某某县中医院护理核心制度

北川羌族自治县中医院
护
理
核
心
制
度
护理部
2013年2月修订
护理核心制度
1护士注册、执业管理制度
2护理质量管理制度
3查对制度（患者“腕带”标识身份识别制度及程序）
4分级护理制度（附：死亡病人料理事项）
5抢救工作制度
6护理安全管理制度
7交接班制度
8护理文件书写与医疗文件管理制度
9医嘱执行制度
10护理查房制度
11护理会诊制度
12护理病例讨论制度
13消毒隔离制度（无菌操作制度）
14护理人员职业防护制度
15护理差错（不良事件）管理和报告制度（主动报告护理不良事件制度）
16护理新业务、新技术准入制度
一、护士注册、执业管理制度
（一）严格按照《护士条例》执行护士注册执业管理。

（二）护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得从事护理工作。

（三）严格遵守护士执业注册范围，严禁超范围执业。

（四）未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。

（五）护士注册管理：
1、护士首次注册每年一次：
⑴临床试用期护士、普通高校应届毕业护理本科生。

⑵参加全国护士执业考试成绩合格者。

⑶工作≥1年，工作表现好，年度考核合格者。

2、护士再注册每五年一次：
⑴从事护理工作的注册护理人员。

⑵自觉遵守《护士条例》有关规定。

⑶年度考核及继续教育学分合格者。

（六）护理部或护士长定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业和书写护理记录,执行医嘱。

二、护理质量管理制度
（一）有健全的护理质量管理组织体系，对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。

（二）护理部成立护理质量管理委员会，下设质量管理小组，负责全院护理质量管理工作。

由护理部总护士长具体负责
（三）制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。

（四）护理质量管理委员会根据上级有关要求和本院实际情况，每年制订切实可行的护理质量管理方案。

（五）护理质量管理委员会组织各级质控组成员，按照有关规定进行定期或不定期检查，有记录，并有整改措施及奖惩制度。

（六）护理部每季度召开护理质量讲评会，对护理质控情况进行总体分析，加强对护理质量持续改进的监督。

（七）每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育
（八）检查护理质量标准落实情况，并有记录：
1、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥90%。

2、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位。

3、危重病人按级别护理要求，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率≥90%。

4、护理单元备急救车、急救器材、药品，急救物品齐备完好率100%。

5、按照卫生部《病历书写基本规范》和我院护理文书书写的具体要求，每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率≥90%。

6、坚持对护理人员进行“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）、“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。

7、有重点护理环节的管理、应急预案及处理程序。

8、完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。

（九）关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如急诊科、重症监护病房、手术室。

（十）建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续
改进。

（十一）建立和完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度。

（十二）建立质量可追朔机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改措施、效果评价。

每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。

三、查对制度
（一）医嘱查对制度
1、处理医嘱时应查对医嘱是否符合书写规范，并在确认无误后方可执行。

2、每班应查对医嘱，每日应总查对医嘱一次，每周大查对医嘱1-2次，并有记录（护士长参加）。

3、对有疑问的医嘱，应查清后执行。

4、抢救病员时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍。

经双方核实无误后方可执行，并暂时保留用过的空安瓿，经二人核对后再弃去。

（二）服药、注射、输液查对制度：
1、服药、注射、输液须严格执行“三查七对一注意”。

服药的三查：摆口服药时认真核查药名、剂量，服法，摆完后再次核查药物；发放口服药时再次核查药物。

输液的三查：
准备液体、药物时的“三查”：根据医嘱取拿液体、药物时查看清楚名称和剂量→准备将安剖或密封瓶内的药物吸入空针时再次查看清楚药名、剂量→将药物加入液体后再次核查安剖或密封瓶上的药
名和剂量是否与医嘱一致。

输液时“三查”：将配置好的液体拿到病房时，对照输液卡和液体上的输液贴内容查对病员的床号、姓名及药物无误后→准备好病员，选择好血管消毒后（使用留置针的病员消毒肝素帽后）→再次查对病员床号、姓名无误后行静脉穿刺，固定，再次核查病人的床号、姓名、药物，调滴速→在输液执行单上签名和记录好输液时间。

