最新 血液透析中的钙磷代谢紊乱
钙磷代谢紊乱(低钙血症、高钙血症、低磷血症、高磷血症)
钙磷代谢紊乱
血清钙正常浓度为2.25-2.75mmol/L；血清磷正常浓度为1.1-1.3mmol/L。
体内约99%钙和86%磷以羟磷灰石形式存于骨骼和牙齿中，其余以溶解状态分布于体液和软组织中。
钙磷生理功能
（一）低钙血症（血钙浓度低于2.25mmol/L）
病因
治疗
注：于2周内曾应用洋地黄类药物者需慎用钙剂，如临床必须应用钙剂，一般不用静脉推注
而采用滴注，且应进行心脏监护。
（二）高钙血症血钙浓度大于2.75mmol/L
病因
临床表现
治疗
病因治疗：甲状旁腺功能亢进者手术切除腺瘤或增生的腺组织科彻底治愈。降低血钙治疗
（三）低磷血症血清无机磷小于0.8mmol/L
治疗
和低镁血症以及水、酸碱代谢紊乱，维护心、肺等重要脏器功能。
（四）高磷血症（血清无机磷>1.6mmol/L）
临床表现
无特殊临床表现。
急性高磷血症可增加钙磷沉积风险，从而导致软组织及肾脏钙化，引起肾衰竭。常继发性低钙血症。病人可因低钙引起抽搐、心律失常、低血压等症状。
治疗
原发病防治无症状或肾功能正常的高磷血症无需特殊治疗，过量的磷可以通过肾排出。
最新 血液透析中的钙磷代谢紊乱(77页)
PTH与死亡率、CVD的关系
Amercan Journal of Kidney Diseases, Vol 52, No 3 (September), 2008: pp 519-530
磷与死亡率、CVD的关系
Amercan Journal of Kidney Diseases, Vol 52, No 3 (September), 2008: pp 519-530
1800例CKD3-5期非透析患者横断面研究
PTH
Ca
P
Kidney Int 2007,71（1）：31-38
过高或过低的PTH水平
• 与死亡风险增加有关 PTH＞600ng/L 死亡风险明显增加 101-300ng/L 死亡风险最低 • 与骨折风险增加有关 （日本的研究显示与骨折无关—透析时间 较长、教育好 测PTH 2次/每3月）
骨痛、瘙痒 血管钙化 心脏病变 骨骼畸形
神经精神改变…
尿毒症继发性甲旁亢的治疗
• • • • • 控制高磷 维持正常血钙 合理使用活性维生素D 拟钙剂的使用 甲状旁腺切除术
甲旁亢的治疗-3D原则
• 饮食diet：高蛋白、低磷饮食 • 透析dialysis：延长透析时间、每天透析、 HDF • 药物drug： 磷结合剂（ 碳酸钙 醋酸钙 思维拉姆 碳酸 镧 ） 活性维生素D（罗钙全、盖三醇、法能、阿 法D3） 以及类似物（帕立、度骨化醇等） 钙敏感受体激动剂（西拉卡塞）
血液透析与钙性尿毒症性小动脉病(修改稿)
Phosphorus retention
Hyperphosphatemia
PTH secretion
Parathyroid hyperplasia
Intestinal calcium absorption
Iocalized calcium
Secondary HPT
3. PTH升高、SHPT是产生CUA的主要原因 PTX后CUA得以改善； 给予动物PTH可引起缺血性皮肤坏死； 近年研究发现：
㈤ 诱发因素
局部创伤； 组织活检； 反复皮下注射（胰岛素、肝素、右旋
铁剂等）； 糖皮质激素和免疫抑制剂的应用； 使用华法令； 紫外线照射；
病理改变
包括血管结构病变和缺血性病理改变。 原发性损害 血管中层钙化并内膜增生
或血管内纤维化。 继发性损害 局部梗塞伴或不伴出血、
溃疡、组织坏死、营养不良性钙化等。 可伴巨细胞反应，血栓形成。 一般无血管炎改变。
5 4 3 2 1 0
ESRD
透析病人
Calcification of perimysial vessel walls H & E stain
临床特点
㈠ 病史
大多数CUA病人有长期ESRD和肾替代 治疗历史；
少数CRF也发生CUA，无CRF病人很少 发生CUA；
在发生CUA前，病人常常在饮食、治 疗或透析方案上依从性差；
血液透析联合血液灌流对维持性血液透析治疗钙磷代谢紊乱的影响分析
血液透析联合血液灌流对维持性血液透析治疗钙磷代谢
紊乱的影响分析
【摘要】
血液透析联合血液灌流是一种治疗维持性血液透析患者钙磷代谢紊乱的方法。本文通过对血液透析治疗钙磷代谢紊乱的重要性、血液透析联合血液灌流的原理、对钙磷代谢的影响等方面进行了研究和分析。临床研究结果显示，血液透析联合血液灌流对改善患者的钙磷代谢有显著影响。结合机制探讨，文章总结了血液透析联合血液灌流对维持性血液透析治疗钙磷代谢紊乱的意义，并指出了进一步研究的方向。这项研究对于临床实践具有重要意义，有助于提高患者的生活质量和治疗效果。
