第十二章 诊断试验与筛检
12筛检试验与诊断试验(科研3、4班)
诊断试验用于临床时,是为了 确定某人是否患有某病,此时要 尽量避免漏诊和误诊,故特别强 调准确性与可靠性；
筛检试验面对的是一个人群, 其中大多数都是无病的,故特别 强调方法简单、快速、安全、价 廉。
评价筛检试验的 方法、指标与评价 诊断试验完全一样。
⑴调查对象：按当时人口构 成比自人群中抽取样本。
⑵筛检方法：
①初筛 40岁以下者先查尿糖， 如阳性，再查餐后2小时血浆糖； 40岁以上者同时查尿糖和早（午） 餐后2小时血浆糖。凡餐后2小时 血浆糖在140mg/dl （7.8mmol/L）以上者认为是 疑似糖尿病者（编者注，此系当 时采用的标准），需进行复查。
筛检与诊断试验
开始暴露
诊断 治疗
易感期
临床前期
临床期
康复 残疾、死亡
疾病发生
出现症状
疾病自然史示意图
如果疾病在临床前期出现一些可以识别的异常特征， 如肿瘤的早期标识物（biomarkers）、血压升高、血脂升 高等，则可使用一种或多种方法将其查出，并对其做进一
步的诊断和治疗，则可延缓疾病的发展，改善其预后
除按筛检对象划分外，还可按 筛检试验种类的多少分为单项筛 检（如仅以儿童呼吸次数为筛检 诊断可疑儿童肺炎的标准）和多 项筛检（如同时进行胸透、查血 沉、痰中结核菌等以发现可疑肺 结核，然后再做进一步诊断。
筛检的原则
首先,必须明确,并非所有疾病都能 利用筛检来进行预防控制,实际上能 开展筛检的疾病为数并不多。适用 于筛检的疾病,应符合下列原则:
（1）该疾病是当地是严重的公共卫 生问题（疾病负担）之一。
（2）该疾病的自然史较清楚,具有足 够长的“领先时间”。
诊断试验与筛检2010PPT课件
3 客观指标
用客观仪器进行测量的指标 (实验室检查）
体温 血压 生化指标 CT 超声波
（二）诊断标准 的确定
1 以正常人为研究对象，利用统 计学方法确定；
血红蛋白含量 白细胞数
2 根据实用来确定正常值范围；
33~49岁男子按血清胆固醇水平分组的冠心病10年累积发病 率
血清胆固醇（mg/dl) 累积发病率（%）
14 231~ 26 256~ 32
观察人数
病例数
1.0 2
200 5.0
200
7.0
200 200
13. 0 16.0
3 根据临床治疗介入的最佳 阶段确定。
原发性高血压的诊断标准： 1956年 115mmHg
1970年 105mmHg
1979年 90mmHg
（三）诊断试验的评价
1 真实性（validity）
扁鹊过齐，齐桓公侯客之。入朝见，曰：君有疾在腠理，不 治将恐深。桓侯曰：寡人无疾。扁鹊出，桓侯谓左右曰：医之好 利也，欲以不疾者为功。后五日，扁鹊复见，曰：君有疾在血脉， 不治恐深。桓侯曰：寡人无疾。扁鹊出，桓侯不悦。后五日，扁 鹊复见，曰：君有疾在肠胃间，不治将深。桓侯不应。扁鹊出， 桓侯不悦。后五日，扁鹊复见，望见桓侯而退走。桓侯使人问其 故，扁鹊曰：疾之居腠理也，汤熨之所及也；在血脉，针石之所 及也；其在肠胃，酒醪之所及也；其在骨髓，虽司命无奈之何。 今在骨髓，臣是以无请也。后五日，桓侯体痛，使人召扁鹊，扁 鹊已逃去。桓侯遂死。
Sensitivity
ROC曲线的拐点可以作为选取 诊断点(界值）的参考
2 可靠性（reliability）
用一种方法在同样条件下， 对相同的人群进行一次以上的检查， 其获得试验结果的稳定情况。
诊断与筛检试验
可疑病人
筛检与诊断试验流程图
4
2、筛检试验的目的
1）早期发现病例； 2）筛检高危人群； 3）揭示疾病的“冰山现象”； 4）合理分配卫生资源。
5
（二）诊断与诊断试验
1、定义--医生根据就诊病人的临 床症状、体征、实验室化验和影像 学检查结果等资料，对疾病作出临 床诊断。 用于诊断的试验称为诊断试验。
42
a+d
43
2、评价可靠性指标
（3）Kappa值：判断临床意见一致性的 分析。（不同人判断同一批结果，或同 一人不同时间判断同一批结果的一致 性。）
Kappa值越高，一致性越好。
44
2、评价可靠性指标
