麻醉药品和第一类精神药品管理 各类表格
麻醉药品和精神药品入库验收登记本等表格
附件：1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本
2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用）
3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用）
4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用）
5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表
6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表
7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书）
8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂）
8-2. 麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）
8-3. 麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】
9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表
10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本
11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本
12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）
13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（xx专用）
14. 麻醉药品、第一类精神药品xx瓿、废贴销毁登记本
附件1
麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本
第（）本
____年__月__日～____年__月__日
_________医院药学部门
麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表附件2
麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本（药库专用）
第（）本
____年__月__日～____年__月__日
_________医院药学部门
麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表附件3
麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药库专用）
第（）本
____年__月__日～____年__月__日
麻醉药品和精神药品入库验收登记本等表格
附件：1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本
2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用）
3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用）
4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用）
5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表
6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表
7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书）
8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂）
8-2.麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）
8-3.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】
9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表
10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本
11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本
12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）
13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用）
14. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本
附件1
麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本
第（）本
年月日～年月日
_________医院药学部门
麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表
附件2
麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本
（药库专用）
第（）本
年月日～年月日
_________医院药学部门
麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表
附件3
麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册
（药库专用）
第（）本
年月日～年月日
________医院药学部门
麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册
品名：剂型：规格：单位：
麻醉药品 第一类精神药品管理检查表
检查情况
பைடு நூலகம்查部门 麻醉科
检查时间： 检查人：
检查内容 是否制定麻醉药品和精神药品专职管理人员职责
是否有专人负责 是否专柜加锁，双人双锁 处方内容是否缺项，是否超量 处方专册登记，专用帐册的保存期限是否保存自药品有效期满之日起不少于2年 药品基数是否合理，帐物是否相符 是否有出入库记录、日消耗记录 是否有出入库记录、日消耗记录 是否有空安瓿回收记录、交接班记录
检查情况
出库记录：日期、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发 药人、复核人和领用人签字。必须做到帐物相符
销毁记录：日期、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、销毁人、复核 人和卫生行政部门监督人签字
专用帐册的保存期限是否保存自药品有效期满之日起不少于2年。
是否有交接班记录
检查情况
检查部门 门诊药房
检查内容 是否制定麻醉药品和精神药品专职管理人员职责
是否有专人负责 是否专柜加锁，双人双锁 处方内容是否缺项，是否超量 处方专册登记，专用帐册的保存期限是否保存自药品有效期满之日起不少于2年 药品基数是否合理，帐物是否相符 是否有出入库记录、日消耗记录 是否有空安瓿回收记录、交接班记录 疼痛诊疗专用病历内容、记录是否完善
麻醉药品、第一类精神药品管理检查表
检查部门
检查内容
麻醉药品第一类精神药品管理ppt课件
前言
这类药品具有明显的两重性，一方面有很强的 镇痛等作用，是医疗上必不可少的药品，另一方 面，不规范地连续使用又易产生依赖性，若流入 非法渠道则成为毒品，造成严重社会危害。
4
前言
为加强对我国麻醉药品的管理，国务院颁布了 修订的《麻醉药品和精神药品管理条例》，于 2005年11月1日起施行。根据《麻醉药品和精神 药品管理条例》第三十八条规定：医务人员应当 根据国务院卫生主管部门制定的临床应用指导原 则，使用麻醉药品和精神药品。
28
精神药品临床应用指导原则
.
29
精神药品临床应用指导原则
一、前言 定义：精神药品是指直接作用于中枢神经系统， 使之兴奋或抑制，连续使用能产生依赖性的药品。 目前世界上共有52种一类精神药品，78种二类精 神药品，我院有2种一类精神药品（三唑仑和氯胺 酮）。
30
前言
《精神药品临床应用指导原则》选取了临床常 用的精神药品，从适应症、应用原则、使用方法、 慎用及禁忌、不良反应、注意事项等几方面作出 规定，指导医务人员在临床诊疗工作中合理使用 精神药品。
麻醉药品、第一类精神药品管理
.
