第4集：记住,临床表现就是统计!

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LDL-C

㊃论著㊃通信作者:高政南,E m a i l :ga o 2008@163.c o m L D L -C /H D L -C 在2型糖尿病合并冠心病中的预测价值刘明明,李欣宇(大连市中心医院内分泌科,辽宁大连116011) 摘要:目的探讨2型糖尿病合并冠心病患者血脂与冠状动脉粥样硬化程度的相关性㊂方法选取2型糖尿病患者286例,根据冠状动脉造影情况分为2型糖尿病合并冠状动脉狭窄<50%(A 组);2型糖尿病并冠状动脉狭窄ȡ50%(B 组)㊂比较各组间一般资料及生化等指标㊂结果两组糖尿病病程㊁糖化血红蛋白㊁低密度脂蛋白胆固醇(L D L -C )㊁高密度脂蛋白胆固醇(H D L -C )㊁L D L -C /H D L -C 比较差异有统计学意义;多元L o gi s t i c 回归分析显示:L D L -C /H D L -C 是2型糖尿病患者发生冠状动脉粥样硬化的独立危险因素;R O C 曲线结果显示:L D L -C /H D L -C 最佳临界点为2.53时敏感度为77.6%,特异度为82.3%㊂结论 L D L -C /H D L -C 在预测2型糖尿病患者发生冠状动脉病变优于单纯L D L -C 和H D L -C ㊂关键词:糖尿病,2型;冠状动脉病变;胆固醇,L D L ;胆固醇,H D L 中图分类号:R 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2020)04-0340-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2020.04.011T h e p r e d i c t i v e v a l u e o fL D L -C /H D L -C i n t y p e 2d i a b e t e sm e l l i t u sw i t h c o r o n a r y he a r t d i s e a s e L i u M i n g m i n g ,L iX i n yu D e p a r t m e n t o f E n d o c r i n o l o g y ,D a l i a n M u n i c i p a lC e n t r a lH o s pi t a l ,D a l i a n 116011,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :G a oZ h e n g n a n ,E m a i l :ga o 2008@163.c o m A B S T R A C T :Ob je c t i v e T o i n v e s t i g a t e t h e c o r r e l a t i o n b e t w e e n b l o o d l i p i d s a n d t h e d e g r e e of c o r o n a r y a t h e r o s c l e r o s i s i n p a t i e n t s w i t ht y p e2d i a b e t e sa n dc o r o n a r y h e a r td i s e a s e .M e t h o d s A c c o r d i ng tot h es t a t u so f c o r o n a r y a n g i o g r a p h y ,a t o t a l o f 286p a t i e n t sw i t h t y p e 2d i a b e t e sw e r ed i v i d e d i n t o t w o g r o u p s :t y pe 2d i a b e t e sw i t h c o r o n a r y a r t e r y s t e n o s i s <50%(G r o u p A ),a n dt y p e2d i a b e t e s w i t hc o r o n a r y a r t e r y s t e n o s i s ȡ50%(G r o u p B ).G e n e r a l i nf o r m a t i o na n db i o c h e m i c a l i n d i c a t o r sb e t w e e nt w og r o u p sw e r ec o m p a r e d .R e s u l t s Th e r ew a ssi gn i f i c a n t d i f f e r e n c eb e t w e e n t w o g r o u p s i n t h e c o u r s e o f d i a b e t e s ,h e m o g l o b i nA 1c (H b A 1c ),l o w -d e n s i t y l i p o p r o t e i n c h o l e s t e r o l (L D L -C ),h i g h -d e n s i t y l i p o p r o t e i nc h o l e s t e r o l (H D L -C ),a n d L D L -C /H D L -C (P <0.05).L o g i s t i c m u l t i v a r i a t e r e g r e s s i o na n a l y s i s s h o w e d t h a t :L D L -C /H D L -Cw a s a n i n d e p e n d e n t r i s k f a c t o r f o r c o r o n a r y a t h e r o s c l e r o s i s i n p a t i e n t s w i t h t y p e 2d i a b e t e s .T h eR O Cc u r v e r e s u l t s s h o w e d t h a t t h e o p t i m a l c r i t i c a l po i n t o f L D L -C /H D L -Cw a s 2.53,a t t h i s t i m e t h e s e n s i t i v i t y w a s 77.6%a n d t h e s p e c i f i c i t y wa s 82.3%.C o n c l u s i o n L D L -C /H D L -C i sb e t t e r t h a nL D L -Ca n d H D L -C i n p r e d ic t i n g c o r o n a r y a r t e r yd i se a s e i n p a t i e n t sw i t h t y p e 2d i a b e t e s .K E Y W O R D S :d i a b e t e sm e l l i t u s ;t y p e 2;c o r o n a r y a r t e r y di s e a s e ;c h o l e s t e r o l ,L D L ;c h o l e s t e r o l ,H D L 糖尿病发病率逐年增加,预估在2030年其患病率可能高达4.4%(约3.6亿)[1]㊂在2型糖尿病的大血管并发症中,冠状动脉粥样硬化性心脏病(c h r o n i ca t h e r o s c l e r o t i ch e a r td i s e a s e,C H D )是主要死亡原因㊂近30年来,冠心病的发病率在我国逐年增高,人们对冠心病危险因素愈发重视[2]㊂糖尿病和C H D 关系密切,糖尿病患者易合并多重C H D 危险因素,如高血压㊁肥胖及血脂异常,这些危险因素致动脉粥样硬化的不利作用可相互叠加,促进动脉粥样硬化的进程,加重冠状动脉病变㊂动脉粥样硬化是引起糖尿病大血管病变的病理基础,这与血脂代谢紊乱有很大的关系[3]㊂因此,糖尿病被认为是冠心病的等危症,且并发心血管疾病是2型糖尿病患者最重要的死亡原因㊂目前,国内外多项临床研究已经表明,除单项血脂外,低密度脂蛋白胆固醇(L D L -C )/高密度脂蛋白胆固醇(H D L -C )升高是冠状动脉粥样硬化的危险因子,是预测冠心病发生发展的敏感指标[4-5]㊂但是针对2型糖尿病合并冠状动脉病变患者上述血脂指标的相关研究较少㊂本研究旨在比较2型糖尿病合并不同程度冠状动脉病变患者的血脂谱,研究其相关性㊂1 资料与方法1.1 病例选择 2018年1月至2019年5月于我院住院的2型糖尿病患者286例,其中男199例,女87例㊂年龄40~83岁㊂所有患者均行冠状动脉动脉㊃043㊃‘临床荟萃“ 2020年4月20日第35卷第4期 C l i n i c a l F o c u s ,A pr i l 20,2020,V o l 35,N o .4Copyright ©博看网. All Rights Reserved.造影检查,按J u d k i n s 法行冠状动脉造影,根据冠状动脉造影情况分为2型糖尿病并冠状动脉狭窄<50%(A 组,90例);2型糖尿病并冠状动脉狭窄ȡ50%(B 组,196例)㊂2型糖尿病诊断符合世界卫生组织(WHO )1999年糖尿病诊断标准㊂降糖方案中不包含胰高血糖素样肽1(G L P -1)受体激动剂及钠-葡萄糖协同转运蛋白2(S G L T -2)抑制剂类药物㊂排除标准:初发糖尿病㊁糖尿病急性并发症㊁目前口服他汀类药物㊁陈旧性心肌梗死㊁使用抗凝药物㊁降尿酸药物㊁肾病综合征㊁甲状腺功能异常患者㊂1.2 方法病史及体格检查资料:年龄㊁性别㊁2型糖尿病病程㊁吸烟史㊁体重指数(B M I )㊁收缩压㊁舒张压;实验室检查:采集空腹静脉血,化验血常规㊁空腹血糖㊁血脂㊁肝功能㊁肾功能㊁血尿酸㊁甲状腺功能㊁纤维蛋白原;L D L -C ㊁H D L -C ㊂生化指标使用西门子A D V I A 2400生化分析仪检测,冠状动脉造影使用西门子A R T I S -Z E E 平板血管造影系统㊂1.3 统计学方法采用S P S S19.0软件,符合正态分布的计量资料以均数ʃ标准差(x -ʃs )表示㊂组间比较采用独立样本的t 检验;计数资料以百分率表示,比较采用卡方检验;采用多因素L o g i s t i c 回归分析及受试者工作(R O C )曲线评价各因素对2型糖尿病患者发生冠状动脉粥样硬化的预测价值㊂2 结果2.1 临床资料两组性别㊁年龄㊁B M I㊁吸烟㊁收缩压㊁舒张压㊁血尿酸㊁纤维蛋白原㊁血小板体积㊁空腹血糖的差异无统计学意义(P >0.05),A 组H D L -C 高于B 组,而2型糖尿病病程㊁糖化血红蛋白㊁L D L -C ㊁L D L -C /H D L -C 低于B 组,差异有统计学意义(P <0.05),见表1㊂2.2 2型糖尿病患者冠状动脉病变影响因素分析以冠状动脉狭窄是否ȡ50%为应变量,以H D L -C ㊁2型糖尿病病程㊁糖化血红蛋白㊁L D L -C ㊁L D L -C/H D L -C 为自变量,进行多因素l o gi s t i c 回归分析,结果发现L D L -C /H D L -C 升高是2型糖尿病患者冠状动脉病变发生发展的独立危险因素,见表2㊂2.3 L D L -C ㊁H D L -C ㊁L D L -C /H D L -C 对2型糖尿病患者发生冠状动脉病变风险的预测价值 L D L -C曲线下面积0.600,H D L -C 曲线下面积0.656,L D L -C /H D L -C 曲线下面积0.787,L D L -C /H D L -C 曲线下面积大于L D L -C 和H D L -C 曲线下面积㊂L D L -C /H D L -C 最佳临界值为2.53,敏感度为77.6%㊁特异度为82.3%㊂见表3,图1㊂表1 两组基线资料比较组别例数年龄(岁)性别(例)男女病程(年)B M I (k g/m 2)吸烟(%)A 组9061.9ʃ6.5065259.1ʃ3.8325.6ʃ2.0334(37.8)B 组19664.7ʃ9.571346212.2ʃ5.5026.1ʃ2.5972(37.5)统计值t =-1.418χ2=0.484t =-2.749t =-0.524χ2=0.029P 值0.1580.4870.0070.6030.865组别例数收缩压(mmH g )舒张压(mmH g )血尿酸(μm o l /L )纤维蛋白原(g /L )H b A 1c (%)F P G (mm o l /L )A 组90130.0ʃ14.079.0ʃ8.3285.0ʃ79.03.3ʃ0.47.9ʃ0.98.0ʃ1.6B 组196131.0ʃ13.078.0ʃ9.4296.0ʃ68.03.5ʃ0.99.2ʃ1.68.5ʃ1.8统计值t =-0.054t =0.347t =-0.726t =-1.112t =-2.659t =-0.974P 值0.9570.7300.4680.2670.0090.349组别例数T C (mm o l /L )T G (mm o l /L )L D L -C (mm o l /L )H D L -C (mm o l /L )L D L -C /H D L -C A 组904.7ʃ0.82.2ʃ0.72.2ʃ0.81.1ʃ0.22.1ʃ1.0B 组1964.6ʃ1.32.1ʃ1.72.6ʃ1.00.9ʃ0.42.8ʃ1.2统计值t =0.261t =0.303t =-2.020t =2.285t =-2.843P 值0.7940.7620.0450.0230.005表2 2型糖尿病患者冠状动脉病变影响因素分析变量回归系数标准误χ2值P 值O R 值95%C I下限上限L D L -C /H D L -C 1.0230.30711.1040.0011.021.523.07常数项0.1220.6260.0380.8451.130㊃143㊃‘临床荟萃“ 2020年4月20日第35卷第4期 C l i n i c a l F o c u s ,A pr i l 20,2020,V o l 35,N o .4Copyright ©博看网. All Rights Reserved.表3 L D L -C ㊁H D L -C ㊁L D L -C /H D L -CR O C 曲线下面积比较指标曲线下面积95%C IP 值L D L -C 0.6000.525-0.6740.014H D L -C0.6560.578-0.7340.000L D L -C /H D L -C0.7870.728-0.8460.00图1 L D L -C /H D L -C 预测预后价值R O C 曲线3 讨论血脂异常是引发C H D 的重要危险因素,可加剧动脉粥样硬化,损伤冠状动脉[6]㊂同时血脂代谢异常是2型糖尿病患者常伴的多项冠心病危险因素之一㊂在2001年美国糖尿病学会年会上,B a n t i n g 科学成就奖得主G a r r y [7]教授提出脂代谢紊乱是糖尿病及其并发症的病理生理基础,并将2型糖尿病称为糖脂病㊂血中L D L -C 水平升高,是动脉粥样硬化的基础病理机制,而H D L -C 能阻止L D L -C 氧化,可以降低L D L -C 致动脉粥样硬化的程度[8-10]㊂H D L -C 构成了密度㊁大小㊁电泳迁移率和载脂蛋白含量不同的异质颗粒组,主要的H D L -C 载脂蛋白是载脂蛋白A 1和载脂蛋白A 2,两者均是正常H D L -C 生物合成所必需的㊂H D L -C 在胆固醇逆向转运中起主要作用,通过该转运,胆固醇从外周血管中除去多余的胆固醇,并运回肝脏进行处置㊂同时,H D L -C 具有几种其他有益的生物学特性,包括抗氧化㊁抗炎㊁血管舒张㊁抗血栓形成和细胞保护功能[11],增强了对冠心病的保护作用㊂L D L -C 作为胆固醇主要的运输方式,因其颗粒较小,较容易进入动脉内膜下层,形成脂质池,是粥样斑块脂质核心的主要组成部分,故L D L -C 水平增加会推动动脉粥样硬化的发展[12]㊂L D L -C 氧化后其结构和生物学特性发生明显变化,如游离氨基酸减少,负电荷增多,电泳迁移率增加,蛋白质分子断裂,聚集力增加,过氧化脂质含量增加,与巴比妥酸反应性物质增多,密度升高,酯化胆固含量减少及载脂蛋白B 降解,分子中抗氧化剂减少等[13]㊂近年来有资料表明血脂比值较单项血脂水平能更好地对心血管事件进行评估㊂在早期病理状态下,各种脂质浓度尚未出现异常,但各脂蛋白之间的比例已发生变化㊂可见,血脂比值能更早反映潜在的致动脉粥样硬化和抗动脉粥样硬化的脂蛋白之间的平衡,判断冠心病的敏感性更高[14-15]㊂因此,在了解清楚血脂谱这些指标的相关性的基础上,我们又再进一步探讨各个指标及其比值在冠脉病变严重程度中的作用㊂本研究显示,L D L -C ㊁L D L -C /H D L -C ㊁T C/H D L -C 升高,H D L -C 降低与2型糖尿病患者发生冠状动脉病变相关㊂L D L -C /H D L -C 增高是影响2型糖尿病合并冠状动脉病变发生发展的独立危险因素㊂L D L -C /H D L -C 增高在预测2型糖尿病患者发生冠状动脉病变各指标中优于单纯L D L -C 和H D L -C ㊂当L D L -C /H D L -C ȡ2.53时,可能是预测2型糖尿病患者发生冠状动脉病变的血脂比值㊂2013年T a n a k a [16]报道了一项研究,该研究针对4827例L D L -C<3.10mm o l /L 男性急性心肌梗死患者进行分析,显示在L D L -C<3.10mm o l /L 的人群中,L D L -C /H D L -C ㊁T C /H D L -C ㊁n o n -H D L -C 较单项血脂对急性心肌梗死发生更具有预测价值,与本研究结果基本相似㊂同样2013年日本一项研究显示L D L -C /H D L -C 不仅是冠脉狭窄的独立预测因素,而且是冠状动脉不稳定斑块的独立预测因素[17]㊂国内外其他研究也证实L D L -C /H D L -C 比值升高被认为是冠脉脂质丰富斑块和斑块易损性的预测因子,导致猝死风险升高[18-20]㊂由此可见,比较单一的血脂指标而言,血脂比值能更好的反映2型糖尿病患者冠状动脉病变的发生与发展㊂综上所述,相对单项血脂指标,L D L -C /H D L -C能更好的反映2型糖尿病患者血脂异常对冠状动脉病变的影响,L D L -C /H D L -Cȡ2.53可能是预测2型糖尿病患者发生冠状动脉病变的比值,期待能有更多的数据来反映胆固醇平衡的失平衡状态对于冠状动脉病变发生的影响,有益于临床医生来预防2型糖尿病患者冠状动脉病变的发生与发展㊂参考文献:[1] 杨跃进,吴永健,宋光远.心血管疾病与糖调节异常(4)冠心病患者的血糖管理(续3)[J ].中国循环杂志,2010,25(3):167-169.[2] A b d E l -A z i z T A ,M o h a m e d R H.L D L R ,A p o B a n d A p o E g e n e s p o l y m o r ph i s m sa n dc l a s s i c a lr i s kf a c t o r si n p r e m a t u r e c o r o n a r y a r t e r y di s e a s e [J ].G e n e ,2016,26(9):263-269.[3] 郭艺芳.E A S 低密度脂蛋白致动脉粥样硬化性心血管疾病专㊃243㊃‘临床荟萃“ 2020年4月20日第35卷第4期 C l i n i c a l F o c u s ,A pr i l 20,2020,V o l 35,N o .4Copyright ©博看网. 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《呼吸系统疾病学习指导及习题集--第五章--肺炎》习题参考解析

