输卵管妊娠诊治的中国专家共识2020
子宫输卵管造影中国专家共识
子宫输卵管造影中国专家共识根据WHO的标准，凡婚后未避孕，有正常性生活、夫妇同居1年而未受孕者，称为不孕症（infertility）[1]。
其中，从未妊娠者称为原发不孕（primaryinfertility），对女性而言指从未妊娠者，对男性而言指从未使一个女子妊娠者；有过妊娠而后不孕者称为继发不孕（secondaryinfertility），对女性而言指曾有妊娠而后未能妊娠者；对男性而言指曾使女子妊娠而以后未能者[2]。
不孕可由男女双方因素或单方因素所致。
不孕夫妇中，女方因素占40%～55%，男方因素占25%～40%，男女双方共同因素占20%～30%，不明原因的约占10%。
在女性不孕因素中，输卵管因素和排卵障碍是主要因素，各占40%左右；其他因素包括子宫因素、宫颈因素、免疫因素等不常见因素，约占10%；不明原因的约占10%[1-2]。
对于输卵管性不孕症，需要检查输卵管的通畅度，主要检查方法有：（1）输卵管通液术；（2）子宫输卵管造影（hysterosalpingography，HSG）；（3）子宫输卵管超声造影；（4）在腹腔镜直视下输卵管通液术；（5）输卵管镜（falloposcopy）检查。
近年来，妇产科内镜的广泛使用为输卵管通畅检查提供了新方法，宫腔镜通液术对宫腔病变的定性和治疗有着明显的优势，但其对输卵管通畅度的判断主要依据液体推注阻力及反流情况，且无法显示输卵管形态及伞端情况，有一定的局限性。
腹腔镜直视下的输卵管通液术检查准确率达90%，禁忌证少，检查直视，同时可行治疗和组织学取样。
但腹腔镜检查对设备要求高，且是侵入性检查，故不推荐作为常规临床检查方法。
HSG指通过向子宫腔和输卵管内注入对比剂后，在X线透视下观察以下几个方面：（1）宫腔、输卵管显影形态；（2）输卵管伞端开放状态；（3）盆腔对比剂弥散情况；（4）输卵管阻塞部位。
从而判断子宫有无畸形、输卵管阻塞部位、通畅程度、结节性输卵管炎、输卵管结扎部位、盆腔有无粘连、宫颈的机能等。
输卵管妊娠手术质量控制(全文)
输卵管妊娠是异位妊娠( ectopic pregnancy， EP )最常见的一种类型，占异位妊娠的 90%以上，而孕早期女性死亡原因中的 75%为异位妊娠，是生育年龄女性孕早期的主要死因。
手术治疗因具有疗效切当、住院时间短等优势，仍为输卵管妊娠的主要治疗手段。
输卵管妊娠手术分为根治性手术及保守性手术，根据手术路径又分为开腹手术、腹腔镜手术和经阴道内镜手术(vNOTES)。
为规范医疗机构诊疗行为，保证手术质量， 2022 年原国家卫生部颁布的《医疗机构手术分级管理办法》规定，异位妊娠手术(二级手术)应在二级医院开展，术者需具备主治医师职称。
该手术是妇科领域内较为基础的手术，常是高年资住院医师的入门手术及低年资主治医师首先独立主持的手术，也是新技术最先选择应用的术式。
另一方面，输卵管妊娠的患者多为年轻、有生育要求女性，手术效果关系到后续再妊娠的结局。
于是，建立输卵管妊娠手术质量控制体系，强化输卵管妊娠手术质量控制标准，可规范年轻医师掌握基本输卵管妊娠手术技术和高年资医师开展新技术，提高我国输卵管妊娠的手术治疗水平。
输卵管妊娠手术质量控制涉及手术适应证掌握、手术途径和手术方式选择、术后病理学诊断以及术后随访多个环节。
本文参考 2022 年英国皇家妇产科医师学会( RCOG )及早期妊娠学会( AEPU )发布的《异位妊娠的诊断和管理》、 2022 年美国妇产科医师协会(ACOG)发布的《输卵管妊娠指南》、 2022 年英国国家健康与保健中心(NICE)发布的《异位妊娠与流产：诊断与初步处理》及 2022 年中国优生科学协会肿瘤繁殖学分会发布的《输卵管妊娠诊治的中国专家共识》，并通过文献复习对输卵管妊娠手术质量控制作初步探讨。
1 手术适应证的质量控制手术质量的控制首先需从手术适应证进行把控和掌握。
输卵管妊娠手术治疗需综合评估患者的生命体征情况、血清人绒毛膜促性腺激素( hCG)水平，影像学有无腹腔内出血、输卵管妊娠包块大小、有无心管搏动、有无生育要求、是否具备随访条件、有无药物治疗的禁忌证、是否有输卵管绝育或者输卵管积水需进行手术治疗等情况。
输卵管妊娠诊治的中国专家共识2020
输卵管妊娠诊治的中国专家共识2020输卵管妊娠的诊断流程见图1.4.2 血清hCG测定不能单独判断妊娠活性与部位，需要结合患者的病史、临床表现和超声检查来协助诊断异位妊娠（推荐等级B）。
