关于压疮的分期及护理
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压疮分期及护理
压疮分期及护理
重症医学科 张玮
2016年6月
压疮概念
压疮：由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组 织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引 起的组织破损和坏死，也称压力性溃疡。
压疮概念
原因:局部组织长期受压——压力 病理实质：受压皮肤软组织缺血、缺氧、坏死。 是临床常见并发症
压疮分期
II期：部分皮层受损
• 部分真皮受损，溃疡呈表浅性，伤口床为
红、粉色且没有腐肉。 • 临床上可见浆液性的水疱或者微小的表浅的溃疡。
压疮分期
III期：全层皮肤缺失
• 全层皮肤损伤缺失，可见皮下脂肪层，但骨组织、筋 膜及肌肉未暴露。溃疡处可能有腐肉，但不影响伤口 深度判断。临床还会见到隧道型及坑道型伤口。 • 伤口深度因解剖位置不同会发生变化。如鼻、耳、枕 部以及足踝没有较厚脂肪组织，会显得比较表浅。
变换体位--间歇性解除压力是有效预防压疮关键
1.研究证明在转子和骶骨分别静止不动一小时和两小时后， 该区域皮肤发红，皮温升高
2.每隔两到三个小时翻身一次很少会发生压疮
3.高危者应少于两个小时翻身一次
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正确的卧位
侧卧 • 应避免直接压迫股骨粗隆处，当侧卧 90°时对大粗隆、 外踝产生很大压力 • 应采用 30°角斜卧位，压力被转移到压疮低风险区域， 如臀部肌肉，可耐受比骨性隆起区高3.5倍的压力，从 而降低接触面压力或增加经皮氧张力 平卧 • 除非治疗需要 , 床头抬高角度应尽可能低 , 因为被抬高 50°到60°时，会发生剪切力。应避免大于30°
外因性因素-Biblioteka 摩擦力1.皮肤与其接触面行相反方向移动时产生的与皮肤平行的力 2.是机械力作用于上皮组织的力，能去除外层保护性角化皮 肤,增加皮肤对压疮易感性。
重症医学科 张玮
2016年6月
压疮概念
压疮：由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组 织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引 起的组织破损和坏死，也称压力性溃疡。
压疮概念
原因:局部组织长期受压——压力 病理实质：受压皮肤软组织缺血、缺氧、坏死。 是临床常见并发症
压疮分期
II期：部分皮层受损
• 部分真皮受损，溃疡呈表浅性，伤口床为
红、粉色且没有腐肉。 • 临床上可见浆液性的水疱或者微小的表浅的溃疡。
压疮分期
III期：全层皮肤缺失
• 全层皮肤损伤缺失，可见皮下脂肪层，但骨组织、筋 膜及肌肉未暴露。溃疡处可能有腐肉，但不影响伤口 深度判断。临床还会见到隧道型及坑道型伤口。 • 伤口深度因解剖位置不同会发生变化。如鼻、耳、枕 部以及足踝没有较厚脂肪组织，会显得比较表浅。
变换体位--间歇性解除压力是有效预防压疮关键
1.研究证明在转子和骶骨分别静止不动一小时和两小时后， 该区域皮肤发红，皮温升高
2.每隔两到三个小时翻身一次很少会发生压疮
3.高危者应少于两个小时翻身一次
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正确的卧位
侧卧 • 应避免直接压迫股骨粗隆处，当侧卧 90°时对大粗隆、 外踝产生很大压力 • 应采用 30°角斜卧位，压力被转移到压疮低风险区域， 如臀部肌肉，可耐受比骨性隆起区高3.5倍的压力，从 而降低接触面压力或增加经皮氧张力 平卧 • 除非治疗需要 , 床头抬高角度应尽可能低 , 因为被抬高 50°到60°时，会发生剪切力。应避免大于30°
外因性因素-Biblioteka 摩擦力1.皮肤与其接触面行相反方向移动时产生的与皮肤平行的力 2.是机械力作用于上皮组织的力，能去除外层保护性角化皮 肤,增加皮肤对压疮易感性。
