麻醉药品和第一类精神药品管理 各类表格
麻醉药品表格
附件：1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用）3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用）4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用）5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书）8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂）8-2.麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）8-3.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用）14. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本附件1麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表附件2麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本（药库专用）第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表附件3麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药库专用）第（）本年月日～年月日________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件4麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药房/临床科室使用）第（）本部门年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件5_______医院麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表药库保管员签字：药库负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-1药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览表部门专管人签字：药库保管员签字：药房负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-2科病区麻醉药品、第一类精神药品备用表附件7编号：医院疼痛诊疗专用病历The Medical Record of Pain Diagnosis and Treatment for Hospital姓名性别出生年月（Name）(Gender) (Date of Birth)民族职业婚姻状况（Nationality）(Profession) (Marital Status)单位或住址（Work Unit/Home Address）联系电话（Telephone）药物过敏（Allergies）使用说明1. 对因疼痛治疗需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，需持疼痛专用门诊病历（以下简称“专用病历”）就诊，其余患者不需持“专用病历”。
麻醉药品 第一类精神药品管理检查表
销毁记录：日期、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、销毁人、复核 人和卫生行政部门监督人签字
专用帐册的保存期限是否保存自药品有效期满之日起不少于2年。
是否有交接班记录
是否有交接班记录
检查情况
检查部门 麻醉科
检查时间： 检查人：
检查内容 是否制定麻醉药品和精神药品专职管理人员职责
是否有专人负责 是否专柜加锁，双人双锁 处方内容是否缺项，是否超量 处方专册登记，专用帐册的保存期限是否保存自药品有效期满之日起不少于2年 药品基数是否合理，帐物是否相符 是否有出入库记录、日消耗记录 是否有出入库记录、日消耗记录 是否有空安瓿回收记录、交接班记录
麻醉药品、第一类精神药品管理检查表
检查部门
检查内容
是否制定麻醉药品和精神药品采购、保管人员职责
是否有麻醉药品和精神药品采购、保管专职管理人员
是否专库加锁，双人双锁
是否实行双人验收、发货、双人复核、帐物相符
药库
是否有麻醉药品、精神药品出入库专帐
入库验收记录：日期、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位 、质量情况、验收结论、验收和保管人签字
检查情况