血清hCG超声阈值是指当血清hCG水平超过一特定界值时，超声检查可显示正常宫内妊娠，此界值即为血清hCG超声阈值。
以往文献报道血清hCG超声阈值为1500~3000U/L。
当血清hCG值超过超声阈值，而超声检查未发现宫内妊娠囊，则提示早期妊娠流产或异位妊娠，其中50%～70%的病例为异位妊娠。
多胎妊娠孕妇的血清hCG值在任何孕周均高于同孕龄单胎妊娠孕妇，在超声确诊时其血清hCG值往往高于2000U/L。
因此，如果血清hCG超声阈值应用于异位妊娠的诊断，那么阈值应予以提高（提高至3500U/L）以避免潜在的误诊以及可能的正常宫内妊娠终止（推荐等级B）。
联合血清hCG超声阈值1500 U/L和子宫内膜厚度（10mm）作为鉴别异位妊娠和宫内妊娠的诊断界值，对异位妊娠具有较高的诊断价值。
静脉血与血hCG比值（Rv/c-hCG）可以通过诊断性刮宫来判断宫内妊娠流产和异位妊娠。
刮宫后12~24小时内血清hCG值下降超过15%提示滋养细胞已清除，需随访血清hCG至正常非孕水平或者病理确定宫腔组织物标本含有绒毛。
刮宫后血清hCG不降，提示刮宫不全或者超声未显示的异位妊娠。
80%~90%的异位妊娠有流血症状，可采用Rv/c-hCG>1.0为标准诊断输卵管妊娠，较诊断性刮宫术后判别有否绒毛或随访血清hCG可缩短诊断时间。
推荐等级B：对于稳定的输卵管妊娠，可以采用药物治疗或手术治疗，但应根据患者的年龄、生育史、妊娠部位、病情严重程度等因素进行个体化选择。
推荐等级C：对于破裂的输卵管妊娠或有生命危险的患者，应及时采取手术治疗。
鉴别诊断：输卵管妊娠的症状与早期妊娠合并疾病相似，需与早期妊娠流产、早孕合并黄体破裂、早孕合并卵巢囊肿破裂或扭转、早孕合并出血性输卵管炎、宫内外复合妊娠，以及急性阑尾炎等内、外科急腹症进行鉴别。
输卵管妊娠诊治过程中应该重视的问题
输卵管妊娠诊治过程中应该重视的问题1.输卵管妊娠新的发病特点据有关资料显示，我国女性出现不孕症以及进行盆腔手术的人数有所上升，输卵管妊娠出现新的发病特点。
其一，重复性输卵管妊娠发生的概率有所增加，相关学者曾经对554例非正确位置妊娠的患者进行回顾性分析，分析结果得出女性异位妊娠病史以及盆腔炎性疾病是造成再次出现输卵管妊娠情况的主要因素。
也有专业研究人员研究发现，患侧的输卵管在切除之后，剩下的一侧输卵管再次出现输卵管妊娠的概率为6%-29%。
其二，随着生育领域医疗技术的进步，超促排卵，人工授精以及体外受精等多种先进的辅助受孕技术的应用越来越广泛，宫内合并宫外孕妊娠的情况明显增加，发生的概率在1/30000例次妊娠增加到1/3900例次妊娠，宫外妊娠主要表现在输卵管妊娠上，在临床处理上存在不小难度，处理起来也十分麻烦。
1.输卵管妊娠的初步诊断2.1HCG的临界水平确定是否妊娠需要明确具有医学临床诊断价值的HCG临界水平，这一指标指的是女性在宫内妊娠的情况下，可以在医疗设备超声检测的帮助下看到宫内有成型孕囊的HCG水平。
多数临床机构通常会将孕妇血清HCG的水平定义在2000U/L作为确诊的临界水平。
但是，凡事都有一个例外，也有研究人员研究得到HCG的水平达到3510U/L的时候才可以清晰的看到宫内的孕囊，其中未曾看到宫内孕囊的最高值达到2317U/L。
为了提高妊娠诊断的精准性，有效降低误诊的风险系数，2019年5月中国优生科学协会肿瘤生殖学会分会组织国内相关领域专家指南中建议将妊娠的HCG的临界水平提升到3500U/L。
2.2经阴道彩超检查经阴道彩超检查作为诊断输卵管妊娠最常见，也是首选检查方法，针对任何疑似妊娠的患者都有必要进行经阴道彩超检查。
通过检查得出宫腔内无妊娠囊是输卵管妊娠的典型阴道彩超的一种表现，但是在检测的附件区域能够看到独立于卵巢的肿块或包含低回声的肿块应高度怀疑异位妊娠，有的时候也会表现为宫内假性孕囊的情况，一般有10%-20%比重的输卵管妊娠女性的子宫宫腔内部可以看到。
输卵管通畅性检查专家共识
输卵管通畅性检查专家共识一、输卵管通畅性检查方法、诊断标准及专家推荐意见1.HSG（1）方法：HSG 是临床上最常用于判断输卵管通畅性的检测手段。
HSG 是通过导管向宫腔及输卵管注入造影剂，在X 线透视下观察宫腔、输卵管的显影情况，输卵管伞端的开放状态以及盆腔内对比剂的弥散情况等，从而判断子宫有无畸形、输卵管通畅程度及阻塞部位、有无结节性输卵管炎、盆腔有无粘连、宫颈的机能等。
（2）输卵管通畅性诊断标准：根据输卵管走形和位置、延迟摄片盆腔对比剂弥散情况、输卵管内对比剂残留状况等，对输卵管的通畅性进行综合判断。
