。
呼吸空气时（FiO20.21）：
PaO2＜60mmHg，PaCO2＜35mmHg，pH升高； 氧合指数（ PaO2 / FiO2）：最常用。
ALI≤300，ARDS≤200
后期：PaCO2升高和pH降低 PaO2/FiO2降低（正常值400～ 500） 氧合指数≤205～50% • 蛋白质：15～20% • 脂肪：30～35%
（三）治疗要点 6.其他治疗：
糖皮质激素： 有广泛的抗炎症，抗休克，抗毒素及减少毛细血管渗 出等药理作用，早就应用于ARDS治疗。但近年有人用大剂 量甲基强的松龙（30mg/kg， q6h×4）对照实验表明，皮 质激素既不能预防，也不能治愈 ARDS，反倒显著增加感 染的发生率，14天的病死率也较安慰剂对照组高。但对脂 肪栓塞综合征（ ARDS的代名词）患者，仍主张应用激素 治疗，对误吸、呼吸道烧伤和有毒气体（含高浓度氧）吸 入、脓毒性休克以及急性胰腺炎并发的 ARDS，亦主张应 用激素治疗。在 ARDS病情后期，为防止广泛性肺纤维化 ，也可应用激素。
损伤因素
中性粒细胞 聚集、激活
巨噬细胞 肺cap内皮细胞
抗炎介质 抗炎性激素
氧自由基 蛋白酶 炎症反应 肺组织损伤
炎性介质 抗炎反应 SIRS CARS
2. 对机体的影响
• 肺间质和肺泡水肿：肺毛细血管内皮细胞和肺泡上 皮细胞损伤，肺泡膜通透性增加 • 肺泡表面物质减少：小气管陷闭和肺泡萎陷，参与 交换的肺泡减少---“婴儿肺”， • 导致弥散和通气功能障碍、通气/血流比例失调和肺 顺应性下降 • 病变不均，加重肺内分流，造成严重的低氧血症和 呼吸窘迫。 • 重力依赖区：严重肺水肿和肺不张 • 非重力依赖区：肺泡通气功能基本正常
（五）护理措施
1.一般护理 2.给氧护理 3.加强人工气道和机械通气护理 4.病情观察
（五）护理措施
1.一般护理
（1）患者安置监护病房，专人看护。
（2）对神志清醒者给予心理支持。
（3）通过鼻饲或静脉高营养支持。
（4）严格控制输液量和输液速度，防止加重肺水肿 。
（5）加强皮肤和口腔护理，防止继发感染。
（三）治疗要点
4.调节液体平衡
原则：为了消除肺水肿，需合理限制液体摄入量。 液体出入量宜处于轻度负平衡（-500ml），液体入 量1.5-2L/d为宜。以较低循环容量维持有效循环， 保持双肺相对“干”的状态 。 早期不输胶体液 输血：新鲜血优先，库存血应加用微过滤器 。
（三）治疗要点
5.营养支持与监护
病人处于高代谢状态，应补充足够的营养，宜 早期深史使用胃肠营养。 病人应安置ICU，严密监测呼吸、循环、水、 电解质、酸碱平衡等 。
• 营养支持
• 方法：鼻祠、静脉营养
• 基础消耗：
• 女性=665+9.5×体重（Kg）＋1.8×身高（cm）－4.7×年龄（岁） • 男性=66+13.7×体重（Kg）＋5.0×身高（cm）－6.8×年龄（岁）
病因与发病机制
1. 病因及危险因素 （1）肺内因素—即对肺直接损伤的因素
① 化学性因素：如吸入胃内容物（国外）、 毒气等
② 物理性因素：如肺挫伤、淹溺 ③ 生物性因素：如重症肺炎（国内） （2）肺外因素
休克、败血症、严重的非胸部创伤、大量输 血、急性重症胰腺炎、药物或麻醉品中毒、 妊高症等。
发病机制
（二）护理评估
1.健康史
评估有无引起ARDS的各种高危因素，如严重 肺内外感染、严重休克、严重非胸部创伤、有毒 气体吸入、误食胃内容物、溺水、急性胰腺炎、 妊高症等；了解既往有无慢性心肺疾病史。
（二）护理评估
2.临床表现
在原发疾病起病后5天内（半数在24h内）出现 ARDS表现。 最早出现的症状是呼吸困难、发绀，伴烦躁、 焦虑、出汗等。随着病程的进展，出现进行性加 重的呼吸窘迫：呼吸深快，费力，患者感到胸廓 紧缩、严重憋气，通常的吸氧方法无效。早期肺 部听诊可无异常或仅有少量细湿啰音，后期可闻 及水泡音和管状呼吸音。
• 病死率：30%～70% • 多数（49%）死于多器官功能障碍综合征 • 存活者大多在1年内肺功能恢复到接近正常
预后
（四）主要护理诊断及合作性问题