【关键词】
血液透析、钙磷代谢紊乱、血液灌流、联合治疗、维持性治疗、临床研究、机制探讨、意义、进一步研究、结论总结。
1. 引言
1.1 背景介绍
血液透析是一种重要的替代治疗方式，用于代替肾脏功能受损的患者进行排毒和调节水盐平衡。虽然血液透析对于肾功能衰竭患者来说是至关重要的治疗手段，但在治疗过程中患者常常会出现钙磷代谢紊乱的情况。
钙磷代谢紊乱包括高磷血症、低钙血症等情况，可能引发骨骼系
统疾病、心血管疾病等严重并发症，严重影响患者的生活质量和预后。对于维持性血液透析治疗中钙磷代谢紊乱的干预显得尤为重要。
近年来，一种联合血液透析与血液灌流的治疗方式被提出，旨在
通过提高磷的排泄和维持适宜的钙磷代谢水平来改善患者的治疗效果。这种治疗方式的实施需要深入探讨其原理及对钙磷代谢的具体影响，
从而为临床实践提供科学依据。
本文旨在通过对血液透析联合血液灌流对维持性血液透析治疗钙
磷代谢紊乱的影响进行分析，从而为临床医生提供更为有效的治疗策略，改善肾功能衰竭患者的治疗效果和生活质量。到此结束。
腹膜透析病人的钙磷代谢紊乱
３ 统 计 学 方 法 相 关 分 析 用 ｐａｓｎ法 。数 据 处 理 用 ｅｒ ｏ
ＳＳ Ｐ Ｓ统计 软件完成。
结 果
７ ５例病人 中 ， 低血钙 、 正常血 钙和 高血钙 的发病 率分别 为 １ ． ％ 、０ ８ ４ ６ ８ ． ％和 ４ ６ ． ％。１ ０例低血钙 的病人 中只有 １例 服用
病 的重要 危 险因 素之一 。本研 究 的 目的是 了解 我 院 Ｃ Ｐ ＡＤ 病人 钙磷 代谢紊乱 的发病情况 和诊 治现状。
资料与方法
１ 研究对象
随机选择 ２ １ ０ １年 ８月 一１ ０月我 院腹 透 门
诊的 Ｃ Ｐ Ａ Ｄ病人 ７ ５例 ， 稳定 透 析 ≥３月 （ ３～６ ０月 ） 其 中 男 ， ４ ０例 ， ３ 女 ５例。本组 病人 均使 用美 国 Ｂｘｅ 公 司生产 的乳 酸 ａｔｒ
腹 膜 透析 病 人 的钙 磷 代谢 紊 乱
赵 建 荣① 孙德 珍①
慢性 肾脏 疾 病 （ ｈｏ ｉ ｋｄ ｅ ｉ ａｅ Ｃ Ｄ） 有 高 发病 服用碳酸钙且 Ｓ Ａ评分为 Ａ ｃｒｎｃ ｉｎｙ ｄ ｅｓ ， Ｋ 具 ｓ Ｇ 。 率、 高住院率 、 高死亡率及高额治疗 费用 等特点 ， 已经成 为危 害 低血磷 、 正常血磷和高血磷 的发病率分 别为 １５ 、０ ８ ．％ ５ ． ％ 全世 界公 共卫生健康 的重大疾 病 。钙磷 代谢 紊乱 是 尿毒症 和 ４ ． ％ 。１ ７７ 例病 人血 磷 ＜０ ８ ｍ ｌＬ 未 服用碳 酸钙 和 维 ． １ｍ ｏ／ ， 病人 常见 的并发症 ， 含钙 的磷 结合 剂和维生素 Ｄ制剂是 目前 常 生素 Ｄ， 白蛋 白水平 为 ２ ． ／ｌＳ Ａ评分 为 Ｃ（ 血 ５ ２ｍｇｄ ，Ｇ 重度 营养
腹膜透析和血液透析对尿毒症患者钙磷代谢影响的临床研究
腹膜透析和血液透析对尿毒症患者钙磷代谢影响的临床研究
摘要目的对比腹膜透析、血液透析对尿毒症患者钙磷代谢的影响，指导两种透析的应用。方法80例尿毒症患者，采用随机数字表法分为腹膜组（给予腹膜透析）及血液组（给予血液透析），各40例。对比两组患者的高水平甲状旁腺激素（iPTH）、校正钙、血磷、钙磷乘积水平及不良反应发生情况。结果腹膜组iPTH水平（222.45±249.16）pg/ml、血磷水平（1.31±0.43）mmol/L低于血液组（315.42± 280.43）pg/ml、（1.87±1.13）mmol/L，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。两组校正钙、钙磷乘积水平对比，差异均无统计学意义（P>0.05）。腹膜组不良反应发生率为15.0%，血液组不良反应发生率为25.0%，对比差異无统计学意义（χ2=1.25，P>0.05）。结论腹膜透析相较于血液透析，血磷、PTH清除效果更好。
关键词尿毒症；腹膜透析；血液透析；钙磷代谢