3级压疮分期及护理
禁忌证
对抗生素过敏的患者禁用。同时，应注意避免滥用抗生素，防止菌群失调和耐药性的产生。
局部药物应用技巧和方法论述
局部药物选择
根据压疮的严重程度和细菌培养结果， 选择合适的局部药物，如消毒剂、抗菌 药膏、促进伤口愈合的药膏等。
VS
使用方法
局部药物应均匀涂抹在压疮表面及周围皮 肤，注意避免药物接触正常皮肤黏膜，防 止刺激和损伤。同时，应注意药物的保存 和使用期限，避免使用过期或变质药物。
疼痛缓解的注意事项
在使用药物治疗时，应注意药物 的副作用和禁忌症。同时，应根 据患者的具体情况选择合适的疼 痛缓解方法。
PART 04
全身性护理措施展示与实践 操作指南
营养支持方案制定和执行情况回顾
1 2 3
营养风险评估
对患者进行全面的营养风险评估，包括体重、饮 食摄入、生化指标等，以确定营养支持的必要性 。
翻身计划制定
根据评估结果，制定个性化的翻身计划，包括翻身 的频率、时间、方式等，以确保患者的舒适度和压 疮风险的降低。
执行情况监测
定期监测患者的翻身情况，包括翻身的频率 、时间等，以评估翻身计划的效果，并根据 需要进行调整。
并发症预防策略分享
皮肤护理
01
保持患者皮肤干燥、清洁，避免使用刺激性强的清洁剂或消毒
方案选择
根据压疮的严重程度和患者的具体情 况，选择合适的治疗方案，如局部用 药、清创术、皮瓣移植等。同时，加 强全身营养支持和护理，提高患者的 免疫力和自我修复能力。
PART 03
局部护理措施展示与实践操 作指南
清洁伤口技巧和方法论述
清洁伤口的重要性
清洁伤口是预防和治疗压疮的关键步骤，可以有效去除伤口表面的细菌、坏死组织和分 泌物，促进伤口愈合。
对抗生素过敏的患者禁用。同时，应注意避免滥用抗生素，防止菌群失调和耐药性的产生。
局部药物应用技巧和方法论述
局部药物选择
根据压疮的严重程度和细菌培养结果， 选择合适的局部药物，如消毒剂、抗菌 药膏、促进伤口愈合的药膏等。
VS
使用方法
局部药物应均匀涂抹在压疮表面及周围皮 肤，注意避免药物接触正常皮肤黏膜，防 止刺激和损伤。同时，应注意药物的保存 和使用期限，避免使用过期或变质药物。
疼痛缓解的注意事项
在使用药物治疗时，应注意药物 的副作用和禁忌症。同时，应根 据患者的具体情况选择合适的疼 痛缓解方法。
PART 04
全身性护理措施展示与实践 操作指南
营养支持方案制定和执行情况回顾
1 2 3
营养风险评估
对患者进行全面的营养风险评估，包括体重、饮 食摄入、生化指标等，以确定营养支持的必要性 。
翻身计划制定
根据评估结果，制定个性化的翻身计划，包括翻身 的频率、时间、方式等，以确保患者的舒适度和压 疮风险的降低。
执行情况监测
定期监测患者的翻身情况，包括翻身的频率 、时间等，以评估翻身计划的效果，并根据 需要进行调整。
并发症预防策略分享
皮肤护理
01
保持患者皮肤干燥、清洁，避免使用刺激性强的清洁剂或消毒
方案选择
根据压疮的严重程度和患者的具体情 况，选择合适的治疗方案，如局部用 药、清创术、皮瓣移植等。同时，加 强全身营养支持和护理，提高患者的 免疫力和自我修复能力。
PART 03
局部护理措施展示与实践操 作指南
清洁伤口技巧和方法论述
清洁伤口的重要性
清洁伤口是预防和治疗压疮的关键步骤，可以有效去除伤口表面的细菌、坏死组织和分 泌物，促进伤口愈合。
[浅谈临床压疮的预防及护理]压疮的临床分期
![[浅谈临床压疮的预防及护理]压疮的临床分期](https://img.taocdn.com/s3/m/eba6c2f427d3240c8547ef60.png)
[浅谈临床压疮的预防及护理]压疮的临床分期【】R473.75 【】A 【】1672－3783(xx)08－0206－01 【关键词】压疮；预防；护理压疮是由于局部组织长期受压发生持续缺血，缺氧，营养不良而致组织溃烂坏死。
在临床上以难以愈合的慢性伤口为主要特征。
特别是在ICU里，压疮是一个常见的、花费很高的健康问题，持续影响着患者的健康状况以及生活质量。
