口腔正畸治疗知情同意书修订稿

口腔正畸治疗知情同意书

正畸治疗是一个医疗技术较为复杂、疗程较长的过程，疗效的好坏与你的配合程度有关。为了取得良好、稳定的疗效，在正畸治疗过程中，你需要了解和注意以下问题：

一、矫治疗程错位牙齿矫正是一个较长的生物改建过

程。恒牙期的治疗需2年左右，疑难病例需要更长

时间。矫正结束后，为保持疗效，还需要戴用保持

器2年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保

持，以防复发。

二、矫正费用正畸治疗的费用因其畸形程度、矫正器种

类、患者使用程度、年龄、疗程的不同而有所差异，

请咨询主诊医生。

三、矫正治疗中必须注意的问题

1、初戴矫治器或每次复诊加力后，牙齿可能出

现轻度的反应性疼痛或不适、口腔粘膜轻度

溃疡等症状，成人患者反应较大，一般一周

后可减轻或消失。如疼痛持续甚至加重，或

出现其它异常情况，请及时复诊。

2、戴用固定矫正器后要注意口腔卫生。进食后

必须将牙面上软垢和食物残渣仔细刷洗干

净，否则容易造成牙龈炎、牙周炎、牙齿脱

矿（白垩色）或龋齿，影响矫治进程及口腔

健康。矫治期间不宜怀孕，否则容易加重牙

周症状及牙齿松动。对于不能保持口腔卫生

的患者，为了不影响口腔健康，我们将考虑

终止治疗。

3、在固定矫正器治疗过程中，不能吃过硬、过

粘的食物，以防矫正器损坏。若发生颊面管

托槽松脱、弓丝折断等情况，应及时复诊。

4、矫正过程中必须遵医嘱定期复诊，一般每月

复诊一次，保持期间每3-6月复诊一次。若

不按时复诊，将延误疗程甚至影响矫正效果。

凡连续四个月不能按时复诊者，将视为自动

放弃治疗，若须继续治疗，则按初诊患者程

序重新收费。

5、活动矫正器

口腔正畸知情同意书

患者姓名：性别：年龄：病历号:

疾病介绍和治疗建议：

医生已告知我患有，需要在麻醉下进行口腔正畸术。

一般乳牙颌和替牙期牙颌畸形的治疗需要1年左右，恒牙期治疗需要2年左右，疑难患者及特殊病例需要更长时间。治疗完成后还需戴用保持器2年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下牙周手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

1)因畸形程度、矫正器种类、患者合作程度、年龄等而各不相同，医师在完成治疗设

计后告知矫治费用。若患者不接受设计方案，则仅缴纳正畸咨询费，按照国家规定

正畸治疗属于自费治疗项目。

2)初戴矫正器及每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续

3-5天后即可减轻及消失。若疼痛3-5天不减反而加重，或出现其他情况，则需及

时与医生联系就诊检查。

3)戴用固定矫正器的患者要特别注意口腔卫生。早、晚及进食后，复诊前都必须刷牙，

要把牙齿上的软垢及留存的食物残渣仔细刷干净，否则易造成牙龈炎、牙周炎、牙

齿表面脱钙、缺损以及龋齿等，严重牙周炎患者治疗过程中甚至会出现牙齿松动脱

落。

4)在固定矫正器的治疗过程中，不能吃硬、粘食物，大块食物弄小后再吃，以防矫正

口腔正畸治疗知情同意书

姓名: 性别: 年龄: 记存号:

诊断:

为了更好地与病友沟通和理解，特告知有关正畸事宜:

一、矫治疗程

牙颌畸形是儿童或成人的发育畸形，矫正治疗是要将异常的颌、牙合、面重新进行生物改建，牙齿在颌骨中的移动是一个缓慢的过程，因此疗程较长。疗程的长短因患者错合畸形的程度、合作程度和年龄等而各不相同。一般乳牙牙合和替牙期牙颌畸形的治疗需要1年左右，恒牙期治疗需要2年左右或更长时间。