A1型选择题1.以下哪项不是社区获得性肺炎常见的病原体社区获得性肺炎的病原体包括多种细菌、病毒和真菌，其中最常见的病原体包括肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等。

因此，选项C“肺炎克雷伯菌”不是社区获得性肺炎常见的病原体。

肺炎链球菌是最常见的社区获得性肺炎病原体之一，是一种革兰阳性球菌，常引起上呼吸道感染和肺炎。

流感嗜血杆菌也是社区获得性肺炎的常见病原体，是一种革兰阴性杆菌。

肺炎支原体和肺炎衣原体都是一种细菌，它们能引起轻度至中度的肺炎。

2.以下哪项是诊断重症肺炎的主要标准之一重症肺炎是指严重的肺炎病情，可能会导致多个器官功能衰竭，甚至危及生命。

常见的重症肺炎症状包括呼吸急促、低氧血症、多叶肺浸润等。

在诊断重症肺炎时，需要综合考虑患者的临床症状、体征和影像学表现等多个因素，其中是否需要有创机械通气是诊断重症肺炎的主要标准之一。

因此，选项A“需要有创机械通气”是正确的选项。

多叶肺浸润也是重症肺炎的常见表现之一，但并不是诊断重症肺炎的主要标准。

其他选项中，意识障碍和低血压是重症肺炎常见的并发症，但不是诊断重症肺炎的主要标准。

白细胞计数在诊断肺炎时具有一定的参考价值，但并不是重症肺炎的诊断标准。

3.以下哪项对鉴别肺炎与急性支气管炎最有价值？A. 发热，乏力等全身中毒症状B. 咯较多黄脓痰C. 胸部X线检查D. 双肺可闻及散在湿啰音E. 痰中带血正确答案是C，即胸部X线检查。

肺炎和急性支气管炎都是呼吸道感染引起的疾病，临床上症状相似，如咳嗽、咳痰、胸闷等。

但两者的病因、治疗及预后有很大不同。

肺炎是由细菌、病毒、真菌或其他微生物感染引起的肺实质炎症，症状严重，需要及时治疗。

急性支气管炎则是由病毒感染引起的气道炎症，症状轻微，一般自愈。

因此，在临床上需要对两者进行鉴别诊断。

选项A、B、D和E都是常见的肺炎和急性支气管炎的症状或体征，但并不能鉴别两者的差异。

而胸部X线检查可以显示肺部实质的情况，如肺部实质浸润、炎症等，对鉴别肺炎和急性支气管炎具有重要意义。

老年护理学习题集(含答案)

第一章1、衡量人类寿命主要有两种指标,平均寿命与() D、最高寿命2、以下哪一项就是老年护理得道德准则()E3、在发展中国家,60岁以上人口占人口总数得( )％以上,定义为老龄化社会。

B 104、按WHO对老年人年龄得划分标准,美国多少岁以上得人群为老年人？( ) D 655、世界卫生组织关于年龄得划分,下列哪项不对() A、35岁以下为青年人6、下列关于人口老龄化趋势得说法哪项不对()B、发达国家60岁以上人口占总人口得10%以上为老龄化社会7、中国人口老龄化最严峻得时期就是? ()C第二章1、下列哪种理论认为机体免疫功能减退,自我识别功能障碍,可诱发疾病,加剧老化() B、免疫理论2、与老人人格有关得因素()E3、下列哪种理论强调老年人应该用一定得时间与精力来回顾与总结自己得一生,进行自我整合() A、人格发展理论4、下列哪种理论主张“天下没有不散得宴席”,人到了一定年龄,必须从社会上退出,即成功老化得必由之路() B、隐退理论5、下列哪种理论认为社会活动就是生活得基础,就是老年人认识自我、获得社会角色、寻找生活意义得主要途径() D、活跃理论6、人得需求理论主要强调得就是()B7、下列哪项不属于老化得社会学理论( C、预期寿命与功能健康理论8、老年时期只要延续()时期得爱好、习惯,或寻找一些替代性得活动,即能获得成功得老化。

C 中年期第三章1、正常人从多少岁开始身高可缩短？( ) C、502、老年人得健康评估原则,哪一项不正确( C 注意其家庭背景3、老年人得脊柱与四肢变化哪一项正确( ) D 头部前倾4、评估日常生活能力常用得量表中,哪一个可以用来评估基本自理能力A、Katz ADL 量表5、关于生活质量得描述错误得就是( )D6、老年人得血常规检查中,哪一项就是因机体得退行性变而可能会发生得( ) A 红细胞会减少7、下列关于老年人得健康评估哪一项就是错误得( )A 老年人得健康评估应该由护士一次性完成,不可以分次进行8、老年人既往健康状况应包括( A 家族史9、老年人应该多久( )进行一次全面得健康检查 B 1-2年10、老年人得血常规检查中,无增龄性变化得项目有( )C第四章1、在美国一些城市,老年人将房屋出售、抵押来获得一定数额得养老金来维持自己得生活,这属于( )D2、目前我国老年人养老得主要方式就是() B、家庭养老3、“轮换住院制度”就是____对长期住院老人实施得制度() C、英国4、世界第一长寿国就是() E、日本5、哪一项不就是老年保健得基本原则() C 费用统一承担原则6、老年保健措施不包括() C 自我诊疗7、老年人居住在家中,由专业人员对老年人提供服务与照顾得一种新型社会化养老模式,指得就是() B 居家养老照顾模式8、老年人居住在专业得养老机构中,由服务人员提供全方位得养老照顾,指得就是()A 机构养老照顾模式9、老年保健任务得完成需要依赖()E10、我国真正实现“老有所医”主要依靠() E、国家、集体、个人合理分担第五章1、下列哪项不就是老年人心理变化得特点() C、以自我为中心2、关于下列几种记忆,老年人保持较好得就是() A、逻辑记忆3、关于老年人焦虑,下列描述不正确得就是() B、焦虑百害无一益4、老年人心理困扰得重要原因就是()B5、当老年人得自尊需要得不到满足,又不能恰如其分、实事求就是地分析自己时,就容易产生得心理问题就是()A、自卑6、在社区老年人群心理健康普查中,应用最为广泛得抑郁量表为()C7、关于心理健康,下列描述不正确得就是() B、仅无心理疾病8、老年男性,60岁,某机关干部,退休在家,感到整日无所事事,别人不再叫她某某领导,感觉很不适应。

