水痘疫苗接种知情同意书

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水痘疫苗接种知情同意书

水痘疫苗接种知情同意书本知情同意书由以下双方签署，包括接受水痘疫苗接种的个人（以下简称“受种者”）和提供水痘疫苗接种服务的医疗机构（以下简称“医疗机构”）。

本同意书详细说明了水痘疫苗接种的目的、风险和受种者的权利。

1. 目的水痘疫苗接种旨在预防水痘疾病，提高受种者的免疫力。

接种水痘疫苗能够减轻水痘症状的严重程度，减少并发症的发生。

2. 风险虽然水痘疫苗接种通常是安全的，但可能会存在一些风险和副作用，包括但不限于：- 接种部位的疼痛、发红和肿胀- 发热- 轻度皮疹或水痘样疹子- 非常罕见的、严重的过敏反应请注意，上述风险仅为可能出现的情况，并不一定会发生。

3. 受种者权利受种者有权了解水痘疫苗接种的目的、风险和效果。

受种者有权在接种前提出疑问，并获得全面和准确的答复。

如果受种者或其监护人对接种有任何疑虑，有权选择不接种水痘疫苗。

4. 同意书确认4.1 受种者确认我确认已经详细了解水痘疫苗接种的目的、风险和效果，并已向医疗机构提出所有疑问并获得满意答复。

我同意接受水痘疫苗接种，并理解可能出现的风险。

签字：_________________ 日期：________________4.2 医疗机构确认我确认已向受种者提供关于水痘疫苗接种的全面信息，并回答其提出的疑问。

我已向受种者说明可能的风险，并确保受种者充分理解水痘疫苗接种的目的和风险。

签字：_________________ 日期：________________请注意，本知情同意书仅涵盖水痘疫苗接种的相关内容。

如果受种者有任何其他疫苗或医疗问题，建议与医疗机构进行进一步讨论。

2023年水痘带状疱疹疫苗注射知情并同意书

2023年水痘带状疱疹疫苗注射知情并同意书尊敬的患者/家长：感谢您选择我们的医疗服务。

在此，我们将为您详细说明关于水痘带状疱疹疫苗（VZV疫苗）的注射事宜，请您仔细阅读并签署知情同意书，以确保您的权益得到充分保障。

1. 疫苗简介水痘带状疱疹疫苗（VZV疫苗）是一种用于预防水痘和带状疱疹的疫苗。

该疫苗可激发人体免疫系统对水痘-带状疱疹病毒（VZV）的免疫反应，从而降低感染风险，减轻病程，降低并发症发生率。

2. 疫苗适应症VZV疫苗适用于18岁及以上的人群，尤其是有以下情况的人群：- 未曾患过水痘或带状疱疹的患者；- 患有免疫系统疾病，如癌症、糖尿病、艾滋病等；- 居住在疫情较严重的地区的人群。

3. 疫苗禁忌症以下人群不宜接种VZV疫苗：- 对疫苗成分过敏者；- 患有严重疾病，如急性发热、严重慢性病等；- 孕妇或计划怀孕的女性。

4. 疫苗注射流程- 预约：请您提前与我们联系，预约疫苗接种时间；- 注射：在预约时间内，请携带您的身份证件前来医院接种疫苗；- 观察：接种后，请在指定区域观察30分钟，确保没有过敏反应发生。

5. 可能的不良反应疫苗接种后，部分患者可能会出现以下不良反应，通常情况下会自行缓解：- 注射部位疼痛、红肿、硬结；- 发热、头痛、乏力、肌肉疼痛等全身症状；- 皮疹、瘙痒。

6. 注意事项- 疫苗接种后，请保持注射部位清洁，避免沾水；- 接种后一周内，请避免剧烈运动和过度劳累；- 疫苗接种后，如出现严重不良反应，请及时就诊。

7. 法律责任请您知悉，疫苗接种过程中可能出现无法预见的风险。

接种疫苗后，如出现不良反应或其他意外情况，我们将竭力为您提供救治。

如因疫苗质量问题导致损害，我们将依法承担相应责任。

8. 签署声明请您仔细阅读上述内容，并在知情同意书上签字，以表示您已充分了解并同意接种疫苗。

患者/家长签名：_______________________日期：_______________________注：本知情同意书一式两份，患者/家长和医院各执一份。

水痘疫苗接种知情同意书

水痘疫苗接种知情同意书背景水痘是由水痘带状疱疹病毒引起的一种常见传染病，主要通过空气飞沫传播。

水痘病毒感染后，可导致发热、皮肤出现水疱等症状，并可能引发并发症，如肺炎、中枢神经系统疾病。

为了预防水痘的发生，公共卫生部门推出了水痘疫苗。

目的本知情同意书旨在向患者或患者家长传达有关水痘疫苗的相关信息，并获取其知情同意，确保接种过程的透明度和安全性。

水痘疫苗的作用和安全性水痘疫苗是一种含活病毒的疫苗，主要通过刺激人体免疫系统产生抗体，以防止水痘病毒感染。

水痘疫苗接种后，会有一定的接种反应，如局部疼痛、红肿、发热、疲劳等，一般在48小时内自行缓解。

严重的不良反应极为罕见。

接种水痘疫苗能有效预防水痘的发生，降低了患者的病程和病情的严重程度，减少了并发症的发生风险。

接种的禁忌症与注意事项水痘疫苗不适用于以下情况的个体：- 过敏反应：对疫苗中的任何成分有过敏反应的人；- 免疫缺陷：免疫缺陷患者，如白血病患者、器官移植术后患者等；- 孕妇：怀孕期间，禁止接种；- 免疫抑制剂使用者：正在使用免疫抑制剂的个体。