【Abstract】Objective To compare the influence of peritoneal dialysis and hemodialysis on calcium-phosphorus metabolism of uremia patients，to guide application of two types of dialysis. Methods A total of 80 uremia patients were divided by random number table method into peritoneum group （received peritoneal dialysis）and blood group （received hemodialysis），with 40 cases in each group. Comparison were made on high level parathyroid hormone （iPTH），adjusted calcium，blood phosphate，calcium-phosphorus product level and occurrence of adverse reactions in two groups. Results The peritoneum group had iPTH as （222.45±249.16）pg/ml，blood phosphate as （1.31±0.43）mmol/L，which were lower than （315.42±280.43）pg/ml and （1.87±1.13）mmol/L
血液透析患者中骨密度测定及其临床意义
定量计算机断层扫描（QCT）
总结词
定wk.baidu.com计算机断层扫描是一种高分辨率的骨密度测定方法，能够提供更精确的骨结 构信息。
详细描述
QCT通过计算机断层扫描技术获取骨组织的三维图像，并利用特定软件分析骨密 度值。该方法能够区分皮质骨和松质骨，对骨质疏松等骨疾病诊断具有重要意义 。
超声测量法
总结词
超声测量法是一种无创、无辐射的骨密度测定方法，适用于 对儿童和孕妇等特殊人群的骨密度测定。
评估骨质疏松的治疗效果
通过骨密度测定可以评估骨质疏松的治疗效果，判断药物治 疗、物理治疗等手段是否有效。
医生可以根据骨密度变化调整治疗方案，提高治疗效果，降 低骨折风险。
监测骨密度的变化趋势
定期进行骨密度测定可以监测骨密度的变化趋势，及时发 现骨骼健康状况的异常变化。
对于骨密度持续下降的患者，医生应加强监测和干预，采 取有效措施防止骨折的发生。
血液透析患者中骨密度测定及其临 床意义
• 引言 • 血液透析与骨密度关系 • 骨密度测定的方法 • 骨密度测定的临床意义 • 血液透析患者骨密度测定的重要性 • 结论
01
引言
研究背景
血液透析是治疗终末期肾脏疾病的主 要手段之一，但患者常常面临矿物质 和骨代谢异常等并发症。
骨密度是评估骨质疏松和骨折风险的 重要指标，对于血液透析患者而言， 骨密度测定有助于早期发现和干预骨 质疏松，降低骨折风险。
高血磷是尿毒症的一大杀手
高血磷是尿毒症的一大杀手
现在尿毒症病人越来越多，随着血液透析的成熟和医保的普及，尿毒症病人的生存时间可以延长，但是，随着透析时间的延长，各种并发症如骨痛、高血压、脑出血等并发症越来越多，严重威胁病人的生命，其中的重大杀手就是高血磷。
尿毒症病人的肾小球滤过率（GFR）降低可导致钙磷代谢紊乱，出现高血磷。高血磷可刺激甲状旁腺增生，释放更多的甲状旁腺激素。甲状旁腺主要调节人体钙和磷的代谢，动员骨钙，因此可使骨质疏松，脱钙，表现为骨痛，不能支持体重，易于出现骨骼畸形和骨折。甲状旁腺激素水平升高会引起全身低钙血症及高磷血症，这二者又参与了继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）的发生。所以高血磷和甲状旁腺激素互为因果。
尿毒症病人继发性甲状旁腺功能亢进还可以造成骨骼外钙化，软组织钙化，血流动力学紊乱，血管与冠状动脉钙化，心肌钙化，心瓣膜钙化，潜在心血管事件的危险性增加，而心血管事件是透析患者死亡最重要的原因。其机制可致血管平滑肌钙化，增加心搏出指数和心率；增加收缩压，降低舒张压，增加脉压；心血管钙化：冠状动脉钙化致缺血和心肌梗死；瓣膜钙化导致瓣膜功能不全和充血|生心力衰竭；心肌钙化导致正常传导异常；心律紊乱及猝死。因此称高血磷是沉默
的杀手，其发生率高、死亡率高，已证明是不依赖低钙和低活性维生素D的独立危险因素。遗憾的是，目前很多尿毒症病人对高血磷危害的认知程度低，因此必须强调要积极规范地处理高磷血症。
因此，血液透析、腹膜透析病人的血磷在控制在1．1—1．8mmol/L,要限制磷的摄人。对于血磷水平控制不理想的可进行以下干预：
陈惠萍-透析患者钙磷代谢紊乱的诊治
国内外指南均认为
血管钙化是3-5期/透析患者最大
心血管风险因素
We suggest that patients with CKD stages 3-5D with known vascular/valvular calcification be considered at highest cardiovascular risk (2A).