输卵管通畅：双侧输卵管均显影良好，盆腔造影剂弥散均匀；输卵管通而不畅：推注对比剂时有阻力，对比剂通过输卵管缓慢，延迟片输卵管可见少量对比剂残留，盆腔见少量对比剂弥散；输卵管梗阻：间质部梗阻，一侧或双侧输卵管不显影；峡部梗阻，梗阻近端的输卵管间质部及峡部显影，梗阻远端的输卵管不显影；伞端梗阻，对比剂不能弥散入盆腔，同侧输卵管壶腹部积水扩张，延迟相病变输卵管内见对比剂残留，盆腔内无对比剂弥散。
HSG 的其他影像评估可参考2018 版《子宫输卵管造影中国专家共识》。
（3）造影剂的选择：目前进行HSG 检查选择的造影剂分为水溶性碘和油性碘造影剂。
前者分为离子型、非离子型，也可根据渗透压的不同分为高渗、次高渗和等渗；后者可分为超液化碘化油和普通碘化油。
根据多项研究结果及指南推荐，建议选择非离子型，等渗或次高渗造影剂，尽量避免使用高渗造影剂。
原则上不推荐进行碘造影剂过敏试验，除非药品说明书特别注明要求。
对于甲状腺功能亢进未治愈患者不能使用含碘造影剂。
各种造影剂各有优缺点，如非离子型含碘水剂吸收快、价格低廉、可以很快拍摄延迟片，无需再次往返医院等优点；油性造影剂尤其是超液化碘化油由于黏稠度适当，并且能够清晰勾画出子宫输卵管的轮廓，影像学评分显著高于水溶性造影剂。
使用两种造影剂行HSG 检查对不孕症均有一定治疗作用，国内外大型随机对照临床研究均显示，采用超液化碘化油为主的油性造影剂行HSG 检查的女性持续妊娠率均高于含碘水剂。
输卵管介入治疗中国专家共识
由于我国二胎政策放开、育龄妇女年龄增大、环境污染及工作压力等因素的影响，致使我国女性不孕症患者超过了育龄人群的10%，且呈逐年上升的趋势[1]。
世界卫生组织（WHO）报告指出：女性不孕症是全世界范围内主要的医学和社会问题之一。
不孕症是指在婚后未避孕，有正常夫妻生活，同居1年而未曾受孕。
受孕是一个复杂的生理过程，必须具备以下几个基本条件：男方在同房时能射精，精液中含有正常数量、形态和活力的精子；女方的卵巢有正常成熟的卵子排出，输卵管通畅无阻，使精子和卵子能在管内相遇受精；受精卵必须能通过输卵管进入子宫腔，并能在子宫着床，以上任何一个环节有障碍，均可导致不孕不育。
不孕夫妇中，女性因素约占60%，男性因素约占30%，男女双方因素约占10%，而其中受孕重要通道与场所的输卵管因素占女性不孕因素的20%～40%[2]。
故输卵管性不孕是导致女性不孕的主要因素之一[3-4]。
在输卵管因素引发不孕症的治疗方法中，输卵管介入治疗作为一种安全性好、成功率高、操作简单、无创伤的治疗方法已经广泛应用于临床，具体操作方法包括选择性输卵管造影术（Selective salpingography，SSG）、输卵管再通术（Fallopian tube recanalization，FTR）、输卵管栓塞术（Fallopian tube embolization，FTE）。
为了规范输卵管介入治疗的操作并提高治疗效果，特制定输卵管介入治疗标准操作规范如下。
一、选择性输卵管造影及再通术[5]（一）适应证根据子宫输卵管造影（hysterosalpingography，HSG）结果的诊断，对输卵管通畅度存在以下情况者可以进行SSG+FTR的治疗[6-9]。
1.输卵管阻塞：间质部、峡部及壶腹部近端阻塞；2.输卵管通而欠畅；3.输卵管通而不畅；4.输卵管通而极不畅（包括伞端轻度粘连）；5.怀疑输卵管假阳性堵塞（包括输卵管未显影和输卵管显影至远端）。
输卵管性不孕诊治的中国专家共识
107输卵管性不孕诊治的中国专家共识中华医学会生殖医学分会第四届委员会执笔人：林小娜负责人：张松英共识编写专家组成员（按姓氏笔画顺序排列）：王晓红、邓成艳、张学红、 邹淑花、冒韵东、高颖、谭季春共识专家委员会：孙莹璞、黄国宁、孙海翔、范立青、冯云、沈浣、王秀霞、 卢文红、刘平、全松、师娟子、伍琼芳、张云山、张松英、周从容、周灿权、黄学锋输卵管性不孕约占女性不孕的25-35%[1]，是女性不孕最主要的病因之一。
引起不孕的输卵管病变包括输卵管近端梗阻、远端梗阻、全程阻塞、输卵管周围炎、输卵管功能异常和先天性输卵管畸形[1]。
输卵管性不孕的高危因素包括：盆腔炎性疾病、异位妊娠史、盆腹部手术史、阑尾炎、宫腔操作史、子宫内膜异位症[2-3]。
近20多年来，对于输卵管性不孕的治疗正在被新兴的辅助生殖技术替代，由于治疗结局与诊断的准确性、病变的特征、医疗手段的供给以及患者的个人意愿都密切相关，如何选择合适的治疗方式就需要在了解当今技术手段的前提下提出个体化治疗方案。