为使压疮护理管理系统化、规范化，减轻患者的痛苦，我院于xx年成立了压疮护理小组，对全院的和院外带入的压疮进行系统管理和积极干预，并制定了压疮危险评估预报及报告表，及时对压疮进行评估，指导临床护士正确的预防、治疗及护理压疮。
1 压疮的定义：由切割、摩擦和压迫骨性隆起处而造成的局部皮肤、肌肉和肌肉下层组织的损坏。
2 压疮的分期a、组织损伤的可疑深度。
皮肤完整但出现颜色改变如紫色或黑紫色，或形成充血的水泡。
b、Ⅰ期压疮。
在骨隆突处皮肤出现压之不退色的局限红斑，但皮肤完整。
c、Ⅱ期压疮。
表皮和真皮缺失，粉红色擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或者表浅溃疡。
d、Ⅲ期压疮。
全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱尚未暴露外，可见皮下组织。
e、Ⅳ期压疮。
全层伤口失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常伴有潜行和窦道。
f、难以分期的压疮。
全层伤口，失去全层皮肤组织、溃疡底部腐痂和痂皮覆盖。
无法确定实际深度，除非 __清除坏死组织或焦痂以暴露出创面底部。
3 根据“压疮危险因素评分表”评估患者发生压疮的危险程度，并采取预防措施。
评分表适用于卧床者，截瘫患者，大小便失禁患者，坐轮椅患者，大手术后患者，营养不良、病危、病重患者，意识不清的患者。
4 临床压疮的预防措施：a、保持病房消毒通风，给病人一个干净舒适的治疗环境。
b、对易发生压疮的病人避免局部长期受压，每2小时协助病人翻身，必要时1小时翻身一次，给病人进行受压处局部按摩，促进血液循环，必要时给予支撑装置进行减压，如水垫、软枕等。
压疮分期详解、临床表现及处理
压疮分期详解、临床 表现及处理
汇报人： 2024-03-05
目录 CONTENTS
• 压疮基本概念与分期概述 • 早期压疮（第一期）临床表现及处
理 • 进展期压疮（第二期）临床表现及
处理
目录 CONTENTS
• 深度压疮（第三期）临床表现及处 理
• 不可分期和可疑深部组织损伤型压 疮处理
• 总结回顾与展望未来进展方向
和组织修复能力。
加强健康教育
对患者及其家属进行健 康教育，提高他们对压 疮的认识和预防意识。
评估方法与工具
评估方法
通过视诊、触诊等方法观察皮肤 颜色、温度、湿度、硬度等变化 ，判断压疮的严重程度。
评估工具
使用Braden压疮风险评估量表等 工具，对患者发生压疮的危险因 素进行全面评估，以便采取针对 性的预防措施。
组织水肿
深部组织损伤
压疮周围组织可能出现水肿，触摸有波动 感。
通过影像学检查等手段，发现深部组织损伤 的证据。
治疗方案调整建议
01
减轻压力
调整患者体位，使用气垫床等减压 设备，减轻受压部位的压力。
营养支持
给予患者高蛋白、高维生素等营养 支持，促进创面愈合。
03
02
局部处理
对压疮部位进行清创、换药等处理 ，保持创面清洁干燥。
破损处可见真皮层，呈现红色或粉红 色的肉芽组织。
渗出液性质判断依据
01
02
03
血清性渗出
初期渗出液可能较为清亮 ，类似于血清，这是由于 炎症反应导致的血管扩张 和通透性增加。
脓性渗出
随着感染的加重，渗出液 可能变得浑浊，呈现黄色 或黄绿色，这是细菌感染 的典型表现。
混合性渗出
汇报人： 2024-03-05
目录 CONTENTS
• 压疮基本概念与分期概述 • 早期压疮（第一期）临床表现及处
理 • 进展期压疮（第二期）临床表现及
处理
目录 CONTENTS
• 深度压疮（第三期）临床表现及处 理
• 不可分期和可疑深部组织损伤型压 疮处理
• 总结回顾与展望未来进展方向
和组织修复能力。
加强健康教育
对患者及其家属进行健 康教育，提高他们对压 疮的认识和预防意识。
评估方法与工具
评估方法
通过视诊、触诊等方法观察皮肤 颜色、温度、湿度、硬度等变化 ，判断压疮的严重程度。
评估工具
使用Braden压疮风险评估量表等 工具，对患者发生压疮的危险因 素进行全面评估，以便采取针对 性的预防措施。