接种后的建议与注意事项- 尽量避免接触孕妇、新生儿、免疫低下者等易感染人群；- 在接种后的一周内避免接种部位用力搔抓，以防感染；- 不建议同时接种其他疫苗。

风险与效益的权衡接种水痘疫苗具有风险与效益的权衡。

虽然接种疫苗可能会引起一些不良反应，如短暂的发热、局部不适等，但相对于水痘的并发症风险来说，接种疫苗的效益更大。

水痘可能导致严重的并发症，如肺炎、脑炎等，而接种疫苗能有效降低并发症的发生。

因此，我们建议您接种水痘疫苗，以保护自己和他人免受水痘的侵害。

同意书我已经阅读并理解了以上有关水痘疫苗的相关信息，包括疫苗的作用、安全性、禁忌症、注意事项以及风险与效益的权衡。

我同意接种水痘疫苗，并自愿承担因接种引起的不良反应的风险。

___________________（患者或患者家长签名）___________________（日期）结论接种水痘疫苗是一种安全有效的预防措施，可以减少水痘的发生和并发症的风险。

2023年水痘带状疱疹疫苗接种的知情同意函

2023年水痘带状疱疹疫苗接种的知情同意函尊敬的家长/监护人：您好！感谢您对我们医疗机构的信任，选择给予我们照顾和保护您孩子的机会。

在提供疫苗接种服务之前，我们希望向您详细介绍关于2023年水痘带状疱疹疫苗接种的相关信息，并征得您的知情同意。

1. 疫苗信息：- 疫苗名称：2023年水痘带状疱疹疫苗- 疫苗制造商：请填写制造商名称- 疫苗接种时间：请填写具体接种时间2. 疫苗简介：- 水痘带状疱疹疫苗是一种预防水痘和带状疱疹的疫苗。

- 它通过激活机体的免疫系统，使其产生对水痘和带状疱疹病毒的免疫力，从而减少感染的风险。

- 该疫苗是经过临床试验，并获得批准用于预防水痘和带状疱疹的有效疫苗。

3. 疫苗接种的优势：- 有效预防水痘和带状疱疹感染，降低疾病的发病率和传播风险。

- 减轻疾病症状的严重程度，避免并发症的发生。

- 提高个体和社区的免疫水平，有助于控制疫情的传播。

4. 副作用和风险：- 疫苗接种可能会引起一些副作用，包括但不限于注射部位疼痛、发红、肿胀等轻微不适。

- 极少数情况下，可能出现过敏反应，如呼吸困难、面部肿胀、皮疹等严重症状。

- 请在接种前告知医生您孩子的过敏史或任何其他健康问题。

5. 接种建议：- 根据相关卫生部门的推荐，建议年龄在特定范围内的儿童接种水痘带状疱疹疫苗。

- 接种时，请确保孩子的健康状况良好，没有感冒或发热等症状。

- 接种后，您可能需要观察孩子的反应和症状，并及时向医生报告任何异常情况。

6. 同意接种：- 我已经仔细阅读并理解了关于2023年水痘带状疱疹疫苗接种的相关信息。

- 我同意为我的孩子接种该疫苗，并将遵循医生的建议和指导。

- 我了解疫苗接种的优势和可能的副作用，并愿意承担由此可能产生的风险。

请您在签署之前与我们的医生进一步讨论，以确保您已充分了解并同意接种2023年水痘带状疱疹疫苗。

对于您的任何疑问或顾虑，请随时与我们联系。

此致医疗机构名称。

水痘减毒活疫苗接种知情同意书(模板)

水痘减毒活疫苗接种知情同意书【疾病简介】水痘及带状疱疹是同一病毒所引起的两种不同表现的疾病。

原发感染为水痘,潜伏在神经节的水痘病毒再次激活引起的是带状疱疹。

水痘病毒主要通过飞沫传播，直接接触水痘疱疹液也可以传播。

以儿童及青少年发病为主,病后免疫力持久，但多年后可发生带状疱疹。

感染水痘后常表现为发热、头痛,全身不适、出水痘疱疹、食欲减退、咽痛等，整个病程均具有很强的传染性，极容易在学校造成局部爆发。

重症水痘患者可并发肺炎、脑炎、心肌炎及肾炎等,甚至可导致死亡。

怀孕前期感染水痘可引起胎儿畸形、新生儿水痘和先天性水痘综合症。

接种水痘疫苗是预防水痘及带状疱疹的有效手段。

【接种对象】12月龄以上的易感人群、未完成2剂次水痘疫苗免疫接种的易感者。

【接种程序】12月龄以上儿童接种第一剂水痘疫苗，接种两剂次可获得有效的免疫保护，两剂至少间隔3个月。

在水痘爆发和流行的情况下，可进行应急接种，最好在3天内完成第一剂接种。

【不良反应】注射后一般无不良反应。

偶有轻微局部反应，罕见轻度或中度发热、一过性皮疹,一般不超过3天即可自行恢复。

必要时可对症治疗。

【禁忌症】患严重疾病,发热者应推迟接种;有严重过敏史者及孕妇禁用;对硫酸卡那霉素过敏者禁用。

【接种价格】全省统一价格,每支176元（含接种服务费)。

送金送银,不如送健康!给孩子健康的身体,是对孩子最大的爱、是最珍贵的礼物!预防胜于治疗,建议您积极给孩子接种疫苗。

告知单位：日期：年月日水痘减毒活疫苗接种知情同意书(回执)受接种姓名：出生日期：年月日本人或监护人已经仔细阅读以上内容,请在相应选项后签名处签字确认。

一、同意接种,承担接种费用。

家长或监护人签名：____________ ；接种时间：____年__月__日电话：__________________________二、拒绝接种,若发生水并相关疾病责任自负。