当前仅有美国生殖学会就此问题提出过专家共识[4]，中华医学会生殖医学分会就输卵管性不孕的诊断、输卵管性不孕辅助生殖治疗及外科手术的选择策略、输卵管梗阻的手术治疗及术后助孕时机选择、辅助生殖治疗中输卵管积水的处理和输卵管梗阻治疗后输卵管妊娠的治疗五个方面进行循证论述，提出输卵管性不孕诊治的中国专家共识。
本专家共识采用推荐意见分级的评估、制定及评价（Grading of Recommendation Assessment ，Development and Evaluation ：GRADE ）方法对证据和推荐意见进行分级。
（1）证据等级：A ：高质量的证据，包括随机对照的系统评价、随机对照、全或无病案研究；B ：队列研究的系统评价、队列研究或较差的随机对照研究、―结果‖研究及生态学研究；C ：病例对照研究的系统评价、病例对照研究；D ：单个病例系列研究；E ：未经明确讨论或基于生理学、实验室研究或―第一原则‖的专家意见。
新型冠状病毒肺炎疫情环境下输卵管妊娠诊疗思考
•新型冠状病毒肺炎专题（一）•新型冠状病毒肺炎疫情环境下输卵管妊娠诊疗思考陈怀梅，荣长仙，吴晓娟，陈佳（重庆大学附属中心医院妇产科教研室，重庆400012）［摘要］输卵管妊娠占异位妊娠的90%D上，病死率较高$在新型N状病毒肺炎疫情环境下，对输卵管妊娠进行正确诊疗非常关键$该文总结分析了疫情时期输卵管妊娠的治疗流程，并建议完善血栓弹力图检查，及时行开腹手术，加强医患沟通，在人员及手术间的准备过程中加强防■范。
同时，应结合疫情防控趋'及临床情况，不断完善诊疗过程$［关键词］新型N状病毒；肺炎；病毒性；输卵管妊娠；异位妊娠DOI!0.3969/j.issn.1009-5519.2020.15.001中图法分类号:R563文章编号:1009-5519（2020）15-2305-02文献标识码:A病理学研究表明：新型冠状病毒（简称新冠病毒）主要攻击患者的呼吸系统，随后其他器官组织也会受累，导致患者的呼吸道感染、腹泻，甚至多器官功能衰竭，严重影响人们的生命安全'1（。
新型冠状病毒肺炎（简称新冠病毒肺炎）有明确的人传人证据，感染新冠病毒的无症状患者也具有传染性。
病毒主要通过飞沫、接触传播，另外，是否通过粪口传播和气溶胶途径传播也在进一步研究中［2］…病毒在感染者体内的潜伏期为1〜14d（多数为3〜7d）,个别患者潜伏期更长'（，给各项医疗工作带来重大挑战。
输卵管妊娠占异位妊娠的90%以上，是早孕期孕产妇病死率第1位的疾病4。
异位妊娠是指孕卵在子宫腔外着床，在早期妊娠妇女中的发生率为2%〜3%［5］。
2011—2013年美国因输卵管妊娠破裂导致的死亡人数占所有妊娠相关死亡人数的2.7%6。
输卵管妊娠是妇科常见的急腹症之一，在新冠肺炎疫情环境下，正确处理输卵管妊娠对妇产科医生及患者均具有较大的现实意义。
1疫情时期输卵管妊娠的诊疗流程1.1门诊预检1.1.1体温（T）＜37.36询问患者是否有发热、咽痛、干咳、气促等呼吸道感染症状，是否有腹泻、腰背部酸痛、乏力等表现。
最新：宫角妊娠诊治共识解读
最新：宫角妊娠诊治共识解读宫角妊娠是指受精卵种植在接近子宫与输卵管开口交界处的宫角部的子宫腔内妊娠，是子宫特殊部位妊娠，是「异位妊娠」的一种。
宫角妊娠最早由Jansen 等于1981 年提出，但是经过近40 年的发展，其诊治至今尚未形成统一的规范，仍是临床处置的难点。
为规范宫角妊娠的诊治，中华医学会计划生育学分会于2020 年首次发布了《宫角妊娠诊治专家共识》（以下简称共识）。
共识的核心内容共识首次系统的从宫角妊娠的定义、分型、诊断及鉴别诊断、治疗等方面进行了详细的介绍。
01共识的核心内容◆宫角妊娠是一种特殊类型的异位妊娠；◆根据生长方向及结局的不同，宫角妊娠可以分为I 型和II 型两种类型；◆经阴道超声，尤其是经阴道三维超声是诊断宫角妊娠的关键；◆宫角妊娠与输卵管间质部妊娠的鉴别是诊治的难点及重点；◆I 型宫角妊娠在充分知情告知风险的情况下，可选择继续妊娠；◆I 型宫角妊娠的终止方式可视情况选择负压吸引、宫腔镜或腹腔镜手术；◆II 型宫角妊娠应积极终止妊娠，视情况可选择负压吸引、宫腔镜或腹腔镜手术。
由于宫角部直接与输卵管间质部相通，因此宫角妊娠与输卵管间质部妊娠的鉴别诊断是临床诊断的难点，也是共识的重点。
下面就用一表来简单地概括下宫角妊娠和输卵管间质部妊娠的鉴别要点：共识认为可以根据胚胎种植的部位、生长方向及与圆韧带的关系，对宫角妊娠和输卵管间质部妊娠进行很好的鉴别。
02疑惑及问题通过阅读共识，您会发现您对宫角妊娠终于有了一个全新而深入的认识。