组织水肿
深部组织损伤
压疮周围组织可能出现水肿，触摸有波动 感。
通过影像学检查等手段，发现深部组织损伤 的证据。
治疗方案调整建议
01
减轻压力
调整患者体位，使用气垫床等减压 设备，减轻受压部位的压力。
营养支持
给予患者高蛋白、高维生素等营养 支持，促进创面愈合。
03
02
局部处理
对压疮部位进行清创、换药等处理 ，保持创面清洁干燥。
破损处可见真皮层，呈现红色或粉红 色的肉芽组织。
渗出液性质判断依据
01
02
03
血清性渗出
初期渗出液可能较为清亮 ，类似于血清，这是由于 炎症反应导致的血管扩张 和通透性增加。
脓性渗出
随着感染的加重，渗出液 可能变得浑浊，呈现黄色 或黄绿色，这是细菌感染 的典型表现。
混合性渗出
医院压疮分期及诊疗护理规范
医院压疮分期及诊疗护理规范1、定义：压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的组织损害，如溃烂和坏死。
引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。
2、压疮的分期及护理第一期：淤血红润期。
局部皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，短时间内不见消退。
（1）给予营养支持。
（2）保持床单元平整干燥，避免摩擦、潮湿、排泄物的刺激，给予皮肤保护。
（3）避免局部皮肤持续受压，改善局部血液循环。
可采取勤翻身、放置气垫床等护理措施，保持皮肤清洁干燥。
（4）向患者及家属做好护理安全健康宣教工作。
第二期：炎性浸润期。
受压部位呈紫红色，皮下硬结，皮肤因水肿变薄，可出现水疱，极易破溃。
（1）给予营养支持。
（2）保持床单元平整干燥，避免摩擦、潮湿、排泄物的刺激，给予皮肤保护。
（3）避免局部皮肤持续受压，改善局部血液循环。
可采取勤翻身、放置气垫床等护理措施，保持皮肤清洁干燥。
（4）向患者及家属做好护理安全健康宣教工作。
（5）创面处理：对未破小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，让其自行吸收；大水泡用无菌注射器抽出泡内液体（不剪去表皮），涂以皮肤消毒剂，用无菌敷料包扎。
第三期：浅度溃疡期。
表皮水泡逐渐扩大、破溃，创面有黄色渗出液，浅层组织坏死形成溃疡。
（1）给予营养支持。
（2）保持床单元平整干燥，避免摩擦、潮湿、排泄物的刺激，给予皮肤保护。
（3）避免局部皮肤持续受压，改善局部血液循环。
可采取勤翻身、放置气垫床等护理措施，保持皮肤清洁干燥。
（4）向患者及家属做好护理安全健康宣教工作。
（5）局部处理原则是解除压迫，清洁创面，用生理盐水冲洗，局部用湿敷料，保持伤口湿润，周围皮肤要保持干燥。
第四期：坏死溃疡期。
坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，脓性分泌物多，坏死组织发黑，可深达骨质，易引起全身感染。
（1）给予营养支持。
（2）保持床单元平整干燥，避免摩擦、潮湿、排泄物的刺激，给予皮肤保护。
压疮分期及处理
03
Ⅲ期压疮：主要表现为皮肤出现溃 疡，可采用局部清创、使用抗生素 软膏、促现为皮肤出现坏 死，可采用局部清创、使用抗生素 软膏、促进伤口愈合等方法进行治 疗，严重时可能需要手术治疗。
压疮的护理
压疮的评估
1
评估压疮的严 重程度：根据 压疮的分期进 行评估
日常生活
4
预防压疮可以减 少患者的痛苦， 提高患者的生活 质量和康复效果
预防压疮的措施
定期翻身：避 免长时间保持 同一姿势，减 少局部压力
01
保持皮肤清洁干 燥：保持皮肤清 洁，避免潮湿， 减少摩擦
定期检查：定 期检查皮肤， 及时发现和处 理压疮风险
03
05
02
04
06
使用减压垫：使 用减压垫、气垫 等辅助工具，减 轻局部压力
02
压疮是由于身体局部组织长期 受压，导致血液循环受阻，组 织缺血、缺氧、营养不良，进 而导致皮肤和皮下组织损伤。
03
