copd患者的机械通气撤离
镇静对COPD机械通气患者撤机的影响
表 ３ 两组患者的平均撤机 时间、 参数调节次数、 撤机失败率比较（ ｓ ｘ± ）
ｍｇ 静注后经 口气管插管 ， Ｄ ｒａ 型呼吸机辅 助 呼吸 ， 接 ｅｇｒ 呼吸 模式采用 同步 间歇指令 通气 （ Ｉ Ｖ）＋压力 支持 通气 （ Ｓ ＳＭ Ｐ Ｖ）
ｄｉ１ ．９ ９ｊｉ ｎ １０ ６ ６ ．０ ２ ０ ．７ ｏ：０ ３ ６／ ． ｓ．０ ９— ６ ３ ２ １ ．８０ ３ ｓ
与镇静组 比较 ， Ｐ＜ ． ５ Ｏ ０
讨
论
ＣＰ Ｏ Ｄ是一种具有气 流受 限为特征 的可 以预防和 治疗 的 疾病 ， 气流受 限不完全可逆 、 呈进行性发展 ， 与肺部 对香 烟烟
＋呼气末正压通气 （ Ｅ Ｐ） Ｐ Ｅ 。初 始参数 ： 气量 ６—８ｍ／ ｇ 潮 ｌｋ ，
吸气时 间 ０ ８～１２ｓ 呼吸频率 （ Ｒ） ２ ８次／ 钟 ， ． ． 、 Ｒ １ ～１ 分 气道峰
压 ＜ ０ ｍＨ ０， 台压 ＜３ ｍ ２ Ｐ Ｅ ４ｃ ２ 平 ０ｃ Ｈ Ｏ， Ｅ Ｐ２～６ｃ Ｈ Ｏ， 氧 ｍ ２ 吸
监测指标 ： 撤机时间指开始 采用撤机模 式到完 全停止使 用呼 吸机并成功拔管。撤 机失败指换成撤机模式或拔管后如果患
、
本组病例 中， 中男 ３ 其 ８例 ， ８例 ， 女 年龄 ６ ２～９ ０岁
者 出现呼吸加快 ， 动过快或过缓 ， 氧 ， 心 低 出汗 ， 烦躁 等 ， 需要 重新调整为撤机前模式或再次插管。 三、 统计学处理 计量资料 以 ±ｓ 表示 ， 间资料采 用 ｔ 组
与镇静组比 Ｐ ０ ５ 较， ＜ ． ０
二、 方法
所 有 患者转 入 ＩＵ 后立 即 予咪 唑安定 ３—５ Ｃ
自主呼吸试验在COPD机械通气患者撤机中的作用
ｏ ｆ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｗ ｉ ｔ ｈ ｃ ｈ ｒ ｏ ｎ ｉ ｃ ｏ ｂ ｓ ｔ ｒ ｕ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ ｐ ｕ ｌ ｍ ｏ ｎ ａ ｒ ｙ ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ（ Ｃ Ｏ Ｐ Ｄ） ． Ｍｅ ｔ ｈ ｏ ｄ ｓ ５ ２ Ｃ Ｏ Ｐ Ｄ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｗ ｅ ｒ ｅ ｒ ａ ｎ ｄ ｏ ｍ ｌ ｙ ｄ ｉ ｖ ｉ ｄ ｅ ｄ ｉ ｎ ｔ ｏ ｔ ｗ ｏ ｇ ｒ ｏ ｕ ｐ ｓ ．Ｔ ｈ ｅ Ｓ ｇ ｒ ｏ ｕ ｐ（ ｎ＝ ２ ４ ）ｗ ａ ｓ ｅ ｘ ｔ ｕ ｂ ａ ｔ ｅ ｄ ｂ ｙ ｔ ｈ ｅ Ｓ Ｂ Ｔ ｍ ｅ ｔ ｈ ｏ ｄ ，ａ ｎ ｄ ｔ ｈ ｅ Ｎ Ｓ ｇ ｒ ｏ ｕ ｐ（ ｎ＝ ２ ８ ）ｗ ａ ｓ ｅ ｘ ｔ ｕ ｂ ａ ｔ ｅ ｄ ｂ ｙ ｔ ｈ ｅ ｍｅ ｔ ｈ ｏ ｄ ｏ ｆ ｄ ｅ ｃ ｒ ｅ ａ ｓ ｉ ｎ ｇ ｍ ｅ ｃ ｈ ｎｉ ａ ｃ ｌ ａ ｖ ｅ ｎ ｔ ｉ ｌ ａ ｔ ｏ ｙ ｒ ｓ ｕ ｐ ｐ ｏ ｒ ｔ ｌ ｅ ｖ ｅ ｌ ｇ ｒ ａ ｄ ｕ ａ ｌ ｌ ｙ ．