北京市门头沟区医院癌症疼痛诊疗质控情况分析

㊃论著㊃通信作者:曹颖,E m a i l :138********@163.c o m北京市门头沟区医院癌症疼痛诊疗质控情况分析曹颖1,栾海波1,梁春慧2(1.北京市门头沟区医院药剂科,北京102300;2.河北医科大学第三医院药剂科,河北石家庄050051) 摘要:目的调查本医疗机构癌症疼痛诊疗过程中医务人员进行癌痛规范化诊疗具体落实情况,分析门头沟区医院目前存在的问题,为本院癌症疼痛诊疗质控提供依据㊂方法采用终末病历点评和运行病历现场调查的方式对门头沟区医院第三季度应用了麻醉药品的癌症患者病历进行分析,点评方式和调查方法依据‘北京市癌症疼痛规范化治疗质控专家共识(2014年版)“,分析内容分为护理部分和临床部分㊂结果门头沟区医院护理操作部分能够按照医院要求完成,但填报数据的严谨性有待于提高;临床部分欠缺过多,起点过低,基本不能达到北京市质控标准㊂结论必须加强医务人员的癌痛诊疗培训,制定本院质控标准并严格执行㊂关键词:肿瘤;疼痛;质量控制中图分类号:R 739.9 文献标识码:A 文章编号:1004-583X (2016)08-0901-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2016.08.023A n a l y s i s o f q u a l i t y c o n t r o l s i t u a t i o no f d i a gn o s i s a n d t r e a t m e n t o n c a n c e r p a i n i n M e n t o u g o uD i s t r i c tH o s pi t a l C a oY i n g 1,L u a nH a i b o 1,L i a n g Ch u n h u i 21.D e p a r t m e n t o f P h a r m a c e u t i c a l ,M e n t o u g o uD i s t r i c tH o s p i t a l ,B e i j i n g 102300,C h i n a ;2.D e p a r t m e n t o fP h a r m a c e u t i c a l ,t h eT h i r d H o s p i t a l o f H e b e iM e d i c a lU n i v e r s i t y ,S h i j i a z h u a n g 050051,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :C a oY i n g ,E m a i l :138********@163.c o m A B S T R A C T :O b je c t i v e T oi n v e s t i g a t et h e i m p l e m e n t a t i o nof 'S t a n d a r d i z e dD i ag n o s i sa n d T r e a t m e n to fC a n c e r P a i n 'i no u rh o s pi t a l a n da n a l y s i so u r c u r r e n t p r o b l e m s .A n dt o p r o v i d e t h eb a s i s f o r q u a l i t y c o n t r o l o fd i a gn o s i sa n d t r e a t m e n t o n c a n c e r p a i n i no u rh o s pi t a l .M e t h o d s T h em e t h o d so f t e r m i n a lm e d i c a l c a s e r e v i e w sa n d m e d i c a l c a s e s f i e l d i n v e s t i g a t i o nw e r e a p p l i e d t oa n a l y z e t h e a p p l i c a t i o no f n a r c o t i cd r u g s i no u rh o s pi t a l c a n c e r p a t i e n t s i n t h e t h i r d q u a r t e r o f 2015.T h e r e v i e w s a n d i n v e s t i g a t i o n sm e t h o db a s e d o n E x p e r t C o n s e n s u s o nS t a n d a r d i z a t i o n o f C a n c e r P a i n T r e a t m e n t a n dQ u a l i t y C o n t r o l i nB e i j i n g (2014e d i t i o n ) .T h ec o n t e n t so fa n a l y s i s w e r ed i v i d e di n t on u r s i n g an d c l i n i c a l p a r t s .R e s u l t s N u r s i n gp r o c e d u r e sw e r ea c c o m p l i s h e d i na c c o r d a n c ew i t ht h er e q u i r e m e n t s f o r t h eh o s pi t a l .H o w e v e r ,t h e c o m p l e t i n g t h e p r e c i s e n e s s o f t h e d a t a n e e d e d i m p r o v e m e n t .T h e c l i n i c a l pa r t l a c k e d t o om u c h c o n t e n t s ,t h e s t a r t i n gp o i n tw a st o ol o w ,w h i c hd i dn o ta c h i e v et h eb a s i cs t a n d a r do f q u a l i t yc o n t r o l i nB e i j i n g.C o n c l u s i o n T a i n i n g f o r d i a g n o s i sa n dt r e a t m e n to nc a n c e r p a i ns h o u l db es t r e n g t h e n e d .M o r e o v e r ,t h e q u a l i t y c o n t r o l s t a n d a r d s s h o u l db e s e t u p a n d s t r i c t l y i m pl e m e n t e d .K E Y W O R D S :n e o p l a s m s ;p a i n ;q u a l i t y co n t r o l 癌痛是癌症患者常见症状,75%的患者会经历不同程度的癌痛,其中25%~30%的患者将经受严重癌痛[1]㊂正确实施世界卫生组织(WHO )提出的癌痛三阶梯止痛治疗原则,规范㊁合理的用药,可有效控制癌痛㊁提高患者生存质量㊂为进一步加强癌痛规范化治疗水平,改善肿瘤患者生存质量,保障医疗质量与安全,北京市卫生和计划生育委员会依据‘北京市癌症疼痛规范化治疗质控专家共识(2014年版)“对各医院进行了培训,并于2015年对各医院进行了现场督导工作㊂本研究对门头沟区医院癌症患者疼痛治疗情况进行了分析,希望本调查分析研究能为门头沟区医院管理者提供参考㊂1 资料与方法1.1 病例选择 2015年7~9月门头沟区医院确诊为癌症且住院期间应用过麻醉药品的终末病历和2015年9月在院运行病历共65份,入组病例主要集中在普外科㊁呼吸科及消化科㊂1.2 方法结合‘北京市癌症疼痛诊疗质控专家共识(2014版)“和‘癌痛三阶梯治疗原则“以及疼痛评估量表,对门头沟区医院住院癌症疼痛患者疼痛的评估㊁诊疗㊁宣教进行评判,制定评判量表并通过数据分析找出不足㊁提出解决方法㊂1.2.1 护理评估患者入院8小时内是否按要求进行简明疼痛评估量表(B P I)全面评估并详细记录;应用麻醉药品患者是否每天定期评估;疼痛ȡ4分患者是否及时评估并记录用药信息;爆发痛记录是否完整;用药干预后60分钟(针剂15分钟)是否再次评估;体温单是否能够体现疼痛评分;重度疼痛ȡ7分患者是否有医护交班记录㊂1.2.2临床评估初始治疗的规范性㊁药物治疗过程的合理性㊁病程记录的完整性㊁爆发痛处理的科学性㊁药物不良反应处理的及时性㊂2结果2.1护理部分在护理评价方面共有6条主要参考指标,其中, 患者入院8小时应用B P I量表全面评估并记录病历一项合格率100.0%,门头沟区医院患者入院评估及时,记录详细㊂应用麻醉药品患者每天定期进行评估合格率100.0%,记录完整㊂爆发痛处理记录完整合格率58.5%,主要存在问题是未记录患者用药信息及用药时间㊂爆发痛治疗后60分钟(针剂15分钟)再评估合格率88.2%,主要存在问题是针剂评估时间不准确,所有评估时间都是在用药1小时时评估㊂体温单上记录评分合格率0%,主要是因为门头沟区医院采用专门的疼痛评估表,未在体温单上设计该项内容,因此需要及时改进,以符合标准㊂疼痛ȡ7分应有医护交班记录 ,由于未出现评分ȡ7分的患者,因此此项未做讨论㊂见表1㊂表1护理工作评估[n=65,例(%)]评价指标合格患者入院8小时应用B P I量表全面评估并有记录65(100.0)应用麻醉药患者每天定期评估65(100.0)爆发痛处理记录完整38(58.5)用药干预后60分钟(针剂15分钟)再次评估58(88.2)体温单记录疼痛评分0重度疼痛ȡ7分有医护交班记录未出现2.2临床部分在临床部分的评价指标中,主要有7大项,部分项下还包含1~3条具体细则,见表2㊂疼痛评分ȡ7分应用强阿片药物治疗项未出现㊂在初始治疗区分阿片耐受和未耐受患者评价项中,初始治疗时记录既往用药史合格率0%,患者入院后用药史无记录或记录不详;区分阿片耐受和未耐受患者项合格率60.0%,主要问题是部分医师没有区分意识,不知道区分的意义;能口服患者以口服药为主项合格率90.7%,基本能够达到标准㊂以上问题存在的主要原因是医院在每年的麻醉药品管理使用培训过程中要求不严,部分医师对培训内容理解不全㊂按照滴定剂量转换剂型项下,7天内患者疼痛评分降至ɤ3分项100.0%;药物用法用量合理性项合格率30.0%,主要存在问题:用药不及时,护士评估记录后报告医师,但医师未及时开具用药医嘱进行干预,不能保证患者按时应用;缺乏对药物的用法及调整剂量的相关知识,如芬太尼贴应用前未常规给予吗啡针进行药物补充,造成患者药物转换时出现爆发痛;滴定转换剂量准确项合格率10.0%,主要原因有两个:①医师未按滴定标准剂量进行换算,如患者在给予盐酸吗啡注射液进行滴定, 24小时后未及时转换成缓控释镇痛药;②在滴定过程中医师未考虑患者的个体化情况,给予的用药剂量未根据患者前24小时用量进行计算,而是常规给予盐酸吗啡注射液10m g,导致患者再次出现爆发痛㊂表2临床工作评估结果[例(%)]评价指标细则合格率疼痛评分ȡ7分应用强阿片类药物-未出现记录既往用药史(n=65)0初始治疗区分阿片耐受和未耐受患者区分阿片耐受和未耐受患者(n=65)39(60.0)口服患者以口服药为主(n=54)49(90.7)7天内疼痛评分降至ɤ3分(n=50)50(100.0)按照滴定剂量转换剂型药物用法用量合理(n=50)15(30.0)滴定转换剂量准确(n=50)5(10.0)病程记录疼痛变化记录药品调整情况(n=65)0疼痛程度,性质描述(n=50)10(20.0)疼痛评分ȡ4分的患者病程记录药物,剂量(n=50)0用药后疼痛改善情况(n=50)0是否记录爆发痛次数(n=50)0爆发痛的处理使用盐酸哌替啶注射液(n=26)13(26.0)及时调整缓控释制剂剂量(n=50)10(20.0)应用N S A I D S及对乙酰氨基酚的风险评估和监测-未出现药物不良反应处理情况药物不良反应是否及时对症处理(n=26)26(100.0)处方缓泻剂防治便秘07天内疼痛评分未降至3分以下,是否专家会诊-未出现注:非甾体炎消炎药(N S A I D S)在爆发痛处理过程中,病程记录疼痛爆发次数项合格率0%,主要问题是医师培训不足,不知道需要记录;使用哌替啶注射液治疗癌痛爆发痛项发生率26.0%,部分医师用药习惯问题,不知道该药不适宜癌症患者止痛;及时调整缓控释剂剂量项合格率20.0%,医师认为患者疼痛达标后未及时进行剂量转换㊂病程记录疼痛治疗变化合格率23%,主要问题是病程中没有疼痛治疗记录或记录信息不全㊂在所查病例中未发现同时应用N S A I D S及对乙酰氨基酚的病例,故风险评估和监测及风险处理及时有效性无法作评判,但也说明门头沟区医院在应用该类药物治疗癌痛还存在不足㊂临床医师缺乏对患者疼痛的综合评估,目前的评估更多体现在疼痛的评分上,未对患者的自理能力㊁交往能力及生活质量等进行整体评估,同时在疼痛的性质上未对伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛进行评估区分,应该引起重视㊂在对药物不良反应的处理情况中,出现不良反应的患者均及时处理,合格率100%,但医师未就存在便秘高风险患者处方缓泻剂防治㊂7天内疼痛评分未降至3分以下请专家会诊项由于未发现连续3天疼痛ȡ3分患者,因此未对该项进行评判㊂3讨论门头沟区医院为二级甲等综合医院,医院收住的癌症患者以晚癌患者居多,由于医院目前还没用专门的疼痛科室,因此癌痛患者依据发病系统收治在不同科室,目前门头沟区医院主要集中在呼吸科㊁消化科㊁普外科㊂护士㊁医师对本科室专业知识丰富,但对癌痛治疗缺乏专业系统的培训,因此在护理㊁治疗上存在很多问题㊂3.1提高护理评估和记录水平,为临床提供可靠依据疼痛评估始终是肿瘤护理研究的重点[2],护士能够及时准确的把患者的疼痛评估及干预后再评估情况传达给医师,将大大提高对患者疼痛的治疗效果㊂但通过运行病例检查发现,门头沟区医院的护理评估部分目前还存在很多问题:首先是部分护士未按标准让患者选择代表疼痛的数字分级而是根据患者描述自行判断选择;其次是护士对于面部表情疼痛评分量表法掌握不足,评判尺度差别大㊂评估记录问题主要体现在记录的及时性及准确性上,如个别病例评估记录出现患者愿意接受干预治疗,而治疗后记录表中未记录任何干预措施及用药情况;每次用药再评估时间未对口服剂㊁注射剂进行区分,评分时间记录不准确,不能及时反映用药效果㊂通过对以上问题的分析发现,门头沟区医院在护士培训方面严重不足,一方面是医院的重视程度不够,另一方面是医院每年的麻醉药品管理使用培训针对性不强,不能满足临床及护理需求㊂因此门头沟区医院应该配备专业的疼痛临床药师下临床,对护士进行专项培训,内容涉及疼痛的评估标准及再评估的时间以及麻醉药品使用的相关知识,同时门头沟区医院应该尽快完善评估量表将疼痛评分在体温单上体现,将患者治疗期间的24小时疼痛情况进行详细量化评估,能够及时发现和掌握疼痛状况,变被动为主动,把评估结果绘制成曲线图,科学严谨的将疼痛情况传达给临床医生,以便提高治疗质量㊂3.2加强临床规范化管理,合理有效的控制癌痛北京市多中心癌痛状况调查显示,中重度癌痛患者仍有较高比例(65.82%),虽然强阿片的使用比例已经明显提高(48.85%)[3],但仍低于发达国家水平㊂通过对门头沟区医院癌症疼痛诊疗规范性分析可以看出,门头沟区医院在癌症止痛治疗方面还处于较低水平,远远没有达到北京市质控标准㊂目前亟待提高以下几个方面:首先,医师对癌症患者出现疼痛和前期用药情况不够重视,在采集患者住院信息时未关注患者既往疼痛治疗相关信息㊁用药史无记录㊂其次,患者出现疼痛加重后处理不当㊂主要体现在以下几个方面:①区分患者是否为阿片耐受患者方面,由于不同的患者在进行药物滴定的时候采取的滴定剂量是不一样的,因此在给患者进行药物加量的时候必须进行区分以便及时合理的调整剂量,提高治疗质量;②药物滴定未按标准执行,随意性大;③未及时对滴定药物进行转换,滴定药物主要是为了准确的计算出患者所需止痛药物剂量,待止痛效果稳定后应及时转换为缓控释制剂进行稳定控制;④疼痛治疗时应用盐酸哌替啶注射液,该药止痛效果低于其他阿片类,且不良反应多,易成瘾,已被限制用于癌症患者止痛㊂第三,疼痛评估及治疗记录病程记录缺失㊂按照北京市质控标准对于患者应用麻醉药品必须在病例中有记载,出现麻醉药品调整时必须详细记录疼痛程度㊁性质㊁描述爆发痛出现次数㊁处理爆发痛的治疗方法及药物用法用量,并且需要明确记录调整用药后的疼痛改善情况㊂最后,应用药物后的不良反应处理情况㊂阿片类药物引起的便秘是最受关注的不良反应,对于阿片类药物便秘的发生率报道不一[4],在欧美国家, 72%的患者使用阿片类药物止痛发生便秘[5],应引起重视㊂对于未耐受患者应用阿片类药物时可处方缓泻剂防治便秘㊂阿片类药物在晚期癌痛患者止痛过程中所需的最低有效止痛剂量会随治疗时间的延长而增加,其不良反应亦会随时间延长而耐受[6]㊂阿片药物剂量增加得越快,有效剂量越大,耐受程度越显著㊂阿片耐受的机制目前尚不明确,国际上对于耐受方面通行的处理是不限制晚期癌痛患者的剂量[7],但是并不意味着只要患者疼痛降低就可以随意加大剂量,医师应严格按治疗标准进行规范化治疗,以提高患者生活质量,保证医疗质量和医疗安全㊂4结论作为远郊区县的二甲级综合医院,门头沟区医院收治的癌症病人以晚癌患者居多,因此如何降低癌症疼痛,提高患者生存质量,成为终末期癌症患者的治疗重点㊂但是,目前医院及临床对于规范化的镇痛治疗未引起足够的重视,导致门头沟区医院癌痛治疗效果不佳㊂针对此种情况,首先医院必须开始培养专业的疼痛治疗队伍㊁逐步成立无痛病房,使疼痛治疗专业化,以适应日益增长的患者需求;其次医院应在院内培训形式上进行改变,使培训对象及培训内容更加有针对性;再次医院必须制定相应质控标准,定期对癌痛治疗情况进行检查,及时发现问题,针对不足找出解决方法,尽快达到癌症疼痛的规范化管理㊂综上所述,医院对癌痛规范化治疗的重视是解决问题的关键,因此建议相关部门制定培训计划,完善检查标准,定期督导检查以提高医院癌症疼痛规范化治疗管理㊂参考文献:[1] G o u d a sL C,B l o c hR,G i a l e l i-G o u d a sM,e t.a l.T h e e p i d e m i o l o g yo f c a n c e r p a i n[J].C a n c e r I n v e s t,2005,23(2):182-190. [2]佟术艳.疼痛的护理评估[J].中华护理杂志,1995,30(2):123-125.[3]王薇,曹邦伟,宁晓红,等.北京市癌痛控制20年进步与挑战北京市多中心癌痛状况调查(F E N P A I4090)[J].中国疼痛医学杂志,2014,20(1):5-13.[4]殷学惠.奥施康定治疗中重度癌痛患者78例的临床体会[J].中国社区师,2015,31(5):60-62.[5] D r o n e y J,R o s sJ,G r e t t o n S,e ta l.C o n s t i p a t i o ni nc a n c e rp a t i e n t s o nm o r p h i n e[J].S u p p o r tC a r eC a n c e r,2008,16(15): 453-459.[6]李小梅,董艳娟.阿片耐受与慢性癌痛的阿片类药物治疗[J].中国疼痛医学杂志,2012,18(9):561-565.[7]薛钧,刘晓铭,刘晶煜,等.809例晚期癌痛患者阿片耐受性及量化分析方法研究[J].中国疼痛医学杂志,2014,20(4):236-240.收稿日期:2016-06-06编辑:张卫国。

口腔住培医师三阶培养模式的探索与实践

中国高等医学教育!.-.7 年!第 ,. 期
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"论!!著
口腔住培医师三阶培养模式的探索与实践
姜文茹李艳萍李癑锟邓洪滨! 哈尔滨医科大学附属第一医院黑龙江哈尔滨 ,B---,
摘要 !目的哈尔滨医科大学口腔医学院对口腔住培医师的培养进行了一系列改革针对住培医师的
三讨!论创新教学模式和合理安排学习内容是三阶培养模式的中心思想$ 本研究结果显示%通过三阶培养模式%口腔住培医师提高了各方面的能力$ 在理论学习方面%他们能够整理已学的理论知识%并与临床实践相结合%建立了临床诊治的整体观$ 比较两组出科成绩%结果表明试验组口腔住陪医师的理论知识得到了实质性的提高$ 在问卷调查中%我们对两组住院医师的临床思维*知识更新*资料阅读能力*文献检索能力和自我评价等方面进行了比较分析%发现除了知识更新和文献检索能力方面外%其他方面均存在统计学差异%三阶培养模式显示出明显优势$ 为了提高口腔住院医师的临床技能%在技能培训过程中采取循序渐进的方法%以提高他们的操作水平%并培养他们日后规范诊疗的习惯"7# %从而避免不必要的临床纠纷%维护社会的稳定与和谐$ 四小!结三阶培养模式的实施推动了口腔住培医师培养的教育改革%提升了口腔住培医师临床理论知识水平和基本技能以及创新能力*实践能力%全面提高了口腔住培医师的综合素质和培养质量$ 三阶培养模式将理论学习和实践操作更加紧密地结合起来%为培养更加适应未来的高素质口腔医学人才提供了有利支持$
不同学习阶段采用了不同的培养模式提出了三阶培养模式旨在比较三阶培养模式和传统培养模式的教学

中药药综第一章习题集

第一章中医基础理论一、最佳选择题1.中医学的指导思想是A.阴阳学说B.五行学说C.精气学说D.整体观念E.辨证论治【答案】D【解析】本题考查对中医学独特理论体系中指导思想的认识。

中医学是一个具有独特理论的医学体系，这一理论体系的各个方面都充分体现着整体认识的方法，因此说“整体观念”是其指导思想。

2.中医学认识疾病和治疗疾病的基本思路是A.整体观念B.恒动观念C.同病异治D.异病同治E.辨证论治【答案】E【解析】本题考查对中医学独特理论体系中诊治特点的认识。

中医学对疾病的理性认识过程就是“辨证”，治疗疾病的过程就是“论治”，所以说“辨证论治”是中医学认识疾病和治疗疾病的基本思路。

3.下列属于疾病名称的是A.湿热B.肝郁C.感冒D.气虚E.瘀血【答案】C【解析】本题考查对“症”、“证”、“病”含义的理解。

湿热、疾血属于病因范畴；肝郁、气虚为病机或证名；只有感冒属于疾病的病名。

4.中医学认为，构成人体的中心是A.五脏B.六腑C.奇恒之腑D.形体官窍E.经络【答案】A5.下列表述中属于证的是A.水痘B.麻疹C.风寒犯肺D.头痛E.恶寒【答案】C【解析】本题主要考查对“症”、“谇”、“病”含义的理解。

水痘、麻疹属于病名，头痛、恶寒是具体的症状。

6.下列表述中属于症的是A.消渴B.恶寒C.肺痈D.水肿E.咳嗽【答案】B【解析】恶寒是疾病发展过程中的临床表现，属“症”的范畴。

消渴、肺痈、水肿、咳啦具有特定的症状和体征，属“病”的范畴，因此，本题的答案为B。

7.“证”是指A.疾病的体征与症状B.对疾病的症状与体征的调查C.对疾病的症状与体征的分析D.对疾病某一阶段的病理概括E.对疾病全过程规律的认识【答案】D【解析】本题主要在于考查对“证”含义的掌握。