压疮分为四期：淤血红润期、 炎性浸润期、溃疡期和坏死
期。
04
压疮的预防和治疗需要根据分 期进行，早期发现和治疗可以
减轻压疮的严重程度和并发症。
压疮的分期
01
压疮分期：分为四期，分别 为淤血红润期、炎性浸润期、 溃疡期和坏死期。
2
评估压疮发生 的原因：了解 患者病情、生 活习惯、护理 措施等
3
评估压疮的进 展情况：观察 压疮的大小、 深度、颜色等 变化
4
评估压疮的治 疗效果：根据 治疗方案，观 察压疮的愈合 情况
压疮的监测
1
定期检查：每天 检查皮肤，观察
有无压疮迹象
2
皮肤颜色：观察 皮肤颜色变化， 如发红、发紫、
压疮的分期
溃疡贴 透明贴
藻酸盐敷料
片状/填充条
康惠尔清创 胶
压疮的分期
第四期：广泛组织破坏，受损影响至筋膜、 肌肉或骨头。
坏死组织或结痂覆盖部分伤口底部。 可能有潜行深度或坑道。
第四期
区分筋膜 与腐肉
第四期压疮伤口护理产品选用
泡沫类敷料
有粘胶/无粘胶
银离子抗菌 敷料
有粘胶/无粘胶
第一期压疮伤口护理产品选用
水胶体敷料： 透明贴 溃疡贴
压疮的分期
第二期：
表皮/及真皮部分剥离，伤口基部潮湿红润， 程粉红状，没有黄色腐肉。
也可出现完整未破或已破的水泡。（不是血 泡）。
此期不用于会阴部皮炎，大小便失禁→皮损 不等于压疮，只能算压疮形成条件之一。
失禁皮损不列入二期。
第二期
第二期压疮伤口护理产品选用
受压力及/牵拉力形成皮下组织受损。
无法界定分期及怀疑深层组织损
伤
清创 抗感染 渗液的管理 创缘的管理
评估
医疗组技 术支持
外科清创创缘 皮Βιβλιοθήκη 浸渍压疮护理减压。
选用合适的伤口护理产品。（没有最好的， 只用最合适的）。
护理会诊
专科护理小 组
管床责任护 士
病房护理组 长
团队合作
护理会诊单书写
护理会诊单书写
内容过于 简单，无 法根据会 诊单带合 适的护理 用品。
护理会诊单书写
简单简单
内容过于 简单，无 法根据会 诊单带合 适的护理
用品
护理会诊单书写
创面大小、 分期、主 要护理措 施描述清
楚。
有效提供 伤口现状
资料
护理会诊单书写
有效提供 伤口现状 资料，预 知可能需 要的护理
藻酸盐敷料
片状/填充条
康惠尔清创 胶
压疮的分期
第四期：广泛组织破坏，受损影响至筋膜、 肌肉或骨头。
坏死组织或结痂覆盖部分伤口底部。 可能有潜行深度或坑道。
第四期
区分筋膜 与腐肉
第四期压疮伤口护理产品选用
泡沫类敷料
有粘胶/无粘胶
银离子抗菌 敷料
有粘胶/无粘胶
第一期压疮伤口护理产品选用
水胶体敷料： 透明贴 溃疡贴
压疮的分期
第二期：
表皮/及真皮部分剥离，伤口基部潮湿红润， 程粉红状，没有黄色腐肉。
也可出现完整未破或已破的水泡。（不是血 泡）。
此期不用于会阴部皮炎，大小便失禁→皮损 不等于压疮，只能算压疮形成条件之一。
失禁皮损不列入二期。
第二期
第二期压疮伤口护理产品选用
受压力及/牵拉力形成皮下组织受损。
无法界定分期及怀疑深层组织损
伤
清创 抗感染 渗液的管理 创缘的管理
评估
医疗组技 术支持
外科清创创缘 皮Βιβλιοθήκη 浸渍压疮护理减压。
选用合适的伤口护理产品。（没有最好的， 只用最合适的）。
护理会诊
专科护理小 组
管床责任护 士
病房护理组 长
团队合作
护理会诊单书写
护理会诊单书写
内容过于 简单，无 法根据会 诊单带合 适的护理 用品。
护理会诊单书写
简单简单
内容过于 简单，无 法根据会 诊单带合 适的护理
用品
护理会诊单书写
创面大小、 分期、主 要护理措 施描述清
楚。
有效提供 伤口现状
资料
护理会诊单书写
有效提供 伤口现状 资料，预 知可能需 要的护理
压疮的分期及各期
形成原因
压疮的形成主要是由于身体局部组织长时间受压，血液循环受到障碍，不能适 当供给皮肤和皮下组织所需营养，以致局部组织失去正常机能而形成溃烂和组 织坏死。
危险因素与预防措施
危险因素
长期卧床、坐轮椅、夹板或石膏固定 等，使局部皮肤长时间处于受压状态 ；皮肤感觉丧失、瘫痪、大小便失禁 等也是压疮的易发因素。
浅在性溃疡期压疮（Stage III）