注射时“三查”：
药物准备时：根据医嘱取拿药物，查看清楚药名和剂量→准备将安剖或密封瓶内的药物吸入空针时再次查看清楚药名、剂量→给病员注射时根据医嘱核查病员的床号、姓名、药名→选择适宜的注射部位，消毒→再次核查安剖或密封瓶上的药名、剂量无误后给予注射→注射完毕（告知病员观察时间，密切观察病员有无不适等反应），再次核查安剖或密封瓶无误后弃去。

2、用药前要检查药品质量，注意有无变质，针剂有无裂痕，失效。

如不符合要求或标签不清楚不得使用。

3、配药时应注意配伍禁忌。

4、凡需做过敏试验的药物，在实验前，应详细询问过敏史。

试验结果应由执行者和复查者双签名。

5、发药和注射时，病员如提出疑问，应及时查清。

核实无误后执行。

(三)输血查对制度：
抽血、交叉配血制度：
1、认真核对交叉配血单上病员床号、姓名、性别、年龄、住院号及原始血型，核对无误后分别在医嘱上签执行者全名，在抽血试管上填写清楚科别、床号、姓名（用圆珠笔）。

2、将抽血试管与交叉配血单一同带到病员床前，核对清楚病员床号、姓名，无误后采集血标本，立即贴上条形码。

3、血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。

4、抽血时对化验单与病员身份有疑问时，应与主管医生重新核对，不能在错误化验单及错误标签上直接修改，应重新填写正确的化验单及标签。

注：凡是抽血做交叉配血时，护士抽血时一次只能拿一位病员的采血试管，坚决不能拿其他病员的采血管一同完成采血工作。

输血查对制度：
1、医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好“三查八对”。

“三查”：查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，查对血袋有无破损、渗漏；查血液颜色、质量是否正常。

“八对”：对病员的姓名、性别、病案号、门急诊∕病室、床号、血液的有效期及配血试验结果。

2、输血时由两名医护人员带病历共同到病员床旁仔细进行“三查八对”，并确认病员是否签署输血同意书，确定无误后进行输血，并两人签名。

3、输血完毕后，医护人员将输血记录（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天，统一处理。

（四）手术患者查对制度
1 核对病人：应根据手术通知单查对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及手术部位(左、右)，药物过敏试验结果及配血报告，查看患者腕带是否标识清楚。

2 当家属面取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并交由家属保管。

把好四关：
接病人之前，与病房护士查对。

进入手术间之前，与巡回护士查对。

进入手术间之后，与麻醉医生查对
麻醉之前，与手术医生查对。

3 查对无菌包外3M指示带，包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全，适用。

4 手术物品查对：体腔或深部组织手术使用的器械，缝针，纱布，纱垫等需认真点清数目。

把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后、清点数目相符。

清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。

清点时洗手、巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。

5 手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，交给患者家属过
目后，再填写病理检验单送检。

（五）患者“腕带”标识身份识别制度及程序
建立使用“腕带”作为识别标识，手术病员，重症监护室、新生儿、急诊抢救患者及神经内、外科意识不清楚的患者，在抽血、给药、或输血时，应至少要求同时使用二种查对方法：
1、凡手术病员，重症监护室、新生儿等患者在入院时均需佩戴腕带作为身份识别标识，并告知病人目的及勿自行取下。