Kappa值在-1到+1之间。 Kappa值=-1，为两医生的判断完全不 一致； Kappa值=0，表示观察一致率完全由机 遇所致； Kappa值=1，表明两医生的判断完全一 致。
（1）阳性似然比：筛检试验结果的 真阳性率与假阳性率之比。
真阳性率 灵敏度 LR 假阳性率 1 特异度
51
试验
有 病
无 病
合 计
阳性
阴性 合计
真阳性（a）
假阴性（c）
假阳性（b）
真阴性（d） 正常人总数（b+d）
总阳性人数（a+b）
总阴性人数（c+d）
患者总数 （a+c）
受检总人数 （a+b+c+d）
金 亢进 12(a) （真阳性） 8(c) （假阴性） 20
标
准 正常人 3(b) （假阳性） 57(d) （真阴性） 60 80 65 合 15 计
假阴性率＝c/(a+c)=8 /20×100%＝40.0%
筛检与诊断试验
正确指数（约登指数）=（灵敏度+特异度）-1
真实性
灵敏度(Sensitivity)
– 灵敏度指筛检方法能将实际有病的人正确地判为患者 的能力(a/a+c) × 100％ ；
– 假阴性率，又称漏诊率是指筛检方法能将实际有病的
人错判为非患者的比例(c/a+c) × 100％；
– 假阴性率＝1－灵敏度。
Se=14/17=82.35% Sp=99/101=98.02% 假阴性率=1-Se=3/17=17.65% 假阳性率=1-Sp=2/101=1.98%
阳性预测值=14/16=87.5％ 阴性预测值=99/102=97.06％
粗一致率=（14+99）/118=95.76% 阳性似然比=Se/（1-Sp）=41.59 阴性似然比= （1-Se）/Sp=0.18
d
灵敏度和特异度的特点
➢ 当试验方法和阳性标准固定时，每个诊断试 验的灵敏度和特异度是恒定的。
➢ 改变筛检试验正常和异常的临界点会影响灵 敏度和特异度。Se高，Sp就降低，同样的， Sp高，Se就降低（如餐后两小时血糖值： 70mg/dl和110mg/dl）
评价试验的收益
指经筛检后能使多少原来未发现的病 人得到诊断和治疗。
是否 阳性 a b
阴性 c
d
特异度(Specificity)
– 特异度指筛检试验能将实际无病的人正确判为非患 者的比例(d/b+d) × 100％ ；
– 假阳性率，又称误诊率指筛检试验将实际无病的人 错判为患者的比例(b/b+d) × 100％ ；
– 假阳性率＝1－特异度。
是否
阳性 a b
阴性 c
隐性病例。筛检试验的费用为2元/人。据估计， 人群中该病的患病率为4/百万，隐性病例误服上 述两药后急性发作的发生率为25％，发作者的病 死率为25％。
诊断试验与筛检试验
四 筛检试验与诊断试验的区别
筛检试验
对象 不同
目的 不同 要求 不同
诊断试验
病人
病人与可疑有 病但实际无病 的人区分开来 科学性、准确 性
健康人或无症 状的病人
把病人及可疑 病人与无病者 区分开来 快速、简便、 高灵敏度
费用 不同 处理 不同
简单、廉价
阳性者须进一步作 诊断试验以便确诊
一般花费较贵
⒋似然比(likelihood ratio, LR)
属于同时反映灵敏度和特异度的复合指标。即 有病者中得出某一筛检试验结果的概率与无病 者得出这一概率的比值。 阳性似然比(positive likelihood ratio, ＋LR) 阴性似然比(negative likelihood ratio, － LR)
阳性预测值=280/859=32.6% 阴性预测值=18721/19141=97.8% 假阳性率=579/19300=3.0%
假阴性率=420/700=60.0%
课题三
病人数=20000×5.5%=1100
A=700×灵敏度=1100×0.4=440
D=19300×特异度=18900×0.97=18333
课题四
并联试验
金标准 病人 非病人 42 15240 15282 192 15388 15580 合计
阳性 阴性 合计
150 148 298
灵敏度=150/298=50.3%