碳酸镧治疗6个月能显著降低 冠脉钙化评分，逆转血管钙化
随机平行对照研究，共纳入13例持续血透患者 随机分别接受碳酸镧(n=7)或其他磷结合剂治疗(n=6)
与冠脉钙化评分变化百分比(%)
P=0.00
2
碳酸镧治疗 其他磷结合剂治疗
随机分组后6个月
*对照组4例接受醋酸钙联合司维拉姆治疗；2例患者仅接受含钙磷结合剂治疗
透析患者血管钙化防治的三大策略
防治继发性甲状旁腺 功能亢进
中华医学会肾脏病学分会. 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导. 2013
福斯利诺®(碳酸镧) 不含钙的新一代超强磷结合剂
• 镧元素：1839年由Mosander发现 • 分子量：139道尔顿（有两个稳定同位素） • 广泛存在于自然界和食物中，正常人每日可经食物摄 入微量的镧1 • 正三价镧离子(La3+)与磷酸根离子(PO43-)有高度亲和 力2
n=23
碳酸钙组 (n=23)
血清钙测定在血液透析患者中的临床意义
钙离子参与血液凝固过程，对止血具 有重要作用。
维持神经肌肉正常功能
钙离子参与神经冲动传递和肌肉收缩 过程，对维持正常的神经肌肉功能具 有重要作用。
钙的代谢
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ01
02
03
肠道吸收
食物中的钙经肠道吸收进 入血液，是钙的主要来源 。
骨骼储存与释放
骨骼是体内最大的钙储存 库，当血液中钙浓度降低 时，骨骼中的钙会释放入 血以维持血钙平衡。
透析患者血清钙的异常表现
低钙血症
血液透析后，患者可能出现肌肉 痉挛、心律失常等低钙血症的症 状。
高钙血症
部分患者在血液透析过程中可能 出现高钙血症，表现为恶心、呕 吐、乏力等症状。
血清钙异常对透析患者的影响
低钙血症：低钙血症可能影响患者的 肌肉和心脏功能，增加心血管事件的 风险。
长期钙磷代谢紊乱可能导致血管钙化 ，增加心血管疾病和死亡风险。
血清钙测定在血液透 析患者中的临床意义
目录
• 引言 • 血清钙的生理功能 • 血液透析患者中血清钙的变化 • 血清钙测定在血液透析患者中的临床意义 • 结论
01
引言
研究背景
01
血液透析是治疗肾功能衰竭的有 效方法之一，但患者常常出现矿 物质和骨代谢异常等并发症。
02
血清钙是矿物质代谢的重要指标 之一，其测定对于评估患者矿物 质代谢状态和预防相关并发症具 有重要意义。
慢性肾病(CKD)相关性矿物质和骨代谢紊乱(CKD_MBD)
K/DOQI1
中国专家共识2
JSDT3
KDIGO4,5
血钙的目标范围
CKD 3期
正常范围 8.6-10.3 mg/dl
8.4-9.6mg/dl
—
正常范围4 （健康人：8.5-10.0或10.5mg/dl；CKD患者的血钙有一定波动5）
CKD 4期
—
CKD 5期或透析
FGF23
钙磷代谢紊乱 SHPT
异位钙化
肾性骨病
CKD-MBD机制
CKDMBD
FGF23
钙磷代谢紊乱 SHPT
异位钙化
肾性骨病
CKD-MBD机制
CKDMBD
机制：成纤维细胞因子23
成纤维细胞生长因子23<FGF23>是调节磷代谢平衡的最重要因子[1] FGF23通过抑制肾近曲小管上皮细胞的钠与磷协同转运蛋白减少磷的重吸收,从而使磷酸盐排出增多.FGF23也能使1α羟化酶活性降低,导致1, 25<OH>2vitD3的生成减少,从而降低血磷[2]. Shimada等[3]发现FGF23基因敲除小鼠出现高磷血症,1,25<OH>2D3水平增加. 血磷增高可能是刺激FGF23分泌的最主要因素. CKD患者血浆中的FGF23水平比正常人群明显增高,目前FGF23在CKD中的作用尚完全未明了.由于FGF23是下调维生素D的细胞因子,因此,血浆中增高的FGF23有可能促进维生素D的缺乏,最后导致SHPT.