1
相关法规
1、麻醉药品临床应用指导原则 2、精神药品临床应用指导原则 3、医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定 4、处方管理办法
2
麻醉药品临床应用指导原则
麻醉药品、第一类精神药品管理检查表
附表１
麻醉药品、第一类精神药品管理检查表
单位名称： 法人代表：
地 址：电 话：
培训和考核工作
１ 是否组织开展麻醉药品、第一类精神药品的使用培训和考
核工作
２ 二级以上医疗机构是否自行组织培训和考核
３ ２０－９９张床位及二级以下医疗机构（不包括二级）是否由旗县级以上卫生行政部门组织培训和考核
４ 培训对象是否包括执业医师、药学专业技术人员
５ 培训和考核内容是否包括以下内容
（１）《药品管理法》、《执业医师法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法（试行）》、《〈麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡〉管理规定》、《麻醉药品、精神药品处方管理规定》和《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》等相关法律、法规、规定；
（２）医疗机构内麻醉药品和精神药品使用及管理制度；
（３）麻醉药品、精神药品临床应用指导原则；
（４）癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗；
（５）医源性药物依赖的防范与报告；
（６）麻醉药品和第一类精神药品不良反应的防治。
６ 培训方式是否采用集中授课的方式
７ 培训结束后是否组织考试
８ 考试成绩合格后是否授予麻醉药品、第一类精神药品的处方资格
９ 培训单位为二级以上医院的，医院是否将授课内容、授课时间、授课教师、学员名单等报盟市级卫生行政部门
１０ 旗县级卫生行政部门组织培训后和二级以上医院自行培训后是否将取得麻醉药品、第一类精神药品处方资格执业医师名单报盟市级卫生行政部门
１１ 医疗机构在培训和考核工作中是否有弄虚作假的行为
１２ 执业医师在培训和考核工作中是否有弄虚作假的行为是□否□
麻醉药品与一类精神药品使用与管理
1
培训考核
培训考核内容： 1.药品管理法；执业医师法；麻醉药品和精神药 品管理条例；处方管理办法；医疗机构麻醉药 品、第一类精神药品管理规定等 2.本机构内麻醉药品、精神药品使用及管理制度 3.麻醉药品、精神药品临床应用指导原则
2
培训考核
4.癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的规范 化治疗 5.医源性药物依赖的防范与报告 6.麻醉药品和第一类精神药品不良反应的 防治
.医生的诊疗管理： ①具有处方权的医师在为因镇痛需长期使用麻醉药品、第一类 精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者首次开具麻醉药 品、第一类精神药品处方时，应当亲自诊查患者，为其建立专 用门诊病历。 ②医生应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急） 诊患者每3个月复诊或随诊一次，若发现患者不再需要继续使 用的，应及时注销其专用门诊病历，并上报所在地卫生行政部 门。 ③除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症 疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于 医疗机构内使用。
11
相关的法律、法规、规章
国食药监安[2007]633号：关于公布麻醉药品和 精神药品品种目录（2007年版）的通知，自 2008年1月1日起施行。 由国家食品药品监督管理局 中华人民共和国 公安部 中华人民共和国卫生部三部联合发文
12
麻醉药品和第一类精神药品申请表格
申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
（封面）
申请单位：（盖章）
医疗机构代码：口口口口口口口口口口口
口口口口口口口口口口口
主管部门：（盖章）
申请时间：年月日
申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
目录
一、医疗机构基本情况
二、获得《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》处方权执业医师名录
三、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表
四、医疗机构执业证副本复印件
五、医疗机构关于成立“药事委员会”的文件
六、医疗机构2014年购药计划
七、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》复印件
八、医疗机构《麻醉药品和第一类精神药品》专职负责及管理人员、采购人员的身份证、职称证、执业证复印件
九、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及相关管理制度
医疗机构基本情况
《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
申请表
注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数
获得《麻醉药品和第一类精神药品》
处方权执业医师名录
医疗机构（盖章）卫生行政部门（盖章）
年度麻醉药品精神药品购用计划表
麻醉药品和第一类精神药品申请表格
申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
（封面）
申请单位：（盖章）
医疗机构代码：口口口口口口口口口口口
口口口口口口口口口口口
主管部门：（盖章）
申请时间：年月日
申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
目录
一、医疗机构基本情况
二、获得《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》处方权执业医师名录
三、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表
四、医疗机构执业证副本复印件
五、医疗机构关于成立“药事委员会”的文件
六、医疗机构2014年购药计划
七、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》复印件