二、矫治费用

正畸治疗的费用因其畸形程度、矫正器种类、患者合作程序、年龄、疗程等而各不相同，请在决定治疗前向您的主治大夫咨询大致的收费情况。另外由于正畸治疗带有一定的美容性质，国家规定属于自费医疗项目。目前活动矫正以一年为一个收费周期，功能性矫正以一年半为一个周期，固定矫正以两年为一个周期，超过时间按实际复诊次数收费，成人加收50%。在矫治过程中，如需要特殊的矫治器及附加装置将收相应的材料费。

三、接受正畸治疗必须注意的问题

1.疼痛不适初戴矫治器及每次复诊加力后，可能出现牙齿轻度疼痛或不适，口腔粘膜轻度溃疡等症状，一般3—5天后可减轻或消失。矫治过程中可能对咀嚼发音造成一定影响，发生被矫治牙轻度松动及颞下颌关节不适等症状，属治疗中的暂时性反应，若疼痛持续甚至加重，或出现其它情况，需及时与医生联系。

2.口腔卫生戴用固定矫治器的患者应特别注意保持口腔卫生，早、晚及进食后、复诊前都应将牙面上的软垢和食物残渣仔细刷洗干净，否则将导致牙龈炎、牙周炎、牙

齿脱钙或龋齿，影响矫治进程及口腔健康。对于不能很好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康，我们将考虑终止其治疗。

口腔正畸知情同意书

瑞德口腔

口腔正畸知情同意书

疾病介绍和治疗建议：

医生已告知我患有需要在麻醉下进行口腔正畸术。

一般乳牙颌和替牙期牙颌畸形的治疗需要1年左右，恒牙期治疗需要2年左右，疑难患者及特殊病例需要更长时间。治疗完成后还需戴用保持器2年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下牙周手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列

出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关

我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

1)因畸形程度、矫正器种类、患者合作程度、年龄等而各不相同，医师在完成治

疗设计后告知矫治费用。若患者不接受设计方案，则仅缴纳正畸咨询费，按照

国家规定正畸治疗属于自费治疗项目。

2)初戴矫正器及每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持

续3-5天后即可减轻及消失。若疼痛3-5天不减反而加重，或出现其他情况，则需及时与医生联系就诊检查。

3)戴用固定矫正器的患者要特别注意口腔卫生。早、晚及进食后，复诊前都必须

刷牙，要把牙齿上的软垢及留存的食物残渣仔细刷干净，否则易造成牙龈炎、

牙周炎、牙齿表面脱钙、缺损以及龋齿等，严重牙周炎患者治疗过程中甚至会

出现牙齿松动脱落。

4)在固定矫正器的治疗过程中，不能吃硬、粘食物，大块食物弄小后再吃，以防

口腔正畸知情同意书MicrosoftWord文档

第一篇：口腔正畸知情同意书Microsoft Word 文档

口腔正畸治疗知情同意书

矫治是一个较长的治疗过程，疗效好坏直接与您的配合相关。一般乳牙期和替牙期畸形治疗需要半年到1年左右，恒牙初期治疗需要1.5到2年左右。成人患者及特殊疑难病例需要更长时间。定此知情同意书的是为了双方很好的配合顺利完成矫治过程。

一、初次来口腔正畸科就诊的患者应向医生阐明你需要解决的问题，医生在为你确定准确的矫治方案之前，需收集正确诊断所必须的资料，如询问病史，取牙颌模型，照相，光片等。

二、充分和医生配合，听从医生的指导，是治疗成功的关键。患者配戴好矫治器后不能吃硬、粘食物，大块食物宜切成小块后再吃，以防止损坏矫治器，若发现带环松脱，弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，应及时与医生联系，确定是否来医院治疗。如咬坏矫治器部件另加收费用。陶瓷托槽咬坏后，重新粘接只能是金属托槽。

三、虽然戴用固定矫治器后维持口腔卫生的难度大，但更要注意口腔卫生。早晚及每次进食后、复诊前都必需将牙齿刷干净，否则易造成牙龈炎，牙齿脱钙及龋坏，影响口腔健康，也妨碍矫正治疗的正常进行。对于不能很好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康，我们将暂时中断治疗，待患者口腔卫生恢复正常切养成良好的刷牙习惯后再治疗。