血液透析患者血钙与磷浓度的检测及临床意义
采血部位
选择合适的采血部位，通常为 肘正中静脉或股静脉。
抗凝剂选择
选择适当的抗凝剂，如肝素， 以避免血液凝固。
样本处理
采血后应尽快分离出血清或血 浆进行检测，避免长时间放置
导致误差。
03
血液透析患者血钙与磷 浓度异常的临床意义
高血钙的临床意义
高血钙可导致心血管钙化
高血钙水平与心血管钙化密切相关，心血管钙化可导致动脉粥样 硬化、心肌肥厚和血管狭窄，增加心血管疾病的风险。
定期进行血钙与磷浓度的检测
制定检测计划
根据患者的具体情况，制定定期检测血钙与磷浓度的计划，确保及时发现异常。
动态监测
通过连续监测，了解患者血钙与磷浓度的变化趋势，为调整治疗方案提供依据。
加强患者的健康教育
饮食指导
指导患者合理安排饮Baidu Nhomakorabea，控制摄入的钙磷量，避免高磷食物 的过度摄入。
运动与生活方式建议
心血管并发症
高磷血症和低钙血症会增 加血液透析患者心血管疾 病的风险，如动脉粥样硬 化和心肌肥厚。
异位软组织钙化
长期高磷血症会导致异位 软组织钙化，影响器官功 能。
骨病与肌肉症状
钙磷代谢紊乱可能导致血 液透析患者出现骨痛、骨 折、肌肉无力等症状。
02
血液透析患者血钙与磷 浓度的检测方法
维持性血液透析病人钙磷代谢相关分析
ｃ ｉ ｕ ｍ， ｂ ｌ ｏ ｏ ｄ ｐ ｈ ｏ ｓ ｐ ｈ ｏ ｒ ｕ ｓ ， ｃ ａ ｌ ｃ ｉ ｕ ｍ —ｐ ｈ ｏ ｓ ｐ ｈ ｏ ｒ ｕ ｓ ｐ ｒ ｏ ｄ ｕ ｃ ｔ ，ｉ ｎ ｔ ａ ｃ ｔ ｐ ａ ｒ ａ ｔ ｈ ｙ ｒ ｏ ｉ ｄ ｈ ｏ ｒ ｍｏ ｎ ｅ（ ｉ Ｐ Ｔ Ｈ） ，ｃ ｒ ｅ ａ ｔ ｉ ｎ ｉ ｎ ｅ ｃ ｌ ｅ ａ ｒ ａ ｎ ｃ ｅ ｒ ａ ｔ ｅ（ ｅ Ｇ Ｆ Ｒ） ，ｈ ｅ ｍ ｏ — ｇ ｌ ｏ ｂ ｉ ｎ（ Ｈ ｂ ） ，ｒ ｅ ｔ ｉ ｃ ｕ ｌ ｏ ｃ ｙ ｔ ｅ ｃ ｏ ｕ ｎ ｔ（ Ｒ ｃ ） ．Ｒ ｅ ｓ ｕ ｌ ｔ ｓ Ｏ ｆ ｔ ｈ ｅ ６ ０ ｃ ａ ｓ ｅ ｓ ，２ ２ ｅ ｘ ｈ ｉ ｂ ｉ ｔ ｅ ｄ ｈ ｉ ｇ ｈ ｉ Ｐ Ｔ Ｈ （ ３ ６ ． ７ ％） ，１ ８ ｅ ｘ ｈ ｉ ｂ ｉ ｔ ｅ ｄ ｎ ｏ ｒ ｍ ａ ｌ ｉ Ｐ Ｔ Ｈ （ ３ ０ ％） ， ２ ０ ｅ ｘ ｈ ｉ ｂ ｉ ｔ ｅ ｄ ｌ ｏ ｗ ｉ Ｐ Ｔ Ｈ（ ３ ３ ． ３ ％） ．Ｓ ｅ ｖ ｅ ｎ ｔ ｅ ｅ ｎ ｅ ｘ ｈ ｉ ｂ ｉ ｔ ｅ ｄ ｌ ｏ ｗ ａ ｄ ｊ ｕ ｓ ｔ ｅ ｄ ｃ ａ ｌ ｃ ｉ ｕ ｍ （ ２ ８ ％） ， ２ ９ ｅ ｘ ｈ ｉ ｂ ｉ ｔ ｅ ｄ ｎ ｏ ｒ ｍａ ｌ ａ ｄ ｊ ｕ ｓ ｔ ｅ ｄ ｃ ａ ｌ ｃ ｉ ｕ ｍ （ ４ ８ ％） ， １ ４ ｅ ｘ ｈ ｉ ｂ ｉ ｔ ｅ ｄ ｈ ｉ ｇ ｈ ａ ｄ ｊ ｕ ｓ ｔ ｅ ｄ ｃ ａ ｌ ｃ ｉ ｕ ｍ（ ２ ４ ％） ； ６ ｅ ｘ ｈ ｉ ｂ ｉ ｔ ｅ ｄ ｌ ｏ ｗ ｐ ｈ ｏ ｓ ｐ ｈ ｏ ｒ ｕ ｓ （ １ ０ ％） ， ３ ７ ｅ ｘ ｈ ｉ ｂ ｉ ｔ ｅ ｄ ｎ ｏ ｒ ｍ ａ ｌ ｐ ｈ ｏ ｓ ｐ ｈ ｏ ｒ ｕ ｓ（ ６ １ ％） ， １ ７