中医学认为，证是机体在疾病发展过程中某一阶段的病理概括，包括病变的部位、原因、性质及邪正关系，能够反映出疾病发展过程中某一阶段的病理变化的本质。

8.同病异治的实质是A.证同治同B.证异治异C.病同治同D.证异治同E.病异治同【答案】B【解析】本题主要考查对中医学病治异同的认识。

德谷门冬双胰岛素与门冬胰岛素持续皮下输注治疗非内分泌科糖尿病患者的短期疗效比较

㊃论著㊃基金项目:河南省医学科技攻关联合共建项目B M S C 源性外泌体对体外高糖感染创面模型抗菌作用的研究(L H G J 20200474)通信作者:桑艳红,E m a i l :s a n g yh 1993@163.c o m 德谷门冬双胰岛素与门冬胰岛素持续皮下输注治疗非内分泌科糖尿病患者的短期疗效比较饶小娟,史双伟,桑艳红(郑州大学第五附属医院内分泌科,河南郑州450052) 摘要:目的探讨德谷门冬双胰岛素与门冬胰岛素持续皮下输注在院内非内分泌科住院的糖尿病患者中治疗的有效性及安全性㊂方法回顾性分析2021年12月至2022年6月于郑州大学第五附属医院非内分泌科住院应用门冬胰岛素30注射液但血糖不达标的糖尿病患者82例,其中调整为德谷门冬双胰岛素治疗50例(德谷门冬组),调整为胰岛素泵持续皮下输注门冬胰岛素治疗组32例(胰岛素泵组)㊂分析两组一般特征,治疗前后血糖㊁胰岛素用量变化,血糖达标时间,血糖在目标范围内的时间,血糖波动指标[平均血糖波动幅度(m e a na m p l i t u d eo f g l yc e m i c e x c u r s i o n ,MA G E )㊁血糖标准差(s t a nd a r dde v i a t i o nof b l o o dg l u c o s e ,S D B G )㊁最大血糖波动幅度㊁日间血糖平均绝对差(a b s o l u t em e a n s o f d a i l y d i f f e r e n c e ,MO D D )],血糖达标时胰岛素用量,低血糖发生情况,患者及相关科室医生满意度等㊂结果治疗10天后两组血糖均明显下降,胰岛素用量均较治疗前明显减少(P <0.05);空腹血糖㊁治疗前后血糖变化㊁胰岛素用量变化㊁医生满意度两组差异无统计学意义(P >0.05);德谷门冬组低血糖发生率较低㊁患者满意度较高,两组差异有统计学意义(P <0.01);德谷门冬组S D B G ㊁MA G E ㊁MO D D ㊁血糖达标时间劣于胰岛素泵组,差异有统计学意义(P <0.05)㊂结论在非内分泌科住院的糖尿病患者中,德谷门冬双胰岛素与门冬胰岛素持续皮下输注均能有效控制血糖达标,节约胰岛素用量;德谷门冬胰岛素低血糖风险更低,患者满意度更高,但血糖达标时间较长㊁血糖波动较大㊂关键词:糖尿病;双相胰岛素;血糖控制;血糖在目标范围内时间中图分类号:R 587.1 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2023)02-0132-05d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2023.02.006C o m p a r i s o no f s h o r t -t e r me f f i c a c y o f i n s u l i nd e gl u d e c /i n s u l i nv e r s u s c o n t i n u o u s s u b c u t a n e o u s i n f u s i o no f i n s u l i na s p a r t o nd i a b e t i c p a t i e n t s a d m i t t e d i nn o n -e n d o c r i n o l o g y d e pa r t m e n t s R a oX i a o j u a n ,S h i S h u a n g w e i ,S a n g Y a n h o n gD e p a r t m e n t o fE n d o c r i n o l o g y ,t h eF i f t hA f f i l i a t e d H o s p i t a l o f Z h e n g z h o uU n i v e r s i t y ,Z h e n gz h o u 450052,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :S a n g Y a n h o n g ,E m a i l :s a n g yh 1993@163.c o m A B S T R A C T :O b je c t i v e T oo b s e r v et h eef f i c a c y a n ds a f e t y o f i n s u l i nd eg l u d e c /i n s u l i na s p a r t (I D e g A s p )a n d c o n t i n u o u s s u b c u t a n e o u s i n f u s i o n (C S I )o f i n s u l i na s p a r t a t e f o rd i a b e t i c i n p a t i e n t s i nn o n -e n d o c r i n o l o g y d e p a r t m e n t s .M e th o d s F r o m D e c e m b e r 2021t o J u n e 2022,82di a b e t i c i n p a t i e n t s a d m i t t e d t o t h e i n n o n -e n d o c r i n o l o g y d e p a r t m e n t s ,t h eF if t hA f f i l i a t e d H o s p i t a l o fZ h e ng zh o u U ni v e r s i t y ,w h oh a du n c o n t r o l l e db l o o d g l u c o s ea f t e r i n je c t i o n sof i n s u l i n a s p a r t -30w e r e r e t r o s p e c t i v e l y a n a l y z e d .T h e y w e r e r a n d o m l y a l l o c a t e d i n t o I D e g A s pg r o u p (n =50)a n dC S I g r o u p (n =32),a n d p a t i e n t si nt h et w o g r o u p s w e r ei n t e r v e n e d b y I D e g A s p i n f u s i o n a n d C S Io fi n s u l i n a s pa r t a t e ,r e s p e c t i v e l y .C l i n i c a l d a t aw e r e c o m p a r e db e t w e e n g r o u p s ,i nc l ud i n g f a s t i n g b l o o d g l u c o se (F B G )a n d i n s u l i nd o s a ge b ef o r e a n da f t e r t r e a t m e n t ,t i m e t oa c h i e v eas t a n d a r dF B G ,t i m e t oa c h i e v e t a r ge t e dF B G ,F B Gf l u c t u a t i o n i n d e x e s l i k em e a na m p l i t u d e o fg l y c e m i c e x c u r s i o n (MA G E ),s t a n d a r dd e v i a t i o no fb l o o d g l u c o s e (S D B G ),m a x i m u m b l o o d g l u c o s e f l u c t u a t i o n a n d a b s o l u t em e a n s o f d a i l y d i f f e r e n c e (MO D D ),a n d i n s u l i nd o s a g e a t th e s t a n d a r dF B G ,i n c i d e n c e o f h y p o g l y c e m i a ,a n d p a t i e n t s a n dd o c t o r s s a t i s f a c t i o n .R e s u l t s O nd a y 10,F B Ga n d i n s u l i nd o s a g e i nb o t h g r o u ps w e r e s i g n i f i c a n t l y r e d u c e d (P <0.05).T h e r ew e r e n o s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s i nF B Ga n db l o o d g l u c o s e c h a n ge s b ef o r e a n da f t e r t r e a t m e n t ,i n s u l i nd o s ag e ch a n g e s a n dd o c t o r s s a ti s f a c t i o n ,c h a n g e s i nb l o o d g l u c o s e a n d i n s u l i nd o s a g e a n d s a t i s f a c t i o no f d o c t o r sb e t w e e n t h e t w o g r o u p s (P >0.05).T h e i n c i d e n c e o f h y p o g l y c e m i aw a s s i g n i f i c a n t l y lo w e r i n t h e I D e g A s pg r o u p t h a nt h a t i nC S I g r o u p ,w h i l et h e p a t i e n t ss a t i s f a c t i o n w a ss i g n i f i c a n t l y h i g h e r (P <0.01).S D B G ,MA G E ,MO D Da n d t i m e t o a c h i e v e s t a n d a r dF B G i nD e g u a s p a r t g r o u p w e r e o b v i o u s l yi n f e r i o r t o t h o s e i nC S I g r o u p (P <0.05).C o n c l u s i o n F o rd i a b e t i c p a t i e n t s i nn o n -e n d o c r i n o l o g y d e p a r t m e n t s ,b o t hI D e g A s p a n dC S Iof i n s u l i na s p a r t a t e c a ne f f e c t i v e l y c o n t r o l b l o o dg l u c o s e a n d l o w e r i n s u l i nd o s a g e ,a n d th e f o r m e ri s f e a t u r e db y al o wr i s k ㊃231㊃‘临床荟萃“ 2023年2月20日第38卷第2期 C l i n i c a l F o c u s ,F e b r u a r y 20,2023,V o l 38,N o .2Copyright ©博看网. All Rights Reserved.o f h y p o g l y c e m i a,h i g h p a t i e n t s s a t i s f a c t i o n,l o n g t i m e t o a c h i e v e t a r g e tF B Ga n d l a r g eb l o o d g l u c o s e f l u c t u a t i o n s. K E Y W O R D S:d i a b e t e sm e l l i t u s;b i p h a s i c i n s u l i n;b l o o d g l u c o s e c o n t r o l;t i m e t o a c h i e v e t a r g e t b l o o d g l u c o s e随着糖尿病患病人数增加,住院患者中糖尿病患者比例也在增加,研究数据表明目前住院糖尿病患者中,约80%于非内分泌科住院,这些患者中有将近1/3血糖控制不达标[1],同时由于这些患者分布在医院内不同科室㊁具有血糖影响因素多㊁血糖波动大等特点,内分泌科会诊难度增加,且降糖效果不理想[2]㊂德谷门冬双胰岛素是超长效基础胰岛素(德谷胰岛素)和超短效胰岛素(门冬胰岛素)组成的复方制剂,具有独特的药代学曲线,注射后餐时胰岛素达峰时间更早,代谢更快,基础胰岛素作用时间更长,降糖效果更佳[3]㊂但上市时间尚短,临床经验有限,且目前数据多来自于内分泌科患者,在非内分泌科高糖患者中使用的有效性及不良反应等尚未见相关报道㊂胰岛素泵是一种人工智能操作的胰岛素输出装置,对于血糖控制有很好的作用,是目前临床胰岛素强化治疗的重要手段,也是非内分泌科高糖患者管理血糖的有效手段[4]㊂本研究回顾性分析我院2021年12月至2022年6月期间在非内分泌科住院的糖尿病患者,采用扫描式葡萄糖监测(f l a s h g l u c o s em o n i t o r i n g,F GM)的方式观察血糖控制及波动情况,评估德谷门冬双胰岛素每日2次皮下注射与门冬胰岛素通过胰岛素泵持续皮下输注在非内分泌科住院的糖尿病患者中降糖效果及安全性㊂1资料与方法1.1病例选择回顾性分析2021年12月至2022年6月郑州大学第五附属医院非内分泌科住院的糖尿病患者共82例,男性40例,女性42例,上述患者入院时均应用门冬胰岛素30注射液至少3个月,血糖不达标,请我科医生会诊后,调整为德谷门冬双胰岛素每日2次皮下注射治疗50例(德谷门冬组),调整为胰岛素泵持续皮下输注门冬胰岛素治疗组32例(胰岛素泵组)㊂纳入标准:①符合‘中国2型糖尿病防治指南(2020版)“诊断标准[5];②年龄18~70岁;③糖尿病病程5~20年,入院时应用门冬胰岛素30注射液治疗至少3个月,糖化血红蛋白A1c (g l y c o s y l a t e dh e m o g l o b i nA1c,H b A1c)>7.0%;原有口服降糖药物不予调整;④18k g/m2ɤ体重指数(b o d y m a s s i n d e x,B M I)ɤ35k g/m2㊂排除标准:①妊娠㊁哺乳或计划妊娠的女性;②近6个月发生过糖尿病酮症酸中毒㊁非酮症高渗性昏迷㊁急性心脑血管意外㊁严重的肝肾功能不全;③既往有相关药物过敏史;④临床资料不完整等㊂本研究符合‘赫尔辛基宣言“原则及相关伦理要求㊂所有患者均进行糖尿病健康宣教,由我院营养餐厅提供标准糖尿病餐,并由我科专业护理人员规范其运动行为㊂1.2研究方法1.2.1一般资料收集收集患者身高㊁体重,计算B M I(B M I=体重/身高2,k g/m2),记录患者性别㊁年龄㊁糖尿病病程㊁合并糖尿病并发症情况等资料㊂采用瞬感医院用-持续葡萄糖监测系统(英国雅培公司,型号:F r e e S t y l eL i b r eH)监测血糖波动指标㊂患者自会诊后即佩戴F GM仪,可维持14d㊂规范3餐进食时间,避免加餐及影响血糖代谢的药物,记录影响血糖波动事件,如进食㊁运动㊁降糖药物及低血糖等㊂H b A1c采用西门子公司生产的H L C-723G8糖化血红蛋白分析仪通过高压液相法测定㊂空腹血糖(f a s t i n g p l a s m a g l u c o s e,F P G)采用罗氏公司生产的全自动生化分析仪测定㊂C肽测定采用罗氏公司生产的全自动电化学发光免疫分析仪㊂1.2.2血糖控制达标 F P G采用空腹静脉血,参考范围为4.4~7.0mm o l/L,餐后2h血糖采用F GM 数值,参考范围为4.4~10.0mm o l/L㊂空腹及餐后2h血糖需均在控制目标内,判定为血糖控制达标㊂记录患者血糖达标时间㊂1.2.3血糖波动指标葡萄糖在目标范围(3.9~ 10.0mm o l/L)内时间(t i m e i nr a n g e,T I R)㊂血糖标准差(s t a n d a r d d e v i a t i o n o f b l o o d g l u c o s e, S D B G):血糖监测期间所有测定值的标准差,正常参考值<1.4mm o l/L㊂最大血糖波动幅度(l a r g e s t a m p l i t u d eo f g l y c e m i ce x c u r s i o n s,L A G E):血糖监测期间最大与最小血糖值之差,正常参考值<4.4 mm o l/L㊂平均血糖波动幅度(m e a na m p l i t u d eo f g l y c e m i c e x c u r s i o n,MA G E):去掉所有幅度未超过一定阈值(一般为1个S D B G)的血糖波动后,根据第1个有效波动的方向计算血糖波动幅度得到的平均值,正常参考值<3.9mm o l/L㊂日间血糖平均绝对差(a b s o l u t em e a n so fd a i l y d i f f e r e n c e,MO D D):连续2d内对应血糖测定值相减得到的绝对值再计算平均值(本研究取MO D D第2~3天与第3~4天的平均值),正常参考值<0.83mm o l/L㊂1.2.4疗效及安全性评价指标疗效评价指标: (1)治疗10d后F P G水平,治疗前后F P G变化㊁胰岛素用量变化;(2)治疗10d后血糖波动指标;(3)血糖达标时间㊁血糖达标时胰岛素用量㊂安全性评价指㊃331㊃‘临床荟萃“2023年2月20日第38卷第2期 C l i n i c a l F o c u s,F e b r u a r y20,2023,V o l38,N o.2Copyright©博看网. All Rights Reserved.标:包括受试者主诉㊁非糖尿病科及我科医生随访中发现的不良事件㊁低血糖和严重低血糖发生率㊂患者及非内分泌科医生满意度采用口头交流方式:包括血糖达标时间㊁胰岛素用量㊁低血糖(严重低血糖)发生率㊁注射方便性㊁经济负担㊁可获得性,采用10分值,大于8.0分为满意㊂1.3 统计学方法采用S P S S23.0软件对数据进行处理和分析㊂计量资料符合正态分布以均数ʃ标准差(x -ʃs )表示,组间比较采用t 检验㊂计数资料以[例(%)]表示,组间比较采用χ2检验㊂P <0.05为差异有统计学意义㊂2 结果2.1 两组治疗前的一般临床特征本研究共观察82例患者,其中德谷门冬组50例,胰岛素泵组32例,两组在年龄㊁性别㊁B M I ㊁糖尿病病程㊁H b A 1c ㊁空腹血糖㊁空腹C 肽方面差异无统计学意义(P >0.05),具有可比性,见表1㊂2.2 治疗前后血糖及胰岛素用量变化治疗10天后,德谷门冬组与胰岛素泵组F P G 均明显下降,差异有统计学意义(P <0.05);两组治疗前后的血糖变化值差异无统计学意义(P >0.05)㊂两组治疗前后的胰岛素用量均减少,差异有统计学意义(P <0.05);两组的变化值差异无统计学意义(P >0.05),见表2㊂2.3 治疗10天后血糖波动指标血糖波动指标取10d 均值,结果显示两组T I R ㊁L A G E 差异无统计学意义(P >0.05);德谷门冬组S D B G ㊁MA G E ㊁MO D D 劣于胰岛素泵组,差异有统计学意义(P <0.05),见表3㊂2.4 两组血糖达标时间,胰岛素用量,低血糖发生率,治疗满意度德谷门冬组的血糖达标时间高于胰岛素泵组,低血糖发生率低于胰岛素泵组,患者满意度高于胰岛素泵,差异有统计学意义(P <0.05);两组血糖达标时胰岛素用量㊁医生满意度差异无统计学意义(P >0.05);各组均未发现严重低血糖及肝㊁肾功能不全等不良事件,见表4㊂表1 两组基线特征比较T a b .1 C o m p a r i s o no f b a s e l i n e f e a t u r e s b e t w e e n g r o u ps 组别例数性别(男/女)年龄(岁)B M I(k g /m2)糖尿病病程(年)H b A 1c (%)F P G(mm o l /L )空腹C 肽(n g/m l )德谷门冬组5026/2457.60ʃ6.3125.29ʃ1.958.40ʃ2.3210.51ʃ1.2611.18ʃ1.531.19ʃ0.34胰岛素泵组3214/1857.06ʃ5.8525.27ʃ1.978.63ʃ1.7410.84ʃ1.3410.98ʃ1.561.15ʃ0.27t /χ2值0.5810.2020.2481.2430.6020.4711.237P 值0.1430.8180.7810.2960.5510.6270.298注:F P G 为空腹血糖;H b A 1c 为糖化血红蛋白A 1c 表2 两组治疗前后血糖及胰岛素用量比较(x -ʃs)T a b .2 C o m p a r i s o no f b l o o d g l u c o s e a n d i n s u l i nd o s a g eb e t w e e n g r o u ps b e f o r e a n d a f t e r t r e a t m e n t (x -ʃs )组别例数F P G (mm o l /L )治疗前治疗后变化值胰岛素用量(U /d)治疗前治疗后变化值德谷门冬组5011.18ʃ1.536.32ʃ0.515.92ʃ2.32*39.28ʃ5.6431.48ʃ5.207.28ʃ3.82*胰岛素泵组3210.98ʃ1.566.32ʃ0.475.67ʃ2.19*36.94ʃ4.4430.19ʃ4.326.98ʃ4.17*t 值1.2370.1870.3470.8620.9840.256P 值0.2980.8300.7320.4280.4040.803注:F P G 为空腹血糖;与治疗前比较,*P <0.05表3 两组治疗10天后血糖波动指标比较(x -ʃs)T a b .3 C o m p a r i s o no f b l o o d g l u c o s e f l u c t u a t i o n i n d e x e s b e t w e e n g r o u p s a f t e r 10d a ys o f t r e a t m e n t (x -ʃs )组别例数T I R (%)S D B G (mm o l /L )MA G E (mm o l /L )L A G E (mm o l /L )MO D D (mm o l /L )德谷门冬组5085.58ʃ3.802.43ʃ0.395.13ʃ0.2711.97ʃ1.480.67ʃ0.19胰岛素泵组3286.29ʃ4.501.91ʃ0.344.89ʃ0.4712.58ʃ1.020.54ʃ0.20t 值0.02750.103140.6511.8357.603P 值0.9370.0000.0000.6290.039注:F P G 为空腹血糖;T I R 为葡萄糖在目标范围(3.9~10.0mm o l /L )内时间;S D B G 为血糖标准差;MA G E 为平均血糖波动幅度;L A G E 为最大血糖波动幅度;MO D D 为日间血糖平均绝对差㊃431㊃‘临床荟萃“ 2023年2月20日第38卷第2期 C l i n i c a l F o c u s ,F e b r u a r y 20,2023,V o l 38,N o .2Copyright ©博看网. All Rights Reserved.表4两组血糖达标时间㊁胰岛素用量㊁低血糖发生率㊁治疗满意度比较T a b.4 C o m p a r i s o no f b l o o d g l u c o s e s t a n d a r d t i m e,i n s u l i nd o s a g e,h y p o g l y c e m i a r a t e s a n d t r e a t m e n t s a t i s f a c t i o nb e t w e e n g r o u p s组别例数血糖达标时间(d)血糖达标时胰岛素用量(U/d)低血糖[例(%)]医生满意度[例(%)]患者满意度[例(%)]德谷门冬组504.14ʃ0.8331.48ʃ5.201(4.0)23(92.0)23(92.0)胰岛素泵组323.72ʃ0.8730.19ʃ4.323(18.7)1(93.7)13(81.3) t/χ2值41.4230.98434.4521.0484.782 P值0.0000.4040.0000.3060.0003讨论最新研究数据提示目前全球糖尿病患者达5.37亿,我国糖尿病患者达1.41亿[6]㊂住院糖尿病患者人数也逐渐增加,且大部分患者因并发症或合并症等原因于非内分泌科住院㊂对非内分泌科住院糖尿病患者进行有效血糖管理不仅能缩短住院时间㊁减少住院费用㊁降低死亡率㊁降低30d内再入院率,还能增加患者出院后随访的依从性[7-8]㊂故内分泌科医生在关注内分泌科患者血糖同时,还肩负着全院糖尿病患者的血糖管理任务,然而这些糖尿病患者分布在院内不同科室,缺乏专业医护人员指导,影响血糖因素多,血糖达标率低,增加了血糖管理难度㊂德谷门冬双胰岛素是由70%超长效胰岛素-德谷胰岛素和30%速效胰岛素-门冬胰岛素组成的双胰岛素联合复方制剂,可随主餐每天1次或每天2次皮下注射[9-10]㊂研究指出,德谷门冬双胰岛素具有作用时间长㊁皮下注射次数少㊁低血糖风险低㊁同时兼顾空腹及餐后血糖㊁血糖波动范围小等优点[11]㊂但目前对于德谷门冬双胰岛素的临床研究多来自于内分泌科患者,在院内非内分泌科住院的糖尿病患者中的治疗效果㊁依从性等尚未见相关报道㊂本研究以非内分泌科住院的糖尿病患者为观察对象,患者均使用门冬胰岛素30至少3个月,血糖不达标,但调整为德谷门冬双胰岛素后血糖快速达标,且每日胰岛素用量低于门冬胰岛素30,这与既往研究结果一致[12-13]㊂胰岛素泵是一种人工智能降糖仪器,通过持续皮下输注速效/短效胰岛素达到降糖效果,是目前临床常见的降糖方案[4]㊂本研究中以胰岛素泵持续皮下输注门冬胰岛素作为对照组,发现非内分泌科主要的糖尿病患者,使用胰岛素泵及德谷门冬双胰岛素均能有效控制血糖达标,节约胰岛素用量,但使用胰岛素泵的低血糖发生率稍高㊂F GM通过皮下植入葡萄糖传感器间接反映全天血糖水平,可获取T I R㊁S D B G㊁MAG E㊁L A G E㊁MO D D,可更好地观察患者血糖波动情况[14]㊂研究表明:血糖波动较慢性持续性高血糖更易诱发机体氧化应激状态,加速血管内皮细胞损伤,促进糖尿病并发症的发生和发展;T I R与糖尿病微血管并发症之间具有相关性[15-16]㊂本研究结果提示,两组T I R㊁L A G E差异无统计学意义,但德谷门冬双胰岛素组在S D B G㊁MA G E㊁MO D D方面高于胰岛素泵治疗组㊂安全性及满意度方面,本研究显示胰岛素泵组低血糖发生率高于德谷门冬组,各组均未发现严重低血糖及肝㊁肾功能不全等不良事件㊂满意度方面,两组医生满意度无明显差异;德谷门冬组患者满意度高于胰岛素泵组㊂医生和患者满意度的差异可能与立场不同有关,因胰岛素泵治疗血糖达标时间短,剂量调整方便可能更易获得医生青睐,但因佩戴胰岛素泵造成患者生活上的不便㊁且经济花费更多,而德谷门冬双胰岛素经济效应更佳㊁皮下注射方便,更易获得患者认可㊂然而本研究尚存在一定的局限性:①样本量较少;②观察时间较短;③未考虑F GM测定误差对血糖的影响㊂综上所述,在非内分泌科住院的糖尿病患者,与使用胰岛素泵持续皮下输注门冬胰岛素相比,应用德谷门冬胰岛素每日2次皮下注射,同样可有效控制血糖达标,虽然血糖达标时间稍长㊁血糖波动稍大,但低血糖发生率更低㊁患者满意度更高㊂临床工作中,非内分泌科的糖尿病患者,当血糖不达标时,本研究为其调整降糖方案提供一定的参考㊂参考文献:[1] H a o S,Z h a n g N,F i s h A F,e t a l.I n p a t i e n t g l y c e m i cm a n a g e m e n t i n i n t e r n a l m e d i c i n e:A n o b s e r v a t i o n a lm u l t i c e n t e r s t u d y i nN a n j i n g,C h i n a[J].C u r rM e dR e sO p i n,2017,33(8):1371-1377.[2] C o o k C B,E l i a s B,K o n g a b l e G L,e t a l.D i a b e t e s a n dh y p e r g l y c e m i a q u a l i t y i m p r o v e m e n t e f f o r t s i nh o s p i t a l s i nt h eU n i t e dS t a t e s:C u r r e n t s t a t u s,p r a c t i c e v a r i a t i o n,a n db a r r i e r st o i m p l e m e n t a t i o n[J].E n d o c rP r a c t,2010,16(2):219-230.[3]李婷婷,谢晓竞.德谷门冬双胰岛素的临床研究进展[J].药物评价研究,2019,42(3):592-596.[4] A l s a i r a f i Z K,S m i t h F J,T a y l o r KM G,e ta l.A q u a l i t a t i v es t u d y e x p l o r i n gp a t i e n t s'e x p e r i e n c e sr e g a r d i n g i n s u l i n p u m p㊃531㊃‘临床荟萃“2023年2月20日第38卷第2期 C l i n i c a l F o c u s,F e b r u a r y20,2023,V o l38,N o.2Copyright©博看网. 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4.全科医生的临床思维