四、正畸治疗过程中有可能出现非正畸医师可以控制的意外情况：

1、有些牙齿由于早期受到碰撞或咬合创伤未就诊治疗，造成慢性牙髓坏死。

2、患有牙周病的患者，口腔卫生维护不佳可能会导致牙齿过度松动甚至脱落。

口腔正畸知情同意书

瑞德口腔

口腔正畸知情同意书

疾病介绍和治疗建议：

医生已告知我患有需要在麻醉下进行口腔正畸术。

一般乳牙颌和替牙期牙颌畸形的治疗需要1年左右，恒牙期治疗需要2年左右，疑难患者及特殊病例需要更长时间。治疗完成后还需戴用保持器2年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下牙周手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列

出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关

我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

1)因畸形程度、矫正器种类、患者合作程度、年龄等而各不相同，医师在完成治

疗设计后告知矫治费用。若患者不接受设计方案，则仅缴纳正畸咨询费，按照

国家规定正畸治疗属于自费治疗项目。

2)初戴矫正器及每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持

续3-5天后即可减轻及消失。若疼痛3-5天不减反而加重，或出现其他情况，则需及时与医生联系就诊检查。

3)戴用固定矫正器的患者要特别注意口腔卫生。早、晚及进食后，复诊前都必须

刷牙，要把牙齿上的软垢及留存的食物残渣仔细刷干净，否则易造成牙龈炎、

牙周炎、牙齿表面脱钙、缺损以及龋齿等，严重牙周炎患者治疗过程中甚至会

出现牙齿松动脱落。

4)在固定矫正器的治疗过程中，不能吃硬、粘食物，大块食物弄小后再吃，以防

正畸治疗知情同意书

姓名：性别：年龄：

诊断：

一、矫正疗程

牙颌畸形是儿童的发育畸形,矫正牙齿是要使长在齿槽内的牙齿移动到正常位置,这是一个生物改建过程,因此疗程比较长,一般乳牙和替牙期间的牙颌畸形需要半年至1年左右,恒牙期需要1年到3年,疑难患者及特殊病例需要更长时间,甚至终生保持,以防复发。

二、接受正畸治疗必须注意的问题

1．初戴矫治器及每次复诊加力后,牙齿可能出现轻度反应性疼

痛或不适，

一般持续3—5天后即可减轻或消失。若疼痛3—5天不减反而加重或出现其他情况，则需及时与医生取得联系。

2．戴用固定矫治器的患者要特别注意口腔卫生。早、晚及进

食后，复

诊前必须刷牙，要把牙齿上的软垢及残留的事物残渣仔细刷干净，否则易造成牙龈炎、牙周炎及龋齿，影响矫正正常进行和口腔健康。对于不能很好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康，我们将终

止治疗。

3．在固定矫正器的治疗过程中，不能吃硬、粘、过冷及过热的食物，大块食物弄小后再吃，以防矫正器破坏。若发现带环松动、弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，请及时与医生联系，确定

是否来院处理。

4．矫正过程中必须按照医嘱定期复诊。一般戴上固定矫治器后每四周左右复诊一次。若不按时复诊或长期不复诊，矫治牙将失去治疗控制，会出现牙齿移位异常，或治疗无进展等情况。对于超过3个月以上无故不来就诊的患者，将视自动终止治疗，若再要治

疗则需按新患者程序重新登记开始。

5．需要头帽口外唇弓的患者每天必须戴足医生指定的时间，再取下口外唇弓时，应先取下弹力圈，再取口外弓，以免造成牙齿

及面部组织器官的意外损伤。

口腔正畸知情同意书

病历号码:＿＿＿＿＿病人姓名:＿＿＿＿＿＿性别:＿＿出生日期: ＿＿＿＿＿

一般乳牙颌和替牙期牙颌畸形的治疗需要1年左右，恒牙期治疗需要2年左右，疑难患者及特殊病例需要更长时间。治疗完成后还需戴用保持器2年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下牙周手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性

休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

1)因畸形程度、矫正器种类、患者合作程度、年龄等而各不相同，医师在完成治疗设计后

告知矫治费用。若患者不接受设计方案，则仅缴纳正畸咨询费.