八、医疗机构《麻醉药品和第一类精神药品》专职负责及管理人员、采购人员的身份证、职称证、执业证复印件
九、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及相关管理制度
医疗机构基本情况
《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
申请表
注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数
获得《麻醉药品和第一类精神药品》
处方权执业医师名录
医疗机构（盖章）卫生行政部门（盖章）
年度麻醉药品精神药品购用计划表
麻醉药品和第一类精神药品管理各类表格模板
复核人
保管人
发出数量
发药人
复核人
领用人
数量
麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表
药品名称： 剂型： 规格： 单位： 固定基数：
日期
生产单位
批号
有效期
领回数量
使用数量
结存数量
记录人
备注
说明：基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室，这个限定量称为基数。基数设定应切合实际。
邮政编码
床位数
平均日门诊量
具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师
数量
医疗机构（公章）
年 月 日
主管部门（公章）
年 月 日
药品管理负责人签章
医疗机构法定代表人
（负责人）签章
批准处室意见：
审核人签字：
批准
单位
意见
（公章）
年 月 日
注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数
医疗机构名称：
期间：年月日至年月日
品名
规格
单位
批号
有效期
上年度库存量
本年度原核定用量
目前已购买量
期间使用量
现库
存量
备注
总计
麻精药品登记表
麻精药品登记表
###人民医院（麻醉科）麻醉、一类精神药品使用登记专用册药品名称：舒芬太尼规格：50ug
领入用出
日期批号数
量领药
人
审核
人
日期姓名性
别
年
龄
床
号
批号手术名称住院号用量余液
量
空安
培
医师审核
人
药品名称：咪达唑仑规格：2mg
领入用出
日期批号数
量领药
人
审核
人
日期姓名性
别
年
龄
床
号
批号手术名称住院号用量余液
量
空安
培
医师审核
人
药品名称：舒芬太尼剂型：规格：30ug 单位：支生产厂家：年领入数用出数账面数实物数领药人复核人责任人
麻醉药品及第一类精神药品管理各类表格
麻醉药品注射剂增补购用计划表
报请时间： 年 月 日
药品名称
规格
计量
单位
上年度 库存量
本年度原
核定用量
本年度
增补用量
卫生行政部门
核定用量
填报医疗机构(公章)
联系电话：
医疗机构法定代表人（签章）
填报人：（签章）
年 月 日
卫生行政部门审批意见
印章
年 月 日
说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。
交回部门
交回人
接受部门
接受人
换领药品数量
单位
说明：1、本表用于记录医院有关科室向药房、药库移交麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴情况。
麻醉药品和第一类精神药品管理 各类表格模板格
五、医疗机构关于成立“药事委员会”的文件
六、医疗机构2006年购药计划
七、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》复印件
八、医疗机构《麻醉药品和第一类精神药品》专职负责及管理人员、采购人员的身份证、职称证、执业证复印件
九、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及相关管理制度
结存
购进数量
质量情况
验收结论
验收人
复核人
保管人
发出数量
发药人
复核人
领用人
数量
麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表
药品名称： 剂型： 规格： 单位： 固定基数：
日期
生产单位
批号
有效期
领回数量
使用数量
结存数量
记录人
备注
说明：基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内，这个限定量称为基数。基数设定应切合实际。
医疗机构代码
地址
电话
邮政编码
床位数
平均日门诊量
பைடு நூலகம்具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师
数量
医疗机构（公章）
年月日
主管部门（公章）
年月日
药品管理负责人签章
医疗机构法定代表人
麻醉药品和第一类精神药品申请表格
麻醉药品和第一类精神药品申请表格
申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
（封面）
申请单位：（盖章）
医疗机构代码：口口口口口口口口口口口
口口口口口口口口口口口
主管部门：（盖章）
申请时间：年月日
申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
目录
一、医疗机构基本情况
二、获得《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》处方权执业医师名录
三、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表
四、医疗机构执业证副本复印件
五、医疗机构关于成立“药事委员会”的文件
六、医疗机构2012年购药计划
七、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》复印件
八、医疗机构《麻醉药品和第一类精神药品》专职负责及管理人员、采购人员的身份证、职称证、执业证复印件
九、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及相关管理制度
医疗机构基本情况
《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表
注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数
获得《麻醉药品和第一类精神药品》
处方权执业医师名录
医疗机构（盖章）卫生行政部门（盖章）
年度麻醉药品精神药品购用计划表
麻醉药品和精神药品管理表格
.