检查情况
检查部门 门诊药房
检查内容 是否制定麻醉药品和精神药品专职管理人员职责
是否有专人负责 是否专柜加锁，双人双锁 处方内容是否缺项，是否超量 处方专册登记，专用帐册的保存期限是否保存自药品有效期满之日起不少于2年 药品基数是否合理，帐物是否相符 是否有出入库记录、日消耗记录 是否有空安瓿回收记录、交接班记录 疼痛诊疗专用病历内容、记录是否完善
麻醉药品、第一类精神药品管理检查表
附表１麻醉药品、第一类精神药品管理检查表单位名称： 法人代表：地 址：电 话：培训和考核工作 １ 是否组织开展麻醉药品、第一类精神药品的使用培训和考核工作２ 二级以上医疗机构是否自行组织培训和考核３ ２０－９９张床位及二级以下医疗机构（不包括二级）是否由旗县级以上卫生行政部门组织培训和考核４ 培训对象是否包括执业医师、药学专业技术人员５ 培训和考核内容是否包括以下内容 （１）《药品管理法》、《执业医师法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法（试行）》、《〈麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡〉管理规定》、《麻醉药品、精神药品处方管理规定》和《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》等相关法律、法规、规定； （２）医疗机构内麻醉药品和精神药品使用及管理制度； （３）麻醉药品、精神药品临床应用指导原则； （４）癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗； （５）医源性药物依赖的防范与报告； （６）麻醉药品和第一类精神药品不良反应的防治。
６ 培训方式是否采用集中授课的方式７ 培训结束后是否组织考试８ 考试成绩合格后是否授予麻醉药品、第一类精神药品的处方资格９ 培训单位为二级以上医院的，医院是否将授课内容、授课时间、授课教师、学员名单等报盟市级卫生行政部门１０ 旗县级卫生行政部门组织培训后和二级以上医院自行培训后是否将取得麻醉药品、第一类精神药品处方资格执业医师名单报盟市级卫生行政部门１１ 医疗机构在培训和考核工作中是否有弄虚作假的行为１２ 执业医师在培训和考核工作中是否有弄虚作假的行为是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□印鉴卡管理 １ 医疗机构是否使用麻醉药品和第一类精神药品２ 是否向盟市级卫生行政部门提出办理《印鉴卡》申请３ 是否取得盟市级卫生行政部门批准的《印鉴卡》４ 是否凭《印鉴卡》向本自治区范围内的定点批发企业购买麻醉药品第第一类精神药品５ 购买麻醉药品和第一类精神药品时，是否有详细的登记记录及相关人员的签名６ 当《印鉴卡》中医疗机构名称、地址、法人代表（负责人）、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目变更时，医疗机构是否在变更发生之日起３日内到盟市级卫生行政部门办理变更手续７ 盟市级卫生行政部门是否对提出申请《印鉴卡》医疗机构提交的材料和条件进行审核是否组织现场检查，并留存现场检查笔录是否将取得《印鉴卡》的医疗机构情况抄送所在地同级药品监督管理部门、公安部门，报自治区卫生厅备案是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□采购、储存和安全管理 １．是否设立麻醉药品和第一类精神药品管理机构（分管领导负责，医疗管理、药学、护理、保卫等部门参与。
麻醉药品管理用表格
时间 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20
批号
原有数量 使用数量
剩余数量
年
交接人签名
月
复核人签名
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5
精神药品周转柜枸橼酸芬太尼注射液交接班登记表
时间 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20
批号
原有数量 使用数量
剩余数量
年
交接人签名
月
复核人签名
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
4
麻醉药品、第一类
精神药品周转柜盐酸麻黄碱注射液交接班登记表
麻醉药品、第一类精神药品 周转柜交接班登记表
1
麻醉药品、第一类
精神药品周转柜盐酸哌替定注射液交接班登记表
时间 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20
批号
原有数量 使用数量
剩余数量
年
交接人签名
月
复核人签名
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2