1、低效性呼吸型态 与不能进行有效呼吸有关 2、焦虑 与呼吸窘迫、疾病危重以及对环境和事态 失去自主控制有关 3、自理缺陷 与严重缺氧、呼吸困难、机械通气有 关 4、营养失调：低于机体需要量 与气管插管和代谢 增高有关 5、言语沟通障碍 与建立人工气道、极度衰弱有关 6、潜在并发症：多脏器功能衰竭、误吸、呼吸机相 关性肺炎、呼吸机相关肺损伤等
• 意识状况及神经精神症状：肺性脑病的表现，昏迷者应评 估瞳孔、肌张力、腱反射及病理反射
• 液体平衡状态：每小时尿量和液体出入量
• 实验检查结果：动脉血气分析、生化检查结果等
（六）健康指导
1、疾病知识指导
2、康复指导
3、用药指导与病情监测
重点提示
1.急性呼吸窘迫综合征是指心源性以外的各种严重 的肺内、外致病因素引起的急性进行性呼吸衰竭。 主要临床表现进行性加重的呼吸窘迫，死亡原因 主要与多脏器功能衰竭有关。 2.PaO2降低＜60mmHg，PaCO2降低＜35mmHg，pH升高， 特别是PaO2/FiO2≤200是诊断ARDS的必要条件。 3.治疗的原则是积极治疗原发病，氧疗，机械通气 和调节液体平衡，护理的重点是氧疗和机械通气 护理。
内科护理学
第二章 呼吸系统疾病的护理
第12节 急性呼吸窘迫综合征 患者的护理
第12节 急性呼吸窘迫综合征患者的护理
（一）概述
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)：是指心源性以 外的各种严重的肺内、外致病因素引起的急性进 行性呼吸衰竭。死亡原因主要与多脏器功能衰竭 有关。高危致病因素中，以重症肺炎最常见。 主要发病机制除直接损伤肺泡膜外，更重要 的是多种炎症细胞及其释放的炎性介质和细胞因 子间接介导的肺炎症反应，引起严重通气/血流比 例失调、肺内分流和弥散障碍，肺的氧合功能障 碍，造成顽固性低氧血症和呼吸窘迫。 ARDS主要病理改变是肺广泛性充血水肿和肺 泡内透明膜形成。
（三）治疗要点
1.积极治疗原发病
尽早除去导致 ARDS的原发病或诱因，当是 ARDS治疗的首要措施。特别强调感染的控制， 休克的纠正，骨折的复位和伤口的清创等。
（三）治疗要点
2.纠正缺氧
迅速纠正低氧血症、尽快提高PaO2是抢救 ARDS最重要的措施。高浓度（FiO2＞50%）给氧， 尽快使PaO2≥60mmHg或SaO2≥90%。
（五）护理措施
4.病情观察 观察生命体征、意识状态、呼吸困难和发绀的 病情变化，注意尿量变化，准确记录24小时出入液量。
• 呼吸状况：呼吸频率、节律和深度，使用辅助呼吸肌呼吸 的情况，呼吸困难的程度 • 缺氧及 CO2潴留情况：发绀、球结膜水肿、肺部异常呼吸 音及啰音
• 循环状况：心率、心律、血压、血流动力学
（二）护理评估
3.辅助检查 （2）X线表现 早期无阳性体征。斑片状浸润阴影，有时称 “白肺”，大片阴影中可见支气管充气征。 （3）呼吸功能测定 肺顺应性降低，无效腔通气量增加。 （4）血液动力学测定 肺毛细血管楔压 （PCWP）＜12mmHg， 若PCWP＞18mmHg，提示左心衰竭。
诊断要点
1、有ALI（急性肺损伤）和（或）ARDS的高危因素.如脓 毒症、多发伤、胃内容物误吸、肺挫伤、重症肺炎、 淹溺和急性胰腺炎等，多呈急性起病。 2、急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫
3、低氧血症。氧合指数≤300时为ALI， ≤200时为ARDS
轻度：200＜氧合指数≤300
中度： 100＜氧合指数≤200 重度： 氧合指数＜100
4、胸部X线检查显示两肺浸润阴影
5、PCWP≤18mmHg或临床上能排除心源性肺水肿
（三）治疗要点
1.积极治疗原发病 2.纠正缺氧 3.机械通气 4.调节液体平衡 5.营养支持与监护 6.其他治疗
（三）治疗要点
6.其他治疗： 表面活性物质替代治疗: 肺表面活性物质（ PS）替代治疗，在多种 ARDS动物模型和新生儿 RDS（ NRDS）已有不少 成功的报道，近年有人尝试用于 ARDS治疗。用天 然提取物（从支气管肺泡灌洗液或羊水提得），人 工合成品或牛、猪的 PS滴入气道，或制成气溶胶应 用，能短期改善肺顺应性，提高 PaO2。尚存在过敏 反应，来源困难及应用不便等难题。