家长或监护人签名：____________ ______年__月__日。

水痘疫苗接种知情同意书

水痘疫苗接种知情同意书疫苗作用预防水痘.
1.对该疫苗所含任何成分过敏者.
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发
热者。

接种禁忌 3.妊娠期妇女。

4.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。

5.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

6.其他禁忌症具体参照说明书。

1.常见不良反应：疼痛、触痛、红肿、瘙痒，少数儿童可能
出现一过性皮疹，一过性发热。

不良反应 2.罕见不良反应：重度发热。

3.极罕见不良反应：过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫
癜、血小板减少性紫癜等。

1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过
敏体质者、哺乳期妇女慎用。

注意事项 2.注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗。

3.育龄期妇女接种本疫苗后至少3个月内避免怀孕。

请您认真阅读以上内容，并如实提供受种者的健康状况。

本疫苗为自愿自费接种。

如有不明事项请咨询接种医生。

因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并
非100%。

接种后请在现场留观30分钟。

接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重
者请及时就医。

学生姓名:
监护人已阅读并理解以上内容；受种者健康状况良好(是□/否□)：
□同意接种。

学生家长(签名): 日期年月日
□不同意接种。

学生家长(签名): 日期: 年月日。

水痘疫苗知情同意书(打印版)

水痘疫苗知情同意书(打印版)我，[患者姓名]，因为以下原因打算接种水痘疫苗，特此向医生和医疗团队确认，并同意接种水痘疫苗。

1. 疫苗信息水痘疫苗是一种预防水痘的疫苗，可以有效降低感染水痘的风险。

我已经向医生了解了疫苗的相关信息，包括但不限于疫苗的成分、适应症、接种方式、副作用等。

2. 药物反应与风险我了解接种水痘疫苗可能会出现一些常见的药物反应，如注射部位疼痛、局部红肿、发热等。

这些药物反应通常是暂时的，并且在疫苗注射后几天内会自行缓解。

虽然水痘疫苗是非常安全和有效的，但我也了解，虽然非常罕见，但有时可能会发生严重的过敏反应或其他不良反应。

我同意，并已被告知在接种疫苗后，如果出现任何严重不良反应或过敏症状，应立即就医。

3. 保护效果和限制接种水痘疫苗可以降低患水痘的风险，但并不能保证完全避免感染水痘。

我理解即使接种了疫苗，仍然有可能感染水痘，但感染的程度可能会更轻或症状会减轻。

4. 必要性和同意我已经明白了接种水痘疫苗的必要性和风险，认为接种疫苗更有利于我个人的健康。

在没有被强制情况下，我自愿接受疫苗接种，并不会因拒绝接种而受到歧视或其他不公平待遇。

我也明白，除了接种水痘疫苗以外，仍然需要采取其他预防措施，如保持良好的个人卫生惯、避免接触患有水痘的人等。

5. 疫苗费用我了解水痘疫苗可能需要付费，并同意承担相关费用。

6. 合法同意我保证在签署本同意书时，是完全理解相关信息并具备完全行为能力的，没有被胁迫或欺骗的情况下签署。

个人信息- 患者姓名：[患者姓名]- 出生日期：[出生日期]- 联系[联系电话]- 家庭地址：[家庭地址]确认- 患者或法定监护人签名：____________________- 日期：____________________我同意自愿接种水痘疫苗，并理解其中的风险和限制。

同时，我保证所提供的个人信息是准确无误的。

*注意：此同意书仅应用于打印版，不适用于电子版本。

*。

水痘减毒活疫苗接种告知书及腮腺炎水痘知情同意书

水痘减毒活疫苗接种告知书家长学校：班级：儿童出生年月日水痘是由水痘带状疱疹病毒引起的急性呼吸道传染病，传染率很高，主要发生在儿童及青少年。

以发热及全身斑丘疹、疱疹、痂皮为特征，也可能会出现肺炎、脑炎等严重并发症。

水痘感染痊愈后，病毒可能潜伏在神经细胞内，进入中老年后如重新激活会引起带状疱疹。

我省水痘发病水平较高，2007-2013年报告年平均发病率达35/10万，暴发疫情集中在学校、幼托机构。

接种水痘疫苗是预防和控制水痘最有效的手段。

大量流行病学研究证实了水痘疫苗的安全性和免疫效果。

研究发现，仅接种1剂次水痘疫苗无法有效阻断水痘传播，在接种率较高地方仍会因为突破病例发生暴发疫情。

为此，美国、德国等较多国家已经采用了2剂次的水痘疫苗免疫程序，国内北京市、天津市、山东省和河南省等27个省份也推荐和实施水痘疫苗2剂次免疫程序，并下发了接种指导意见。