麻醉药品、第一类
精神药品周转柜盐酸氯胺酮注射液交接班登记表
时间 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20
批号
原有数量 使用数量
剩余数量
年
交接人签名
月
复核人签名
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
麻醉药品、第一类精神药品管理情况检查表 (西药库)
随机抽查处方30张，查合格率（合格率>95%）处方编号、批号登记、处方签章、某药品消耗量与领用量是否一致（此项检查出现问题，责任属于药房管理人员）
整改内容：
精麻药品管理人员签字：
检查人员签字：
*****医院
麻醉药品、第一类精神药品管理情况检查表
检查部门检查时间年月日
检查内容
检查结果
专用设备、双人双锁、防盗等设施
严格做好“麻醉药品、第一类精神药品”入库验收记录专簿及进出库专用账册
做到及时验收、及时发放，账物相符，批号相符
领用门应由专人领用并签字、出入库手工帐及时记录
各部门申请表符合规定，月计划制定合理、执行及时
麻醉药品和第一类精神药品管理各类表格模板
品名
剂型
规格
生产单位
批号
有效期
单位
数量
不合格原因：
拟处理意见：
报告人： 复核人：
审批处理意见：
审批人：
审批日期： 年 月 日
（公 章）
处理结果：
经办人： 复核人： 日期： 年 月 日
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿交接记录
日期
药品名称
规格
单位
空安瓿批号
数量
是否为原批号
年度麻醉药品注射剂购用计划表
药品名称
规格
计量
单位
上年度
申请用量
上年度实际用量源自本年度申请用量卫生行政部门
核定用量
填报医疗机构(公章)
联系：
医疗机构法定代表人（签章）
填报人：（签章）
年 月 日
卫生行政部门审批意见
印章
年 月 日
说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。
麻醉药品注射剂增补购用计划表
表一：
申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
（封面）
申请单位：（盖章）
医疗机构代码：□□□□□□□□□□□
□□□□□□□□□□□
主管部门：（盖章）
申请时间： 年 月 日
表二：
申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
一、医疗机构基本情况
二、获得《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》处方权执业医师名录
三、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表
医疗机构名称：
期间：年月日至年月日
品名
规格
单位
批号
有效期
上年度库存量
麻精药品管理相关表格
规格 0.1g/支 50mg/支 0.01g/支 0.1g/支 0.1mg/支 20mg/支 2mg/支 0.1g/支 8.4mg/贴 4.2mg/贴 0.3g/片 30mg/片 10mg/片 0.03g/片 10mg/片 40mg/片 统计人
数量
合计处方数：
规格 0.1g/支 50m/支 0.1g/支 8.4mg/贴 4.2mg/贴 0.3g/片 30mg/片 10mg/片 0.03g/片 10mg/片 40mg/片 统计人
数量
药 品 名 称 杜冷丁针 杜冷丁针 盐酸吗啡针 强痛定针 枸橼酸芬太尼针 哌醋甲酯(利太林)针 盐酸芬太尼针(瑞捷) 盐酸氯胺酮针 芬太尼贴剂(多瑞吉) 芬太尼贴剂(多瑞吉) 阿桔片 硫酸吗非控释片(美施康定) 羟考酮控释片(奥施康定) 可待因片 哌醋甲酯(利他林)片 羟考酮控释片(奥施康定)
麻醉药品、第一类精神药品处方汇总封面（表20）
部门： 日期：
麻醉药品、第一类精神药品处方汇总封面（表20）
部门： 日期：
药 品 名 称 杜冷丁针 杜冷丁针 盐酸吗啡针 强痛定针 枸橼酸芬太尼针 哌醋甲酯(利太林)针 盐酸芬太尼针(瑞捷) 盐酸氯胺酮针 芬太尼贴剂(多瑞吉) 芬太尼贴剂(多瑞吉) 阿桔片 硫酸吗非控释片(美施康定) 羟考酮控释片(奥施康定) 可待因片 哌醋甲酯(利他林)片 羟考酮控释片(奥施康定)
麻醉药品、精神药品管理(表格)
批号
有效期
供货单位
品入出库登记册（库房） 生产单位： 质量情 验收结 入库验 况 论 收人
年
出库日期 月
日
出库数 结存数 出库调 出库 量 量 拨单号 到部
出库人 接收人
批号： 复核人 备注
册
备 注
醉药品.一类精神药品使用记录本 处方 使用剂 余量处 剂量 量 理情况 执行 监督人 安瓶数 者 医生 量 安瓶交接 交回 交回药房 日期 是 否 交接人 接收人 护士 药房
附件20：