受精卵着床的部位、孕囊与圆韧带的关系、输卵管间质线征都是其诊断和鉴别的利器。
但是，回到临床中，无论您还是超声科医师，立马都会提出同一个问题——这个病人到底该不该诊断宫角妊娠？在回答这个问题前，我们先来一起分析下以下四个关键问题：1宫角妊娠到底是不是异位妊娠？共识指出，宫角妊娠是一种特殊类型的异位妊娠。
异位妊娠的经典定义是受精卵着床在子宫体腔以外的部位，因此严格意义上讲，宫角妊娠不属于异位妊娠。
最新输卵管妊娠临床诊断及治疗重点标准流程
输卵管妊娠手术治疗（）
一、输卵管妊娠手术治疗原则住院流程
（一）合用对象。
第一诊断为输卵管妊娠（ICD-10：O00.100）行腹腔镜下或开腹输卵管切除术或输卵管切开取胚术或输卵管挤压术（ICD-9-CM-3:66.6201/66.6202/66.0101/66.0102/ 66.0201/66.0202）
（二）诊断根据。
根据《临床诊断指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1.症状：停经、或伴腹痛、阴道流血等。
2.体征：可有宫颈举痛、附件区压痛、包块。
3.辅助检查：尿hCG阳性或血hCG值升高，超声提示，
必要时血孕酮检测。
（三）治疗方案旳选择。
根据《临床诊断指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1.一般支持治疗：输液、输血（必要时）。
2.手术方式：输卵管切除术或输卵管切开取胚术或输卵管挤压术。
3.手术途径：经腹腔镜或开腹。
（四）原则住院日为≤10天。
（五）进入途径原则。
1.第一诊断符合ICD-10：O00.100输卵管妊娠疾病编码。
2.符合手术适应证，无手术禁忌证。
3.当患者同步具有其她疾病诊断，但在住院期间不需要。
输卵管妊娠诊治的中国专家共识2020
输卵管妊娠诊治的中国专家共识输卵管妊娠占异位妊娠(ectopic pregnancy, EP)的90%以上，是早孕期孕产妇死亡率第一位的疾病。
目前国内外对输卵管妊娠诊断方法、治疗方案均不统一，亦缺乏早期、快速诊断的方法。
为了使国内各级妇产科医师规范诊治输卵管妊娠，降低孕产妇死亡率，2019年5月中国优生科学协会肿瘤生殖学分会组织国内相尖领域专家在参考国外相矢共识及指南，并结合国内外最新研究及我国具体情况的基础上，编写“输卵管妊娠诊治的中国专家共识"，对输卵管妊娠的规范诊断和治疗提供循证医学指导。
1流行病学异位妊娠是指孕卵在子宫腔外着床，在早期妊娠妇女中的发生率为2%〜3%。
尽管诊断与治疗方法不断改进，但是输卵管妊娠破裂仍旧是妊娠相矢死亡的重要原因°2011-2013年在美国因输卵管妊娠破裂导致的死亡人数占所有妊娠相矢死亡人数的2. 7%o2高危因素输卵管妊娠的主要危险因素包括：既往有异位妊娠病史、输卵管损伤或手术史、盆腔炎性疾病、辅助生殖技术助孕等。
既往有异位妊娠病史的女性复发风险增加，有过1次异位妊娠病史者，其重复异位妊娠概率约为10% ；有过2次以上异位妊娠病史者，则再发的风险增加至25% 以上。
次要危险因素包括：吸烟史、年龄〉35岁。
使用宫内节育器的女性患异位妊娠的风险低于未使用宫内节育器者，然而一旦带环妊娠，则异位妊娠的发生率高达53%。
其余如口服避孕药、紧急避孕失败、前次选择性终止妊娠、流产、剖宫产均不增加异位妊娠风险。
33%~50%诊断为异位妊娠的患者没有明确的高危因素。
3输卵管妊娠的症状、体征输卵管妊娠的临床症状、体征表现缺乏特异性。
常见症状：停经、腹痛、阴道流血。
其他症状：乳房胀痛、胃肠道症状、头晕、晕厥、肩部放射痛、泌尿系统症状、阴道组织物排出、肛门坠胀感及排便疼痛等。
常见体征：盆腔压痛、附件区压痛、腹部压痛、宫颈举痛。
其他体征：而色苍白、腹胀、子宫增大、体位性低血压、休克：心动过速(〉100 次/min)或低血压(Vlo0/60 mmHg) °4输卵管妊娠的诊断输卵管妊娠诊断流程见图IoR I w-ha A l j A EP 睑陀枳坷：5K I A-ha,<l[>11： P i _______ i J R\c-hCG>l I. _>「EP1> 裁讥门-HtsiiftSftfLK?・ 」丨（％vl 丨 f | i | jp I>1IH 逍 hU”l%v [ OI/-』H>nMt[ >A Er间隔4g I > fiy% haC 彳上WF升〉衆低堆幅值—<iF*JM4ShAWha ； iJWttL•二剂中>| Ifc 淸 MG A VW旳山hC ⑷WRK'AA A t-. AKfV v - I icc<i •亠 luPEP ： SfzmhKAsr%内抉丹度：11儿宫内妊扯Rp/*-hCC ：饭腔血吁静脉血Wx 比徐RM-hCC=%>SU^jPJ 迫血MZC 比值=1输卵管妊娠诊断流程閤4.1超声诊断经阴道超声提示附件区可见含有卵黄囊和（或）胚芽的宫外孕囊，可明确诊断异位妊娠。