社区医生继续教育 4.娴熟的收集病史技巧
收集病史是一个调查研究过程： - 不是简单地听病人讲述和记录 - 不是按照某种表格的顺序做询问和填写 - 对关键信息可以探究性的询问
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52岁女性、农民，在调查体检时作为村民前来就诊！主诉：间断性腹胀6年。询问要点： 1.腹胀与进食的关系：食后胀甚、每年不定期发作2-3个月。
（6）发热：肿瘤坏死、合并感染。
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2.由肿瘤局部扩张引起的症状
胸痛呼吸困难咽下困难声音嘶哑上腔静脉压迫综合症 Horner综合症
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3.远处转移所引起的症状
内科专家、医学教育家、中国消化病学的奠基人，
原协和医学院副校长，
《中华内科杂志》主编。
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室内装修小工，30岁，右肩膀痛为主诉就诊。
医生简单检查后按肩周炎处理，消炎痛片、止痛膏。两周后复诊主诉效果不佳。医生再开芬必得、虎骨麝香膏. 先后再3个医院理疗烤电。
3周后痛加剧，夜间剧痛不能入眠。
X光片发现：肩胛骨骨质虫蛀样破坏；肩关节结构正常。高度怀疑甚么疾病？？
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病人情况：
来自农村家庭。七口之家（爷、奶、父、母、三兄弟）。家境困难，室内装修（泥工、水电、油漆）8年。十分节约，生活艰苦，无烟酒嗜好。幼年患肺结核，“贫血”。