2) 初戴矫正器及每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3-5

天后即可减轻及消失。若疼痛3-5天不减反而加重，或出现其他情况，则需及时与医生联系就诊检查。

3) 戴用固定矫正器的患者要特别注意口腔卫生。早、晚及进食后，复诊前都必须刷牙，

要把牙齿上的软垢及留存的食物残渣仔细刷干净，否则易造成牙龈炎、牙周炎、牙齿表面脱钙、缺损以及龋齿等，严重牙周炎患者治疗过程中甚至会出现牙齿松动脱落。

4) 在固定矫正器的治疗过程中，不能吃硬、粘食物，大块食物弄小后再吃，以防矫正

器损坏。若发现带环松脱。弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，应及时与医生联系，确定是否需要来院处理。

正畸治疗知情同意书

亲爱的________患者：

作为你的医生我们将用最适合你的矫治方法和优质的医疗服务为你治疗；然而正畸治疗是一个技术复杂、疗程较长的过程，疗效的好坏直接与你的配合相关。为了取得良好、稳定的效果，你需要了解和注意以下问题：

1．充分和医生配合，听从医生的指导，是治疗成功的关键。

2．初戴矫治器及每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3－5天后即可减轻及消失。若疼痛3－5天不减反而加重，或出现其他情况，则需及时与医生联系就诊检

查。

3．正畸治疗过程中需要保持良好的口腔卫生。

4．正畸治疗过程中不能进食过硬或粘性食物，大块食物应切成小片后食用。

5．有严重牙周病时，牙齿可能松动、移位、甚至脱落；严重的骨骼发育异常可能需要结合正颌外壳手术进一步治疗；有些患者由于单侧拔牙，可能中线不齐、咬合关系欠佳或牙弓内余留

少许间隙。

6．去除矫治器后需戴用保持器，以巩固疗效，防止复发。视情况需保持半年甚至更久。

7．疗程的长短与你的密切配合相关。为了保证治疗的连续和效果，要求凡在我处就诊的患者，如连续半年未复诊者，视为自行终止治疗；后果自负，且治疗费不退。未按要求严重缺次复

诊（3—6个月），则需加收30%正畸费用。

8．正畸过程中脱落的托槽、弓丝、带环等请妥善保管好复诊时医生将提供免费粘接服务；如果丢失则需缴纳一定费用。

9．患者口腔状况：

10．治疗计划：

此方案可能出现或不能解决的问题有：

如果你同意以上治疗计划，愿意配合治疗请签字：

患者父母或监护人（未成年人）：电话：

医生：

年月日

正畸治疗知情同意书

正畸治疗知情同意书姓名：

性别：

年龄：

诊断：

一、矫正疗程

牙颌畸形是儿童的发育畸形，矫正牙齿是要使长在齿槽内的牙齿移动到正常位置，这是一个生物改建过程，因此疗程比拟长，一般乳牙和替牙期间的牙颌畸形需要半年至1年左右，恒牙期需要1 年到3年，疑难患者及特殊病例需要更长时间,甚至终生保持，以防复发。

二、接受正畸治疗必须注意的问题

1.初戴矫治器及每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反响性疼痛或不适，

一般持续3—5天后即可减轻或消失。假设疼痛3—5天不减反而加重或出现其他情况，那么需及时与医生取得联系。

2.戴用固定矫治器的患者要特别注意口腔卫生。早、晚及进食后，复

诊前必须刷牙，要把牙齿上的软垢及残留的事物残渣仔细刷干净，否那么易造成牙龈炎、牙周炎及耦齿，影响矫正正常进行和口腔健康。对于不能很好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康，我们将终止治疗。

3.在固定矫正器的治疗过程中，不能吃硬、粘、过冷及过热的食物，大块食物弄小后再吃，以防矫正器破坏。假设发现带环松动、弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，请及时与医生联系, 确定是否来院处理。