Ｔ ｈ ｅ ｄ ｕ ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｏ ｆ ｅ ｘ ｔ ｕ ｂ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｎ ｄ Ｉ Ｃ Ｕ ｓ ｔ ａ ｙ ，ｔ ｈ ｅ ｉ ｎ ｃ ｉ ｄ ｅ ｎ ｃ ｅ ｏ ｆ ｖ ｅ ｎ ｔ ｉ ｌ ａ ｔ ｏ ｒ —ａ ｓ ｓ ｏ ｃ ｉ ａ ｔ ｅ ｄ ｐ ｎ ｅ ｕ ｍｏ ｎ ｉ ａ（ Ｖ ＡＰ ）
超声膈肌功能评估在指导重症COPD机械通气患者撤机中的应用评价
超声膈肌功能评估在指导重症COPD机械通气患者撤机中的应用评价[摘要]目的：分析超声膈肌功能评估，在重症COPD机械通气患者指导撤机当中的应用影响。
方法：研究样本为60例重症COPD机械通气撤机患者，在2021.03～2022.04研究时间段，依据撤机成功与否进行分组，对照组/30例（撤机失败）；实验组/30例（撤机成功）。
均开展超声膈肌功能评估，统计对比研究指标。
结果：相比较之对照组，实验组患者在不同时间内膈肌收缩速度、右侧膈肌位移指标当中，数据存在较大差异（P＜0.05）。
结论：在重症COPD机械通气患者撤机指导当中，应用超声膈肌功能评估办法，可指导患者进行有效撤机，提升撤机成功率。
同时，右侧膈肌位移大于1.14mm，膈肌收缩速度不超过1.46cm/s，可作为撤机指标。
[关键词]超声膈肌功能评估；重症COPD；机械通气；撤机机械通气在慢阻肺治疗当中具有重要影响，但患者在接受长期机械通气后，易引起多种并发症[1]。
而患者过早撤离呼吸机，易影响呼吸通畅水平及治疗效果，因此，对于重症慢阻肺机械通气患者而言，适宜撤机时间对自身治疗效果具有重要影响。
对此，本文在2021.03～2022.04研究时间段内，将本院就诊60例重症COPD机械通气撤机患者予以研究样本选取，着重探讨超声膈肌功能评估，在重症COPD机械通气患者指导撤机当中的应用影响，详情如下。
1研究对象和方法1.1研究对象采用分组对照方式，探讨膈肌功能评估实际应用价值，本院就诊60例重症COPD机械通气撤机患者予以研究样本选取，样本收录时间范围在2021.03～2022.04研究时间段内，依据撤机成功与否进行分组，纳入对照组的30例患者为撤机失败人员；纳入实验组的30例患者为撤机成功人员。
对照组纳入30例人员当中，男患者占比共计24例（24/30、80.00%），女患者占比共计6例（6/30、20.00%），年龄抽取范畴为60~85岁之间，平均值计算为（72.55±0.21）岁；实验组纳入30例人员当中，男患者占比共计25例（25/30、83.33%），女患者占比共计5例（5/30、16.67%），年龄抽取范畴为61~85岁之间，平均值计算为（72.67±0.18）岁，数组资料具有均衡值，P＞0.05。
自主呼吸实验时间对老年COPD患者机械通气撤机的影响