间充质干细胞治疗克罗恩病相关性肛周瘘管的meta分析

㊃荟萃分析㊃通信作者:吴玉怀,E m a i l :270160748@q q.c o m 间充质干细胞治疗克罗恩病相关性肛周瘘管的m e t a 分析刘建伟1,刘建平2,吴玉怀2(1.邯郸市中医院急诊科,河北邯郸056001;2.玉溪市人民医院骨科,云南玉溪653100) 摘要:目的系统评价应用间充质干细胞治疗克罗恩病相关性肛周瘘管的有效性和安全性㊂方法检索P u b m e d 数据库㊁C o c h r a n e 临床试验数据库㊁中国知网C N K I ㊁中国生物医学文献数据库C B M 和万方数据库,查找关于应用间充质干细胞治疗克罗恩病相关性肛周瘘管的有效性和安全性文献㊂结果依纳入标准,5个研究满足纳入标准,含436例患者,m e t a 分析结果显示:间充质干细胞治疗效果高于对照组(R R =1.348,95%C I =1.057~1.719,P =0.016),需治人数(N N T )=8.78(95%C I =4.83~48.21);高剂量组具有降低间充质干细胞疗效的趋势(R R =0.500,95%C I =0.128~1.953,P =0.319);间充质干细胞治疗安全性高于对照组(R R =0.796,95%C I =0.417~1.519,P =0.489)㊂漏斗图及E g g 检验显示未见明显发表偏倚,敏感性分析显示结果稳定㊂结论应用间充质干细胞治疗克罗恩病相关性肛周瘘管安全性高㊁疗效显著㊂关键词:C r o h n 病;间质干细胞;肛周瘘管中图分类号:R 574 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2019)04-0347-05d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2019.04.012M e s e n c h y m a l s t e mc e l l s i n t r e a t m e n t o f p e r i a n a l C r o h n 's d i s e a s e --am e t a a n a l ys i s L i u J i a n w e i 1,L i u J i a n p i n g 2,WuY u h u a i 21.D e p a r t m e n t o f E m e r g e n c y ,H a n d a n H o s p i t a l o f T r a d i t i o n a lC h i n e s eM e d i c i n e ,H a n d a n 056001,C h i n a ;2.D e p a r t m e n t o f O r t h o p a e d i c s ,P e o p l e 'sH o s p i t a l o f Yu x i ,Y u x i 653100,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :W uY u h u a i ,E m a i l :270160748@q q .c o m A B S T R A C T :O b je c t i v e T o s y s t e m a t i c a l l y e v a l u a t e dt h eef f i c a c y a n d s a f e t y o f m e s e n c h y m es t e m c e l l sf o r t r e a t m e n to f p e r i a n a lC r o h n 's d i s e a s e .M e t h o d s T h e P u b m e d ,C o c h r a n e L i b r a r y ,C N K I ,C B M a n d W a nf a n gd a t a b a se sw e r e s e a r c h e d t of i n d s t u d i e s r e p o r t i ng e f f i c a c y a n d /o r s a f e t y o fm e s e n ch ym e s t e mc e l l s f o r t h e t r e a t m e n t o f p e r i a n a l C r o h n 's d i s e a s e .R e s u l t s A c c o r d i n g t o t h e i n c l u s i o n c r i t e r i a ,5s t u d i e sm e t t h e i n c l u s i o n c r i t e r i a ,i n c l u d i n g 436p a t i e n t s .M e t a a n a l y s i s r e s u l t s s h o w e d t h a t t h e t h e r a p e u t i ce f f e c t o fm e s e n c h y m a l s t e mc e l l sw a sh i gh e r t h a nt h a t o f c o n t r o l g r o u p (R R =1.348,95%C I =1.057-1.719,P =0.016),a n d n u m b e rn e e d e dt ot r e a t (N N T )=8.78(95%C I =4.83-48.21).T h eh i g h -d o s e g r o u p s h o w e da t e n d e n c y t or e d u c e t h ee f f i c a c y o fm e s e n c h y m a l s t e mc e l l s (R R =0.500,95%C I =0.128-1.953,P =0.319).T h es a f e t y o fm e s e n c h y m a l s t e mc e l l sw a sh i gh e r t h a nt h a t o f c o n t r o l g r o u p (R R =0.796,95%C I =0.417-1.519,P =0.489).N o p u b l i c a t i o nb i a sw e r e f o u n d a n d t h e o u t c o m ew a s s t a b l eb y t h e s e n s i t i v i t y a n a l y s i s .C o n c l u s i o n M e s e n c h y m a l s t e mc e l l s f o r t h e t r e a t m e n t o f p e r i a n a l C r o h n 's d i s e a s e c a n i m p r o v eh e a l i n g an dd on o t i n c r e a s e t h e a d v e r s e e v e n t s .K E Y W O R D S :c r o h nd i s e a s e ;m e s e n c h y m e s t e mc e l l ;pe r i a n a lf i s t u l a 克罗恩病(C r o h n sd i s e a s e ,C D )是一种与免疫损伤相关的消化道慢性损伤疾病,近年来发达和发展中国家患病率持续升高[1]㊂流行病学调查显示:约26%的C D 患者在确诊后的20年内会发生肛周瘘管[2-4],疼痛㊁感染㊁失禁反复发生,给患者心理和躯体带来巨大压力,严重影响患者的生活质量[5-6]㊂然而,C D 的发病机制至今不明,肠道菌群与宿主间免疫损伤是现在研究的热点,目前治疗方案包括:免疫抑制㊁抗生素治疗㊁手术治疗㊁联合治疗[7-8],然而药物治疗的治愈率仅有37%[9],且存在很多并发症,如免疫抑制治疗会使机会性感染㊁皮肤肿瘤㊁神经问题等发病率升高,90%以上最终仍需手术治疗[10-12]㊂手术虽然可以缓解疾病症状,但手术创伤大,且并发症多[4],G h o s h [13]调查发现约25%的炎性肠病患者对治疗结果不满意,期待更好的治疗方案出现㊂近几十年,间充质干细胞治疗C D 相关性疾病,疗效较好㊁并发症少,但由于治疗过程和机制尚不成熟㊁安全性有待进一步证实,因此大样本临床研究少㊂本文通过m e t a 分析扩大样本量㊁提高可信度,探讨治疗的有效性和安全性㊂㊃743㊃‘临床荟萃“ 2019年4月20日第34卷第4期 C l i n i c a l F o c u s ,A pr i l 20,2019,V o l 34,N o .4Copyright ©博看网. All Rights Reserved.1资料与方法1.1资料采集方法计算机检索P u b M e d数据库㊁C o c h r a n e临床试验数据库㊁中国知网C N K I㊁中国生物医学文献数据库C B M和万方数据库,检索时限为自建库至2018年11月㊂英文检索词包括: m e s e n c h y m a l s t e m c e l l* , s t e m c e l l* , s t r o m a l c e l l* , p e r i a n a l f i s t u l a* , r e c t o v a g i n a l f i s t u l a* , C r o h n s p e r i a n a l f i s t u l a * , C r o h n s d i s e a s e , i n f l a mm a t o r y b o w e l d i s e a s e ;中文检索词包括:间充质干细胞,干细胞㊁间质细胞㊁肛周瘘管㊁克罗恩病㊁C D㊁炎性肠病,由专业的医学图书情报人员制定检索策略,同时手工检索相关专业杂志并追溯纳入文献的参考文献㊂1.2文献入选标准 ①间充质干细胞治疗C D相关肛周瘘管的研究;②对治疗结果进行了有效性或安全性的评价;③含有对照组或不同剂量之间的比较;④有O R值或可根据数据计算得到㊂1.3文献排除标准①数据不全或无法计算O R 值;②无有效性㊁安全性评价数据;③来自同一研究项目的文献㊂1.4文献质量评价采用N e w c a s t l e-O t t a w a量表评价文献质量,分别从研究的研究人群选择,可比性,暴露评价或结果评价分析评价,0~3分为低质量㊁4~6分为中等㊁7~9分为高质量㊂1.5数据提取由2位研究者独立提取研究所需要的数据,包括试验设计方法㊁发表国家及年份㊁严重不良反应㊁疗效等㊂将两位研究者提取的数据进行核对,遇到意见不一致时,由第三位研究者参与共同讨论是否将其纳入,最后将讨论无异议的文献纳入m e t a分析㊂1.6统计学方法采用s t a t a13软件包进行数据分析,资料采用相对危险度(R R)及95%可信区间(95%C I)表示,当Pȡ0.1,I2ɤ50%时表示各研究间具有同质性,选用固定效应模型进行分析;当P< 0.1,I2>50%时表示各研究间有显著的异质性,采用随机效应模型分析㊂需治人数(N N T)㊂分别使用漏斗图㊁E g g法㊁敏感性分析等方法研究发表偏倚和异质性㊂2结果2.1文献筛选检索共得到195篇文献,对题目和文摘初筛后得到23篇高度相关文章㊂然后进行全文阅读发现:1篇数据来自雷同研究,综述,无相关数据16篇,数据不足2篇,追踪参考文献发现1篇文章符合要求,最终纳入文献5篇[14-18],见图1㊂图1纳入5篇文献的流程图2.2纳入研究的质量评价和临床特征纳入的5个研究中,4篇文献具有对照组,1篇文章无对照,为剂量组间比较,患者均确诊为C D,文献中无中国人群,4篇为随机对照,1篇为观察性研究,2篇为自体干细胞,3篇为异体干细胞,3篇为脂肪组织干细胞, 2篇为骨髓间充质干细胞,评分2个研究<7分,3个研究ȡ7分㊂表1文献特征及质量评价作者年份国家研究类型干细胞严重不良反应疗效M R I检查N O S 评分G a r c i a-O l m o e t a l2009西班牙R C T自体脂肪组织M S C s组8周:2/7,纤维蛋白组8周:2/7M S C s组8周:5/7,纤维蛋白组8周:1/7N8M o l e n d i j ke t a l2015荷兰R C T异体骨髓间质107M S C s:2/5;3ˑ107M S C s:4/5;9ˑ107M S C s:1/5;对照组:2/6107M S C s:2/5;3ˑ107M S C s:4/5;9ˑ107M S C s:1/5;对照组:2/6Y7P a nés e t a l2016欧洲㊁以色列R C T异体脂肪组织M S C s组24周:5/107,对照组24周:7/105M S C s组24周:53/107,对照组24周:36/105Y8H e r r e r o s e t a l2012西班牙R C T自体脂肪组织24~26周干细胞:0/64,脂肪干细胞:2/60,纤维蛋白组:2/5924~26周干细胞:25/64,脂肪干细胞:26/60,纤维蛋白组:22/59Y6P a r ke t a l2015韩国观察研究异体脂肪组织未提107M S C s组:2/3;3ˑ107M S C s组:1/3Y4注:R C T:随机对照研究;N:无;Y:是;M S C s:间充质干细胞㊃843㊃‘临床荟萃“2019年4月20日第34卷第4期 C l i n i c a l F o c u s,A p r i l20,2019,V o l34,N o.4Copyright©博看网. All Rights Reserved.2.3间充质干细胞治疗的有效性和安全性纳入的文献总体异质性分析中Q=3.06,P=0.382,I2 =2.0%,选用固定效应模型进行分析㊂M e t a分析结果显示:间充质干细胞有效率高于对照组(R R= 1.348,95%C I=1.057~1.719,P=0.016),N N T =8.78(95%C I=4.83~48.21),治疗9个患者就可以增加一个有效患者;仅有2篇文献含低剂量与高剂量之间比较,且例数少,结果显示:高剂量治疗组具有降低间充质干细胞疗效的趋势(合并R R=0.500,95%C I=0.128~1.953,P=0.319),因此还不能认为高剂量组高于低剂量组㊂安全性分析:间充质干细胞安全性高于对照组的趋势(R R=0.796, 95%C I=0.417~1.519,P=0.489)㊂图2间充质干细胞治疗有效性森林图图3间充质干细胞治疗安全性森林图2.4发表偏倚及异质性分析漏斗图基本对称㊁E g g e r回归图截距的置信区间包含0(P=0.884),见图4㊁5,可认为无发表偏倚㊂敏感性分析显示剔除单个研究后结果无明显改变,表示结果很稳定,见图6㊂图4漏斗图图5E g g e r回归图图6敏感性分析图3讨论众所周知,C D相关性肛周瘘管治疗困难㊁预后差㊁复发率高,约有37%患者进行性加重,最终转化为复杂性肛瘘[9]㊂2003年首次报道使用间充质干细胞治疗C D相关的复杂性肛周瘘管,无明显不良反应[19]㊂此后,有Ⅰ期研究[15,20],Ⅱ期研究[14,21-22]和Ⅲ期研究[16],尽管这些研究存在同种异体㊁自体干细胞㊁骨髓干细胞㊁脂肪组织细胞㊁剂量和给药方式方面差异,但研究均证实了间充质干细胞的疗效和安全性,因此间充质干细胞在治疗C D相关的肛周瘘管㊃943㊃‘临床荟萃“2019年4月20日第34卷第4期 C l i n i c a l F o c u s,A p r i l20,2019,V o l34,N o.4Copyright©博看网. All Rights Reserved.方面有广阔的应用前景㊂本次m e t a分析通过合并现有的临床研究数据,扩大样本,增强研究的信度,结果提示:间充质干细胞有效率高于对照组(R R=1.348,95%C I= 1.057~1.719,P=0.016),N N T=8.78(95%C I =4.83~48.21),与对照组相比治疗9个肛瘘有1个受益者;M o l e n d i j k等[15]文章中C D A I评分较多,可能会存在选择性偏倚,我们也进行了敏感性分析,当剔除本文献之后,安全性仍较高(R R=1.346, 95%C I=1.051~1.724,P=0.019),所以结果相对较稳定㊂高剂量治疗组不具有提高疗效的趋势(合并R R=0.500,95%C I=0.128~1.953,P= 0.319),因此不能认为高剂量优于低剂量;安全性方面,间充质干细胞与对照组相比,具有更高安全性的趋势(R R=0.796,95%C I=0.417~1.519,P=0.489)㊂C D是一种机制不明㊁非特异性慢性消耗性疾病,可能与生活习惯㊁遗传基因㊁免疫等相关,治疗效果差㊁且反复发作,最终患者出现营养不良,消瘦等症状㊂间充质干细胞治疗机制主要包括:①研究者认为间充质干细胞可通过细胞增殖㊁减少免疫来提高瘘管愈合,减少并发症[19];②下调免疫应答,上调T调节细胞,促进损伤组织愈合;③定向组织特异性分化,或在损伤部位分泌生长因子㊁细胞因子,加速血管和上皮细胞增殖[23];④有研究认为:在炎性反应状况下,间充质干细胞可通过免疫调节,诱导吲哚胺2,3-双加氧酶催化色氨酸分解为犬尿氨酸,抑制T 淋巴细胞功能,调控T细胞增殖,进而炎性因子产物和相关产物减少,抗炎细胞因子和相关产物增多[24-25];此外,有学者认为间充质干细胞也可抑制T h17细胞变异,诱导调节性t细胞表型,提高抗炎效果[26]㊂本研究也存在局限性:①纳入文献给药剂量和给药方式存在不同,且不同剂量间比较样本量太小;②文献中间充质干细胞来源有两种,分别为骨髓间充质干细胞和脂肪细胞培养干细胞;③本研究纳入的文献均为已在国内外公开发表的,并未收集尚未发表的相关文献;④研究样本量仍然较小,且无国内临床研究㊂这些不足可能会对导致结果存在一定的偏倚,因此需要大样本㊁多中心前瞻性的临床研究来进一步验证㊂总之,间充质干细胞治疗C D相关性肛周瘘管治愈率和安全性好,可以进行临床推广应用㊂参考文献:[1] M o l o d e c k y N A,S o o n I S,R a b i D M,e t a l.I n c r e a s i n g i n c i d e n c ea n d p r e v a l e n c e o f t h e i n f l a mm a t o r yb o w e l d i s e a s e sw i t ht i m e,b a s e do ns y s t e m a t ic r e v i e w[J].G a s t r o e n t e r o l o g y,2012,142(1):46-54.e42.[2] K a s p a r e k M S,G l a t z l eJ,T e m e l t c h e v a T,e ta l.L o n g-t e r mq u a l i t y o fl i f ei n p a t i e n t s w i t hc r o h n'sd i s e a s ea n d p e r i a n a lf i s t u l a s:I n f l u e n c eo f f e c a ld i v e r s i o n[J].D i sC o l o n R e c t u m,2007,50(12):2067-2074.[3] R a c k o v s k y O,H i r t e nR,U n g a r oR,e t a l.C l i n i c a l u p d a t e s o np e r i a n a l f i s t u l a s i n C r o h n's d i s e a s e[J].E x p e r t R e vG a s t r o e n t e r o lH e p a t o l,2018,12(6):597-605.[4] P a n e sJ,R e i n i s c h W,R u p n i e w s k a E,e ta l.B u r d e n a n do u t c o m e sf o rc o m p l e x p e r i a n a lf i s t u l a si n 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m a l s t e mc e l l s(c x601)f o r㊃053㊃‘临床荟萃“2019年4月20日第34卷第4期 C l i n i c a l F o c u s,A p r i l20,2019,V o l34,N o.4Copyright©博看网. All Rights Reserved.c o m p l e x p e r i a n a lf i s t u l a si n c r o h n'sd i se a s e:A p h a s e3r a n d o m i s e d,d o u b l e-b l i n dc o n t r o l l e dt r i a l[J].L a n c e t,2016, 388(10051):1281-1290.[17] H e r r e r o s M D,G a r c i a-A r r a n z M,G u a d a l a j a r a H,e t a l.A u t o l o g o u s e x p a n d e d a d i p o s e-d e r i v e d s t e m c e l l s f o r t h et r e a t m e n to f c o m p l e x c r y p t o g l a n d u l a r p e r i a n a lf i s t u l a s:Ap h a s e i i ir a n d o m i z e dc l i n i c a lt r i a l(f a t t1:F i s t u l aa d v a n c e d t h e r a p y t r i a l1)a n dl o n g-t e r m e v a l u a t i o n[J].D i s C o l o nR e c t u m,2012,55(7):762-772.[18] P a r kK J,R y o oS B,K i mJ S,e t a l.A l l o g e n e i c a d i p o s e-d e r i v e ds t e m c e l l sf o rt h et r e a t m e n to f p e r i a n a lf i s t u l ai n c r o h n'sd i se a s e:A p i l o t c l i n i c a l t r i a l[J].C o l o r e c t a l D i s,2016,18(5):468-476.[19]S e r r e r o M,G r i m a u d F,P h i l a n d r i a n o sC,e ta l.L o n g-t e r mS a f e t y a n d E f f i c a c y o f L o c a l M i c r o i n j e c t i o n C o m b i n i n gA u t o l o g o u s M i c r o f a ta n d A d i p o s e-D e r i v e d S t r o m a l V a s c u l a rF r a c t i o n f o rt h e T r e a t m e n to fR e f r a c t o r y P e r i a n a lF i s t u l ai nC r o h n'sD i s e a s e[J].G a s t r o e n t e r o l o g y,2019,18(19)30092-7.[20] D i e t z A B,D o z o i s E J,F l e t c h e r J G,e t a l.A u t o l o g o u sm e s e n c h y m a l s t e m c e l l s,a p p l i e di nab i o a b s o r b a b l e m a t r i x,f o rt r e a t m e n to f p e r i a n a lf i s t u l a si n p a t i e n t s w i t h c r o h n'sd i se a s e[J].G a s t r o e n t e r o l o g y,2017,153(1):59-62.e52.[21] C h oY B,P a r k K J,Y o o n S N,e ta l.L o n g-t e r m r e s u l t so fa d i p o s e-d e r i v e d s t e mc e l l t h e r a p y f o r t h e t r e a t m e n to f c r o h n'sf i s t u l a[J].S t e m C e l l sT r a n s lM e d,2015,4(5):532-537.[22]d e l aP o r t i l l aF,A l b a F,G a r c i a-O l m o D,e ta l.E x p a n d e da l l o g e n e i c a d i p o s e-d e r i v e d s t e mc e l l s(e a s c s)f o r t h e t r e a t m e n to f c o m p l e x p e r i a n a l f i s t u l a i nc r o h n'sd i s e a s e:R e s u l t s f r o mam u l t i c e n t e r p h a s e i/i i ac l i n i c a l t r i a l[J].I n tJC o l o r e c t a lD i s, 2013,28(3):313-323.[23] K i m A,S h i m S,K i m M J,e ta l.M e s e n c h y m a ls t e m c e l l-m e d i a t e d N o t c h-a c t i v a t i o no v e r c o m e sr a d i a t i o n-i n d u c e di n j u r yo f t h eh e m a t o p o i e t i cs y s t e m[J].S c iR e p,2018,18;8(1): 9277.[24] M u n nD H,M e l l o rA L.I d o i nt h e t u m o rm i c r o e n v i r o n m e n t:I n f l a mm a t i o n,c o u n t e r-r e g u l a t i o n,a n dt o l e r a n c e[J].T r e n d sI mm u n o l,2016,37(3):193-207.[25] D e l a R o s aO,D a l e m a n s W,L o m b a r d oE.M e s e n c h y m a l s t e mc e l l sa st h e r a p e u t i ca g e n t so f i n f l a mm a t o r y a n da u t o i mm u n ed i se a s e s[J].C u r rO p i nB i o t e c h n o l,2012,23(6):978-983.[26] L o n g h i n iA L F,S a l a z a rT E,V i e i r aC,e t a l.P e r i p h e r a l b l o o d-d e r i v e d m e s e n c h y m a l s t e m c e l l s d e m o n s t r a t ei mm u n o m o d u l a t o r yp o t e n t i a l f o r t h e r a p e u t i c u s e i nh o r s e s[J].P L o SO n e,2019,14;14(3):e0212642.收稿日期:2019-02-06编辑:张卫国㊃153㊃‘临床荟萃“2019年4月20日第34卷第4期 C l i n i c a l F o c u s,A p r i l20,2019,V o l34,N o.4Copyright©博看网. 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2022冷凝集素疾病的诊疗进展(全文)

2022冷凝集素疾病的诊疗进展（全文）冷凝集素疾病是冷抗体型自身免疫性溶血性贫血（cAIHA）中的重要类型,临床表现为冷凝集素（CA）介导的溶血性贫血及周围循环症状，包括原发性冷凝集素病（CAD）和继发性冷凝集素综合征（CAS\随着诊断技术的进步及新药的出现，冷凝集素疾病的诊治有所进展，本文我们就近年来冷凝集素疾病诊治的相关进展综述如下，尤其关注近年来针对B细胞治疗及补体抑制剂治疗相关临床试验。