麻醉药品.第一类精神药品回收记录（药房）
回收 日 病 人 期 姓 名
性别
年 龄
病人身 份证号
科别
住院号门诊 疾病 床号 号 名称 药品名称 生产厂家
附件18： 回收日期 年 月 日 药品名称
麻醉药品.一类精神药品空安瓶回收登记册（药房） 有效 期 生产厂家 安瓶数量
剂型
规格
单位
批号
附件16： 年 处方日 期 处 方 编 号 病 人 姓 名 药品名称： 性别 年 龄
附件15： 药品名称： 入库日期 年 月
麻醉药品.一类型
规格
单位
批号
有效期
供货单位
附件17： 年 月 日期 剂型
麻醉药品.一类精神药品逐日消耗登记册（药房） 药品名称： 生产厂家： 入药房库 入库调 消耗 规格 单位 有效期 量 拨单号 入库人 数量 结存数量
登记人
附件22： 处方入 库日期 处方编 处方编码 码起 止
本数
麻醉药品●第一类精神药品处方入库、领用登记册 处方 入库管 处方领用 领用科 编码 领用人签 发放人签 理人 日期 室 处方编码起 止 名 名
年
使用日期 月 日
麻醉药品和第一类精神药品管理 各类表格
表一：申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》（封面）申请单位：（盖章）目录三、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表四、医疗机构执业证副本复印件五、医疗机构关于成立“药事委员会”的文件六、医疗机构2006年购药计划七、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》复印件八、医疗机构《麻醉药品和第一类精神药品》专职负责及管理人员、采购人员的身份证、职称证、执业证复印件九、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及相关管理制度表三：医疗机构基本情况表四：注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数表五：《麻醉药品和第一类精神药品》处方权为了加强麻醉药品、第一类精神药品的管理，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《处方管理办法》的规定，我院以下医师经培训考核通过，授予麻醉药品和一类精神药品处方权。
成员名单：药事管理委员会麻醉、精神药品的管理小组××××医院年月日表六：年度麻醉药品精神药品购用计划表不得随年度麻醉药品注射剂购用计划表麻醉药品注射剂增补购用计划表表七：表八：表九：麻醉药品注射剂使用情况统计表药品名称：剂型：规格：生产单位：单位：表十一：麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表药品名称：剂型：规格：单位：固定基数：说明：基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内，这个限定量称为基数。
基数设定应切合实际。
表十二：注：麻醉药品和第一类精神药品处方，应按处方编号、年月日分年装订。
麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年，第二类精神药品处方保存期限为2年。
不合格麻醉药品、第一类精神药品报告记录麻醉药品、第一类精神药品空安瓿交接记录2、“是否为原批号”一项是指核对空安瓿批号与原领出的相应药品的批号是否一致。
麻醉药品和第一类精神药品管理 各类表格模板格
五、医疗机构关于成立“药事委员会”的文件
六、医疗机构2006年购药计划
七、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》复印件
八、医疗机构《麻醉药品和第一类精神药品》专职负责及管理人员、采购人员的身份证、职称证、执业证复印件
九、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及相关管理制度
交回部门
交回人
接受部门
接受人
换领药品数量
单位
说明：1、本表用于记录医院有关科室向药房、药库移交麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴情况。
2、“是否为原批号”一项是指核对空安瓿批号与原领出的相应药品的批号是否一致。
麻醉药品、第一类精神药品退库记录
品 名
剂型
规格
生产单位
批号
单位
退库数量
质量情况
退库原因
退库部门：
××××医院
年月日
表六：
年度麻醉药品精神药品购用计划表
药品名称
规格
计量
单位
上年度
实际用量
本年度
申请用量
药品监督部门核定用量
注：要根据本院医疗需要制定采购计划，并经药剂科负责人、麻醉、精神药品的管理小组和医院主要负责人审核签字，向市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品，保持合理库存，不得随意购买。购买药品付款要采取银行转账方式，禁止现金采购。