ＤＯＩ：１０．１９７９３／ｊ．ｃｎｋｉ．１００６－６４１１．２０２０．２１．０５６工作单位：６１００５４㊀成都㊀四川省成都市第一人民医院重症医学科收稿日期：２０１８－１１－０６自主呼吸实验时间对老年ＣＯＰＤ患者机械通气撤机的影响石㊀艳㊀毛㊀莹㊀李梦倩㊀喻㊀鹭㊀郑㊀洁摘要㊀目的㊀观察延长自主呼吸实验（ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓｂｒｅａｔｈｉｎｇｔｒａｉｌ，ＳＢＴ）时间，对老年ＣＯＰＤ机械通气患者撤机成功率的影响㊂方法㊀选择我科从２０１５年１０月 ２０１７年１１月需要有创机械通气的慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ＡＥＣＯＰＤ）患者，随机分为２ｈＳＢＴ组（常规组）和８ｈＳＢＴ组（试验组），比较两组的性别㊁年龄㊁ＳＢＴ前急性生理与慢性健康评分（ａｃｕｔｅｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙａｎｄｃｈｒｏｎｉｃｈｅａｌｔｈｅｖａｌ⁃ｕａｔｉｏｎⅡ，ＡＰＡＣＨＥⅡ）㊁通气时间㊁氧合指数㊁呼吸浅快指数（ＲＳＢＩ）㊁ＳＢＴ和撤机成功率㊁住ＩＣＵ时间㊂结果㊀共入组８０例患者，常规组４０例，试验组４０例㊂两组间性别㊁年龄㊁ＳＢＴ前ＡＰＡＣＨＥⅡ评分㊁通气时间㊁氧合指数㊁ＲＳＢＩ比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）㊂常规组的患者ＳＢＴ成功率（８７．５％）显著高于试验组（６５．００％）（Ｐ＝０．０３６）㊂常规组患者的撤机成功率（７１．４３％）则显著低于试验组（９６．１５％）（Ｐ＝０．０４１）㊂住ＩＣＵ时间两组比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）㊂结论㊀延长自主呼吸实验时间有助于准确判断老年ＣＯＰＤ机械通气患者撤机时机，提高撤机成功率㊂关键词：自主呼吸实验时间；慢性阻塞性肺疾病；机械通气；撤机㊀㊀机械通气（ＭｅｃｈａｎｉｃａｌＶｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ，ＭＶ）是抢救慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的重要手段，机械通气治疗为很多危重患者创造了延长生命及恢复健康的机会，但是长时间的机械通气不仅不利于患者的恢复，同时还延长了住院时间并浪费了大量的医疗资源，增加呼吸机相关性肺炎（ＶｅｎｔｉｌａｔｏｒＡｓｓｏｃｉａｔｅｄＰｎｅｕｍｏｎｉａ，ＶＡＰ）的发生㊂因此，及时脱机相当重要㊂ＳＢＴ为评判患者呼吸功能㊁能否脱离人工气道及撤离呼吸机的重要指标㊂常规方法为患者通过３０ １２０分钟ＳＢＴ，则可以考虑撤机［１］㊂而老年ＣＯＰＤ患者即使成功通过２ｈＳＢＴ，仍有２０％左右会发生撤机失败需要重新气管插管［２］㊂原因在于此类患者存在基础心肺疾病㊁心肺功能差以及呼吸肌易疲劳，脱机后２小时以上易再次出现通气不足二氧化碳逐步积蓄潴留的过程㊂２ｈ的ＳＢＴ对于此类患者的脱机判断存在一定的误差㊂本次试验将传统２ｈ的ＳＢＴ方法延长至８小时，试验期间护士全程监控各项指标，患者如果可以顺利通过，则表明呼吸功能恢复良好，提示撤机成功的可能性加大㊂１㊀对象与方法１．