全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露， 有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可能包含有潜行和隧道。
因解剖位置不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨隆突和无脂肪 包裹的脚踝部表现为表浅溃疡，相反，脂肪较厚的部分此阶段压疮可能 形成非常深的溃疡。
疼痛感
早期压疮患者常有局部疼痛感，尤其在受压或活动时疼痛加剧。
局部硬结
皮肤表皮层或真皮层受损，可触及局部硬结或硬块。
预防措施与护理要点
预防措施
定期翻身、减压，保持皮肤清洁干燥 ，使用防压疮垫等辅助工具。
护理要点
加强皮肤观察，及时发现压疮迹象； 保持床单平整无皱褶，避免摩擦力和 剪切力；给予高蛋白、高维生素饮食 ，增强皮肤抵抗力。
以愈合。
坏死组织
压疮部位的皮肤和组织因长时间 受压和缺血而坏死，形成黑色或
黄褐色的痂皮或腐肉。
严重后果
深度溃疡和坏死组织若不及时处 理，可能导致感染扩散、败血症
等严重后果，甚至危及生命。
骨骼、肌腱或肌肉暴露
骨骼暴露
01
压疮严重时，溃疡可能深入骨骼，导致骨骼暴露，增加感染风
险和治疗难度。
肌腱或肌肉暴露
部分真皮层缺失，表现为一个浅的开放性溃 疡，伴有粉红色的伤口床（创面），无腐肉 ，也可能表现为一个完整的或破裂的血清性 水疱。
压疮的形成主要是由于身体局部组织长时间受压，血液循环受到障碍，不能适 当供给皮肤和皮下组织所需营养，以致局部组织失去正常机能而形成溃烂和组 织坏死。
危险因素与预防措施
危险因素
长期卧床、坐轮椅、夹板或石膏固定 等，使局部皮肤长时间处于受压状态 ；皮肤感觉丧失、瘫痪、大小便失禁 等也是压疮的易发因素。
浅在性溃疡期压疮（Stage III）
全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露， 有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可能包含有潜行和隧道。
因解剖位置不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨隆突和无脂肪 包裹的脚踝部表现为表浅溃疡，相反，脂肪较厚的部分此阶段压疮可能 形成非常深的溃疡。
疼痛感
早期压疮患者常有局部疼痛感，尤其在受压或活动时疼痛加剧。
局部硬结
皮肤表皮层或真皮层受损，可触及局部硬结或硬块。
预防措施与护理要点
预防措施
定期翻身、减压，保持皮肤清洁干燥 ，使用防压疮垫等辅助工具。
护理要点
加强皮肤观察，及时发现压疮迹象； 保持床单平整无皱褶，避免摩擦力和 剪切力；给予高蛋白、高维生素饮食 ，增强皮肤抵抗力。
以愈合。
坏死组织
压疮部位的皮肤和组织因长时间 受压和缺血而坏死，形成黑色或
黄褐色的痂皮或腐肉。
严重后果
深度溃疡和坏死组织若不及时处 理，可能导致感染扩散、败血症
等严重后果，甚至危及生命。
骨骼、肌腱或肌肉暴露
骨骼暴露
01
压疮严重时，溃疡可能深入骨骼，导致骨骼暴露，增加感染风
险和治疗难度。
肌腱或肌肉暴露
部分真皮层缺失，表现为一个浅的开放性溃 疡，伴有粉红色的伤口床（创面），无腐肉 ，也可能表现为一个完整的或破裂的血清性 水疱。
压疮分期及护理
根据伤口情况选择合适的敷料 ，如泡沫敷料、水胶体敷料等
，促进伤口愈合。
更换敷料时机
根据敷料渗透情况和伤口愈合 情况，及时更换敷料。
营养支持与心理关爱
营养评估与支持
评估患者营养状况，给予高热量、高蛋白、 高维生素饮食，促进组织修复。
心理护理
给予患者心理支持和关爱，减轻焦虑和恐惧 情绪。
疼痛管理
关注患者疼痛主诉，采取药物和非药物措施 缓解疼痛。
定期随访
医护人员应定期对患者进行随访，了解压疮 预防措施的执行情况、皮肤状况变化等，并 提供必要的指导和帮助。
效果评价
通过对比患者压疮发生率、严重程度等指标，评价 护理措施的效果，以便及时调整和优化护理方案。
经验总结与分享