特异度=15240/1528 非病人 14 15268 15282 104 15476 15580 合计
课题二
金标准 非病人 324 696 1020 合计
表9-2 140例糖尿病患者与1020例正常人的血糖试验的结果
诊断与筛检试验
诊断与筛检试验诊断与筛检试验是医学领域中用于确定一种疾病存在与否的方法。
诊断试验是确定疾病状态的方法，筛检试验则是为了发现患病个体而设计的测试方法。
诊断试验和筛检试验的目的不同，但都需要一个准确的结果来指导医学实践。
一、诊断试验诊断试验是用于确定疾病状态的测试方法。
通常使用特定的指标来确定病人是否患有特定疾病，例如癌症或肝炎等。
一些常用的指标包括CT扫描、X射线和MRI等医学成像技术，以及血液、尿液和组织标本等生物学检测技术。
1、敏感度和特异度诊断试验通常评估其敏感度和特异度，以确定该试验的准确性。
敏感度是指试验在疾病存在的患者中能够识别出多大比例的患者，即当实际为阳性时，试验可得阳性结果的患者比例。
特异度是指试验能够准确排除非疾病患者的比例，即当实际为阴性时，试验可得阴性结果的非患者比例。
一个理想的试验需要同时具有高敏感度和特异度。
2、诊断准确度诊断准确度是指诊断试验的结果与实际疾病状态的一致程度。
准确度通常通过计算诊断试验的阳性预测值和阴性预测值来评估。
阳性预测值是指在试验为阳性的患者中实际患有疾病的患者比例，阴性预测值是指在试验为阴性的非患者中实际没有患病的比例。
诊断试验的准确度越高，其阳性预测值和阴性预测值就越接近100%。
3、ROC曲线ROC（接收者操作特征）曲线是评估诊断试验效能的常用工具。
ROC曲线基于敏感度和特异度，但可以通过设定不同的阈值来比较试验的准确性。
ROC曲线下面积（AUC）越大，试验的准确性越高。
AUC为0.5的ROC曲线代表试验随机猜测，AUC为1的ROC曲线代表试验完全准确。
4、影响试验准确度的因素试验准确度受许多因素影响，例如疾病严重程度、疾病前景和抽样偏差等。
因此，评估试验准确度时应考虑这些因素。
筛检试验是用于检测潜在疾病风险的测试方法。
它可能涉及生物标本、成像技术和其他医学评估工具。
筛检试验的敏感度和特异度通常比诊断试验低。
这是因为筛检试验旨在发现潜在疾病的人群，而不是确定特定个体是否患有疾病。
筛检与诊断试验的评价
*
采用串联试验诊断疾病，应注意： 常先选简便、易行、价廉、对被检查人无损伤的试验，后用复杂、昂贵、可能有损伤的试验。 如几个试验的费用、安全性相近，先使用特异度高的试验（假阳性少），减少接受第二种试验的病人数，降低成本，提高效率。
*
四、诊断试验评价的设计
确立金标准 研究对象的选择 样本量的估计 确定诊断试验的分界值 与金标准同步进行盲法比较
*
金标准
特 定 人 群
病人
非病人
待评价的筛检/诊断方法
评价指标
图2 筛检、诊断试验的评价程序
阳性a
阴性c
阳性b
阴性d
*
*
（一）真实性评价
真实性（validity）：又称有效性或效度 指筛检或诊断试验所获得的测量情况与实际情况的符合程度。 1.灵敏度(sensitivity，Se) (真阳性率)： 即实际有病且按该诊断标准被正确地判为有病的概率。（反映试验检出病人的能力） 灵敏度(%) = a/(a+c)×100% 2.特异度(specificity，Sp) (真阴性率)： 即实际无病且按该诊断标准被正确地判为无病的概率。（反映试验排除病人的能力） 特异度(%) = d/(b+d)×100%
*
目录
一、概述 二、筛检和诊断试验的评价 三、提高筛检、诊断试验效率的方法 四、诊断试验评价的设计
*
一、概述
筛检（screening）：是通过快速的检验、检查或其他措施，在一般人群中发现那些尚未被识别的病人或有缺陷的人。 诊断（diagnosis）：是把病人与可疑有病但实际无病的人区别开来。 筛检/诊断试验：是指应用各种实验、仪器等手段进行检查，以确定或排除疾病的实验方法。
*
第十二章 筛检与诊断试验
筛检的应用原则