为进一步加强我县水痘疫情的预防控制，我县实际情况，建议3-12周岁儿童进行水痘疫苗第二针加强接种。

注意事项：1、禁忌症：免疫功能缺陷、患严重性疾病者禁用，对新霉素全身过敏者禁用，孕妇禁用。

发热者应推迟接种，对其他药物过敏者慎用。

2、皮下注射0.5ml.3、对接受了免疫球蛋白或者输血的个体，免疫应推迟至少3个月。

因为被动获得的抗体有可能导致免疫失败。

4、由于麻疹疫苗可导致细胞介导免疫反应的短期活动抑制，因此接种麻疹疫苗后接种水痘疫苗至少间隔1个月以上。

5、注射后局部一般无反应。

偶尔有轻微局部反应，罕见轻度、中度发热，伴有暂时性的出疹，一般不超过3天。

6、如遇一般反应或其他较严重反应，请及时与接种医生联系，以便正确处理。

7、如需了解更多信息，请查看产品说明书。

若本告知单的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。

8、来接种时请带好接种证及接种告知单：接种后留观30分钟。

9、本着“知情同意、自愿自费”原则，如符合接种条件，请到社区卫生服务中心接种水痘减毒活疫苗，费用为160左右（含注射器、注射费），并在回执上签字。

2023年水痘带状疱疹疫苗注射知情并同意书

2023年水痘带状疱疹疫苗注射知情并同意书我，（患者姓名），身份证号码为（身份证号码），经过充分了解和详细了解有关2023年水痘带状疱疹疫苗注射的相关信息，自愿决定接受疫苗注射，并同意以下内容：1. 我明白水痘带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的传染病，其症状包括水痘和带状疱疹。

该疾病可能导致疼痛、瘙痒、疱疹、水泡和其他不适症状。

2. 我了解2023年水痘带状疱疹疫苗是一种预防水痘带状疱疹的疫苗，通过注射疫苗可以增强免疫力，减少患病风险。

3. 我已经咨询了医生，对于疫苗注射的适应症、禁忌症以及可能的副作用和风险有了充分的了解。

我理解疫苗注射可能引起注射部位疼痛、红肿、发热、头痛等常见不适反应，但这些反应通常是轻微和暂时的。

4. 我明白疫苗注射过程中可能发生的严重过敏反应非常罕见，但如果出现过敏反应，可能导致严重的呼吸困难、面部肿胀、荨麻疹等症状，甚至可能危及生命。

5. 我承诺在接受疫苗注射前向医生提供详细的健康状况，并告知医生是否有过敏史、对疫苗成分的不耐受或其他重要的健康信息。

6. 我明白疫苗注射后，仍然可能感染水痘带状疱疹病毒，但疫苗可以降低感染的严重程度和并发症的风险。

7. 我同意医生或相关医疗人员在疫苗注射过程中对我进行必要的医疗监测，并在需要时提供进一步的治疗和咨询。

8. 我明白疫苗注射不仅有益于个人健康，也有助于社区的免疫防护，减少水痘带状疱疹的传播。

9. 我已经充分了解并理解了上述信息，并自愿决定接受2023年水痘带状疱疹疫苗注射。

（患者签名）日期：（日期）（监护人签名，若患者为未成年人）日期：（日期）。

2023水痘疫苗接种知情同意书

2023水痘疫苗接种知情同意书尊敬的家长：在您对孩子接种水痘疫苗之前，请您详细阅读以下内容，并在充分了解并同意后签字确认。

1. 疾病简介水痘是由水痘病毒引起的传染病，绝大多数人感染水痘病毒后都会产生充足的免疫力，此后便不会再次感染水痘。

虽然水痘大多数情况下为自限性疾病，但部分个体感染后会发生严重症状，并可导致并发症和危及生命的后遗症，如脑病和肺炎等。

2. 疫苗接种原则为减少水痘的发病率和减轻疾病的严重程度，建议满足下列条件的个体接种水痘疫苗：- 没有患过水痘的儿童；- 生过水痘的个体，可作为补种；- 密切接触过水痘感染者的儿童，接种时间为暴露后72个小时内。

3. 疫苗的安全性和有效性水痘疫苗是一种安全、有效、经过多项大规模临床试验验证的疫苗，可显著降低水痘的发病率和并发症的发生率。

接种水痘疫苗后，个体可获得持久性的免疫保护，并可预防宝宝患上水痘，同时降低感染水痘后并发症的风险。

在临床应用中，极少数接种者可能会出现疫苗相关的不良反应，如轻度疼痛、肿胀、发热或者皮疹，多数情况下不需要特殊处理即可缓解，极少数情况下可见到严重的过敏反应，但发生的概率非常小，且能得到及时的紧急处理。