4.矫正过程中必须按照医嘱定期复诊。一般戴上固定矫治器后每四周左右复诊一次。假设不按时复诊或长期不复诊，矫治牙将失去治疗控制，会出现牙齿移位异常，或治疗无进展等情况。对于超过3个月以上无故不来就诊的患者，将视自动终止治疗，假设再要治疗那么需按新患者程序重新登记开始。

5.需要头帽口外唇弓的患者每天必须戴足医生指定的时间，再取下口外唇弓时，应先取下弹力圈，再取口外弓，以免造成牙齿及面部组织器官的意外损伤。

口腔正畸治疗知情同意书

姓名: 性别: 年龄: 记存号:

诊断:

为了更好地与病友沟通和理解，特告知有关正畸事宜:

一、矫治疗程

牙颌畸形是儿童或成人的发育畸形，矫正治疗是要将异常的颌、牙合、面重新进行生物改建，牙齿在颌骨中的移动是一个缓慢的过程，因此疗程较长。疗程的长短因患者错合畸形的程度、合作程度和年龄等而各不相同。一般乳牙牙合和替牙期牙颌畸形的治疗需要1年左右，恒牙期治疗需要2年左右或更长时间。

二、矫治费用

正畸治疗的费用因其畸形程度、矫正器种类、患者合作程序、年龄、疗程等而各不相同，请在决定治疗前向您的主治大夫咨询大致的收费情况。另外由于正畸治疗带有一定的美容性质，国家规定属于自费医疗项目。目前活动矫正以一年为一个收费周期，功能性矫正以一年半为一个周期，固定矫正以两年为一个周期，超过时间按实际复诊次数收费，成人加收50%。在矫治过程中，如需要特殊的矫治器及附加装置将收相应的材料费。

三、接受正畸治疗必须注意的问题

1.疼痛不适初戴矫治器及每次复诊加力后，可能出现牙齿轻度疼痛或不适，口腔粘膜轻度溃疡等症状，一般3—5天后可减轻或消失。矫治过程中可能对咀嚼发音造成一定影响，发生被矫治牙轻度松动及颞下颌关节不适等症状，属治疗中的暂时性反应，若疼痛持续甚至加重，或出现其它情况，需及时与医生联系。

2.口腔卫生戴用固定矫治器的患者应特别注意保持口腔卫生，早、晚及进食后、复诊前都应将牙面上的软垢和食物残渣仔细刷洗干净，否则将导致牙龈炎、牙周炎、牙

齿脱钙或龋齿，影响矫治进程及口腔健康。对于不能很好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康，我们将考虑终止其治疗。