１㊀研究对象㊀选择成都市第一人民医院重症医学科从２０１５年１０月 ２０１７年１１月需要有创机械通气的ＡＥＣＯＰＤ患者㊂入选标准：①参照中华医学会重症医学分会制定的ＡＥＣＯＰＤ患者机械通气指南［３］，因ＡＥＣＯＰＤ需要行ＭＶ的患者；②ＭＶ时间＞５ｄ；③年龄＞６０岁；④经临床医生评估准备进入撤机阶段的患者㊂排除标准：①晚期肿瘤；②严重心功能不全（ＮＹ分级４级）；③ＭＶ时间＜５ｄ；④年龄＜６０岁㊂患者分组采用前瞻㊁随机㊁对照的方法将符合条件的病例使用随机数字表随机分为常规组和试验组㊂１．２㊀研究方法１．２．１㊀对符合入选标准的患者每日评估，当判断引起呼吸衰竭的原因已经得到控制或逆转，并同时满足以下条件：①神志清楚；②无呼吸困难，１０次／ｍｉｎ＜ＲＲ＜３５次／ｍｉｎ；③ＦｉＯ２＜０．５，ＰＥＥＰ＜５ｃｍＨ２Ｏ，氧合指数＞１５０ｍｍＨｇ，ｐＨ＞７．３５，ＰａＣＯ２达缓解期水平，ＳＰＯ２＞９０％；④循环稳定，不需要或只需要使用小剂量血管活性药物㊂即提示患者可以进入ＳＢＴ撤机筛查，进行随机分组㊂否则认为患者尚未满足撤机条件㊂１．２．２㊀ＳＢＴ方法㊀采用压力支持（ＰｒｅｓｓｕｅＳｕｐｐｏｒｔＶｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ，ＰＳＶ）法，ＰＳ水平设置在５ ７ｃｍＨ２Ｏ，ＰＥＥＰ＜５ｃｍＨ２Ｏ㊂分别进行２ｈＳＢＴ组（常规组）和８ｈＳＢＴ组（试验组）㊂１．２．３㊀ＳＢＴ失败的定义㊀如果患者在ＳＢＴ过程中出现以下情况之一：①ＲＲ＞３５次／ｍｉｎ或＜１０次／ｍｉｎ；②动脉血氧饱和度＜９０％；③心率＞１４０次／ｍｉｎ或与基础心律比较，持续增快或减慢２０％以上；④收缩压＞１８０ｍｍＨｇ或＜９０ｍｍＨｇ；⑤神志改变；⑥新发的心肌缺血㊂则判断为ＳＢＴ失败，须重新上调呼吸机参数，并每日评估病情后重复尝试ＳＢＴ㊂如果患者未出现上诉情况，则为ＳＢＴ成功㊂１．２．４㊀ＳＢＴ成功后处理㊀ＳＢＴ试验成功的患者由临床医师予以撤机并拔除气管插管㊂如患者在撤机后４８ｈ以内因呼吸衰竭或其他原因需要重新行气管插管及机械通气治疗，为撤机失败㊂而４８ｈ以内患者各指标正常，呼吸功能良好无需再次行气管插管为撤机成功㊂１．３㊀观察指标㊀分别记录两组患者的性别㊁年龄㊁ＳＢＴ前急性生理与慢性健康评分（ＡｃｕｔｅＰｈｙｓｉｏｌｏｇｙＡｎｄＣｈｒｏｎｉｃＨｅａｌｔｈＥｖａｌ⁃ｕａｔｉｏｎⅡ，ＡＰＡＣＨＥⅡ）㊁ＳＢＴ前的通气时间及氧合指数㊁呼吸浅快指数（ＲＳＢＩ）㊁ＳＢＴ㊁撤机成功率以及住ＩＣＵ时间㊂１．４㊀统计学方法㊀使用ＳＰＳＳ１５．０统计软件包进行统计分析㊂计量资料以（ｘʃｓ）表示㊂两组间计量资料比较，符合正态分布时采用ｔ检验，非正态分布时采用非参数检验；计数资料采用卡方检验，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义㊂２㊀结果２．１㊀患者一般情况比较㊀共入组８０例行ＭＶ的老年ＡＥＣＯＰＤ患者，年龄６０ ８９岁，平均（７５．２２ʃ５．８７）岁；其中男６２例，女１８例；ＳＢＴ前ＡＰＡＣＨＥⅡ评分为（１６．６７ʃ４．２６）分㊂随机分为常规㊃８３１㊃ＴＯＤＡＹ㊀ＮＵＲＳＥ，Ｊｕｌｙ，２０２０，Ｖｏｌ．２７，Ｎｏ．２１组和试验组㊂其中常规组４０例，年龄６０ ８９岁，平均（７５．２３ʃ４．２６）岁，男３２例，女８例；ＳＢＴ前ＡＰＡＣＨＥⅡ评分为（１５．６５ʃ４．６７）分㊂试验组４０例，年龄６１ ８８岁，平均（７４．５７ʃ４．