血液透析患者钙磷乘积检测及临床意义
钙磷乘积与心血管疾病的关系
总结词
钙磷乘积升高与心血管疾病风险增加 相关
详细描述
血液中钙磷浓度的异常升高可能导致 血管钙化，进而增加心血管疾病的风 险，如冠心病、心肌梗死等。
钙磷乘积与骨质疏松的关系
总结词
钙磷乘积异常与骨质疏松发病风险相 关
详细描述
钙磷代谢的异常可能导致骨质疏松的 发生，表现为骨密度降低和骨折风险 增加。
02
需要加强钙磷乘积的动态监测研究，以更好地了解患者的病情变化和 预后情况。
03
应关注不同透析方式对钙磷乘积的影响，为制定更加个性化的治疗方 案提供依据。
04
此外，还需要加强临床实践中的钙磷乘积监测和管理，提高患者的生 存质量和预后。
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血液透析患者钙磷乘积检测及临床意义
目录 CONTENTS
• 钙磷代谢概述 • 血液透析患者钙磷代谢特点 • 钙磷乘积检测的方法及意义 • 钙磷乘积与临床疾病的关系 • 总结与展望
01
钙磷代谢概述
钙磷的生理作用
骨骼和牙齿的主要构成成分
钙是人体骨骼和牙齿的主要矿物质，对维持骨骼健康和牙齿生长 具有重要作用。
神经传导和肌肉收缩
钙在神经传导和肌肉收缩过程中扮演关键角色，参与信号传递和肌 肉纤维的收缩。
关于慢性肾衰钙磷代谢紊乱病例的探讨
关于慢性肾衰钙磷代谢紊乱病例的探讨
慢性肾功能衰竭(chronic renal failure，CFR)在临床上又可以称为慢性肾功能不全，而钙磷代
谢紊乱则是慢性肾衰的常见并发症。常见的临床症状有钙磷代谢紊乱、异位钙化、肾性骨病等。多项研究表明，高钙、高磷以及甲状旁腺功能亢进会大大增加患心血管疾病的危险性[1]。有效地控制血液中的钙磷和甲状旁腺激素的水平可以降低慢性肾脏病的发病及并发症，对其
预后起着至关重要的作用。目前，纠正钙磷代谢紊乱是治疗和控制慢性肾衰的关键控制血钙，降低磷酸盐负荷，维持正常的血清磷水平，而降低磷酸盐负荷主要是减少肠道磷酸盐吸收，
另外还需避免高尿磷排泄，有效的改善了患者的预后，提高了生活质量［2］。现我院有一
例女性慢性肾衰钙磷代谢紊乱患者，报告如下：
1.临床资料
1.1一般资料
患者性别女，42岁，工人，因“下肢水肿，骨痛”于2019年1月3日入住我院，患者主诉：
间断上下肢水肿11年，双下肢骨痛1周。患者11年前，孕后出现双下肢水肿。到当地医院
就诊，未行肾活检，诊断“慢性肾炎”，给予中药治疗。7年前，再次出现双下肢水肿。到当
地医院查血肌酐900+umol/L。行“动静脉内瘘成形术”，内瘘成熟后，规律血液透析。5年前，患者因动静脉内瘘闭塞，来我院行“动静脉内瘘修补术”。术后规律血液透析。4年前，患者
透析过程中血压偏低，内瘘震颤消失。行“右颈内半永久当置入术”，规律血液透析。1周前，患者出现双下肢疼痛，随后来我院就诊。高血压病7年余，最高达150mmHg，坎地沙坦、倍他乐克、硝苯地平缓释片控制血压。7年前，行剖宫产术。输血史：
高通量血液透析对尿毒症患者钙磷代谢和血清甲状旁腺激素的影响分析
及药物干预的临床研究[J].长江大学学报,2019,16(8):115-117.