2020版：女性避孕方法临床应用的中国专家共识(全文)
2020版：女性避孕方法临床应用的中国专家共识（全文）意外妊娠是全球性的问题，每年约有8500万例意外妊娠，即40%的妊娠都是非意愿妊娠，而其中50%的非意愿妊娠以人工流产为结局[1]，即每年有4000～6000万例人工流产。
我国妇女高效避孕率低，高效避孕方法知晓度不佳，人工流产率居高不下[2]。
卫生和计划生育统计年鉴的数据表明，2014年人工流产数量高达约962万例[3]。
人工流产方式中，无论是负压吸引术还是药物流产，都会破坏妇女自身的防护屏障，损伤子宫内膜，对生殖系统及其功能造成潜在的危害[4]。
故重视避孕，是保护女性生殖健康的第一步。
WHO《避孕方法选用的医学标准》[5]是计划生育“基石性”技术指南，对现有各种避孕方法的有效率进行了权威性评价，宫内节育器（IUD）、各类激素避孕方法、正确使用避孕套等均为高效的避孕方法。
但女性在不同生理阶段及合并不同疾病时对避孕方法的选择有所不同，需要在考虑安全有效的基础上对不同生理阶段及不同疾病状态进行评估后选择。
女性避孕方法临床应用所含的内容广泛，涉及较多的领域。
本共识旨在多学科合作，着重探讨合并妇科疾病、人工流产后及产后3种不同阶段女性的特殊避孕需求，保证不同阶段及不同疾病状态下女性正确使用避孕方法，尤其是合并妇科疾病女性的特殊避孕共识部分，为本共识的重中之重，意在缺乏全球指南或共识的现况下，为各级医疗卫生机构提供统一的指导建议。
合并妇科常见疾病且有避孕需求的妇女，应充分考虑自身疾病与避孕方法之间的相互影响及禁忌，还应考虑到避孕方法对妇科疾病的预防甚至治疗的功效，不同妇科疾病应选用适宜的避孕方法。
此外，妇科手术后的妊娠间隔时间是影响妊娠及其结局的关键因素，同时大手术术后4周内是静脉血栓栓塞症（VTE）的风险因素[6]，更应注意采取适宜的避孕方法。
在流产后2周妇女即可恢复排卵，所以在首次月经之前即可能再次妊娠，而短期内再次妊娠会对女性造成更大的伤害。
为了避免重复流产，流产后应立即落实高效长期的避孕措施，必须坚持和正确使用。
输卵管妊娠115例临床病理分析
输卵管妊娠115例临床病理分析
范锡兰
【期刊名称】《苏州医学》
【年(卷),期】2002(025)003
【摘要】我院1997～1999年经病理证实的输卵管妊娠共115例，现作一临床病理分析。
【总页数】1页(P135)
【作者】范锡兰
【作者单位】昆山市第一人民医院病理科，江苏215300
【正文语种】中文
【中图分类】R714
【相关文献】
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输卵管妊娠诊治的中国专家共识输卵管妊娠占异位妊娠（ectopic pregnancy，EP）的90%以上，是早孕期孕产妇死亡率第一位的疾病。
目前国内外对输卵管妊娠诊断方法、治疗方案均不统一，亦缺乏早期、快速诊断的方法。
为了使国内各级妇产科医师规范诊治输卵管妊娠，降低孕产妇死亡率，2019年5月中国优生科学协会肿瘤生殖学分会组织国内相关领域专家在参考国外相关共识及指南，并结合国内外最新研究及我国具体情况的基础上，编写“输卵管妊娠诊治的中国专家共识”，对输卵管妊娠的规范诊断和治疗提供循证医学指导。
1 流行病学异位妊娠是指孕卵在子宫腔外着床，在早期妊娠妇女中的发生率为2%～3%。
尽管诊断与治疗方法不断改进，但是输卵管妊娠破裂仍旧是妊娠相关死亡的重要原因。
2011—2013年在美国因输卵管妊娠破裂导致的死亡人数占所有妊娠相关死亡人数的2.7%。
2 高危因素输卵管妊娠的主要危险因素包括：既往有异位妊娠病史、输卵管损伤或手术史、盆腔炎性疾病、辅助生殖技术助孕等。
既往有异位妊娠病史的女性复发风险增加，有过1次异位妊娠病史者，其重复异位妊娠概率约为10%；有过2次以上异位妊娠病史者，则再发的风险增加至25%以上。
次要危险因素包括：吸烟史、年龄>35岁。
使用宫内节育器的女性患异位妊娠的风险低于未使用宫内节育器者，然而一旦带环妊娠，则异位妊娠的发生率高达53%。
其余如口服避孕药、紧急避孕失败、前次选择性终止妊娠、流产、剖宫产均不增加异位妊娠风险。