附件：
1、麻醉药品、第一类精神药品入库验收记录（表1）
2、麻醉药品、第一类精神药品出入库记录（表2）
3、麻醉药品、第一类精神药品退回登记表（表3）
4、麻醉药品、第一类精神药品销毁申请表（表4）
5、麻醉药品、第一类精神药品销毁记录（表5）
6、麻醉药品、第一类精神药品周转柜（库）消耗登记表（表6）重新修改
7、麻醉药品、第一类精神药品使用登记表（表7）
8、麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴回收记录（表8）
9、麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴销毁记录（表9）
10、麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书
表1 麻醉药品、第一类精神药品入库验收记录
.
表2 麻醉药品、第一类精神药品入出库记录
.
.
.
回收部门：
.
.
.
. 表6 麻醉药品、第一类精神药品周转柜（库）消耗登记表（推荐）
表7 麻醉药品、第一类精神药品使用登记表
表8 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴回收记录回收科室：
表9 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴销毁记录（推荐）销毁执行科室：销毁地点：
销毁执行时间：销毁执行人员（签字）：
附件10
麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书
《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品(以下简称麻醉和精神药品)，防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容：
一、患者所拥有的权利：
（一）有在医师、药师指导下获得药品的权利；
（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利；
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医疗机构代码
地 址
电 话
邮政编码
床位数
平均日门诊量
具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师
数量
医疗机构（公章）
年 月 日
主管部门（公章）
年 月 日
药品管理负责人签章
医疗机构法定代表人
（负责人）签章
批准处室意见：
审核人签字：
批准
单位
意见
（公章）
年 月 日
注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数
表五：
《麻醉药品和第一类精神药品》处方权
执业医师名录及签名留样
医疗机构（盖章） 卫生行政部门（盖章）
姓 名
性别
职称
科 室
执业范围
执业证书编号
医师签名留样
授予医师麻醉药品、第一类精神药品处方权的通知
医院各科室：
为了加强麻醉药品、第一类精神药品的管理，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《处方管理办法》的规定，我院以下医师经培训考核通过，授予麻醉药品和一类精神药品处方权。 成员名单：
××××医院
年 月 日
表六：
年度麻醉药品精神药品购用计划表
药品名称
规格
计量
单位
上年度
实际用量
本年度
申请用量
药品监督部门核定用量
注：要根据本院医疗需要制定采购计划，并经药剂科负责人、麻醉、精神药品的管理小组和医院主要负责人审核签字，向市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品，保持合理库存，不得随意购买。购买药品付款要采取银行转账方式，禁止现金采购。
表十二：
处方日期
处方编号
患者（代办人）姓名
性别
年龄
身份证明编号
病历（住院）号
疾病名称
药品名称
规格
数量
处方医师
发药人
复核人
麻醉药品、第一类精神药品处方登记专册
注：麻醉药品和第一类精神药品处方，应按处方编号、年月日分年装订。
麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年，第二类精神药品处方保存期限为2年。
不合格麻醉药品、第一类精神药品报告记录
表一：
申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
（封面）
申请单位：（盖章）
医疗机构代码：□□□□□□□□□□□
□□□□□□□□□□□
主管部门：（盖章）