4. 疫苗接种须知- 接种疫苗前，请告知医生孩子的疾病和过敏史等情况，医生会针对性的进行评估后再决定是否接种。

- 疫苗接种过程中，请确保接种者身体健康，避免发生既往未知情的疾病或其他不良反应。

- 疫苗接种后，请注意观察接种者身体情况，如出现发热、疲倦、不适等症状，请及时告知医生或就诊。

- 疫苗接种后，宝宝可同吃母乳，但不推荐接种前给接种者服用解热镇痛药。

本人已经详细了解水痘疫苗接种相关问题，已经了解水痘症状发生的危害和水痘疫苗的安全、有效性及可能的并发症，并决定自愿为孩子接种水痘疫苗。

同时，本人将在接种前告知医生孩子的疾病和过敏史等情况，并确保接种前身体健康。

如出现不良反应，本人将及时就医并向医生描述不良反应情况。

签字：___________________日期：___________________。

2023年水痘／带状疱疹疫苗接种的知情同意书

2023年水痘／带状疱疹疫苗接种的知情同意书2023年水痘/带状疱疹疫苗接种的知情同意书尊敬的家长/监护人：感谢您对我们疫苗接种工作的信任与支持。

为确保您和孩子对水痘/带状疱疹疫苗接种有充分的了解，特此提供以下知情同意书，请您仔细阅读并签署。

1. 疫苗介绍1.1 疫苗名称- 水痘疫苗（Varivax）- 带状疱疹疫苗（Shingrix）1.2 疫苗作用- 水痘疫苗：预防水痘及其严重并发症。

- 带状疱疹疫苗：预防带状疱疹及其严重并发症。

1.3 疫苗成分- 水痘疫苗：含水痘-带状疱疹病毒（Oka株）灭活病毒。

- 带状疱疹疫苗：含重组带状疱疹病毒糖蛋白E（gpE）和铝佐剂。

2. 疫苗接种对象和程序2.1 接种对象- 水痘疫苗：适用于12个月至18岁的儿童和成人。

- 带状疱疹疫苗：适用于50岁及以上的成人。

2.2 接种程序- 水痘疫苗：一般接种两剂，第一剂在12-15个月时，第二剂在4-6岁时。

- 带状疱疹疫苗：一般接种两剂，间隔2个月。

3. 疫苗接种的潜在风险和副作用3.1 常见副作用- 注射部位疼痛、红肿、硬结。

- 疲劳、头痛、发热、寒战。

3.2 罕见副作用- 水痘疫苗：皮疹、关节痛、过敏反应。

- 带状疱疹疫苗：皮疹、关节痛、神经系统疾病。

3.3 严重副作用- 虽然罕见，但可能出现过敏反应。

4. 疫苗接种的注意事项和禁忌4.1 注意事项- 接种前咨询医生，了解孩子/自身的健康状况。

- 接种后保持注射部位清洁，避免剧烈运动。

4.2 禁忌- 过敏体质者、急性发热者、慢性疾病活动期患者。

5. 知情同意请您认真阅读以上内容，确认了解水痘/带状疱疹疫苗接种的相关信息，并同意为孩子/自己接种。

家长/监护人签名：_______________________日期：_______________________注：本知情同意书仅供参考，具体内容以医生解释为准。

在签署前，请您务必与医生充分沟通，了解疫苗接种的相关信息。

2023年水痘／带状疱疹疫苗接种的知情同意书

2023年水痘／带状疱疹疫苗接种的知情同意书2023年水痘/带状疱疹疫苗接种的知情同意书本知情同意书旨在向您提供关于2023年水痘/带状疱疹疫苗接种的必要信息，帮助您做出知情决策。

在签署此同意书之前，请仔细阅读以下内容：1. 疫苗介绍2023年水痘/带状疱疹疫苗是一种用于预防水痘和带状疱疹的疫苗。

水痘是一种由水痘病毒引起的传染性疾病，主要表现为发热、皮疹和水疱。

带状疱疹是同一种病毒引起的，其特点是在身体某个部位出现疼痛、瘙痒和皮疹。

2. 疫苗接种适应症2023年水痘/带状疱疹疫苗适用于年满12个月及以上的人群。

对于尚未感染过水痘或未接种过水痘疫苗的人群，接种疫苗可以提供免疫保护。

3. 疫苗接种程序疫苗接种程序包括以下步骤：- 首先，医务人员将询问您的个人健康状况和病史，以确保您适合接种疫苗。

- 接着，医务人员将为您注射2023年水痘/带状疱疹疫苗。

通常，疫苗会注射到上臂肌肉中。

- 您可能会在接种后出现一些常见的反应，如注射部位疼痛、发红或肿胀，以及轻度发热。

这些反应通常会在接种后数天内自行缓解。

4. 疫苗接种风险与副作用尽管2023年水痘/带状疱疹疫苗被广泛认为是安全有效的，但接种任何疫苗都存在一定的风险与副作用。

可能的风险与副作用包括但不限于：- 注射部位疼痛、发红、肿胀或硬结- 轻度发热- 头痛、疲劳、肌肉或关节疼痛- 食欲不振、恶心、呕吐或腹泻请注意，上述并不是所有可能的风险与副作用，更详细的信息可以在接种前与医务人员进行咨询。