1. 筛检的疾病是一个重大公卫问题 2. 治疗方法有效 3. 有进一步确诊方法与条件 4. 明确该病的自然史 5. 有较长潜伏期或领先时间 6. 有适当的筛检方法 7. 有良好的预期效益
一、评价性试验研究的基本方法
❖ 选择高危人群的方法有：
设立专科门诊；选择有某些生理特征、特殊临 床表现或某些致病因素的特殊暴露人群
并联与串联试验
1.并联试验（parallel test ）
是指同时应用多项试验，其中任何一项阳性 即视为阳性。可提高Se，降低Sp
2.串联试验（serial test ）
同时应用多项诊断试验，当每项验均为阳性 时才视为阳性。可提高Sp，降低Se
验结果时应特别小心。
举例
酸性磷酸酶诊断前列腺癌，Se为70%，Sp为90%， 应用于不同人群因P不同，其PV差别极大
P(1/10万)
一般人群
35
75岁以上男性 临床触及前列腺结节
500 50000
+PV(%) 0.4 5.6 93.0
第三节 试验的指标与标准
一、试验指标
客观指标 主观指标 半客观指标
第四节 提高诊断试验效率的方法
1.选择患病率高的人群 2.联合试验
并联 ( parallel test )、串联 ( serial test )
3. 优化试验方法
选择在高危人群中应用诊断试验
❖ 诊断试验的PV与患病率（P）高低有关， 随P升高，+PV升高，α误诊率降低。
❖ 将诊断试验应用于P较高的人群(高危人群) ，可提高试验的诊断效率。
诊断 ( diagnosis ) 定义
医学习题：诊断试验和筛检试验
一、名词解释1．筛检2．真实性3．特异度4．假阳性率5．假阴性率6．阳性似然比7．阴性似然比8．可靠性9．阳性预测值10．阴性预测值11．平行试验12．系列试验13．灵敏度二、选择题A1型题1．关于筛检的应用正确的是A．在表面健康人群中发现可疑的肺结核患者B．某幼儿园的一次食物中毒的调查C．对个别发生的肺结核病人进行调查D．调查某学校乙型肝炎感染情况，可不必调查该校的全部学生E．用于早期发现、早期诊断、早期治疗肝癌2．关于筛检一般不要求具备的特点是A．灵敏度高B．简便、快速C．经济D．准确、权威E．安全3．影响筛检试验阳性预测值的是A．发病率B．患病率C．罹患率D．死亡率E．治愈率4．下列说法正确的是A．特异度也称真阴性率B．特异度也称假阴性率C．特异度也称真阳性率D．特异度也称假阳性率E．特异度与灵敏度之和等于符合率5．关于诊断试验的论述正确的是A．灵敏度是指新诊断方法检测出的阴性人数中真正病人所占的比例B．特异度是指在“金标准”确诊的非病人中用新诊断方法检测出的阳性人数所占的比例C．真实性是指在“金标准”确诊的病人中用新诊断方法检测出的阳性人数所占的比例D．误诊率是指在新诊断方法检测出的所有阳性人数中，误判为病人的比例E．漏诊率是指在“金标准”确诊的病人中用新诊断方法误判为阴性的比例6．为提高诊断试验的特异度，可采用A．平行试验B．系列试验C．先平行后系列D．选择患病率高的人群E．选择个体变异小的人群7．诊断试验的真实性是指A．重复多次试验获得相同结果的稳定程度B．试验结果中真正有无疾病的概率C．受试者的测定值与实际值的符合程度D．观察者对结果判断的一致程度E．诊断试验的随机误差8．眼内压的升高是临床诊断青光眼的指征之一，青光眼患者的眼内压约在2.9～5.6kPa范围，无青光眼者的眼内压约在1.9～3.5kPa范围内，若将诊断标准由眼内压>2.9kPa升高到>3.5kPa，则下述正确的是A．灵敏度升高B．特异度升高C．灵敏度和特异度均升高D．灵敏度和特异度均下降E．不确定，因为不知道患病率情况9．试验标准确定后，诊断结果的阳性预测值取决于A．灵敏度B．特异度C．患病率D．符合率E．约登指数10．对漏诊后果严重的疾病，要求筛检试验A．灵敏度高B．灵敏度低C．特异度高D．特异度低E．符合率高11．关于受试者工作特征曲线（ROC曲线）的论述下列哪项不正确?A．ROC曲线可表示灵敏度与特异度的关系B．ROC曲线常被用来直观地确定诊断试验的最佳截断值C．ROC曲线是以灵敏度为纵坐标，特异度为横坐标D．用ROC曲线确定最佳截断值处，其灵敏度和特异度均较好，误诊率和漏诊率均较低E．