申请时间： 年 月 日
表二：
申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
一、医疗机构基本情况
二、获得《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》处方权执业医师名录
三、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表
报请时间：年月日
药品名称
规格
计量
单位
上年度库存量
本年度原
核定用量
本年度
增补用量
卫生行政部门
核定用量
填报医疗机构(公章)
联系电话：
医疗机构法定代表人（签章）
填报人：（签章）
年月日
卫生行政部门审批意见
印章
年月日
说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。
麻醉药品注射剂使用情况统计表
复核人：
年月日
收药部门：
经手人：
审批人：
复核人：
年月日
说明：本表一式两份，退库部门和收药部门各一份。
麻醉药品废贴回收、销毁记录
科（区）名称：贴剂名称：规格：单位：贴
日期
回收
销毁
结余数
患者姓名
经手人
复核人
回收数
经手人
监销人
销毁数
医疗机构名称：
期间：年月日至年月日
品名
规格
单位
批号
有效期
上年度库存量
本年度原核定用量
目Biblioteka Baidu已购买量
期间使用量
现库
存量
备注
总计
手术用数量
非手术用数量
麻醉药品、第一类精神药品出入库记录
药品名称：剂型：规格：生产单位：单位：
日期
凭证号
批号
有效期
供货/领出
单位
入库验收
出库
结存
购进数量
质量情况
验收结论
验收人
复核人
接受人
换领药品数量
单位
说明：1、本表用于记录医院有关科室向药房、药库移交麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴情况。
2、“是否为原批号”一项是指核对空安瓿批号与原领出的相应药品的批号是否一致。
麻醉药品、第一类精神药品退库记录
品名
剂型
规格
生产单位
批号
单位
退库数量
质量情况
退库原因
退库部门：
经手人：
审批人：
保管人
发出数量
发药人
复核人
领用人
数量
麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表
药品名称：剂型：规格：单位：固定基数：
日期
生产单位
批号
有效期
领回数量
使用数量
结存数量
记录人
备注
说明：基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内，这个限定量称为基数。基数设定应切合实际。
四、医疗机构执业证副本复印件
五、医疗机构关于成立“药事委员会”的文件
六、医疗机构2006年购药计划
七、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》复印件
八、医疗机构《麻醉药品和第一类精神药品》专职负责及管理人员、采购人员的身份证、职称证、执业证复印件
九、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及相关管理制度
年度麻醉药品注射剂购用计划表
药品名称
规格
计量
单位
上年度
申请用量
上年度
实际用量
本年度
申请用量
卫生行政部门
核定用量
填报医疗机构(公章)
联系电话：
医疗机构法定代表人（签章）
填报人：（签章）
年月日
卫生行政部门审批意见
印章
年月日
说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。
麻醉药品注射剂增补购用计划表
报告部门：报告日期：年月日编号：
品名
剂型
规格
生产单位
批号
有效期
单位
数量
不合格原因：
拟处理意见：
报告人：复核人：
审批处理意见：
审批人：
审批日期：年月日
（公章）
处理结果：
经办人：复核人：日期：年月日
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿交接记录
日期
药品名称
规格
单位
空安瓿批号
数量
是否为原批号
交回部门
交回人
接受部门
表三：
医疗机构基本情况
医疗机构名称
医疗机构代码
床位数
地 址
邮政编码
电话号码
平均日门诊量
医疗
机构
负责
人
姓名
医疗管理部门负责人
姓名
药学部门负责人
姓名
签名
签名
签名
印签
印签
印签
药学部门负责人于 年 月毕业于
现职称
采
购
人
员
姓名
身份证号码：
签名
印签
医疗
机构
公章
年 月 日
表四：
《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
申请表