７８）岁，男３０例，女１０例；ＳＢＴ前ＡＰＡＣＨＥⅡ评分为（１６．９７ʃ４．８７）分㊂两组间性别㊁年龄㊁ＳＢＴ前ＡＰＡＣＨＥⅡ评分比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）㊂２．２㊀两组ＳＢＴ前呼吸指标的比较，见表１㊂表１㊀两组ＳＢＴ前呼吸指标比较㊀（ｘʃｓ）组别例数撤机前通气时间（ｄ）氧合指数（ｍｍＨｇ）ＲＳＢＩ［次／（ｍｉｎ㊃Ｌ）］常规组４０９．６８ʃ２．８６２２０．１６ʃ３８．６２７２．２１ʃ１０．２５试验组４０９．９２ʃ２．６６２３２．２４ʃ４２．８５７８．１２ʃ９．２８ｔ值０．３８９１．３２４１．３３１Ｐ值０．１７４０．４５１０．２１９㊀㊀注：两组间各指标比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）㊂２．３㊀两组ＳＢＴ㊁撤机成功率以及住ＩＣＵ时间的比较，见表２㊂表２㊀两组ＳＢＴ㊁撤机成功率以及住ＩＣＵ时间的比较组别例数ＳＢＴ成功率［例（％）］撤机成功率［例（％）］住ＩＣＵ时间（ｄ，ｘʃｓ）常规组４０３５（８７．５０）２５（７１．４３）１２．１１ʃ３．６５试验组４０２６（６５．００）２５（９６．１５）１２．６８ʃ４．１２统计量值５．５９１１）４．６１１１）－０．６５５２）Ｐ值㊀㊀０．０３６０．０４１０．３７５㊀㊀注：１）为χ２值，２）为ｔ值㊂试验组的ＳＢＴ成功率和撤机成功率高于常规组，组间差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５），而两组患者的住ＩＣＵ时间比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）㊂３ 讨论ＳＢＴ是临床医生行脱机筛查时最常使用的方法［４］㊂多项研究结果提示，目前２ｈＳＢＴ，撤机失败率在２０％左右［５］，其中多为ＣＯＰＤ患者，分析原因在于：（１）ＣＯＰＤ患者本身就存在肺功能下降㊁呼吸负荷增加㊁呼吸肌疲劳等基础状况，在机械通气撤离后易再次发生呼吸功能衰竭㊂（２）此类呼吸衰竭通常呈现进行性加重，需较长时间才会发生呼吸衰竭失代偿，短时间内的观察不易发现从而出现判断不准确，因此延长ＳＢＴ时间可更加准确评估ＣＯＰＤ患者撤机时机㊂本研究中两组患者呼吸衰竭的基础水平和撤机前相关呼吸指数无差异㊂患者２ｈＳＢＴ成功率为８７．５０％，８ｈＳＢＴ成功率为６５．００％，有统计学差异（χ２＝５．５９１，Ｐ＜０．０５）㊂说明延长ＳＢＴ时间后可观察到一部分２ｈ后才会发生的呼吸衰竭失代偿㊂ＳＢＴ成功后，常规组撤机成功率为７１．４３％，试验组撤机成功率为９６．１５％，有显著差异性（χ２＝４．６１１，Ｐ＜０．０５）㊂主要考虑是由于延长ＳＢＴ时间后，可观察到一部分２ｈＳＢＴ未发现的进行性呼吸衰竭，从而更准确地检测老年ＣＯＰＤ患者的呼吸状况和对撤机的真实耐受性，提高了撤机成功率㊂同时也提示以往常规２ｈＳＢＴ即使成功通过，仍可能含有一部分脱机失败的患者，对此类患者是否可以撤机仍需要谨慎评估［６］，须延长评估时间或者增加评估指标㊂在本次研究实验中，由重症医学科护士全程严格监控行延长ＳＢＴ，一旦出现脱机筛查失败表现立刻终止ＳＢＴ，调整呼吸支持参数让患者的呼吸肌得到休息，两组患者的住ＩＣＵ时间比