单孔腹腔镜技术在普通外科的应用

文章编号:1009-6612(2011)02-0149-03DO I:10.3969/.j issn.1009 6612.2011.02.026综 述 单孔腹腔镜技术在普通外科的应用孙 栋,刘少壮,张光永,综述 胡三元,审校(山东大学齐鲁医院,山东 济南,250012)摘要 在微创技术广泛开展的今天,最小的手术创伤和最好的美容效果已成为外科医师追求的目标。

单孔腹腔镜手术作为目前最可行的经自然腔道内镜技术,除具有良好的微创效果外,还有更好的美容效果,目前已应用至普通外科多种手术,其与常规开腹手术及经典腹腔镜手术的对比也有了初步结论。

关键词 外科手术,微创性;单孔;腹腔镜检查;经自然腔道内镜手术中图分类号:R656 文献标识码:A当前微创技术已广泛开展,腹腔镜技术作为标志性的微创技术已广泛用于外科各个专业。

随着微创理念和技术设备的进一步发展,经自然腔道内镜手术(natural o rifice trans l um ina l endo scop i c surge ry,NOTES)和单孔腹腔镜手术(lapa roendoscopic si ng l e s i te surgery,LESS)应运而生,它们的出现再次见证了一个新的微创时代的到来。

由于手术入路、切口闭合、感染、空间定位等多方面的限制,NOTES目前尚无法广泛用于临床。

LESS同样具有体表无明显可见疤痕、手术创伤更小、患者康复更快等与NOTES相同的优点,成为目前最可行的NOTES。

虽然此技术亦处于临床应用的初期阶段,但是,已在妇科、泌尿外科和普通外科等多个领域应用。

目前, LESS在普通外科的应用涉及阑尾切除术、胆囊切除术、疝修补术、肝囊肿和脾囊肿开窗术、脾切除术、结直肠手术、减肥手术等多种手术。

1 阑尾切除术腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendec t om y,LA)由于微创性而广受欢迎,随着微创技术的发展,传统三孔法LA已逐渐转向单孔法。

1992年Pe l o si等[1]首先报道25例单孔微型腹腔镜阑尾切除术,认为相对传统的多孔法LA,单孔LA 安全、有效,且住院费用不高。

一项针对传统LA和单孔LA 的对照研究表明[2],单孔LA具有与传统LA相同的疗效,但手术费用更低。

H ong等[3]施行33例经脐单孔LA,31例成功,余2例中1例因阑尾基底部穿孔坏疽,1例因需要放置引流管,转行传统LA,完成单孔LA的31例患者术后仅3例发生并发症,2例为盲肠周围脓肿,1例为脐部炎症,均经保守治疗治愈。

他们认为,这是一项安全、可靠、更加微创的手术,值得临床推广应用。

2 胆囊切除术1997年N avarra等[4]报道了30例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cho lecystectomy,LC)。

他们在脐部应用两个T ro ca r,并用3根缝线经腹壁帮助牵拉胆囊。

手术虽成功完成,但显露了牵拉和暴露困难的缺点。

Cuesta等[5]将1根直径1mm的克氏针经肋弓下穿刺,用以悬吊和牵引胆囊,完成了10例经脐单孔LC。

P alan i ve l u等[6]报道了经肋弓置入直径3mm抓钳辅助的经脐LC。

H e rnandez等[7]对比了LESS与常规腹腔镜手术的临床资料。

他们成功施行了100例单孔LC,与常规LC相比,两组术中出血量、手术时间、住院时间、并发症等差异无统计学意义,而单孔腹腔镜美容效果更好。

2007年Po lolsky等[8]完成了世界第一例无任何辅助戳孔的完全经脐单孔LC。

我国经脐单孔腹腔镜技术起步稍慢,但发展迅速。

张忠涛等[9]应用三通道防漏气装置成功施行了我国首例单孔LC。

胡三元等[10]完成了世界上首例悬吊式经脐单孔LC,并报告了11例悬吊式经脐单孔LC的初步经验,他们采用悬吊式+经脐单孔法建立腹腔镜操作通道及操作空间。

于脐孔下缘做1.5c m弧形切口,应用5mm腹腔镜及直弯操作器械。

胆囊切除术操作步骤同常规腹腔镜手术,11例手术均获成功,患者顺利康复出院。

最后得出的结论是悬吊式经脐单孔LC是安全可行的,虽然术中视野暴露较传统腹腔镜稍差,但此术式无需二氧化碳气腹,避免了气腹特有的并发症,在血流动力学方面更稳定,更适于心肺功能不全的患者,而且术后康复快,避免了一次性的耗材,降低了费用,在经济方面更具优势,同时具有美容效果,因此有很高的推广价值,可望成为有前途的新型腹腔镜技术。