对同一种疾病的不同诊断方法进行比较时，若将各试验的ROC曲线绘制到同一坐标图中，则ROC曲线下面积最大的试验其真实性最佳12．若甲、乙两人群某病患病率分别为10%和20%，某项筛检试验分别应用于甲、乙群体，则下述正确的是A．甲人群误诊率低于乙人群B．甲人群漏诊率低于乙人群C．试验阳性者中假阳性所占比例，甲人群低于乙人群D．试验阴性者中假阴性所占比例，甲人群低于乙人群E．甲人群真实性低于乙人群A2型题1．假定某病的患病率为10‰，用某项灵敏度为80%，特异度为90%的筛检试验检查1000人的人群，则误诊人数为A．99B．198C．2D．891E．1072．某社区人口为1万人，现拟用血糖试验（≥130mg/d1）来筛检糖尿病。
第12章 诊断性试验
Sp＝ d/(b+d)
15
一、评价诊断试验真实性的指标
3. 误诊率(misdiagnosis rate)
亦称假阳性率(α)，理想的α＝0。
表12-2 CPK对急性心肌梗死的诊断价值
CPK(IU/L) 心肌梗死 无心肌梗死 合 计
阳性(≥80)
215
16
231
阴性(＜80)
15
114
129
合计
230
130
360
一、评价诊断试验真实性的指标
5.准确度（accuracy,Ac）:符合率，粗一致性， 系诊断性试验检出的真阳性和真阴性例数之和占 总病例数的比例。
以CPK80IU作为阳性标准，其阳性似然比为7.6, 现在要预测采用该试验后患者急性心肌梗死的概率 (验后概率)为多少，较验前概率提高了多少。
33
二、评价诊断试验可靠性的指标
亦称重复性或精密度，是指某项诊断试验在完全相同情 况下重复进行时获得相同结果的稳定程度。
影响可靠性的因素
生物学变异
①不同观察者间的变异：表示不同观察者独立地检 查同一样本时所得结果不一致的程度。
PV(+) ＝ a/(a+b) （2）阴性预测值（negative predictive value，PV(-)）： 系指诊断性试验检出的全部阴性例数中，真正没有该病的例 数所占的比例。
PV(-) ＝ d/(c+d)
19
6. 预测值
试验结果阳性并不意味肯定有病，阳性结 果提示有病的机会取决于敏感性、特异性及患 病率。
诊断试验与筛检试验
事 。 每次筛检的间隙长短 ， 应根据各种疾病的自 每次筛检的间隙长短， 然史特点决定。 然史特点决定。
二、诊断（筛检） 二、诊断（筛检）试验的研究方法 诊断
1、同标准诊断方法(金标准)进行盲法比较 同标准诊断方法(金标准)
金标准是指可靠、公认的诊断方法，它能正确区 金标准是指可靠、公认的诊断方法， 分有病和无病，如病理学检查、尸检、CT等 分有病和无病，如病理学检查、尸检、CT等
例如 眼内压诊断青光眼 2.9kPa 敏感度达100%，能查出所有病人 敏感度达100% 3.5 kPa 特异度达100%, 能排除所有病人 特异度达100% 2.9~3.5 kPa 假阳性率、假阴性率两方面考虑 假阳性率、 *阳性分界点确定： 阳性分界点确定： i)如病死率高， 漏诊会带来严重后果或早期检 i) 如病死率高 如病死率高， 出可以明显改善预后，则应降低分界点， 出可以明显改善预后 ， 则应降低分界点 ， 提 高敏感度 ii)如假阳性导致病人身心或经济损失较大，宜 ii)如假阳性导致病人身心或经济损失较大 如假阳性导致病人身心或经济损失较大， 提高特异度
联合试验判断方法 试验1 试验2 试验1 试验2 判断结果 + + + 平行试验 + + + + 系列试验 + + + 不必做
五、评价可靠性指标 评价可靠性指标
s=
∑x
2
(∑ x ) −
n −1 n
2
CV
s = × 100 % x
重复试验获得相同结果 的次数 符合率 = × 100 % 试验次数 a+d = × 100 % a+c+b+d
敏感度=27/37×100%=73% × 敏感度 特异度=77/112×100%=69% 特异度 × 假阴性率=1-0.73=27% 假阴性率 假阳性率=1-0.69=31% 假阳性率
流行病学 诊断试验和筛检试验