鼓励医护人员和家属总结压疮护理经验，通 过交流会、研讨会等形式进行分享，共同提 高压疮护理水平。
利用枕头、被子等物品将受压部位悬空，避 免直接受压。
体位变换频率与角度
根据患者病情和耐受能力，合理调整体位变 换的频率和角度。
伤口清洁与敷料选择技巧
01
02
03
04
伤口评估
观察伤口大小、深度、渗出液 等情况，判断伤口类型及严重
程度。
清洁伤口
用生理盐水或适宜的消毒剂清 洁伤口，去除坏死组织和异物
。
选择敷料
06
总结反思与未来发展趋势
本次项目成果总结
成功制定了压疮分期标准
通过深入研究和实践，本次项目成功制定了压疮的分期标准，为压 疮的诊断和治疗提供了重要依据。
提出了有效的护理措施
针对不同分期的压疮，项目团队提出了相应的护理措施，包括局部 减压、伤口处理、营养支持等，有效促进了压疮的愈合。
提高了医护人员对压疮的认识
，促进伤口愈合。
更换敷料时机
根据敷料渗透情况和伤口愈合 情况，及时更换敷料。
营养支持与心理关爱
营养评估与支持
评估患者营养状况，给予高热量、高蛋白、 高维生素饮食，促进组织修复。
心理护理
给予患者心理支持和关爱，减轻焦虑和恐惧 情绪。
疼痛管理
关注患者疼痛主诉，采取药物和非药物措施 缓解疼痛。
定期随访
医护人员应定期对患者进行随访，了解压疮 预防措施的执行情况、皮肤状况变化等，并 提供必要的指导和帮助。
效果评价
通过对比患者压疮发生率、严重程度等指标，评价 护理措施的效果，以便及时调整和优化护理方案。
经验总结与分享
鼓励医护人员和家属总结压疮护理经验，通 过交流会、研讨会等形式进行分享，共同提 高压疮护理水平。
利用枕头、被子等物品将受压部位悬空，避 免直接受压。
体位变换频率与角度
根据患者病情和耐受能力，合理调整体位变 换的频率和角度。
伤口清洁与敷料选择技巧
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伤口评估
观察伤口大小、深度、渗出液 等情况，判断伤口类型及严重
程度。
清洁伤口
用生理盐水或适宜的消毒剂清 洁伤口，去除坏死组织和异物
。
选择敷料
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总结反思与未来发展趋势
本次项目成果总结
成功制定了压疮分期标准
通过深入研究和实践，本次项目成功制定了压疮的分期标准，为压 疮的诊断和治疗提供了重要依据。
提出了有效的护理措施
针对不同分期的压疮，项目团队提出了相应的护理措施，包括局部 减压、伤口处理、营养支持等，有效促进了压疮的愈合。
提高了医护人员对压疮的认识
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处理方法 •完全减压
•使用水胶体敷料或渗 液吸收贴保护
➢Ⅱ期
• 真皮层部分缺损，表现为表浅局部开放的粉红色创面，
周围无坏死和溃疡。也可表现为完整的或开放/破溃的 充满浆液或血清液体的水泡。创面为一个有光泽的或 干燥的周围无坏死组织的浅表溃疡。
• 此期不适用于皮肤撕裂伤、带状烧伤、由失禁引起的
皮炎、浸渍或皮肤擦伤。
•完全减压 •生理盐水冲洗创口 •外科清创 •难以切除的焦痂和腐 肉使用刀片做表面划痕， 使用清创胶+水胶体敷 料溶解
现代护理的发展方向——防治结合
“预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。
压疮预防
➢皮肤护理： • 保持床单位清洁干燥，无皱褶 • 出汗多、大小便失禁的病人及时给予清洗、
擦干，更换衣服和床单
护理重点
•保护 •促进血运
处理方法
•完全减压 •无血泡、黑痂者使用 水胶体敷料促进淤血吸 收、软化结痂 •有血泡、黑痂者剪开 疱皮彻底引流，外敷渗 液吸收贴保护
➢Ⅰ期
• 在骨突出部位有局部指压不变白的红肿，皮肤完整。
• 与相邻组织相比，该区域组织可先出现疼痛、硬肿、
松软、较冷或较热。
护理重点
•保护 •观察发展趋势
性、机械性、化学性和病原微生物性的侵袭。