表五：
《麻醉药品和第一类精神药品》处方权
执业医师名录及签名留样
医疗机构（盖章）卫生行政部门（盖章）
姓名
性别
职称
科室
执业范围
执业证书编号
医师签名留样
授予医师麻醉药品、第一类精神药品处方权的通知
医院各科室：
麻醉药品和精神药品管理表格
.附件：1、麻醉药品、第一类精神药品入库验收记录（表1）2、麻醉药品、第一类精神药品出入库记录（表2）3、麻醉药品、第一类精神药品退回登记表（表3）4、麻醉药品、第一类精神药品销毁申请表（表4）5、麻醉药品、第一类精神药品销毁记录（表5）6、麻醉药品、第一类精神药品周转柜（库）消耗登记表（表6）重新修改7、麻醉药品、第一类精神药品使用登记表（表7）8、麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴回收记录（表8）9、麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴销毁记录（表9）10、麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书表1 麻醉药品、第一类精神药品入库验收记录.表2 麻醉药品、第一类精神药品入出库记录...回收部门：.... 表6 麻醉药品、第一类精神药品周转柜（库）消耗登记表（推荐）表7 麻醉药品、第一类精神药品使用登记表表8 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴回收记录回收科室：表9 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴销毁记录（推荐）销毁执行科室：销毁地点：销毁执行时间：销毁执行人员（签字）：附件10麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。
为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品(以下简称麻醉和精神药品)，防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容：一、患者所拥有的权利：（一）有在医师、药师指导下获得药品的权利；（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利；（三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；（四）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。
受理投诉卫生行政主管部门：电话：二、患者及其亲属或者监护人的义务：（一）遵守相关法律、法规及有关规定；（二）如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；（三）患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医院；（四）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。
麻醉药品一类精神药品专册记录表
麻醉药品一类精神药品专册记录表
XX医院
麻醉药品、第一类精神药品专册记录表
使用部门：门诊西药房
使用年度：2018 年
启用日期：2018 年 1 月 1 日
保存期限：至2021年12月31日（保存期限：3年，自最后一天记录的日期算起）
麻醉药品、第一类精神药品专册记录表使用说明
1、凡使用麻、精一药品的部门，均需做专册记录。
没有值班柜的病区，使用麻醉药品、第一类精神药品后
也应进行专册记录。
药学部门仅药房、住院药房值班柜需设立专册。
2、一般来说，由使用麻、精一药品的人员进行使用登记，但医院可根据工作的方便性确定具体的登记部门。
对于同一处方用药，有一个部门登记即可。
对于由病区登记的，药学部门要加强专册登记的管理，药师要指导、检查、督促病区做好登记，做好专册的保管等。
总原则：保证全部登记，规范登记、归档保管。
3、按处方用药时间顺序记录，不需按药品品种分别记录。
4、麻、精一药品专册应对每张处方使用的麻、精一药品逐笔记录，不能汇总记录，严格实行批号管理。
5、专册的填写应当做到字迹清楚，数量准确。
如需修改，应当在原有数据上划双斜红线，修改人在修改处
签署姓名和修改日期，并保持原有数据清晰可辨。
6、本专册保存期限为3年，自最后一天记录的时间算起。
应妥善保管专册，在用专册一般应存放于麻精专柜中。
7、本专册由封面、使用说明、麻醉药品第一类精神药品专册记录表三部分构成。
由医院统一印制。
淄博市麻醉药品、第一类精神药品管理与使用各种登记表