试验
Positive Negative
合计
金标准确诊
Present
Absent
TP
FP
FN
TN
TP+FN
FP+TN
合计
TP+FP FN+TN
TP+FP+FN+TN
阴性预测值（NPV） = TN/(FN+TN)
45
v 试验的预测值与试验的灵敏度、特异度及受检人群中 所检疾病的患病率有关。
v
用多种方法
9
按筛检目的分
v 治疗性筛检（therapeutic screening）
v
二级预防
v 预防性筛检（preventive screening）
v
一级预防
10
应用原则
重大公共卫生问题 有可供识别的早期症状和体征或测量的标志 对被筛检疾病或缺陷有确诊的方法与条件 对病人及高危人群可进行有效治疗和干预 了解疾病自然史 筛检试验快速、简便、经济、可靠、安全、有 效易为群众接受 有保证筛检计划顺利实施的人、财、物 筛检计划连续完整，能按计划进行 筛检、诊断和治疗的成本-收益 筛检计划为目标人群接受，有益无害，尊重个 人隐私，公正、公平、合理
试验所检出的真阳性和真阴性例数之和占受 试人数的百分比。
反映试验结果和金标准诊断结果的符合程度。
35
试验
Positive Negative
合计
评价试验数据整理表
金标准确诊
Present
Absent
TP
FP
FN
TN
TP+FN
诊断试验和筛检试验的评价
诊断试验和筛检试验的评价一、目的要求1、掌握诊断与筛检验试验的评价指标及计算方法2、了解诊断与筛检试验标准的选定原则二、内容（一）诊断与筛检试验的评价指标课题一CA19-9（19糖原决定簇）为一种无损伤的非侵入性的胰腺癌诊断方法。
为评价此法的真实性，使用该方法同时检测了55例经病理确诊的胰腺癌病人和58例非胰腺癌的健康对照，结果如表1表1 CA19-9检测胰腺癌和非胰腺癌人群的结果CA19-9胰腺癌病人非胰腺癌病人合计阳性（≥75U）471057阴性（<75U）84856合计5558113问题1：请计算此法的灵敏度、特异度、假阳性率、假阴性率、约登指数、阳性预测值、阴性预测值？（二）诊断与筛检试验的影响因素课题二CA19-9在人群中的分布为一连续分布，下图是CA19-9的胰腺癌和非胰腺癌人群的分布示意图，若使用CA1—9在人群中作筛检或诊断，请回答：问题2：为使灵敏度最高，应取什么标准？此时的灵敏度是多少？假阴性率是多少？问题3：为使特异度最高，应取什么标准？此时的特异度是多少？假阳性率是多少？课题三当使用CA19-9筛检或诊断胰腺癌时，不同的诊断标准得到的灵敏度和特异度不一样，二者的关系如表2已知甲地区人口10万人，胰腺癌患病率为30/10万；乙地区人口也是10万，其胰腺癌的患病率为15/10万。
如果分别以CA19-9大于37U和大于75U作为阳性诊断标准，同时在这两个地区进行胰腺癌筛检，请回答：问题4：请将预测筛检结果填入表3中，请问预测值和现患率有何关系？问题5：当医生拿到来自患病率差异较大的地区的病人的阳性或阴性结果时，其临床意义大小有无差异？为什么？表2 不同诊断标准测得的CA19-9的灵敏度和特异度CA19-9灵敏度（%）特异度（%）>37U98.176.0>75U85.582.8>120U80.086.2表3 两地区胰腺癌预期筛检结果诊断标准现患率阳性预测值阴性预测值>37U30/10万（甲地）>37U15/10万（乙地）>75U30/10万（甲地）>75U15/10万（乙地）（三）联合试验课题四某学者同时用CA19-9和B超检测胰腺癌和非胰腺癌人群，结果如表4问题7：与各单项试验比较，联合试验的灵敏度和特异度有何变化？问题8：联合试验在临床确诊和鉴别诊断方面有什么意义？如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。
诊断与筛检试验
3．漏掉一个可能病例的后果 如果该病早期诊 断和早期治疗可获得很好的治疗效果，否则 后果严重，此时应选择灵敏度高的判定标准， 尽可能把所有的可疑病人都诊断出来。如果 早期治疗的效果与临床期才开始治疗的效果 相近，则应选择特异度高的判断标准，尽量 减少假阳性。