33%~50%诊断为异位妊娠的患者没有明确的高危因素。
3 输卵管妊娠的症状、体征输卵管妊娠的临床症状、体征表现缺乏特异性。
常见症状：停经、腹痛、阴道流血。
其他症状：乳房胀痛、胃肠道症状、头晕、晕厥、肩部放射痛、泌尿系统症状、阴道组织物排出、肛门坠胀感及排便疼痛等。
常见体征：盆腔压痛、附件区压痛、腹部压痛、宫颈举痛。
其他体征：面色苍白、腹胀、子宫增大、体位性低血压、休克：心动过速（＞100次/min）或低血压（＜100/60 mmHg）。
4 输卵管妊娠的诊断输卵管妊娠诊断流程见图1。
4.1 超声诊断经阴道超声提示附件区可见含有卵黄囊和（或）胚芽的宫外孕囊，可明确诊断异位妊娠。
若阴道超声检查发现附件区独立于卵巢的肿块或包含低回声的肿块，应高度怀疑为异位妊娠，其诊断异位妊娠的敏感度87.0%~99.0%，特异度94.0%~99.9%（推荐等级C）。
超声检查发现宫腔内囊性结构提示宫内妊娠，但也有可能为“假孕囊”（宫腔积液或积血），约20%的异位妊娠患者超声检查可见“假孕囊”。
临床上很难区分“假孕囊”与早期宫内妊娠囊。
当患者妊娠试验阳性、宫腔内见无回声囊性结构、附件区未见包块，则确诊为异位妊娠的概率为0.02%，宫内妊娠的概率为99.98%。
8%~31%早孕妇女在初次超声检查时不能确定妊娠部位，归类为未知部位妊娠。
4.2 血清人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）测定单一的血清hCG浓度测定无法判断妊娠活性与部位，应结合患者的病史、临床表现和超声检查以协助诊断异位妊娠（推荐等级B）。
4.2.1 血清hCG超声阈值血清hCG超声阈值的概念是当血清hCG水平超过一特定界值时超声检查可显示正常宫内妊娠，此界值即为血清hCG超声阈值。
以往文献报道血清hCG阴道超声阈值为1500~3000 U/L。
当血清hCG值超过超声阈值，而超声检查未发现宫内妊娠囊，则提示早期妊娠流产或异位妊娠，其中50%～70%的病例为异位妊娠。
多胎妊娠孕妇的血清hCG值在任何孕周均高于同孕龄单胎妊娠孕妇，在超声确诊时其血清hCG值往往高于2000 U/L。
因此，如果血清hCG超声阈值应用于异位妊娠的诊断，那么阈值应予以提高（提高至3500 U/L）以避免潜在的误诊以及可能的正常宫内妊娠终止（推荐等级B）。
联合血清hCG超声阈值1500 U/L和子宫内膜厚度（10 mm）作为鉴别异位妊娠和宫内妊娠的诊断界值，对异位妊娠具有较高的诊断价值。
4.2.2 血清hCG水平变化趋势连续的血清hCG测定有助于区分正常与异常妊娠。
但无论血清hCG呈上升或者下降趋势，均无法诊断异位妊娠。
如果临床检查结果提示为异常妊娠，推荐在第一次血清hCG测定后间隔48 h（不短于48 h）重复血清hCG测定。
后续的血清hCG测定根据血清hCG变化曲线相隔2~7 d监测1次。
正常宫内妊娠的血清hCG间隔48 h最低增幅取决于其初始血清hCG值。
当正常宫内妊娠者初次检测的血清hCG值较高时，其血清hCG增长幅度较低。
初始血清hCG值低于1500 U/L时血清hCG水平最低增幅为49%；处于1500~3000 U/L者为40%；超过3000 U/L者为33%。
早期妊娠中血清hCG水平间隔48 h上升幅度低于最低增幅，应高度怀疑异常妊娠（异位妊娠或早期妊娠流产），99%的正常宫内妊娠其血清hCG上升快于最低增幅。
血清hCG水平下降提示妊娠流产，可随访监测，而无需考虑妊娠的部位。
可疑异位妊娠患者其血清hCG水平呈下降趋势需要随访血清hCG直至非孕水平，在血hCG下降过程中或血hCG水平极低时亦可发生输卵管妊娠破裂。
4.2.3 妊娠部位血清与静脉血清hCG的比值4.2.3.1 腹腔血与静脉血hCG比值（Rp/v-hCG）以Rp/v-hCG>1.0作为标准，可以帮助快速准确诊断输卵管妊娠，同时对于宫内妊娠合并腹腔积血（黄体破裂、出血性输卵管炎）的患者可以避免不必要的干预，减少意外的宫内妊娠终止。
对于腹腔镜或经腹探查术中未见异位妊娠孕囊的患者，如果Rp/v-hCG>1.0，则需仔细探查腹腔，以避免腹腔妊娠导致的严重并发症的发生。
4.2.3.2 静脉血与阴道血hCG比值（Rv/c-hCG）诊断性刮宫可能会导致 0.5% ~12.3%的正常宫内妊娠被意外终止。
如果排除了正常宫内妊娠，可通过诊断性刮宫检查宫内刮出物有否绒毛来鉴别宫内妊娠流产与异位妊娠。
刮宫后12~24 h内血清hCG值下降超过15%提示滋养细胞已清除，需随访血清hCG至正常非孕水平或者病理确定宫腔组织物标本含有绒毛。