3 肝脏手术3.1 肝囊肿开窗术 北京友谊医院郭伟等[11]自2008年8月4日完成第一例经脐单孔腹腔镜肝囊肿开窗术以来,已完成了数例此类手术。

手术均采用脐上缘或经脐小切口切开皮肤,建立气腹后,经此切口穿刺两个10mm T rocar和1个5mm T ro car,用常规腹腔镜器械完成手术。

朱江帆等[12]报告了40例经脐单孔腹腔镜肝囊肿开窗术,术后患者未发生出血、胆漏等并发症,认为此技术可作为肝囊肿开窗术微创术式的选择。

3.2 肝胆管囊腺瘤切除术 2009年4月14日郭伟等[11]为1例肝内胆管囊腺瘤患者行经脐单孔腹腔镜胆管囊腺瘤切除术。

术前准备及麻醉方法同常规LC。

患者取分腿位,于脐149孔上缘做2.5c m切口,自切口依次穿刺2个10mm及一个5mm T rocar,应用常规腹腔镜器械完成手术。

术后病理检查证实为肝内胆管囊腺瘤。

患者恢复良好,术后次日出院。

由于此手术难度较大,他们认为施行此手术的术者要有良好的腹腔镜肝切除技术及 交叉操作技术 ,同时需要扶镜者良好的配合。

4 脾脏手术4.1 脾切除术 美国费城D rex el大学医学院的Curc illo[13]采用单孔腹腔镜设备完成了脾切除术等。

T argarona等[14]报道了经脐单孔腹腔镜脾切除术2例,其中1例为自发性血小板减少症,另1例为复发的霍奇金病。

2例患者术后均无明显并发症发生,且术后仅有轻微疼痛感,认为此手术具有可行性、安全性,更加微创。

但要选择合适的患者,此手术在临床上的优势尚需进一步长期研究。

4.2 脾囊肿开窗术 T argarona等[15]及Saber等[16]报道了经脐单孔腹腔镜脾囊肿开窗术,他们利用自制的腹腔镜设备成功完成手术,提示此术式可作为一种新的腹腔镜技术在临床推广应用。