5. 接种后的注意事项接种后，您需要注意以下事项：- 注射部位应保持清洁和干燥，避免过度摩擦。

- 如出现持续的高热、严重过敏反应或其他不寻常症状，请及时就医。

6. 疫苗接种的自愿性疫苗接种是自愿的，您有权选择是否接种2023年水痘/带状疱疹疫苗。

在做出决策之前，请充分了解疫苗的相关信息，并与医务人员进行充分沟通。

7. 同意书签署我已经阅读并理解了上述关于2023年水痘/带状疱疹疫苗接种的信息，并已与医务人员进行了沟通。

2023年水痘及带状疱疹疫苗接种知情书

2023年水痘及带状疱疹疫苗接种知情书尊敬的家长：为了保障孩子们的健康和预防水痘及带状疱疹的发生，我校计划在2023年开始进行水痘及带状疱疹疫苗接种活动。

在您决定是否为您的孩子接种疫苗之前，请您仔细阅读以下内容，并确保您已经了解相关信息。

疫苗介绍1. 水痘疫苗（Varicella Vaccine）：水痘疫苗可预防水痘病毒感染，采用注射方式进行接种。

通常情况下，一般需要两剂疫苗才能达到最佳的免疫效果。

2. 带状疱疹疫苗（Herpes Zoster Vaccine）：带状疱疹疫苗可预防带状疱疹病毒感染，同样采用注射方式进行接种。

对于65岁及以上的成年人，建议接种一剂疫苗。

疫苗接种的目的和益处- 预防疾病：水痘和带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的传染病。

水痘可导致发热、水疱、瘙痒等症状，而带状疱疹则会引发疼痛、皮疹等不适。

接种疫苗可以有效预防这些疾病的发生。

- 保护他人：疫苗接种不仅可以保护接种者本身，还可以降低传染给他人的风险。

对于免疫系统较弱的人群，如孕妇、新生儿和免疫功能受损的个体，水痘和带状疱疹可能带来更严重的后果。

接种疫苗有助于减少传播风险。

- 减轻疾病负担：疫苗接种可以降低水痘和带状疱疹的发病率，从而减轻医疗系统的负担。

接种疫苗可以减少就诊次数和治疗费用，提高整体的公共卫生水平。

风险和副作用疫苗接种可能会引起一些轻微的副作用，如注射部位疼痛、肿胀、红斑等。

但这些副作用通常是暂时的，不会对健康造成严重影响。

极少数情况下，可能会出现过敏反应或其他不良反应，但这种情况非常罕见。

接种计划- 水痘疫苗：根据卫生部门的建议，建议儿童在12至15个月龄时接种第一剂水痘疫苗，然后在4至6岁时接种第二剂疫苗。

如您的孩子已经接种过水痘疫苗，无需再次接种。

- 带状疱疹疫苗：对于65岁及以上的成年人，建议接种一剂带状疱疹疫苗。

如您已经接种过带状疱疹疫苗，无需再次接种。

注意事项在接种疫苗之前，请您务必告知医生以下情况：- 过敏史：如果您或您的孩子对疫苗成分中的任何物质过敏，请告知医生。

水痘疫苗接种知情告知书存根

水痘疫苗接种知情告知书存根水痘疫苗接种知情告知书存根受种者姓名：出生日期：年月日请家长或监护人仔细阅读以下内容，如同意接种，请在签名处签字确认，并选择您孩子本次接种疫苗的种类（在您选择接种的疫苗上打“√”）。

1、水痘疫苗（国产、自费）2、水痘疫苗（进口、自费）家长或监护人签名：接种时间：年月日时接种部位接种医生签名疫苗厂家疫苗批号疫苗有效期供预防接种门诊存档----------------------------------------------------------水痘疫苗接种知情告知书【疾病知识】水痘及带状疱疹是由同一病毒，即水痘-带状疱疹病毒所引起的两种不同表现的疾病。

原发感染为水痘，潜伏在感觉神经节的病毒再激活引起带状疱疹。

水痘为小儿常见的急性传染病，临床特征是分批出现的皮肤黏膜的斑丘疹、疱疹及结痂，全身症状轻微。

以冬春季常见、多发，主要通过直接接触水痘疱疹液和空气飞沫传播，易感儿童接触后90%发病。

水痘多发生在儿童密集的地方，如幼儿园、中小学校等,易感者接触水痘病人后常引起流行。

带状疱疹多见于成人，其特征为沿身体单侧感觉神经相应皮肤节段出现成簇的疱疹，常伴局部神经痛。

接种水痘疫苗是预防水痘病毒感染最直接最经济有效的措施。

【疫苗知识】水痘疫苗现为二类疫苗，遵循知情、自愿、自费的原则进行接种。

适用于12月龄以上水痘易感人群，特别是无水痘发病史或血清阴性的白血病患者、正在接受免疫抑制剂治疗者、器官移植者、慢性肺部疾患、心血管疾病及神经肌肉异常者是感染水痘病毒的高危人群。

免疫程序为1-12岁儿童接种1剂次，13岁以上人群接种2剂次，两剂次之间需要间隔6-10周。

【注意事项】1、已知对水痘疫苗的任何组分过敏者（包括对新霉素过敏者）、妊娠期妇女、有脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病患者禁止接种该疫苗。

急性、严重发热性疾病患者应暂缓接种疫苗。

2、接种本疫苗后6周内应避免使用水杨酸盐；育龄期妇女接种后应避免在3个月内妊娠；对急性期白血病患者接种时，维持化疗者应在免疫前、后1周停止治疗，使用放射治疗的患者一般在治疗期间不予接种。

水痘疫苗接种观察知情同意书

水痘疫苗接种观察知情同意书尊敬的家长朋友：您好！我们是疾病预防控制中心的工作人员。

欢迎您参与此次水痘疫苗观察。

水痘是由水痘—带状疱疹病毒引起的急性呼吸道传染病，初次感染表现为水痘，随后病毒可长期潜伏颅、脊神经节，成年后抵抗力下降引起带状疱疹（俗称蛇盘疮），严重影响身体健康。