2、腕带上应注明患者住院病区、床号、姓名、性别、年龄、诊断等。

3、“腕带”填入的识别信息需再次核对无误后方可使用，给患者配戴前要经有效确认，无误后方可带上。

4、凡手术病员，重症监护室病员、新生儿等患者在进行与病人一切相关操作、交接等处置时，必须进行二种方法确认患者身份，然后进行有效核对、操作。

5、在实施任何介入或其他有创高危诊疗活动时，操作者都要用主动与病人沟通的方式，作为最后查对确认的手段，以确保正确的病人、实施正确的操作。

6、有效识别患者的程序：
方式一：当患者意识清、在病床上操作时：患者自报姓名，与床头牌、操作物核对。

方式二：当患者意识不清、在病床上操作时：看腕带，与家属共同核实或与床头牌、操作物核对。

方式三：患者意识清、不在病床上操作时：患者自报姓名，与腕带、操作物核对。

方式四：患者意识不清、不在病床上操作时：让患者家属报患者姓名，与腕带、操作物核对。

操作物包括：操作时患者的药物及治疗单、抽血单、验检单、检查单、手术通知单等。

四、分级护理制度
应根据病情，医嘱执行护理级别，并在病人一览表上做相应的标记（病危以红三角标记、一级护理蓝三角标记、二三级护理不做标记）。

（一）分级护理要点
护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。

护士实施的护理工作包括：
1、密切观察患者的生命体征和病情变化；
2、正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应;
3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；
4、根据护理相关的健康指导。

(二)各级护理对象及要点
1、特级护理
适用对象：
⑴病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;
⑵重症监护患者;
⑶各种复杂或者大手术后的患者;
严重创伤或大面积烧伤的患者;
⑷使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
⑸实施连续性肾脏代替治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者;
⑹其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

护理要点：
⑴严密观察患者病情变化，监测生命体征；
⑵根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
⑶根据医嘱，准确测量出入量；
⑷根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管道护理等，实施安全措施；
⑸保持患者的舒适和功能体位；
⑹实施床旁交接班。

2、一级护理
适用对象：
⑴病情趋向稳定的重症患者；
⑵手术后或治疗期间需要严格卧床的患者；
⑶生活完全不能自理且病情不稳定的患者；
⑷生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

护理要点:
⑴每小时巡视患者，观察患者病情变化；
⑵根据患者病情，测量生命体征；
⑶根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
⑷根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
⑸提供护理相关的健康指导。

3、二级护理
适用对象：
⑴病情稳定，仍需卧床的患者；
⑵生活部分自理的患者。

护理要点：
⑴每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
⑵根据患者病情，测量生命体征；
⑶根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
⑷根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
⑸提供护理相关的健康指导。

4、三级护理
适用对象：
⑴生活完全自理且病情稳定的患者；
⑵生活完全自理且处于康复期的患者。

护理要点：
⑴每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
⑵根据患者病情，测量生命体征；
⑶根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
⑷提供护理相关的健康指导。

5、护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。

附：死亡病人料理事项
⑴经医师检查证实死亡方可进行尸体料理，护士对其家属应予心理的安慰。

⑵医师填写死亡通知单，即送住院处，由住院处通知死者家属或单位。

⑶需有两人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品，交给死者家属或单位。

如家属和单位不在，应交由护士长保存。

⑷当班护士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛门、阴道等。

如有伤口或排泄物，应擦洗干净包好，使两眼闭合。

穿好衣服，用大单包裹，系上死亡卡片，通知太平间接尸体。

⑸整理病室，拆走床单、被褥等物，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理。

如系传染病员，即按传染病消毒制度处理。

⑹整理病案，完成护理记录。

五、抢救工作制度
1、各科室的抢救工作由有临床工作经验和技术水平的医师和护士承担，如遇值夜班时，有危重病员要实施紧急救治，值班护士立即通知护士长，护士长根据情况通知护理部。

2、各科室的抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥，遇重大抢救应立即报医务处、护理部或上报院领导，根据病情提出抢救方案，凡涉及法律纠纷要报告有关部门。

3、参加抢救人员应全力以赴，严格执行各项规章制度和操作规程，衣帽穿戴整齐，佩戴胸牌。

4、急救器材、药品齐备完好，做到“四定三无二及时一专”，“四定”（定种类、定位置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查维修、及时清领报销）。

“一专”（专人保管），抢救物品一般不外借，保证应急使用。

5、各级人员必须熟练掌握相关抢救技术和熟悉各种抢救仪器的性能及使用方法，熟悉各类抢救药物作用、用途、用法。

6、若遇病人病情发生变化，在通知医生的同时，护理人员应根据病情及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等紧急救治措施。