• 皮肤具有两个方面的屏障作用： ➢一方面防止体内水分，电解质和其他物质的丢失。 ➢另一方面阻止外界有害物质的侵入。
压疮的概念
• 2007NPUAP和EPUAP联合定义：指皮肤或/
和皮下组织由于压力，或复合有剪切力或 和摩擦力发生作用而发生的骨隆突处的局 限性损伤。
能会有部分覆盖腐肉和焦痂，常有潜行和窦道。
• 此期压疮深度取决于解剖部位，鼻梁、耳、枕部和踝
部没有皮下组织，溃疡表浅。可深及肌肉和/或支撑组 织（筋膜、肌腱、关节囊），有时伴有骨髓炎。
护理重点
•清除腐肉 •保护暴露的骨骼
或肌腱 •减少死腔 •控制感染
处理方法
•完全减压 •生理盐水冲洗伤口 •外科清创，清创胶保 护骨骼肌肉，外敷渗液 吸收贴 •有感染者使用抗感染 的敷料
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NPUAP2007压疮分期及护理
➢可疑的深部组织损伤期 ➢Ⅰ期 ➢Ⅱ期 ➢Ⅲ期 ➢Ⅳ期 ➢不可分期
➢可疑深部组织损伤期
• 深度未知，由于压力和或剪切力造成皮下软组织
受损，在完整的皮肤上出现局部紫色或黑紫色， 或形成充血性水泡。
• 与相邻组织相比，该区域组织可先出现疼痛、硬
肿、糜烂、松软、较冷或较热。
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• 腹泻病人肛周给予氯锌油涂擦保护皮肤 • 卧床病人定期给予温水浴，保持皮肤清洁干
燥
• 做好健康宣教
压疮预防
➢减轻局部压力: • 对能自行翻身者督促和鼓励其自行翻身。 • 对不能自行翻身的病人2h协助擦伤及红、肿、 热、痛等受压症状
• 为避免压疮多发部位受压，可采用气垫床保护
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Step 1 Step 2 Step 3 Step 4
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枕部和踝部没有皮下组织，溃疡表浅。肥胖的部位非
常深，骨骼肌腱并未暴露或不能直接触及。
护理重点
•清除腐肉 •减少损伤 •促进肉芽组织生长 •预防和控制感染
处理方法
•完全减压 •生理盐水冲洗创口 •刮除或剪去腐肉，局 部使用清创胶，外敷渗 液吸收贴 •有感染者使用抗感染 的敷料
➢Ⅳ期
• 组织全层缺损，有骨骼、肌腱、肌肉暴露，伤口床可
护理重点
•促进上皮爬行 •保护上皮组织
处理方法
•完全减压 •如有水泡剪开引流 •生理盐水冲洗创面 •渗液少者使用水胶体 敷料覆盖 •渗液较多者使用渗液 吸收贴覆盖
➢Ⅲ期
• 全层皮肤缺损，可见皮下脂肪，但无骨骼、肌腱、肌
肉暴露，有腐肉、窦道、潜行
• 此期压疮深度因解剖部位不同而表现不同。鼻梁、耳、
压疮的分期及护理
一、皮肤构造及功能
• 皮肤由表皮、真皮和皮下组织构成，并含
有附属器官(汗腺、皮脂腺、指甲、趾甲)以 及血管、淋巴管、神经和肌肉等。
皮肤构造及功能
皮肤功能
• 皮肤是人体最大的器官，总重量占体重的5％～15％，
总面积为1.5～2平方米，厚度因人或因部位而异， 为0.5～4毫米。
• 皮肤覆盖全身，它使体内各种组织和器官免受物理
压疮预防
➢管道护理 • 对吸氧及有胃管、尿管、气管切开等保留体
内导管的患者受压部位的观察和保护
• 医疗仪器的导线
压疮预防
➢假肢、矫形器、辅助支具的护理： • 讲解示范正确使用方法。 • 使用时应垫衬垫，并定时松解，避免局部
组织长期受压 。
•谢谢！
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➢不可分期：
• 组织全层缺损，但溃疡被创面的坏死组织和/或焦痂
所覆盖，无法确定其实际深度。
• 除非彻底清除坏死组织和/或焦痂暴露出创面底部，
才能确定其深度及分期。
• 足跟部的固定焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红
肿或波动性）相当于天然的（生物的）遮盖物，不 应清除。
护理重点 •清除焦痂和腐肉
处理方法