水痘主要发生在1～15岁儿童，可引起皮肤斑疹、丘疹和水疱疹，留有疤痕，重症会引发肺炎、脑炎、间质性心肌炎及肾炎等严重疾患。

水痘一年四季均可发生，有冬春季高峰。

水痘病毒传染性极强，主要通过空气飞沫和病毒污染用品接触传播，易在幼儿园、学校等集体单位形成暴发。

所有未患过及未接种过疫苗的人均为易感者。

预防水痘最经济有效的方法是接种水痘疫苗，水痘疫苗在我市已应用十余年。

我们在您孩子接种水痘疫苗前和接种后28天分别采集血样进行免费检测，您孩子的接种效果将会对我国完善水痘疫苗免疫程序提供重要依据。

调查过程中我们将询问您和您孩子一些健康相关的问题，请您如实提供，如果孩子对水痘疫苗所含任一组分（包括新霉素）过敏或其它严重过敏史者、有先天性免疫缺陷者禁止接种；如有发热、生病等情况暂时不要接种。

接种水痘疫苗后，少数孩子会出现轻度发烧、头痛、乏力、恶心等，接种部位红肿、疼痛、痒等，主要发生在接种24小时之内，持续时间很少超过72小时，一般自行缓解，不必特殊处理。

若您的孩子有其它不适，请及时联系我们，我们会给您相关建议。

严重不良反应请及时到医院就医。

我们将对您孩子的个人信息和检测结果保密，同时未经医生同意，您也不能对外提供包括您孩子的感受、医生的要求、孩子的检测结果等信息。

烟台市疾病预防控制中心……………………………………………………………………………………………我已经仔细阅读了此知情同意书并且同意参与此项调查，我明白：1、我已经获得此项调查的相关信息2、我愿意参与此项调查研究3、我对所提供的信息表示满意监护人（签名）：联系电话：儿童姓名: 性别: 出生日期：年月日家庭住址：调查日期：年月日调查员（签名）：。

2023年水痘与带状疱疹疫苗注射知情同意书

2023年水痘与带状疱疹疫苗注射知情同意书本文档旨在向您提供关于2023年水痘与带状疱疹疫苗注射的相关信息，并征得您的知情同意。

在接受疫苗注射前，请您仔细阅读以下内容：1. 注射目的2023年水痘与带状疱疹疫苗是为了预防水痘和带状疱疹这两种疾病而研发的疫苗。

水痘是由水痘病毒引起的传染病，带状疱疹则是由带状疱疹病毒引起的疾病。

本次注射的目的是为了提高您对这两种疾病的免疫力，减少感染的风险。

2. 疫苗成分2023年水痘与带状疱疹疫苗是一种由经过灭活或减毒处理的水痘病毒株和带状疱疹病毒株制备的疫苗。

它不含活病毒，因此不会引起感染。

疫苗中还含有一些辅助成分，如抗氧化剂和稳定剂等，以确保疫苗的安全性和有效性。

3. 注射方法与剂量疫苗将会以皮下注射的方式进行接种。

根据医生的建议，每个接种者将会注射一剂疫苗。

剂量将会根据接种者的年龄和健康状况进行调整，以确保疫苗的有效性和安全性。

4. 可能的副作用接种疫苗后，部分接种者可能会出现一些轻微的副作用，如注射部位红肿、疼痛或不适等。

这些副作用通常是短暂的，会在数天内自行消失。

极少数情况下，可能会出现过敏反应或其他严重副作用。

如果您出现任何疑似与疫苗接种相关的副作用，应立即就医并告知医生您的接种史。

5. 疫苗效果与保护期限接种2023年水痘与带状疱疹疫苗并不意味着完全免疫这两种疾病。

然而，接种疫苗可以显著降低感染的风险，并且在感染发生时，也能减轻疾病的严重程度。

疫苗的保护期限可能因个体差异而有所变化，请密切关注卫生部门的相关公告和建议。

6. 注射的风险与益处接种疫苗存在一定的风险，如可能出现轻微的副作用或过敏反应。

然而，与不接种疫苗相比，接种疫苗的益处远远大于风险。

通过接种疫苗，您可以有效预防水痘和带状疱疹的感染，减少疾病对您的健康和生活的影响。

7. 后续注意事项接种疫苗后，请密切关注您的健康状况，并遵循医生或卫生部门的相关建议。

如果您有任何疫苗相关的疑问或需要进一步的信息，可以随时咨询医生或卫生部门。

水痘疫苗接种知情同意书

水痘减毒活疫苗接种知情同意书水痘是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性传染病。

主要发生在婴幼儿和学龄儿童，在幼儿园和学校易引起爆发性流行。

临床表现为发热、头痛、全身不适、食欲减退、上呼吸道炎、皮疹等症状。

接种水痘疫苗是预防水痘的有效手段，同时可以预防和降低成年期带状疱疹的发病率及疼痛感。

【接种对象】1岁以上的水痘易感者。

【接种原则】为了预防水痘，向上述人群推荐接种本产品。

根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种本产品属第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。