7、遵医嘱用药，口头医嘱要准确、清楚，尤其是药名、剂量、给药途径与时间等护士要复述一遍，避免有误。

护士在执行医嘱用药时要记录准确的药物名称、剂量、时间。

药品空安剖需保留，经二人核对和开具医嘱处方后方可弃去。

8、对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动，抢救过程中严密观察病情变化，根据病情实施级别护理。

9、各种急救药物安剖、密封瓶、输液空瓶（袋）、输血空袋等用完后应暂时保留，以便统计用药总量和备查，避免医疗差错。

10、准确、及时、客观、真实的书写好护理记录，进行交接班时要进行详细的口头、床旁、书面交班。

11、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医护人员或上级主管部门，上级医护人员和主管部门领导随叫随到，迅速参加抢救工作。

12、医务人员不得对危重、急症病员以诊断不明、经济问题、无家属陪伴等其他任何理由而延误抢救。

无家属陪伴在场，需要履行告知和签字手续的，要立即通知医务科、分管院长到场，夜间通知总值班、分管院长等。

13、在抢救过程中，应根据实际病情及时向患者家属或单位通报病情，说明病情危重的原因、程度及预后，如家属不在应及时与病员家属联系或通知总值班（夜间）、管院长。

14、如因检查、转科等原因需要搬移病员时，必须充分考虑到病情及生命体征的稳定与否，以及病员家属或单位在了解病情后的理解程度。

必要时应对此作书面记录。

危重病员搬运中应有护士护送，必要时医师协同护送，并同时携带必要的急救器械和药品。

15、抢救人员在联系有关科室协同抢救或联系收住入院时，应不放松对病员的抢救。

16、对危及生命的严重创伤，经紧急处理后，有关值班医师应尽快安排病员直接送手术室抢救，而不必强调常规的术前准备或入院手续，以免延误抢救时机。

17、遇重大抢救突发事件或其他特殊问题，如涉及到法律纠纷的病例，在积极救治的同时，值班医师、护士应及时向科主任、医务科汇报，必要时以书面的形式向医务科汇报、备案。

因临床需要，相关职能科室负责人应及时到现场进行协调处理。

18、如遇大型抢救，护士长合理安排人员，分工明确，紧密配合，听从指挥。

指派一名护士专门遵口头医嘱抽取药液，一名护士核对后给药，一名护士专门做好各种记录和其他协调工作，保证抢救工作有条不紊进行，各种治疗、护理措施及时有效。

六、护理安全管理制度
1、建立健全安全管理制度、重点环节的应急预案和病人的告知制度，实施监督、检查、评价和整改。

2、将安全管理纳入三级质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理（如病员交接、病员的正确识别、药品管理、管道管理、压疮预防、重点时段、重点人群等的管理），确保病人安全.
3、严格执行各项规章制度和操作规程，按时巡查病房，严密观察病情变化，杜绝差错事故。

4、对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强安全防护措施（如安置床栏、给予约束等），预防坠床、跌伤发生。