[2]陈敏.美多芭联合盐酸普拉克索治疗帕金森病非运动症状的
临床效果[J].广西医学,2019,41(14):1784-1786,1791. [3]王光辉.盐酸普拉克索缓释片联合高频重复经颅磁刺激治疗
帕金森病的效果[J].河南医学研究,2019,28(14):2573-2574.
[4]李娟,周凡,吴丰学.神经节苷脂辅助盐酸多奈哌齐片对帕金
森病认知能力和生活质量的影响分析[J].中南医学科学杂志,2019,47(4):393-395,403.
[5]王思夷,肖瑶,李俊,等.盐酸多奈哌齐对帕金森大鼠认知功能
及大脑海马组织Klotho、Akt和Foxo3a表达的影响[J].毒理学杂志,2019,33(3):178-182,188.
[6]王永盛,吴志鹏,赵元琛.补脑息风止痉汤联合盐酸苯海索治
疗帕金森病观察[J].中华中医药学刊,2019,37(6):1510-1513.
[7]张伟立.盐酸美金刚联合吡贝地尔治疗帕金森病的效果及对
认知、运动功能的影响探究[J].药品评价,2019,16(6):30-32,51.
[8]张艳华.盐酸苯海索联合吡贝地尔治疗帕金森病的效果、安全
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[9]史君华,范惠先.盐酸苯海索治疗帕金森病及帕金森综合征的
临床效果分析[J].河南医学研究,2018,27(5):900-901. [10]余映丽,方浩威,陈建军,等.盐酸苯海索治疗帕金森病及帕金森
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• DOPPS研究 透析预后与实践模式研究
1800例CKD3-5期非透析患者横断面研究
PTH Ca P
Kidney Int 2007,71（1）：31-38
过高或过低的PTH水平
磷与死亡率、CVD的关系
Amercan Journal of Kidney Diseases, Vol 52, No 3 (September), 2008: pp 519-530
钙与死亡率、CVD的关系
Amercan Journal of Kidney Diseases, Vol 52, No 3 (September), 2008: pp 519-530
透析中钙离子平衡
对流清除
弥散清除
钙平衡=超滤量×离子钙浓度 + 弥散清除的钙
（患者体内进入或流出）
正常及透析中磷的代谢
透析患者血磷的调节
• 骨骼 钙磷以羟磷灰石形式沉积，释放： 沉积=10:7
• 甲状旁腺 PTH促进肾小管对磷的排泄、 促进骨骼释放磷
• 肠道 以弥散和主动离子通道（NaP2b） 转运磷
日本透析人口发展
截至2012年底，日本透析患者31万，中国26万? 未来100万？
亚洲各国CKD-MBD管理的现状
中国1711例血透，363例腹透患者横 断面研究
中国CKD-MBD管理现状
指南与临床研究的现实
• KDIGO指南的推荐意见大多数来自于观 察性队列研究，缺乏以死亡为主要终点 的前瞻性随机对照研究
人体钙分类
• 人体内的钙可以分为3部分
• 骨骼内的钙 • 细胞外液内的钙(受甲状旁腺激素和维
生素D调节) • 细胞内的钙
约有1%的骨钙可以自由地与细胞内 外液进行交换，从而缓冲血浆中钙离子 的变化。
体内钙分布
• 体内超过99%钙储存于骨骼 • 血液中仅不足1%钙
• 离子钙：大于51%（一般与总钙=1:2） • 蛋白结合钙：约40%
影响 长期 存活的 因素
长期透析患者死亡原因
Clin J Am Soc Nephrol 4: S71–S78, 2009.