【免疫程序和剂量】每1人次用剂量为0.5 ml。

首次免疫超过3年需加强一针。

【不良反应】注射后一般无局部反应。

少数人可有短暂发热、轻微皮疹或疱疹。

一般不需特殊处理，必要时可对症治疗。

【接种禁忌】患严重疾病（急性或慢性感染）、发热者；有过敏史者。

【其他事项】注射过人免疫球蛋白者，至少应间隔3个月以上，方可接种本疫苗。

接种前应如实提供即往病史、过敏史、家族病史及以往疫苗接种反应史等，配合医生进行接种前的体检和询问。

接种后请留在现场观察30分钟，无异常情况方可离开。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。

若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。

为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨询。

受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。

本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。

温馨提示：疫苗的保存和运输有着严格的温度要求，因此售出后不能退换。

如将疫苗带走，请尽快将疫苗放入冰箱保鲜层内存放（2-8℃）。

另外，对已经带走或非本门诊出售的疫苗，本门诊不予接种。

以上告知内容本人已经详细阅读，同意医师建议。

受种者（或监护人）签字：联系电话：接种人员签字：联系电话： 2351255鸡西市疾病预防控制中心日期：年月日本知情同意书一式两份(受种者和接种单位各持1份)，请妥善保管2年。

1.水痘疫苗应急接种知情同意书20130316

上海市水痘疫苗应急接种知情同意书【疾病简介】水痘由水痘-带状疱疹病毒引起，通过呼吸道传播。

水痘为原发感染，在儿童中的传播占90%以上，以全身出现水疱疹为特征，最常见的并发症是皮肤感染、肺炎和脑炎。

感染水痘者，成年后还可能发生带状疱疹。

接种水痘疫苗是预防水痘和带状疱疹的有效手段。

在水痘疫情发生时，对密切接触者进行应急接种，可以阻止其发病或者减轻发病后的临床症状。

【受种对象】在水痘疫情范围内，可能接触患者的以下人群：1.水痘疫苗接种史不详者；2.水痘疫苗接种未满2剂且5年内无水痘疫苗接种史者；已经罹患过水痘者和≥35岁人群不建议接种。

【接种原则】在水痘疫情发生时，为了保护患者周围的健康人群，建议上述推荐受种者接种本疫苗。

根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本疫苗属于第一类疫苗，由政府采购后免费提供接种。

受种者如无禁忌，应当接种本疫苗。

【接种程序】接种1剂。

【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。

【注意事项】本知情同意书中所指的水痘疫苗由政府采购后供水痘疫情发生时免费应急接种使用，常规接种使用的水痘疫苗仍为自费、自愿接种。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。

水痘疫情发生时，部分密切接触者可能已处于水痘的潜伏期，这些对象进行水痘疫苗应急接种后，在产生免疫力之前仍有发病的可能，主要表现为发热、皮疹、疱疹等。

请勿将这种潜伏期接种后发病视为疫苗的不良反应或疫苗无效。

在水痘疫情发生时，及时对患者的密切接触人群应急接种1剂水痘疫苗可以获得较好的保护效果。

在接触后72小时内应急接种的保护效果最好。

目前没有证据显示接种本疫苗会影响胎儿健康，但建议女性接种后3个月内避免怀孕，孕妇避免接种。

接受输血或使用免疫球蛋白后1个月内接种水痘疫苗可能影响效果，但在水痘疫情发生时，仍建议接种。

2023年水痘和带状疱疹疫苗接种的知情同意书

2023年水痘和带状疱疹疫苗接种的知情同意书尊敬的家长：感谢您参与2023年水痘和带状疱疹疫苗接种计划。

在接种疫苗之前，我们希望您了解以下信息，并在此知情同意书上签字确认。

1. 疫苗介绍：- 水痘疫苗：水痘疫苗是一种通过注射来预防水痘的疾病。

它包含了水痘病毒的减活或弱化形式，能够让人体产生抗体来抵抗水痘病毒。

- 带状疱疹疫苗：带状疱疹疫苗是一种通过注射来预防带状疱疹的疾病。

它包含了带状疱疹病毒的减活或弱化形式，能够让人体产生抗体来抵抗带状疱疹病毒。

2. 疫苗的效果：- 水痘疫苗：接种水痘疫苗能够有效防止水痘的发生，并减轻疾病的症状和严重程度。

- 带状疱疹疫苗：接种带状疱疹疫苗能够降低患上带状疱疹的风险，并减轻疾病的症状和严重程度。

3. 疫苗的安全性：- 水痘疫苗和带状疱疹疫苗在接种过程中可能会引起一些常见的副作用，例如注射部位疼痛、发红、肿胀等。

这些副作用通常是轻微和暂时的，并会在数天内自行消失。

- 严重的不良反应很少发生，但不可完全排除。

如果您的孩子出现任何严重的过敏反应或其他异常症状，请立即告知医生。

4. 接种的时间和次数：- 水痘疫苗：通常建议在儿童时期接种两剂水痘疫苗，第一剂在12-15个月龄，第二剂在4-6岁。

成年人如果未感染过水痘或未接种过疫苗，也可考虑接种。

- 带状疱疹疫苗：通常建议60岁及以上的成年人接种一剂带状疱疹疫苗。

5. 风险和效果的不确定性：- 尽管水痘和带状疱疹疫苗被认为是安全和有效的，但疫苗的效果和风险仍存在一定的不确定性。

不同个体对疫苗的反应可能有所不同。

我已经阅读并了解了上述信息，并同意让我的孩子接种2023年水痘和带状疱疹疫苗。

我理解疫苗的效果和风险，并将遵循医生的建议和指示。

家长签名：__________________日期：______________________请将填写完整的知情同意书交给接种疫苗的医生或护士。

感谢您的配合！注意：此知情同意书仅供参考，具体内容可能会根据实际情况进行调整。