5 疝修补术腹腔镜疝修补术术后近期效果良好,并具有患者损伤小、疼痛轻、康复快、并发症少、近期复发率低、不易损伤神经等优点。

2009年R ah m an等[17]报道了第一例单孔腹腔镜经腹腹膜前补片植入术。

随后A gra w a l等[18]成功为16例患者施行了单孔腹腔镜完全腹膜外补片植入术,仅2例发生轻度切口感染,未经特殊处理自行愈合,1例出现短暂的睾丸痛。

国内田文等[19]报道单孔腹腔镜切口疝修补术1例。

患者术后恢复良好,无切口感染等并发症发生,术后5d出院,术后3个月复查切口愈合好,无复发。

行单孔腹腔镜疝修补术时,手术所需视野不大,术者采用简单的直线运动,使用腔内缝合器即可完成操作,手术安全且手术时间较短,符合微创的要求。

6 结直肠手术2008年Bucher等[20]报道了1例经脐单孔腹腔镜右半结肠切除术,手术切缘(>10c m)及清扫淋巴结数(33枚)都符合手术标准。

随后,Buche r等[21]又报道了经脐单孔腹腔镜左半结肠切除术,除了美容效果好以外,目前还不确定此术式与传统腹腔镜结肠切除术相比是否有其他的优势。

R ieg er 等[22]报道7例单孔腹腔镜结肠切除术,认为手术可行,并未增加额外费用,但仍需长期评估。

7 减肥手术随着超声刀和吻合器的应用,近年单孔腹腔镜有用于减肥手术的报道。

T e i xe ira等[23]、Saber等[24]和N guyen等[25]分别成功施行了经脐单孔腹腔镜胃束带术。

对比此术式和传统腹腔镜手术的优势需要一个更长的随机临床试验研究。

Saber等[26]报道7例经脐单孔腹腔镜胃袖状切除术,2例同时完成粘连松解术,1例同时行脐疝修补术。

认为此术式可作为治疗肥胖症安全可行的手术选择,Saber等[27]还报道了经脐单孔腹腔镜R oux en Y胃旁路手术治疗肥胖症,疗效良好。

8 其他手术2009年胡海等[28]为8例患者行免气腹经脐单孔腹腔镜保胆取石术,采用悬吊装置提拉上腹壁后建立手术空间,于脐孔旁做1.5~2.0cm弧形切口,置入特制的三通道硅胶塞,使用5mm腹腔镜、抓钳、电针、持针器等器械操作。

患者术后脐部无明显手术瘢痕。

提示免气腹经脐单孔保胆取石术安全可行,具有保留胆囊功能、避免CO2气腹所致的潜在风险及术后无明显手术瘢痕等优点。

国内蔡军等[29]报告了2例经脐单孔腹腔镜回盲部切除术,患者均为回盲部良性疾病,通过这2例手术,他们认为,回盲部良性病变估计可经脐部切口提出回盲部者(回盲部可充分游离且病变直径较小)均可采用经脐单孔腹腔镜回盲部切除术,并进一步提示经脐单孔腹腔镜回盲部切除术必将在今后的胃肠道手术中占有一定的地位。

LESS作为现阶段NOTES范畴内最可行的技术,目前尚无法完全取代常规腹腔镜手术。

目前LESS在普通外科还有较严格的适应证,主要是腹腔内良性病变及减肥手术等,但此技术在全球范围得到了广大微创外科医师和患者的认同,手术的良好效果也受到了一致好评。