口腔正畸知情同意书

姓名：性别：年龄：婚姻：

术前诊断：

手术指征：拟施手术名称：

拟施手术方式：麻醉方式：

此次手术中及其后可能发生的一些风险（有些不常见的风险可能没有在此列出）：

1．任何手术麻醉都存在风险（详见麻醉知情同意书）。

2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．手术可能发生的风险和并发症：

1)因畸形程度、矫治器种类、患者合作程度、年龄等各不相同，医

师在完成治疗设计后告知具体矫治费用；若患者不接受设计方案，则仅

缴纳正畸咨询费，按照国家规定正畸治疗属于自费治疗项目；

2)初戴矫治器及每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或

不适，一般持续3～5天后即可减轻及消失。若疼痛3～5天不减反而加

重，或出现其他情况，则需及时与医生联系就诊检查；

3)戴用固定矫治器的患者要特别注意口腔卫生；早、晚及进食后，

复诊前都必须刷牙，要把牙齿上的软垢及存留的食物残渣仔细刷干净，

否则易造成牙龈炎、牙周炎、牙齿表面脱钙、缺损以及龋齿等，严重牙

周炎患者治疗过程中甚至会出现牙齿松动脱落；

4)在戴用固定矫治器的治疗过程中，不能吃硬、黏性食物，大块食

物应弄小后再吃，以防矫治器损坏。若发现带环松脱、弓丝折断等情况

而影响到口腔功能时，应及时与医生联系，确定是否需要来院处理；

5)矫治过程中必须按照医嘱定期复诊；一般戴上固定矫治器后每四

周左右复诊一次（一般为上课时间）；若不按时复诊或长期不就诊，矫治

牙将失去治疗控制，会出现牙齿移位异常或治疗无进展等情况；对于超

过半年无故不来就诊的患者，将视为自动终止治疗，若再要治疗必须按

正畸知情同意书模板

正畸治疗知情同意书

尊敬的：

感谢您对我院的信任！为了更好的为您服务，让您得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的权益，请您仔细阅读并完全理解以下内容：

一、基本情况

姓名：性别：年龄：联系电话：

诊疗方案：

二、内容

1.正畸治疗的适应于牙齿拥挤、前牙反（地包天）、牙间隙过宽、深覆盖（暴牙）、

双颌前突等各种错牙合畸形。

2.正畸治疗是要使长在牙槽骨内的牙齿移动到正常位置，这是一个生物改建过程，因

此疗程较长。一般乳牙和替牙期畸形的冶疗需要1年左右，恒牙期治疗需要2年左右，疑难患者及特殊情况需更长时间。治疗时间长短与您的配合密切相关。

3.大多数的正畸患者必须通过拔牙才能进行牙齿矫正，正畸治疗前医生会根据您牙齿

的情况，决定是否拔除少量牙齿。在拔牙过程中医生根据病情不同可能会注射局部麻醉药物，任何麻醉药物均有可能出现麻醉效果不佳、唇、颊、脸、舌等不适以及疼痛、水肿、晕厥、过敏等风险。

4.您需要充分配合，遵从医嘱是治疗成功的关键,需您配合的相关注意事项如下：

1)各种牙齿矫治方法不同复诊的频率也不同，请您按预约时间定期复诊。若长期不

复诊，牙齿将不会移动或出现异常移动，不能取得预期效果。超过三个月无故不复诊者，我们将视为您主动放弃治疗，所收费用将不予退还，因此而导致疗效不佳、治疗失败或牙齿畸形加重等，将由您自行负责。

2)您主动放弃治疗后,如需重新启动治疗，所有费用将重新收取。

3)如果您的治疗需要使用其他正畸装置，如头帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牵引面

具、颏兜、支抗钉、腭杆等。应按医生指导正确使用，防止受到损伤。

正畸治疗知情同意书

姓名：性别：年龄：

诊断：

一、矫正疗程牙颌畸形是儿童的发育畸形,矫正牙齿是要使长在齿槽内的牙齿移动到正常位置,这是一个生物改建过程,因此疗程比较长,一般乳牙和替牙期间的牙颌畸形需要半年至 1 年左右,恒牙期需要 1 年到 3 年, 疑难患者及特殊病例需要更长时间,甚至终生保持,以防复发。

二、接受正畸治疗必须注意的问题

1．初戴矫治器及每次复诊加力后,牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3—5 天后即可减轻或消失。若疼痛3—5 天不减反而加重或出现其他情况，则需及时与医生取得联系。

2．戴用固定矫治器的患者要特别注意口腔卫生。早、晚及进食后，复诊前必须刷牙，要把牙齿上的软垢及残留的事物残渣仔细刷干净，否则易造成牙龈炎、牙周炎及龋齿，影响矫正正常进行和口腔健康。对于不能很好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康，我们将终止治疗。

3．在固定矫正器的治疗过程中，不能吃硬、粘、过冷及过热的食物，大块食物弄小后再吃，以防矫正器破坏。若发现带环松动、弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，请及时与医生联系，确定是否来院处理。

4．矫正过程中必须按照医嘱定期复诊。一般戴上固定矫治器后每四周左右复诊一次。若不按时复诊或长期不复诊，矫治牙将失去治疗控制，会出现牙齿移位异常，或治疗无进展等情况。对于超过3 个月以上无故不来就诊的患者，将视自动终止治疗，若再要治疗则需按新患者程序重新登记开始。