2. 选择研究对象
病例组
病例的代表性：临床各型 ( 轻、中、重 )
临床各期 ( 早、中、晚 ) 有无并发症
对照组
* 健康人 * 未患该病而患其他疾病的病人
3、样本含量估算
➢待评价筛检试验的灵敏度 ➢待评价筛检试验的特异度 ➢α ➢容许误差δ：0.05或0.01
➢当灵敏度和特异度均接近50%时，可用 近似公式1计算样本量。
排除能力。 假阴性率（漏诊率） 假阳性率（误诊率） 似然比（likelihood ratio，LR) 正确诊断指数（r，约登指数）
评价试验的真实性
灵敏度 a/a+c
假阴性 率
c/a+c
试 验 金标准
合计
病例 非病例
阳性 a b
a+b
阴性 c d
c+d
合 计 a+c b+d a+b+c+d
假阳性率 b/b+d
n(u)2(1p)p
➢当灵敏度或特异度小于20%或大于80% 时，因其趋向偏态分布，可用公式2计 算样本量。
n [5.3 u 7 /s i1 (n / p (1 p )]2
灵敏度用于估计病例组人数，特异度用于估计对照组人 数。
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全部为+ → + 一项为- → 一项为+→+
↑特
↓灵
↑灵
并联 （parallel test）
全部 - → -
↓特
举例：
表4-6 联合试验筛检糖尿病的结果
试验结果 尿糖 血糖 ＋ － － ＋ ＋ ＋ － － 合 计
糖尿病病人
非糖尿病人
14 33 117 35 199
（二）筛检的目的
1、早期发现疾病，早治疗以达到二级预防 的目的； 2、发现高危人群，以便采取措施，预防发病；
3、达到疾病监测的目的。
（三）筛检的原则和条件
1、应针对危害严重的疾病或缺陷；
2、对所筛检的疾病应有进一步确诊的方法和有效的
治 疗手段；
3、该病的自然史明确：指筛检发现疾病人的时间距 离出现明显临床表现的时间较长，有足够的领先时间； 4、有适宜的筛检试验方法：该方法简便、快速、 灵敏度与特异度较高，无严重创伤或疼痛、价廉等。
a 阳性预测值= ab
d cd
×100%
（2）阴性预测值（ negative predictive value ）
指试验结果阴性中，非患者的百分比。
阴性预测值= ×100%
预测值受两方面因素的影响： 1.诊断试验本身的特性（灵敏度、特异度）的 影响。 2.受试人群患病率高低的影响。 当患病率不变时：灵敏度升高——阳性预测 值下降 当灵敏度、特异度不变时：患病率升高—— 阳性预测值升高
（4）对目前尚无特异诊断方法的疾病，可采用由临 床专家共同制定的、公认的综合诊断标准，如诊断风湿 热的Johes标准； （5）长期临床随访所获得的肯定诊断。
2.选择研究对象
两种情况： （1） 欲评价筛检试验的价值，研究对象应选自一般人群； （2）欲评价其临床诊断价值，研究对象应来自病例。 研究对象中应该包括两类人： （1）某病患者 包括典型、不典型；早、中、晚期；轻、 中、重型；有、无并发症者，以便使试验结果具有代表性。 （2）某病非患者 包括健康者、特别是易与该病相混淆
4、实用性
（1）灵敏度高、特异度高，重复性好； （2）可行性好 即简单、易行，易于操作者掌握； （3）能被受试者接受 即无损伤、无痛苦、无副作用； （4）价格便宜；
（5）出结果周期快。
二、诊断工作策略
（一）诊断截断值的确定
截断值（cut-off value）为划分正常与异常的界限值。
诊断界值水平对指标的影响 （见下图）
灵敏度=117/199×100%=58.79% 特异度=（ 10+11+7599 ）/7641×100%=99.73%
三、疾病筛检
（一）定义
筛检（screening）应用快速的检验、检查或其他措 施，从表面健康的人群中找出那些未被识别病人或有 某种缺陷的人，并进一步确诊和及时治疗。
不是诊断试验，仅是一种初步检查，对筛查试验 “+”和可疑“+”者，必须进一步确诊检查。
越接近“1”越好.