虽然目前实施LESS仍有许多困难,如线性视野、器械相互干扰等。

随着相关设备的发展,手术经验的不断积累,操作水平的不断提高,LESS 必将在普通外科良性疾病和早期肿瘤的手术治疗中占有重要地位。

参考文献:[1] P elosiMA,Pe l os iM A3rd.L aparoscopic appendecto m y using a si ng l e u mb ili ca l punc t ure(m i n ilaparoscopy)[J].J R eprod M ed,1992,37(7):588 594.[2] L ee Y S,K i m J H,M oon E J,et a.l Co m para ti ve st udy on surg i ca l outco m es and operati ve costs o f transu m bilical si ng l e port l aparoscop ic appendecto m y versus conventi ona l l aparo scop i c appendectomy i n adult pati ents[J].Surg L aparo sc Endo sc Pe rcutan T ech, 2009,19(6):493 496.[3] H ong TH,K i m HL,Lee Y S,e t a.l T ransu m b ilica l si ng le po rt laparo scop ic appendecto m y(TU SPLA):scar l ess i n tracorpo rea l appendec t om y[J].J L apa roendo sc A dv Surg T ech A,2009,19(1):75 78.[4] N avarra G,Pozza E,O cch i ono re lli S,et a.l O ne w ound laparo scop ic cholecystecto m y[J].Br J Surg,1997,84(5):695.[5] Cuesta M A,Berends F,V eenho f AA.T he inv isi b l e cho l ecystecto m y .A transu m bilical operati on w ithout a scar[J].Surg En 150dosc,2008,22(5):1211 1213.[6] P alan i ve l u C,R a j an PS,R angara jan M,e t a.l T ransu mb ili ca l fl ex i b l e endoscop ic cho lecy stec t om y in hu m ans:first feas i bility st udyusi ng a hybr i d techn i que[J].Endoscopy,2008,40(5):428 431.[7] H ernandez J M,M orton CA,Ross S.L aparoendo scop i c si ng l e site cholecystecto m y:the first100patien ts[J].Am Surg,2009,75(8):681 685.[8] Po lo l sky ER,Curc ill o PG,R o tt m an SJ,et a.l S i ng le port access(SPA)surgery i n iti a l experience of a nove lm i ni m a l access approach applied acro ss surg ica l speti a lties[J].Surg Endo sc,2008,22(6):172 173.[9] 张忠涛,韩威,李建设,等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术1例报告[J].腹腔镜外科杂志,2008,13(4):314.[10] 胡三元,张光永.悬吊式经脐单孔腹腔镜胆囊切除术[J].中华腔镜外科杂志,2009,2(1):22 27.[11] 郭伟,张忠涛.单孔腹腔镜治疗肝脏良性囊性占位病变[J].腹腔镜外科杂志,2010,15(3):166 168.[12] Zhu J F,H u H,M a Y Z,e t a.l T rans umb ili ca l endoscop i c surgery:a preli m ina ry cli nica l report[J].Surg Endosc,2009,23(4):813 817.[13] Curcillo R S.M ay16,2007 Surgeon perfor m s first ever hi dden scar g all b l adder re mova l through pa ti ents'bell y button[DB/0L].www.drex el m /about/new s and announce m ents,2007,8(5):16.[14] T arga rona E M,Balague C,M arti nez C,et a.l S i ng l e po rt access:a f easible a lternative to conven tiona l l aparoscop i c splenectomy[J].Surg Innov,2009,16(4):348 352.[15] T arga rona E,Ba l ague C,M a rtinez C,e t a.l Laparoscop i c fenestrati on o f a splen ic cyst usi ng a si ngle access technique[J].C irEsp,2010,87(5):328 330.[16] Saber AA,E l Ghaza l y TH.S i ng le i nc i sion transu m bilical laparo scop ic splenic cyst unroofi ng:first reported case[J].Am Surg,2010,76(5):509 511.[17] R ah m an S H,John BJ.S i ng le i ncision laparoscopic trans abdo m i na l preperitonea l m es h hernia repa ir:a feas i ble approach[J].H ernia,2010,14(3):329 331.[18] A gra w a l S,Shaw A,Soon Y.Si ng le port laparo scop i c t o ta ll y ex traperitoneal i ngu i nal hernia repair w ith t he T r i P ort system:i n iti a lexper ience[J].Surg Endosc,2010,24(4):952 956.[19] 田文,马冰,李佳,等.单孔腹腔镜切口疝修补术1例[J].中国实用外科杂志,2010,30(1):71 72.[20] Bucher P,P ug i n F,M ore lP.S i ngle po rt access laparo scop ic r i ght hem icolectomy[J].Int J Co l o rec tal D is,2008,23:1013 1016.[21] Bucher P,Pug in F,M orel P.S i ng l e po rt access lapa roscopic radical left co l ectomy i n hu m ans[J].D is Co l on R ectu m,2009,52(10):1797 1801.[22] R iege r NA,L a m FF.S i ng le i ncision lapa roscopica ll y assi sted co l ectomy usi ng standard laparoscopic i nstru m enta ti on[J].SurgEndosc,2010,24(4):888 890.[23] T e i xe ira J,M c G illK,B i nenbaum S,e t a.l L apa roscop i c si ng l e s ites urgery for place m ent o f an ad j ustab l e gastric band:i n iti a l expe rience[J].Surg Endosc,2009,23(6):1409 1414.[24] Saber AA,E l Ghaza l y TH.Early exper ience w i th si ng l e i ncision trans umb ili ca l laparo scop ic adj ustable gastr i c band i ng usi ng theS I L SPort(TM)[J].Int J Surg,2009,7(5):456 459.[25] Nguyen NT,H i nojosa MW,Sm ith BR,e t a.l S i ng le laparoscopic inc isi on transabdo m i na l(SL IT)surgery ad j ustab l e gastric bandi ng:a novel m ini m a lly i nvasi ve surg i ca l approach[J].O bes Surg,2008,18(12):1628 1631.[26] Saber AA,E l G haza l y TH,E li an A.S i ng l e i nc isi on transu m bilica l laparoscopic sl eeve g astrectomy[J].J Laparoendosc A dv SurgT ech A,2009,19(6):755 759.[27] Saber AA,E l Ghaza l y TH,M i nnick DB.Sing le port access transu m bilica l laparoscopic Roux en Y gastric bypass us i ng t he S I L SP ort:first repo rted case[J].Surg Innov,2009,16(4):343 347.[28] 胡海,黄安华,张文.免气腹经脐单孔腹腔镜保胆取石术8例报告[J].腹腔镜外科杂志,2010,15(3):6 8.[29] 蔡军,张忠涛,于宏志,等.经脐单孔腹腔镜回盲部切除术2例[J].中国实用外科杂志,2010,30(1):69 70.(收稿日期:2010-07-02)151。