透析患者死亡原因
透析患者死亡病因
死亡率%
60
50
40
30
20
10来自百度文库
0
心血管
感染
脑血管
退出
病因
透析患者的慢性并发症
• 心脑血管 高/低血压、心衰… • 血液系统 贫血
• 钙磷代谢
• 含钙结合物：不足9%
正常人体钙分布
骨骼和牙齿 99.6% 1295g
软组织 0.6% 9g
细胞外液 0.06% 0.75g
血浆 0.03%
0.39g
透析患者血钙调节
甲状旁腺受体
甲状旁腺 钙敏感受体
维生素D受体
钙平衡-细胞外液ECF为主
维生素D对钙离子影响
透析中影响钙代谢因素
• 口服摄入 • 肠道排泄 • 肾脏排泄 • 甲状旁腺、PTH • 骨骼、FGF23、 Kloth • 透析清除 • 透析液补充 • P、Mg
血液透析中的 钙磷代谢紊乱
内
容
• 透析中钙代谢
• 透析中磷代谢
• 透析中PTH代谢
• 血液透析中的特殊问题
长期透析应考虑的问题
0 透析前
3 透析早期
5 长期透析
10 远期
时间：年
进入 透析时 的状态
透析 治疗中 出现 的问题
并发症 感染
生活的品质
当前血液净化治疗的特点： 1. 患者数量的增加 2. 血管瘘技术的普及 3. 长期存活与并发症的处理
• 与死亡风险增加有关 PTH＞600ng/L 死亡风险明显增加 101-300ng/L 死亡风险最低
• 与骨折风险增加有关 （日本的研究显示与骨折无关—透析时间 较长、教育好 测PTH 2次/每3月）
PTH与死亡率、CVD的关系
Amercan Journal of Kidney Diseases, Vol 52, No 3 (September), 2008: pp 519-530
• 神经系统 • 胃肠 • 肿瘤 •…
慢性肾脏病-骨矿物质疾病
正常的钙代谢
• 人体的元素中，钙位于氧、碳、氢、氮 后的第五大元素，其在人体中的含量占 人体重的1.9%
• 体内99%的钙用于形成骨骼，另有0.6% 的钙用于生成牙齿，软组织中有0.6%， 血浆中含钙0.03%，血管外液中仅有 0.06%
钙 2.1-2.5mmol/L （正常偏低限） 磷 ＜1.45 mmol/L （尽可能正常）
PTH ＜正常上限2-9倍
日本透析医学会 透析患者中继发性甲旁亢的治疗指南
（2008）
• 管理目标值 P 3.5~6.0mg/dl (1.1-1.9mmol/L) Ca 8.4~10.0mg/dl (2.1-2.5mmol/L) iPTH 60~180pg/ml (60~180ng/L)
• 肾脏 肾小球滤过，肾小管重吸收
HD过程对P的清除
The New Engl and Journal of Medicine , 2010, 363;19
透析中BUN、P清除
P↓40% BUN↓↓
HD和HDF对P的清除
高P的危害
钙磷代谢紊乱预后
肾功能减退
CKD-MBD
钙磷紊乱 甲旁亢 VitD缺乏 血管钙化 骨异常
KDIGO Kidney Int 2009,76（Suppl 113）：S1-s130
实验室异常 P↑ Ca↑↓ PTH↑ AKP↑
骨代谢紊乱
心血管疾病 骨折 死亡
血管钙化
相关概念
• CKD-MBD 与肾性骨病 2005年在国际肾脏病改善预后协调委员会 (KDIGO)的 倡议下,在马德里召开了肾性骨营养不良的定义、评价、 分类研讨会，首提CKD-MBD概念
• 指南推荐意见循证依据较弱，多为2C的 推荐
• 中国的CKD-MBD研究十分薄弱,需要更 多的研究，尤其是高质量的前瞻性RCT 研究
• 观察性研究来自真实的临床队列，仍有 重要价值
指南与临床实践的现实
• CKD-MBD检测率低
• CKD-MBD治疗率低 • CKD-MBD达标率低
3低！
2009
心血管疾病
死亡
生活质量下降
骨折
PTH的代谢
甲状旁腺和甲状腺
CKD-MBD的概念
• 慢性肾脏病矿物质骨代谢异常（CKD-MBD） 是多系统的临床综合征
CKD矿物质钙、磷、PTH、维生素D异常 骨转运、矿化、骨容量异常 血管或软组织钙化
• 肾性骨营养不良（renal osteodystrophy）是指 CKD骨病理形态学异常，通过病理组织形态学 测定和评估