（5）一致性（agreement） 符合率，越接近“1”，真实性 越好。
a+d 一致性（%）= a+b+c+d × 100%
（6）似然比（likelihood ratio） 指诊断试验结果（阳性、 阴性）在患者与非患者中出现的概率之比。 阳性似然比 =灵敏度 /（1-特异度） 阴性似然比 =（1-灵敏度）/ 特异度 越大越好 越小越好
2、可靠性（reliability）：即可重复性。
指用同一种诊断方法在同样条件下，对相同的人群 进行一次以上的检查，获得试验结果的稳定程度。常用 的指标有： （1）计量资料 ：如 S、CV。 （2）计数资料 1）观察一致率 对同一事物两人观察或同一个人两次
观察，结果相一致的百分比。
观察一致率=观察符合例数/观察总例数×100% 2）卡帕值（Kappa value） 指实际一致率与最大可能一致率之比。
的其他疾病患者，这样才能较好的评价诊断试验的鉴别诊
断的价值。
（三）诊断试验的评价
评价诊断试验资料分析用表
诊断试验 结果 阳性 阴性 病人 a（真阳性） c（假阴性） 金标准结果 非病人 合计
b（假阳性） a+b d（真阴性） c+d
合计
a+c
b+d
a+b+c+d
诊断试验的评价指标
真实性 标准
1、科学性
第十二章 诊断试验与筛检
(diagnostic test and screening)
一、诊断试验的评价
（一）诊断试验（Diagnostic test）的概念
指应用物理、生物化学、血清免疫学及临床检查和
特殊医疗器械检查，对疾病和健康状况作出判定的试验。
（二）诊断试验研究设计
1.确定“金标准” “金标准”（Gold standard）指当前为临床医学界 公认的，可以明确肯定或排除某种疾病的最可靠诊断标 准。常用的“金标准”有： （1）病理组织学诊断（细胞、组织活检、尸解等）， 如肿瘤； （2）外科手术发现，如畸形或某些肿瘤； （3）特殊影象造影，如冠状动脉造影诊断冠心病；
（三）不适宜筛检的条件
1、造成巨大卫生资源的浪费；
2、给病人或高危人群带来很大的精神压力；
3、对社会造成一定压力；
（四）筛检试验的评价指标
基本同诊断试验的评价。
复习思考题：
①评价诊断试验真实性的指标有哪些？各 自的含义和计算方法是怎样的？ ②简述阳性及阴性预测值的含义、计算方 法及其影响因素。 ③试述诊断界值改变对各评价指标的影响 及界值的确定方法。 ④试述串联与并联试验的结果判断原则及 其影响。
指在实际无病者中，被该试验正确判定为无病者的 比例。
特异度=
d bd
×100%
它反映该项试验正确排除患某病的能力。
③假阳性率（ false positive）：又称误诊率 指在实际无病者中，被该试验错判为有病的比例。 假阳性率 =
其值越大，反映该项试验误诊者越多。 特异度和误诊率互补。
b bd
×100%=1-特异度
收益 2、实用性
可靠性
预测值
1、真实性（Validity）
又称准确性，指测量值与实际值相符合的程度。常 用评价指标有： ①灵敏度(sensitivity)：又称真阳性率
指在实际有病者中，被诊断试验正确判定为有病
的比例。
灵敏度=
a ac
×100%
它反映该项试验正确判断病人的能力。
②特异度(Specificity)：又称真阴性率
④假阴性率（ false negative ）：又称漏诊率
指实际有病者中，被该项试验错判为无病的比例。
假阴性率 =
其值越大，反映该项试验漏诊者越多。 灵敏度和漏诊率互补。 ⑤正确诊断指数或约登指数（Youden’ index）
用灵敏度与特异度之和减1表示。
c ac
×100%=1-灵敏度
约登指数=灵敏度+特异度-1
影响诊断试验可靠性的因素有： 1、测量仪器、试剂等实验条件中所致3、诊断收益
指诊断试验结果能正确判断患病与否的能力。评价 指标有预测值、成本效益分析、决策分析等。 （1）阳性预测值（positive predictive value） 指试验结果阳性中，实际患病者的百分率。
10 11 21 7599 7641
并联试验：
试验结果 ＋ － 合计 病人 14+33+117 35 199 非病人 10+11+21 7599 7641
灵敏度=（ 14+33+117 ）/199×100%=82.41% 特异度=7599/ 7641 ×100%=99.45%
串联试验：
试验结果 ＋ － 合计 病人 117 14+33+35 199 非病人 21 10+11+7599 7641
界值↑ 灵敏度↓、特异度↑、漏诊率↑、误诊率↓
界值↓ 灵敏度↑、特异度↓、漏诊率↓、误诊率↑
如何选择：
①为确诊某种疾病时，需尽可能减少误诊，应提高界值； ②如要尽可能无遗漏地发现病人，即要减少漏诊，则应降 低界值水平；
③一般情况下，可将界值定在误诊率＝漏诊率的位置上。
（二）联合试验及其影响
为提高筛检的灵或特，可采用多种筛选试验方法 检查或重复一种检查方法，此种形式称为联合试验。 当误诊能造成严重后果时，可用串联（系列）试 验；当漏掉后果严重时，则可采取并联（平行）试验。