5．需要头帽口外唇弓的患者每天必须戴足医生指定的时间，再取下口外唇弓时，应先取下弹力圈，再取口外弓，以免造成牙齿及面部组织器官的意外损伤。

正畸治疗知情同意书

亲爱的患者:

作为您的医生，我们将用最适合于您的矫治方法和优质的医疗服务为您治疗。然而，正畸治疗是一个技术复杂、疗程较长的过程，疗效的好坏直接与您的配合相关。为了取得良好、稳定的疗效，在正畸治疗中，您需要了解和注意以下问题:

一、充分配合医生，听从医生的指导，是治疗成功的关键。1.听从医生的口腔卫生指导和饮食指导。2.按预约时间定期复诊。一般戴上固定矫治器后每三至四周左右复诊一次。若长期不复诊，牙齿将不会移动或出现异常变化，不能取得预期效果。超过三个月无故不复诊者，视为自动终止治疗。3.如果您的治疗需要使用其它正畸装置，如头帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牵引面具、颏兜等，请按医生指导正确使用，防止受伤。4.如果您确实不能配合治疗，经常损坏矫治器，我们将不得不终止治疗。

二、正确治疗开始1-2 周内有不适感属正常现象。矫治器初次戴用后，牙齿出现轻度不适疼痛、轻度松动及口腔黏膜溃疡属正常反应，一般将在一周之内消除。如有其它严重不适，请与医生联系就诊检查。

三、正畸治疗过程中需保持良好的口腔卫生。每次进食后要仔细刷牙，否则堆积在牙齿上的食物残渣可能造成龈炎、牙周炎、牙齿脱钙及龋齿，影响治疗及口腔健康。有些患者需定期洁牙，保持牙周健康。对于不能很好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康，我们将终止治疗。

四、正畸治疗中的饮食注意事项。正畸治疗中不能啃食硬物及粘性食物，大块食物及较硬的水果需切成小块后食用，否则将造成矫治器松动或脱落，延长疗程。重新粘结或制作矫治器需要另外交费。

五、拔牙问题。尽管患者与医生都不愿意拔牙，但仍有65%左右的牙颌畸形必须通过拔牙才能矫正。

牙医必备口腔知情同意书大全

一、患者信息同意书

尊敬的患者：

您好！为了保障您的口腔健康，我们诊所需要获取一些您的个人信息，以便为您提供更好的口腔诊疗服务。我们郑重承诺，对您的个人信息将予以妥善保管，绝不泄露或滥用。请您填写以下个人信息，并在同意出具此同意书后进行治疗。

姓名：

年龄：

性别：

身份证号码：

家庭住址：

联系电话：

此外，我们还需要获取您的个人病史和口腔状况等相关信息，请您如实填写，以保证我们能准确了解您的病情。

同意出具人（签字）：日期：年月日

二、口腔治疗同意书

尊敬的患者：

为了充分了解您的病情和提供科学有效的治疗，我们需要您的充分

配合和同意。在此之前，请您仔细阅读以下内容。

1. 治疗方案：根据您的病情，我们将制定相应的治疗方案，并进行

逐步治疗。在治疗过程中，可能需要进行正畸、牙齿修复、拔牙等治疗。请您理解，并认可治疗方案。

2. 麻醉方式：有些治疗可能需要使用麻醉。我们将根据情况选择合

适的麻醉方式，以保证治疗的安全性和舒适度。

3. 风险和并发症：任何医疗治疗都可能存在一定的风险和并发症，

口腔治疗也不例外。例如，可能会出现疼痛、出血、感染等情况。在

治疗过程中，我们会尽可能采取一切措施减少风险，但无法完全避免。请您理解并接受这些风险。

4. 孕妇和特殊人群：如果您是孕妇、有心脏病、高血压、血液疾病、免疫功能低下或其他特殊情况，请提前告知我们，以便我们能更加细

致地评估风险，并根据您的具体情况进行治疗。

5. 费用及治疗时间：治疗的费用和时间会根据不同的病情差异而有

所不同。我们将尽可能提供准确和详细的治疗方案及费用说明，同时