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），未发现有延长病程和影响预后的结果㊂近期Ｓｕ等［７］的研究结果指出，将ＳＢＴ时间延长至８ｈ并结合其他呼吸力学指标，可以提高对７０岁以上老人撤机预测的准确性，与本文观察结果一致，但并未对疾病细分㊂本文对ＭＶ患者基础疾病进行细分，且通过随机对照方法显示延长ＳＢＴ在老年ＣＯＰＤ机械通气患者中可以做到更准确的评估撤机㊂但具体延长到多长时间为最佳，尚无大宗权威资料，有待于进一步研讨㊂参㊀考㊀文㊀献［１］㊀ＢｏｌｅｓＪＭ，ＢｉｏｎＪ，ＣｏｎｎｏｒｓＡ，ｅｔａｌ．Ｗｅａｎｉｎｇｆｒｏｍｍｅｃｈａｎｉｃａｌｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＥｕｒＲｅｓｐｉｒＪ，２００７，２９（５）：１０３３－１０５６．［２］㊀ＥｓｔｅｂａｎＡ，ＡｌｉａＩ，ＴｏｂｉｎＭＪ，ｅｔａｌ．Ｅｆｆｅｃｔｏｆｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓｒｅａｔｈｉｎｇｔｒｉａｌｄｕｒａｔｉｏｎｏｎｏｕｔｃｏｍｅｏｆａｔｔｅｍｐｔｓｔｏｄｉｓｃｏｎｔｉｎｕｅ⁃ｍｅｃｈａｎｉｃａｌｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ．Ｓｐａｎｉｓｈｌｕｎｇｆａｉｌｕｒｅｃｏｌｌａｂｏｒａｔｉｖｅｇｒｏｕｐ［Ｊ］．ＡｍＪＲｅｓｐｉｒＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄ，１９９９，１５９（２）：５１２－５１８．［３］㊀中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组．慢性阻塞性肺疾病诊治指南（２００７年修订版）［Ｊ］．中华结核和呼吸杂志，２００７，３０（１）：８－１７．［４］㊀桑玲，刘晓青，何为群，等．不同指标对机械通气的慢性阻塞性肺疾病患者自主呼吸实验成功的预测意义［Ｊ］．国际呼吸杂志，２０１４，３４（１３）：９８８－９９１．［５］㊀ＶａｌｌｖｅｒｄｕＩ，ＣａｌａｆＮ，ＳｕｂｉｒａｎａＭ，ｅｔａｌ．Ｃｌｉｎｉｃａｌｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ，ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｐａｒａｍｅｔｅｒｓ，ａｎｄｏｕｔｃｏｍｅｏｆａｔｗｏ－ｈｏｕｒＴ－ｐｉｅｃｅｔｒｉａｌｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｅａｎｉｎｇｆｒｏｍｍｅｃｈａｎｉｃａｌｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＡｍＪＲｅｓｐｉｒＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄ，１９９８，１５８（６）：１８５５－１８６２．［６］㊀常瑶，范玲．机械通气患者撤机困难的原因及护理对策［Ｊ］．当代护士（下旬刊），２０１６，２３（４）：１３－１５．