淄博市⿇醉药品、第⼀类精神药品管理与使⽤各种登记表附件 2-1淄博市医疗机构⿇醉药品、第⼀类精神药品⼊库验收登记簿⾃⼆ O 年⽉⽇⾄⼆ O 年⽉⽇医院品名；剂型：规格：单位：单价：附件2-2 医疗机构⿇醉药品、第⼀类精神药品验收缺损登记表医疗机构名称：附件 2-3淄博市医疗机构⿇醉药品、第⼀类精神药品药库专⽤账册⾃⼆O 年⽉⽇⾄⼆ O 年⽉⽇医院品名；剂型：规格：单位：单价：附件2-4 医疗机构⿇醉药品、第⼀类精神药品盘点分析报告表部门：年⽉⽇盘点⼈：复核⼈：附件2-5 医疗机构⿇醉药品和第⼀类精神药品过期、破损及被污染药品登记表部门：报告⼈：处理⼈：附件 3-2医疗机构⿇醉药品、第⼀类精神药品药房基数上限申请/变更表申请部门：附件3-3 医疗机构⿇醉药品、第⼀类精神药品病区基数⼀览表药学部门（盖章）：年⽉⽇附件3-4 医疗机构⿇醉药品、第⼀类精神药品药房基数上限⼀览表药学部门（盖章）年⽉⽇附件 4-1淄博市医疗机构⿇醉药品、第⼀类精神药品药房专⽤账册⾃⼆O 年⽉⽇⾄⼆ O 年⽉⽇医院品名：剂型：规格：单位：单价：附件 4-2淄博市医疗机构⿇醉药品、第⼀类精神药品处⽅登记册（同印鉴卡系统）⾃⼆O 年⽉⽇⾄⼆ O 年⽉⽇医院附件 5：淄博市门诊⿇醉药品、第⼀类精神药品专⽤病历淄博市⿇醉药品、精神药品专⽤门诊病历患者姓名：性别：出⽣年⽉：病历编号：⾸发时间：医疗机构名称：⿇醉药品、第⼀类精神药品使⽤知情同意书为提⾼疼痛及相关疾病患者的⽣存质量，规范患者领取和使⽤⿇醉药品、第⼀类精神药品（以下简称⿇、精药品），有效防范⿇、精药品流失，在⾸次建⽴门诊专⽤病历前，请您认真阅读以下内容：⼀、患者所拥有的权利（⼀）有在医师、药师指导下获得药品的权利；（⼆）有从医师、药师、护师处获得⿇、精药品正确、安全、有效使⽤和保存常识的权利；（三）有委托亲属或者监护⼈代领⿇、精药品的权利；（四）当合法权益受侵害时有向有关部门投诉的权利。
麻醉药品和精神药品的处方量及规定表格
门（急）诊患者、住院患者麻醉药品、精神药品处方规定
品种/剂型
门（急）诊患者
住院患者
注射剂
控缓释制剂
其他剂型
注射剂
控缓释制剂
其他剂型
麻醉药品一类精神药品
1次常用量
≤7日常用量
≤3日常用量
1日常用量
癌症等患者麻醉药品、精神药品处方规定
品种/剂型
门（急）诊患者
住院患者
注射剂
控缓释制剂
其他剂型
注射剂
控缓释制剂
其他剂型
麻醉药品
一类精神药品
≤3日常用量
≤15日常用量
≤7日常用量
1日常用量
盐酸哌替啶盐酸二氢埃托啡
一次常用量、仅限于医院内使用
二类精神药品
≤7日常用量
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
五、医疗机构关于成立“药事委员会”的文件
六、医疗机构2006年购药计划
七、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》复印件
八、医疗机构《麻醉药品和第一类精神药品》专职负责及管理人员、采购人员的身份证、职称证、执业证复印件
九、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及相关管理制度
保管人
发出数量
发药人
复核人
领用人
数量
麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表
药品名称：剂型：规格：单位：固定基数：
日期
生产单位
批号
有效期
领回数量
使用数量
结存数量
记录人
备注
说明：基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内，这个限定量称为基数。基数设定应切合实际。
接受人
换领药品数量
单位
说明：1、本表用于记录医院有关科室向药房、药库移交麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴情况。
2、“是否为原批号”一项是指核对空安瓿批号与原领出的相应药品的批号是否一致。
麻醉药品、第一类精神药品退库记录
品名
剂型
规格
生产单位
批号
单位
退库数量
质量情况
退库原因
退库部门：
经手人：
审批人：
医疗机构名称：
期间：年月日至年月日
品名
规格
单位
批号
有效期
上年度库存量
本年度原核定用量
目前已购买量
期间使用量
现库
存量
备注
总计
手术用数量
非手术用数量
麻醉药品、第一类精神药品出入库记录
药品名称：剂型：规格：生产单位：单位：
日期
单位
入库验收
出库
结存
购进数量
质量情况
验收结论
验收人
复核人
表一：
申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
（封面）
申请单位：（盖章）
医疗机构代码：□□□□□□□□□□□
□□□□□□□□□□□
主管部门：（盖章）
申请时间： 年 月 日
表二：