5、制定护理人员职业安全防护措施，完善防护设施，监督落实，定期总结。

6、组织对护理人员进行安全知识和技能的培训。

7、严格执行各项护理操作规程，认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院感染的发生。

8、严格执行药品管理制度，剧毒、麻醉药品加锁专人保管，每班交接，做好登记。

9、急救器材、药品齐备完好，做到“四定三无二及时一专”。

10、定期与不定期检查非医疗护理不安全因素，采取相应措施。

11、采用多种形式对病人和家属实施安全知识宣教。

附件：
1、病区内安全
⑴病区内有安全防火措施，护理人员了解安全知识，安全通道保持整洁通畅。

⑵向病人、家属、陪伴人员做好安全教育工作。

⑶儿童、老年病人、意识障碍和需要卧床休息的病人，应设提示牌，加护栏，防坠床、跌倒等意外事件发生。

⑷对使用热水袋或冰袋的病人要经常观察、加强巡视，防止烫伤或冻伤，做好书面记录及床边交班。

2、环境安全
⑴病区走廊地面保持清洁、干燥，拖地时要放防滑标志。

⑵提供足够的照明措施。

⑶洗手间、厕所要有防滑标志。

⑷病区内一律不准吸烟，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。

⑸安全通道保持通畅，有明显的标志，不堆、堵杂物。

⑹医护人员能熟悉应用消防设施和熟知安全通道。

⑺消防设施应完好齐全。

病区内的电气设备，未经主管部门同意，不得随意挪用或加接其它设备。

3、停电安全
⑴有停电的应急措施，病区应备应急灯或其他照明设施。

⑵有停电的应急预案。

4、氧气安全
⑴氧气筒放置在架上，严格遵守操作规程，注意安全，做到四防：防火、防震、防热、防油。

防火标志明确。

⑵严禁病人或其他人员用油水触摸氧气设备，以防发生意外。

⑶有氧、无氧标志清楚。

⑷对用氧病人应进行注意事项宣教。

⑸用氧病人应进行床边交接班。

5、防盗安全
⑴做好陪护人的管理。

⑵晚上应劝导探视人员离开病区。

⑶贵重物品劝其不要放在病房，做好个人物品保管防盗措施。

⑷加强巡视，如发现可疑人员，及时报告保卫处。

七、交接班制度
（一）交接班要求：
1、交班者在交班前应完成本班的各项工作，按护理文件书写规
范要求做好护理记录。

2、交班者交班前要整理好治疗室、办公室桌面，使之规范并补充准备好常规使用的物品，为下一班做好必需用品的准备。

3、交接班必须按时，接班者提前10-15分钟到科室，完成各种物品清点、交接并签名，阅读重点病员（如手术病员、危重病员、新入病员）的病情记录。

4、交班者必须做到书面写清、口头讲清、床前交清。

接班者如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即询问。

接班时发现问题应由交班者负责，接班后发现问题应由接班者负责。

5、交接双方共同巡视病房，注意查看病员的病情是否与交班相符，危重病员的基础护理、专科护理是否符合要求；有压伤高危因素病员查看受压部位皮肤；查看病室是否达到管理要求等。

6、对特殊情况者，如情绪、行为异常和未请假外出无陪护的病员，应及时与主管医生或值班医生、护士长联系，并采取相应的措施，必要时向院部汇报，除向接班者口头交班外，还应做好记录。

（二）交班要求：
1、书面交班：书写护理记录，交班报告，进行交班。

2、口头交班：一般患者采取口头交班
3、床旁交班：与接班者共同巡视病房，重点交接危重病员及大手术者；新病员、有发生压疮高危因素的病员、老年与小儿患者及异常心里状态的患者。

（三）交班种类：
1、集体交接班
早晨集体交接班，由科主任或护士长主持，夜间值班医生、护士报告前一日本病区病员情况，重点病员病情的描述，要求参加早晨集体交接班的人员认真听取。

科主任、护士长布置安排近日工作，传达医院的会议精神，时间不超过20分钟。

2、各班次交接班：白班、中班、夜班每班下班前必须按时进行交接班。

（四）交班内容：
1、交清病员总数、出入院、转科、分娩、手术、病危人数。

2、重点病员交接：抢救、危重、大手术后病员治疗护理完成情况，病员的生命体征是否平稳、意识状态、病员的症状体征、各种导管固定和引流情况；新入病员、特殊检查、治疗、输血、择期手术术前病员、情绪异常无陪护、有压疮高危因素病员等重点交接并记录。

3、医嘱执行情况：各种检查标本采集及各种治疗处置完成情况，对尚未完成的工作应向接班者交代清楚。

4、急救器材、药品是否齐备完好：科室常用器材设备数量是否整齐、性能完好。

（五）值班人员在值班期间应坚守工作岗位，履行职责，不溜岗、窜岗、脱岗，保证各项护理工作准确、及时进行。

（六）值班护理人员在值班期间履行安全管理职能，保证病区整洁、安静、安全。

有特殊情况和发现有不安全隐患的及时报告相关部。