一、CA特征认识CA是由B细胞产生的自身抗体,低温时凝集红细胞启动补体介导的溶血。

其生理功能始终没有明确，可能为原始脊椎动物免疫系统的残留。

虽然CAD与CAS中都有CA,但两者的CA具有不同特征。

首先,产生CA 的细胞在CAD和继发于淋巴瘤的CAS中是单克隆的，在继发于感染的CAS 中是多克隆的。

此外，90%以上CAD患者的CA是对红细胞表面I/i血型抗原特异的单克隆IgMK,偶有对Pr抗原特异的；而CAS的CA是对I/i特异的IgG或IgM,轻链表型可以是人或K。

CAIgM重链85%以上是由14号染色体q臂上的IGHV4-34基因编在CAD中z码，该基因是CA活性的基础。

IGHV4-34FRl对识别I/i抗原至关重要。

研究发现，许多患者的IGHV4-34FR3发生了KLS序列突变，该突变增强了与I 抗原结合的能力，而其突变数量与较低的HGB水平相关。

除此之外，与I抗原结合的亲和力和特异性还取决于重链互补决定区3（CDR3）和轻链可变区，而轻链多重结合序列的细微差异可能导致热振幅和临床表型的差异。

80%CAD患者的K轻链是由IGKV3-20或IGKV3-15基因编码，这些基因也和I/i抗原的识别结合有关，且大部分IGKV3-20重排患者表现出高度同源的CDR3区域,这对研发针对CAD的抗免疫球蛋白轻链疫苗提供了基础。

二、冷凝集素疾病特点及分类既往的许多文献将CAD和CAS混淆使用，而实际上CAD与CAS有所不同。

胃黏膜组织解痉多肽表达化生的研究进展

㊃综述㊃通信作者:丁士刚,E m a i l :d i n g s h i g a n g222@163.c o m 胃黏膜组织解痉多肽表达化生的研究进展司小北1a ,2,石岩岩1b ,丁士刚1a(1.北京大学第三医院a .消化科;b .临床流行病学研究中心,北京100191;2.北京积水潭医院消化内科,北京100035) 摘要:解痉多肽表达化生(s p a s m o l y t i c p o l y p e p t i d e e x p r e s s i n g m e t a p l a s i a ,S P E M )是发生于胃体部的胃黏膜化生型病变,其可特征性表达三叶因子2等蛋白,并被认为是可能的胃黏膜组织癌前病变之一㊂幽门螺杆菌(H .p yl o r i )感染是S P E M 发生㊁发展的重要原因,这一过程受宿主㊁感染源等多方面因素的影响和调控㊂由于人胃黏膜早期S P E M 组织细胞通常发生于腺管深部,S P E M 临床诊断具有一定困难㊂因此,多项研究进一步探究了胃体为主型胃炎指数(c o r p u s -p r e d o m i n a n t g a s t r i t i s i n d e x ,C G I )㊁水通道蛋白4(a q u a p o r i n -4,A Q P 4)等S P E M 的标志物㊂本文就胃黏膜组织S P E M 的研究进展作一综述㊂关键词:解痉多肽表达化生;胃黏膜;幽门螺杆菌中图分类号:R 735.2 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2022)01-0077-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2022.01.015 解痉多肽表达化生(s p a s m o l y t i c p o l y p e pt i d e e x p r e s s i n g m e t a p l a s i a ,S P E M )最早由S c h m i d t 等[1]提出,目前已被公认为与肠化生(i n t e s t i n a lm e t a pl a s i a ,I M )并列的胃黏膜化生型病变㊂人类S P E M 发生于胃体部,其构成细胞在形态学上与深部幽门腺体或十二指肠B r u n n e r 腺细胞相似[2],并可特征性表达G S I I 凝集素结合MU C 6蛋白[3]㊁C D 44v 9蛋白[4]㊁凝聚素蛋白[3]及三叶因子2蛋白[3]等㊂在幽门螺杆菌(H .p y l o r i )感染等刺激因素作用下,胃黏膜组织可诱导黏膜组织炎症反应应答,继而发生以壁细胞缺损为主要特征的泌酸腺体萎缩,最终在上述病理反应基础上发生S P E M [5-6]㊂近年来,S P E M 被认为是可能的胃黏膜组织癌前病变之一,因此获得了学术界广泛的关注㊂1 S P E M 的发生机制关于S P E M 组织细胞的来源是S P E M 发生机制中一个争议性的话题㊂其中,主要包括两种假说,即产酶主细胞来源假说和增殖性干细胞来源假说㊂2010年,N a m 等[7]分别采用D M P -777㊁L -635及H .fe l i s 感染成功诱导构建M i s t 1C r e E R/+/R o s a 26R L a c Z小鼠S P E M 模型,细胞谱系示踪技术分析结果显示S P E M 细胞由主细胞分化而来,作者推测S P E M 的发生可能与壁细胞缺失诱发局部胃黏膜组织细胞分化转录物改变和重新增殖有关㊂2018年,R a d yk 等[8]的研究从另一个角度为主细胞来源学说提供了证据㊂该研究通过在对实验小鼠注射5-氟尿嘧啶阻断胃细胞增殖的同时加用他莫昔芬诱导S P E M ,经上述处理小鼠胃黏膜组织在非增殖状态下依然发生了S P E M ,因此推测这一过程与具有增殖特性的干细胞无关㊂与此同时,该研究还在10例胃癌患者术后标本中检出S P E M ㊂免疫荧光染色结果发现,胃黏膜组织产酶主细胞仅在腺体基底发生S P E M 细胞化生,而干细胞增殖区域则未见这一化生现象㊂相反,H a ya k a w a 等[9]则撰文支持增殖性干细胞来源假说 ,并针对主细胞来源假说提出了反对意见㊂首先,S P E M 组织具有稳定性,具有这一特性的组织往往由具备自我更新功能的干细胞增殖维持㊂其次,以往研究以M i s t 1示踪主细胞作为主要研究对象[7,10],但M i s t 1在干/祖细胞中同样表达,这一理论弱化了上述证据的论证强度㊂第三,D M P -777诱导构建S P E M 模型的过程中M i s t 1示踪主细胞的数量减少,这一现象甚至早于壁细胞缺失的发生[11],这一现象与 S P E M 发生于壁细胞缺失的基础之上的学说相左㊂与之类似的是,2020年,H a t a 等[12]通过G P R 30蛋白(雌激素受体的G 蛋白偶联形式)标记主细胞,观察其在小鼠S P E M发生过程中的数量变化㊂结果显示,经过H .p yl o r i 感染或大剂量他莫昔芬/D M P -777刺激下,小鼠胃黏膜组织主细胞逐渐减少直至消失㊂作者认为,这一现象再次否定了主细胞来源假说㊂除上述关于S P E M 组织细胞起源的讨论之外,S P E M 发生㊁进展的分子生物学机制是该领域另一个热点话题㊂2017年,P e t e r s e n 等[13]在动物模型详细阐述了S P E M 的发生机制㊂首先,壁细胞缺失作为组织损伤表现,可刺激上皮细胞释放I L -33,随后I L -33可通过信号途径上调I L -13的表达㊂I L -13一㊃77㊃‘临床荟萃“ 2022年1月20日第37卷第1期 C l i n i c a l F o c u s ,J a n u a r y 20,2022,V o l 37,N o .1Copyright ©博看网. All Rights Reserved.方面可直接驱动S P E M的发生,另一方面可同时诱导巨细胞浸润和极化,极化的巨噬细胞可诱导S P E M进展,并进一步分泌I L-33重复上述过程㊂也正因如此,推测炎症反应可能是小鼠S P E M进展的必要条件㊂C h o i等[14]的研究则显示,小鼠胃黏膜主细胞表达激活K r a s基因同样可以导致S P E M的发生,由于这一过程还可诱导巨噬细胞在胃黏膜组织中浸润,进而可能进一步导致S P E M进展以及I M 的发生㊂然而,由于上述结论均来自于D M P-777㊁L635㊁他莫昔芬等药物诱导产生的小鼠S P E M模型,因此H.p y l o r i感染所致S P E M的发生机制尚待进一步研究㊂2H.p y l o r i感染与S P E MH.p y l o r i感染是S P E M发生㊁发展的重要原因[6]㊂2016年,S h i m i z u等[15]报道了H.p y l o r i感染蒙古沙土鼠模型中S P E M发生发展过程及其形态学改变㊂该研究显示,H.p y l o r i感染6周后即可在胃黏膜组织腺管基底部发现表达G S I I的S P E M腺体㊂在此之后,随着H.p y l o r i感染时程的延长,S P E M 腺体出现了异形改变,包括腺体分支改变㊁腺体扩张改变和浸润性腺体改变㊂上述异形改变均属于进展型S P E M表现㊂H.p y l o r i感染导致S P E M的发生㊁发展过程受宿主㊁感染源等多方面因素的影响和调控㊂以往多项研究对此过程中的影响因素进行了探究㊂组织蛋白X/Z(c a t h e p s i nX/Z,C t s z)是表达于小鼠胃黏膜组织的一种保护蛋白㊂当H.p y l o r i感染发生后,H. p y l o r i可激活E R K1/2和J N K/p38途径以分别诱导巨噬细胞和上皮细胞中C t s z的过表达[16],进而发挥其针对巨噬细胞㊁树突状细胞㊁T细胞黏附㊁吞噬过程的调控作用[17]㊂近期研究发现,C t s z敲除小鼠发生H.p y l o r i感染胃黏膜组织异型增生发展迅速, S P E M的发生显著高于普通小鼠㊂这一结果为C t s z 在S P E M发生发展中可能发挥保护作用这一假说提供了证据[18]㊂除C t s z外,跨膜紧密连接蛋白C L D N18可能是另一种S P E M保护蛋白㊂H a g e n 等[19]研究显示,C L D N18缺乏的小鼠在感染H. p y l o r i7周内即可发生S P E M,且S P E M细胞增殖活跃,20~30周时上皮内瘤变突出显现,2年时即已发现局灶性异常增生的息肉样肿瘤㊂除上述宿主因素外,H.p y l o r i毒力因子亦可能对S P E M的发生发展造成影响㊂W i n t e r等[20]依据H.p y l o r i V a c A毒力因子等位基因变异体基因的表达差异(包括信号区域s1/s2㊁介导区域i1/i2和中间区域m1/m2)㊂其中,表达V a c A i1等位基因的S S1s1i1株可明显导致小鼠S P E M的发生,相比之下表达V a c A i2等位基因的S S1s1i2株则几乎不发生S P E M和I M㊂此外,Sáe n z等[21]研究构建他莫昔芬诱导S P E M的小鼠模型后予以灌胃接种H.p y l o r i,结果显示,S P E M腺体中H.p y l o r i黏附蛋白S a b A和s L e x的分布明显增加,最终导致胃体部H.p y l o r i在S P E M腺体中定植深度显著增加㊂这一结果提示H.p y l o r i感染与S P E M发生发展可能互相促进,进而形成不断胃黏膜疾病进展的恶性循环㊂3S P E M病变进展与转归S P E M病变的进展与转归同样是一个具有争议的话题,只有明确这一问题的答案才能正确定义S P E M病变性质进而制定与之匹配的临床防治策略㊂从基础研究的角度,由于S P E M在黏膜损伤(特别是他莫昔芬等药物诱导急性损伤)早期即可发生,因此可能仅是胃黏膜受损㊁壁细胞缺失以后出现的黏膜应答反应[3,6]㊂然而,一系列研究证实,在H. p y l o r i感染状态下,S P E M可在慢性炎症反应刺激下进一步向I M进展[3,6]㊂这一现象使得S P E M病变组织发生癌变的风险增加,同时也成为S P E M被归入癌前病变范畴的重要依据之一㊂不仅如此,早在2003年,一项来自冰岛的回顾性队列研究就曾回顾性分析了S P E M与胃癌病灶的相关性[22]㊂该研究回顾性分析了早期胃癌患者术前胃黏膜组织活检标本以及胃癌切除标本,结果显示,在术前胃黏膜组织活检标本中,S P E M检出率为82%,显著高于I M 的检出率(37%),而术中胃癌病灶周边区域S P E M 检出率更高达100%㊂尽管上述结果仅仅提供了S P E M与胃癌相关的间接证据,但作者认为S P E M 与早期胃癌的发生具有显著相关性㊂与之相反的是,G r a h a m等[23]发表评述提出了不同观点,即S P E M并非癌前病变㊂其理由在于,一方面,以往关于S P E M进展至胃癌的研究结果并不一致,且多数为动物实验研究,鲜见基于人胃黏膜S P E M的临床证据;另一方面,与H.p y l o r i感染所致S P E M和(或)I M相比,自身免疫性胃炎同样可导致S P E M和(或)I M的发生,而后者则罕有进展至胃癌的报道㊂此外,还有研究显示,H.p y l o r i感染根除治疗后S P E M也会随着炎症反应的消退而相应减少[24]㊂S P E M这一可逆现象在突出了H.p y l o r i根除治疗重要性的同时,也在动摇其在胃癌防治过程中作为癌前病变的地位㊂4S P E M的标志物与临床诊断由于人胃黏膜早期S P E M组织细胞通常发生于㊃87㊃‘临床荟萃“2022年1月20日第37卷第1期 C l i n i c a l F o c u s,J a n u a r y20,2022,V o l37,N o.1Copyright©博看网. All Rights Reserved.腺管深部,单纯依靠内镜表现难以有效对S P E M病变进行识别㊁诊断,因此探索敏感度㊁特异度更高且更为简便的检测方法是后续临床干预的基础㊂早在2013年,T s a i等[25]曾提出胃体为主型胃炎指数(c o r p u s-p r e d o m i n a n t g a s t r i t i s i n d e x,C G I)以期作为S P E M早期诊断的标志物㊂该指数以胃炎新悉尼系统为基础,满足下列条件之一,即被判定为C G I阳性:①胃底部急性炎症评分和慢性炎症评分的加和大于或等于胃窦,但上述所涉评分结果均不能为 1 ;②胃体部急性炎症评分和慢性炎症评分的加和大于胃窦部㊂后续的临床研究结果显示,C G I阳性的患者S P E M的发生率显著高于C G I阴性患者,提示C G I与S P E M存在相关性,且可作为胃癌前病变早期诊断的标志物[26]㊂在上述研究基础上,2016年,K u o等[27]进一步探究了血清T F F2水平对S P E M的诊断预测价值㊂该研究共纳入119名合并H.p y l o r i感染的胃癌患者一级亲属,采用免疫组化标记T F F2的方法作为S P E M诊断金标准㊂结果显示,入组患者中,已发生胃癌的患者血清T F F2水平对S P E M及I M无诊断预测价值;对于非胃癌患者, C G I阳性患者血清T F F2水平与S P E M的发生及严重程度呈正相关,提示C G I阳性患者血清T F F2水平对S P E M具有较好的诊断预测价值;C G I阴性患者血清T F F2水平与S P E M的发生㊁发展无明显相关性,但血清T F F2水平与H.p y l o r i感染相关胃黏膜炎症严重程度呈正相关㊂随着胃粘膜炎症加重, H.p y l o r i感染后期发生S P E M的可能性会随之增加㊂但C G I阴性患者人群T F F2水平对S P E M的预测作用尚需进一步验证㊂2019年,K u o等[24]研究还发现S P E M患者胃黏膜组织m i R-21,155和223的表达水平显著高于非S P E M患者,且其表达水平可在H.p y l o r i根除后随之下降,提示上述m i R N A分子可能具有诊断价值㊂水通道蛋白4(a q u a p o r i n-4, A Q P4)是另外一种可能作为S P E M标志物的蛋白分子㊂以往研究显示,该蛋白分子表达于壁细胞,并可能与胃底腺液体分泌有关[28],由此推测A Q P4能够反映壁细胞受损㊁分化作用㊂2014年,F u k u h a r a 等[29]研究发现,应用胃黏膜组织H2受体敲除小鼠构建H.p y l o r i感染模型,结果显示其S P E M发生较对照组C57B L/6J小鼠更加明显,且胃黏膜组织A Q P4和H+/K+A T P酶m R N A表达量比值亦明显下降㊂该结果证实了A Q P4可反映壁细胞缺失以及S P E M发生的严重程度,并可作为潜在的S P E M 标志物分子㊂此外,W e i s等[30]还对S P E M相关蛋白进行筛选,结果显示凝聚素在S P E M组织中表达㊂这一结果在S P E M患者胃黏膜组织同样得到了验证,由此证实了凝聚素对于S P E M的诊断价值㊂5展望近年来,S P E M引起了学术界越来越多的关注㊂然而,相比于同属化生性病变的I M,目前对于S P E M的认识还远远不足㊂从S P E M的来源㊁发生机制,再到其进展和转归,林林总总的问题都还有待去进一步研究㊂更为重要的是,由于S P E M临床表现相对隐匿,诊断的困难成为了临床研究的限制因素,而目前尚未见关于S P E M临床治疗的研究报告㊂相信随着研究的深入,该领域的进步可能同样是人类提高H.p y l o r i感染相关胃黏膜疾病临床诊治能力的里程碑㊂参考文献:[1]S c h m i d t P H,L e eJ R,J o s h i V,e ta l.I d e n t i f i c a t i o n o fam e t a p l a s t i c c e l l l i n e a g e a s s o c i a t e d w i t h h u m a n g a s t r i ca d e n o c a r c i n o m a[J].L ab I n v e s t i g,1999,79(6):639-646.[2] E n g e v i k A C,F e n g R,C h o iE,e ta l.T h ed e v e l o p m e n to fs p a s m o l y t i c p o l y p e p t i d e/t f f2-e x p r e s s i n g m e t a p l a s i a(S P E M)d u r i n gg a s t r i cre p a i r i sa b s e n t i nt h ea g e ds t o m a c h[J].C e l lM o lG a s t r o e n t e r o lH e p a t o l,2016,2(5):605-624. 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[30] W e i s V G,S o u s aJ F,L a f l e u r B J,e ta l.H e t e r o g e n e i t y i nm o u s e s p a s m o l y t i c p o l y p e p t i d e-e x p r e s s i n g m e t a p l a s i a l i n e a g e si d e n t i f i e sm a r k e r s o fm e t a p l a s t i c p r o g r e s s i o n[J].G u t,2013,62(9):1270-1279.收稿日期:2021-12-01编辑:张卫国㊃08㊃‘临床荟萃“2022年1月20日第37卷第1期 C l i n i c a l F o c u s,J a n u a r y20,2022,V o l37,N o.1Copyright©博看网. All Rights Reserved.。