申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
一、医疗机构基本情况
二、获得《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》处方权执业医师名录
三、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表
年度麻醉药品注射剂购用计划表
药品名称
规格
计量
单位
上年度
申请用量
上年度
实际用量
本年度
申请用量
卫生行政部门
核定用量
填报医疗机构(公章)
联系电话：
医疗机构法定代表人（签章）
填报人：（签章）
年月日
卫生行政部门审批意见
印章
年月日
说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。
麻醉药品注射剂增补购用计划表
医疗机构名称
医疗机构代码
地 址
电 话
邮政编码
床位数
平均日门诊量
具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师
数量
医疗机构（公章）
年 月 日
主管部门（公章）
年 月 日
药品管理负责人签章
医疗机构法定代表人
（负责人）签章
批准处室意见：
审核人签字：
批准
单位
意见
（公章）
年 月 日
注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数
报告部门：报告日期：年月日编号：
品名
剂型
规格
生产单位
批号
有效期
单位
数量
不合格原因：
拟处理意见：
报告人：复核人：
审批处理意见：
审批人：
审批日期：年月日
（公章）
处理结果：
经办人：复核人：日期：年月日
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿交接记录
日期
药品名称
规格
单位
空安瓿批号
数量
是否为原批号
交回部门
交回人
接受部门
表三：
医疗机构基本情况
医疗机构名称
医疗机构代码
床位数
地 址
邮政编码
电话号码
平均日门诊量
医疗
机构
负责
人
姓名
医疗管理部门负责人
姓名
药学部门负责人
姓名
签名
签名
签名
印签
印签
印签
药学部门负责人于 年 月毕业于
现职称
采
购
人
员
姓名
身份证号码：
签名
印签
医疗
机构
公章
年 月 日
表四：
《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
申请表
表十二：
处方日期
处方编号
患者（代办人）姓名
性别
年龄
身份证明编号
病历（住院）号
疾病名称
药品名称
规格
数量
处方医师
发药人
复核人
麻醉药品、第一类精神药品处方登记专册
注：麻醉药品和第一类精神药品处方，应按处方编号、年月日分年装订。
麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年，第二类精神药品处方保存期限为2年。
不合格麻醉药品、第一类精神药品报告记录
表五：
《麻醉药品和第一类精神药品》处方权
执业医师名录及签名留样
医疗机构（盖章） 卫生行政部门（盖章）
姓 名
性别
职称
科 室
执业范围
执业证书编号
医师签名留样
授予医师麻醉药品、第一类精神药品处方权的通知
医院各科室：
为了加强麻醉药品、第一类精神药品的管理，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《处方管理办法》的规定，我院以下医师经培训考核通过，授予麻醉药品和一类精神药品处方权。 成员名单：
复核人：
年月日
收药部门：
经手人：
审批人：
复核人：
年月日
说明：本表一式两份，退库部门和收药部门各一份。
麻醉药品废贴回收、销毁记录
科（区）名称：贴剂名称：规格：单位：贴
日期
回收
销毁
结余数
患者姓名
经手人
复核人
回收数
经手人
监销人
销毁数
××××医院
年 月 日
表六：
年度麻醉药品精神药品购用计划表
药品名称
规格
计量
单位
上年度
实际用量
本年度
申请用量
药品监督部门核定用量
注：要根据本院医疗需要制定采购计划，并经药剂科负责人、麻醉、精神药品的管理小组和医院主要负责人审核签字，向市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品，保持合理库存，不得随意购买。购买药品付款要采取银行转账方式，禁止现金采购。
报请时间：年月日
药品名称
规格
计量
单位
上年度库存量
本年度原
核定用量
本年度
增补用量
卫生行政部门
核定用量
填报医疗机构(公章)
联系电话：
医疗机构法定代表人（签章）
填报人：（签章）
年月日
卫生行政部门审批意见
印章
年月日
说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。
麻醉药品注射剂使用情况统计表