刮宫后血清hCG不降，提示刮宫不全或者超声未显示的异位妊娠。
80%~90%的异位妊娠有阴道流血症状，可采用Rv/c-hCG>1.0为标准诊断输卵管妊娠，较诊断性刮宫术后判别有否绒毛或随访血清hCG可缩短诊断时间。
总结与推荐：（1）腹腔镜不再是诊断异位妊娠的金标准（推荐等级B）。
（2）经阴道超声检查是对可疑异位妊娠患者的首选诊断方法（推荐等级C）。
若阴道超声提示附件区含有卵黄囊和（或）胚芽的宫外孕囊，可明确诊断异位妊娠。
同时应明确是否有宫内外复合妊娠。
（3）连续经阴道超声检查和（或）血清hCG值测定可辅助诊断（推荐等级C）。
（4）单独的血清hCG水平无法明确妊娠部位；连续的血清hCG测定有助于区分正常与异常妊娠；血清孕酮水平无法诊断异位妊娠（推荐等级B）。
（5）妊娠部位血清与静脉血清hCG比值有助于诊断输卵管妊娠。
（6）如果血清hCG超声阈值应用于输卵管妊娠的诊断，阈值应提高至3500 U/L；联合血清hCG超声阈值1500 U/L和子宫内膜厚度（小于10 mm）可辅助诊断输卵管妊娠。
（7）如果排除了正常宫内妊娠，可通过诊断性刮宫检查来鉴别早期宫内妊娠流产与异位妊娠。
（8）具有临床症状和体征的输卵管妊娠破裂患者，如果生命体征不稳定或合并有急腹痛，则需要紧急评估和治疗。
（9）每个有性生活的育龄期妇女一旦出现腹痛或者阴道流血，无论其有否避孕措施均应进行妊娠试验筛查。
（10）有明确高危因素的妊娠妇女，即使没有症状，也应该进行筛查评估以排除异位妊娠。
5 鉴别诊断输卵管妊娠的临床表现易与一些早期妊娠合并疾病混淆。
需与以下疾病相鉴别：早期妊娠流产、早孕合并黄体破裂、早孕合并卵巢囊肿破裂或扭转、早孕合并出血性输卵管炎、宫内外复合妊娠，以及急性阑尾炎等内、外科急腹症。
见表1。
6 输卵管妊娠的治疗6.1 输卵管妊娠的期待治疗输卵管妊娠期待治疗是安全有效的，适合近1/3的输卵管妊娠患者（推荐等级B）。
期待治疗纳入标准：无腹痛或合并轻微腹痛的病情稳定患者，超声未提示有明显的腹腔内出血，输卵管妊娠肿块平均直径不超过30 mm且没有心管搏动，血清hCG水平<1000~2000 U/L，患者知情同意。
所有患者随访血清hCG至非孕状态。
根据病情，随访血清hCG时间间隔为2~7 d。
如果随访期间患者出现明显腹痛，血清hCG持续上升或血清hCG水平大于2000 U/L，则需进一步治疗。
病例选择合适的情况下，期待治疗成功率达57%~100%。
期待治疗成功率与血清hCG水平成反比，初始血清hCG水平越高其成功率越低。
血清hCG水平呈下降趋势是期待成功的预测指标。
输卵管妊娠患者期待治疗后的自然宫内妊娠率为65%~89%。
6.2 输卵管妊娠的药物治疗甲氨蝶呤（MTX）是治疗输卵管妊娠最常用的药物。
MTX适用于输卵管妊娠诊断明确或者临床高度疑似，排除了正常宫内妊娠的病情稳定患者，并且无MTX治疗的绝对禁忌证（见表2）（推荐等级C）。
MTX除了肌注用药外，没有其他推荐的替代治疗方案。
大多数输卵管妊娠在超声下仅显示为附件区混合性肿块，故肌注MTX前应谨慎地间隔48 h重复测定血清hCG水平以排除正常宫内妊娠。
当血清hCG上升幅度与宫内妊娠相一致时，建议重复超声检查。
6.2.1 MTX治疗的适应证生命体征平稳；低血清hCG水平（理想者低于1500 U/L，最高可至5000 U/L）；输卵管妊娠未破裂；无明显腹腔内出血；输卵管肿块小于35~40 mm、未见心管搏动；具备随访条件。
6.2.2 MTX治疗方案目前文献报道有3种MTX治疗方案用于治疗异位妊娠：（1）单剂量方案。
（2）二次剂量方案。
（3）多剂量方案（见表3）。
MTX治疗成功：通过MTX治愈而无需手术，成功率约70%~95%。
目前对最佳的MTX治疗方案没有达成共识。
MTX治疗成功可能取决于使用的MTX治疗方案和患者治疗初的血清hCG水平。
单剂量与多剂量方案治疗成功率相似，多剂量方案的副反应明显增加。
二次剂量和单剂量方案的治疗成功率和副反应相似。
但二次剂量方案对初始高血hCG水平的患者有更高的成功率（推荐等级B）。
MTX治疗后需连续监测血清hCG水平直至正常非孕水平（推荐等级C）。
治疗失败患者若治疗前未行诊断性刮宫则应高度警惕正常宫内妊娠的可能。
除非有明确的输卵管妊娠证据，否则在重复MTX治疗或手术治疗前应考虑行刮宫术。
药物治疗后血清hCG恢复至正常水平一般需要2~4周，最长可至8周。
6.2.3 MTX治疗的副反应MTX的副反应与治疗剂量和持续时间有关。