DR House豪斯医生每集剧情介绍

第一季第一集绦虫病第一季第二集麻疹第一季第三集秋水仙碱中毒第一季第四集埃可病毒11护工感冒传染的第一季第五集铜过敏第一季第六集wilson病K-F环第一季第七集非洲椎虫病第一季第八集速灭磷中毒梅毒第一季第九集脊髓动静脉畸形第一季第十集卵巢结核脑膜炎狂犬病另外一个女孩是korsakoff症第一季第十一集萘中毒第一季第十二集镉中毒第一季第十三集麻风+炭疽第一季第十四集吐根第一季第十五集鸟氨酸转氨酶缺乏第一季第十六集cushing综合征第一季第十七集苯妥英钠+EB病毒第一季第十八集小细胞肺癌迪格奥尔格综合征（营养不良先天性胸腺萎缩肺炎）第一季第十九集妊娠TTP第一季第二十集颌骨骨折感染第一季第二十一集三个故事骨肉瘤狗咬伤链球菌感染第一季第二十二集急性间歇性卟啉病第二季第一集甲醇中毒嗜铬细胞瘤第二季第二集心脏肿瘤脑血管病体外循环MRI检查第二季第三集鹦鹉热第二季第四集肺结核胰岛细胞瘤第二季第五集放射病白细胞减少肠穿孔重症感染第二季第六集胸腺瘤慢性纯红再障（PRCA）重症肌无力第二季第七集HIV棘球绦虫第二季第八集白塞氏病肠穿孔肝移植肝癌第二季第九集Munchausen综合征自己注射ACTH产气荚膜梭状芽孢杆菌感染第二季第十集躁郁症脑型疟疾第二季第十一集助孕药利他林避孕药第二季第十二集戒烟药含有抗抑郁药成分第二季第十三集副癌综合征隐睾睾丸癌男性假两性畸形第二季第十四集普鲁士菌病淋病（捐献者）第二季第十五集金中毒第二季第十六集壁虱性麻痹第二季第十七集Erdheim-Chester病，又称脂质肉芽肿病(Lipogranulomatosis)或脂质肉芽肿瘤样增生病第二季第十八集鼠疫（黑死病）第二季第十九集疱疹性脑炎第二季第20集耐格拉阿米巴原虫上第二季第21集耐格拉阿米巴原虫下第二季第22集乳糜泻糙皮病胃淋巴瘤第二季第23集血色病霉菌感染（结合菌病）第二季第24集枪伤不知道什么病！第三季第1集坏血病（女的）addison病（那个男的瘫痪的）第三季第2集双倍体第三季第3集淀粉样变性第三季第4集自闭症的男孩浣熊蛔虫第三季第5集遗传性血管神经性水肿house被捕第三季第6集600磅的胖子小细胞肺癌第三季第7集破碎红纤维综合征酒精性心肌炎心脏移植父亲植物人苏醒自杀第三季第8集慢性肉芽肿第三季第9集小女孩红细胞生成性原卟啉症（house错了）第三季第10集朗格罕细胞增多症第三季第11集脑脊髓膜瘤第三季第12集被强奸的女孩性病肺癌晚期的老头这集没有什么诊断讲人生的第三季第13集吉普赛人吃牙签致穿孔第三季第14集先天性痛不敏感症寄生虫维生素B12缺乏第三季第15集高安氏动脉炎外伤智残男右半脑切除house装病装脑瘤第三季第16集遗传性出血性毛细血管扩张症门诊的女孩是尿崩症第三季第17集母体镜像综合征胎儿先天性肺囊腺瘤样畸形第三季第18集农药中毒飞机上高压病第三季第19集激素增多爸爸用雄激素药导致第三季第20集葡萄球菌感染误诊放疗致死第三季第21集哥哥白血病弟弟组织胞浆菌感染第三季第22集清洁剂中毒抑郁症第三季第23集血色病第三季第24集三个冠状窦？第四季第01集服用单胺氧化酶抑制剂流产服用避孕药先锋过敏弄错人了？第四季第02集VHL综合征第四季第03集丝虫病牧羊狗吃了药第四季第04集麦角碱中毒第四季第05集附红细胞体感染第四季第06集造假脊髓灰质炎病毒第四季第07集莱姆病第四季第08集魔术师狼疮导致血型变异第四季第09集摇滚歌手麻疹第四季第10集异位乳腺增生利培酮激发第四季第11集南极足趾坏死血栓第四季第12集肾下垂血压变化第四季第13集**护士的老公南美锥虫病第四季第14集奎宁过敏第四季第15集Amber车祸第四季第16集Amber车祸死感冒药第五季第1集助理麻风第五季第2集神经网络检测第五季第3集抗酸剂药物试验第五季第4集头颅内钢针house父亲葬礼第五季第5集女同女干燥综合征第五季第6集家族性地中海热第五季第7集创伤后应激障碍第五季第8集急性髓细胞性白血病（M3）第五季第9集枪手类鼻疽第五季第10集遗传性粪卟啉病第五季第11集子痫第五季第12集癫痫睾丸第五季第13集动脉导管未闭第五季第14集子宫内膜异位第五季第15集维奥综合征第五季第16集脱水造影剂多脏器衰竭第五季第17集纤维瘤分泌生长激素第五季第18集阑尾类癌异位ACTH第五季第19集钩端螺旋体病闭锁综合征第五季第20集内脏利什曼病第五季第21集孢子丝菌病第五季第22集耳聋的摔跤手结节病house出现幻觉chase对草莓过敏第五季第23集芭蕾舞演员淋病引起心脏感染第五季第24集除臭剂中丙二醇中毒第六季第1集house在精神病院第六季第2集法布里氏病第六季第3集非洲总统不是硬皮病人芽囊原虫病第六季第4集亿万富翁的儿子抗磷脂综合征第六季第5集颅内囊状动脉瘤第六季第6集血色沉着病致伤弧菌第六季第7集肠外克罗恩病蛲虫第六季第8集TTP副脾第六季第9集wilson捐肝第六季第10集肺动脉栓塞综合征第六季第11集wilson氏病第六季第12集黑色素瘤第六季第13集院长的一天保险谈判药房偷进药第六季第14集惠普尔病第六季第15集精子中埃及寄生虫过敏第六季第16集婴儿被偷护工复杂型癫痫第六季第17集类固醇成瘾铁杉中毒？第六季第18集蜂蜇引起过敏第六季第19集小脑延髓下疝畸形第六季第20集纹身过敏第六季第21集脂肪栓塞第七季第1集神经外科医生蟾蜍子中毒第七季第2集镰型细胞第七季第3集外伤车祸肩带损伤甲状腺甲减第七季第4集精神分裂症第七季第5集妈妈黑色素瘤肺癌第七季第6集丙型肝炎第七季第7集立克次体痘疹第七季第8集扑热息痛多发性硬化第七季第9集成人水痘第七季第10集多样性卟啉病第七季第11集钴中毒金属沉着病第七季第12集麦克劳德综合第七季第13集结节病第七季第14集家族性冷凝荨麻疹第七季第15集葡萄球菌感染第七季第16集霉菌性动脉瘤第八季第1集house在狱中肥大细胞增多症第八季第2集嗜酸细胞性肺炎第八季第3集甲状腺高功能腺瘤第八季第4集高粘滞血症Y型抗体？第八季第5集川崎病第八季第6集梅毒第八季第7集隐匿性绒癌奥尔波特综合征第八季第8集白喉第八季第9集雷伊氏综合征第八季第10集蛔虫病第八季第11集淋巴瘤肿瘤溶解综合征奇斯受伤第八季第12集巨细胞动脉炎第八季第13集多腺体自身免疫综合征3型第八季第14集毛霉菌病第八季第15集斑疹伤寒第八季第16集EB病毒感染米勒-费雪综合征第八季第17集阿米巴感染第八季第18集动脉导管未闭第八季第19集心房粘液瘤。

护理学基础习题集【有答案】

三 .填空题1.世界上第一所护士学校由南丁格尔创办.2.护理学的四个基本概念为人、环境、健康、护理 ,其中核心为人 .3。

护理中的人包括个人、家庭、社区、社会四个层次。

4。

人的自我概念由身体心身、角色表现、自我特征、自尊四个部分组成。

5.护理的内涵为照顾、人道、帮助性关系。

6.现代护理学的发展主要经历了以疾病为中心、以病人为中心、以人的健康为中心的三个发展阶段。

第二章护理学的基本概念一 .选择题1．有关健康概念描述，下列正确的是 : AA。

健康就是没有疾病或不适 B。

健康与疾病具有清晰的界限C.健康是一个动态、连续的过程D.人的健康观念受单独某一因素影响E.健康指机体内部各系统的协调和稳定2. 人们重视心理—社会因素对健康与疾病的影响开始于 : BA.以疾病为中心的阶段B.以病人为中心的阶段C。

以人的健康为中心的阶段 D。

以清洁卫生为中心的阶段3 世界卫生组织的战略目标是 2000年：CA人人享有健康B人人享有公费医疗C 人人享有卫生保健D人人享有更好的营养二填空题1 健康和疾病是一个动态的平衡的过程。

2 世界卫生组织于1947年提出健康不但是没有疾病或缺陷,而且是_心理、生理_精神和社会的完好适应状态第三章护理学理论及相关理论一。

单选题1. 有关系统理论正确的是：CA。

开放系统没有边界B。

人是自然系统的次系统C。

系统的整体功能是各组成部分功能的总和D.系统的开放和闭合是绝对的E.开放系统与环境的作用是通过输入和输出完成的2。

根据需要层次论下列需要排列优先顺序正确的是：BA。

水电解质平衡、感官刺激、发挥自我潜能、受到赞扬、友情B.氧气、活动、免受伤害、良好人际关系、有尊严C。

尊重、休息、营养、友谊、家庭和睦D.睡眠、增加生活乐趣、营养、有尊严、爱情E。

循环、免受伤害、体温、娱乐、事业有成3。

关于需要层次论下列哪种说法是正确的: BA.人需要的从低到高有一定层次性，这是绝对固定的B。

通常是在一个层次的需要被满足之后，更高一层次的需要才出现，并逐渐明显。

一起因食用剩米饭引起蜡样芽孢杆菌食物中毒的调查报告

０一分学生在放学后陆续出现以腹痛、腹泻症状为主的肠道不适反
期＿应。该校一年二班学生徐某某于６月２日１：０分首先出现腹７３
誉
痛、泻不适症状，腹并前往市中心医院就诊治疗，随后出现相同
木适反应的学生逐渐增多，多数学生集中在６月２日晚２２时
叭蠹一
预防食物中毒发生，高突发公共卫生事件应急处理能力。方法提
２９名病例全部是学生，共同进食某快餐公司配送的营养餐，发病曲线呈典型的对数常态分布；临床表现以腹痛、腹
年豫泻为主；留样食品、在中毒病例粪便中检出蜡样芽饱杆菌；可疑餐次为２１００年６月２日午餐，可疑食品为剩米饭。结论
王咏梅魏冰
研－．
０
大连市金新区食品化妆品监督所（宁大连１６０）Ｉ，ｌ辽１６０
【要】目的摘
统计分析。结果
大连开发区疾病预防控制中心
对大连某学校发生的一起食物中毒资料进行
根据患者临
午餐。
表２确定病例症状统计
２５２可疑食品调查．．
在调查中了解到有共同饮食史的２９名
确定病例当中有５名病例没有吃午餐中的丸子、心菜而发病，牛但２９人均食用了米饭和鸡腿，在后续的对营养餐配送公司的调查了解到６月２日午餐中的米饭多数是当日新加工的，但有少部分是前一天剩余重新加热后再次装盒配送的。结合对６名未发病对照病例中有３人未吃米饭未发病，１人未吃鸡腿未发病，１人只吃鸡腿未发病这一调查情况可初步认定可疑食品米饭同本次中毒事件密切相关。详见表３—６。表３发病群中的食物摄人与发病统计

重症医学脱口秀演讲稿范文

各位亲爱的观众朋友们，大家好！今天，我要给大家带来一场关于重症医学的脱口秀。

说到重症医学，你可能觉得这是个严肃的话题，但今天，就让我们来点不一样的，用轻松幽默的方式，一起探讨这个领域里的那些事儿。

---开场白大家好，我是今天的主持人，小医。

重症医学，听起来是不是很专业？其实，它就像我们的“生死时速”，是一场与死神赛跑的较量。

现在，就让我们一起踏上这场奇妙的旅程，揭开重症医学的神秘面纱！---第一幕：重症病房，不为人知的战场小医：朋友们，你们知道吗？重症病房，其实是个不为人知的战场。

在这里，医护人员们就像超人一样，无所不能。

（观众笑声）小医：他们不仅要面对病魔的挑战，还要应对各种突发状况。

比如说，有一天，一个病人突然心跳骤停，医护人员得立刻进行心肺复苏。

你知道吗？心肺复苏的节奏是每分钟100到120次，听起来是不是很恐怖？（观众笑声）小医：没错，这就是重症病房的日常。

在这里，时间就是生命，每一秒都关乎生死。

---第二幕：重症病人的故事小医：接下来，让我们来听听一个重症病人的故事。

（播放视频：重症病人治疗过程）小医：这就是我们的主人公，小明。

他因为一场意外，被送进了重症病房。

在这里，他经历了无数次的生死考验，但他从未放弃。

（观众鼓掌）小医：小明的故事告诉我们，生命是宝贵的，我们要珍惜每一天。

同时，也要感谢那些在重症病房里默默付出的医护人员，是他们用生命守护着生命。

---第三幕：重症医学的“神器”小医：朋友们，你们知道重症医学有哪些“神器”吗？让我来给大家揭秘。

（展示各种医疗器械）小医：首先，我们有呼吸机，它能帮助病人呼吸；接着，我们有透析机，它能帮助病人净化血液；还有各种血管内导管、支架……这些都是重症医学的“神器”。

（观众惊叹）小医：当然，这些“神器”的背后，是医护人员辛勤的付出和智慧的结晶。

他们用这些“神器”为病人带来了生的希望。

---第四幕：重症医学的未来小医：朋友们，重症医学的未来是怎样的呢？让我们一起来展望一下。