［７］㊀ＳｕＫＣ，ＴｓａｉＣＣ，ＣｈｏｕＫＴ，ｅｔａｌ．Ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓｂｒｅａｔｈｉｎｇｔｒｉａｌ⁃ｎｅｅｄｓｔｏｂｅｐｒｏｌｏｎｇｅｄｉｎｃｒｉｔｉｃａｌｌｙｉｌｌａｎｄｏｌｄｅｒｐａｔｉｅｎｔｓｒｅｑｕｉｒｉｎｇｍｅｃｈａｎｉｃａｌｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＪＣｒｉｔＣａｒｅ，２０１２，２７（３）：３２４．（本文编辑：曹思军）㊃９３１㊃当代护士２０２０年７月第２７卷第２１期（下旬）。
呼吸机的撤离及困难脱机的对策
呼吸机的撤离及困难脱机的对策广州市第一人民医院中心ICU 陈裕胜一、呼吸机的撤离机械通气的撤离是指行机械通气患者在原发病得到控制,通气与换气功能得到改善后,逐渐地撤除机械通气对呼吸的支持,使患者恢复完全自主呼吸的过程简称撤机.机械通气的撤离过程是一个重要的临床问题.当导致呼衰的病因好转后,应尽快开始撤机.延迟撤机将增加医疗费用和机械通气并发症的发生,过早撤机又可导致撤机失败,增加再插管率和病死率.1 、积极地为撤机创造条件一旦病人上机,除了有效纠正引起呼吸衰竭的直接原因外,还应从保持呼吸中枢驱动力,改善外周呼吸肌肌力和耐力,降低呼吸前、后负荷等多个环节创造条件,积极地为撤机创造条件.1有效地纠正引起呼吸衰竭的直接原因：是撤离机械通气的首要条件.只有在这一条件具备后,才可以考虑撤机问题.2促进、改善患者呼吸泵的功能.a、保持患者呼吸中枢适宜的神经驱动力.撤机前应使患者有良好的睡眠,尽量避免使用镇静剂；纠正代谢性碱中毒,以免反射性地引起肺泡通气量下降；纠正感染中毒、电解质紊乱等原因所致脑病.b、纠正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲劳的因素.长期机械通气患者常存在营养不良,使呼吸肌能量供应不足,肌力下降并会导致呼吸肌萎缩,使呼吸肌难于适应撤机时的负荷增加.在机械通气中积极、适量地补充营养,将对保持呼吸肌功能有极大帮助.长期机械通气的患者亦常合并呼吸肌的废用性萎缩.在病情允许并注意避免呼吸肌疲劳的前提下,及早改用部分通气支持,加一部分呼吸负荷于患者呼吸肌,有助于防止呼吸肌的废用性萎缩.低钾、低镁、低磷、低钙血症会影响呼吸肌的收缩功能,需积极纠正.维持良好的循环功能和氧输送能力是撤机的重要前提条件.一般认为撤机前患者的血压、心率、心输出量宜基本在正常范围并保持稳定,无心律失常,外周灌注良好,血红蛋白含量不宜低于100g/L.低氧、高碳酸血症、酸中毒将使呼吸肌肌力下降,需根据患者的背景疾病情况将其维持在一个可以耐受的范围内.3 减小呼吸负荷和呼吸功耗.a、减小呼吸阻力减小患者气道阻力.减小人工气道及呼吸机气路阻力：小口径气管插管会明显增加气流阻力,需尽可能采用大口径导管；呼吸机管道过细或过长及某类型的湿化器对气道阻力有较大影响,需尽量调换；呼吸机参数中吸气流速设置过低将增加吸气做功；有条件采用流量触发型或有2功能的呼吸机,有助于减少患者呼吸功耗.减小内源性呼气末正压PEEPi.PEEPi的存在会引起吸气功耗增加.减小PEEPi主要方法是加用一个小于PEEPi水平的PEEP,可以起到降低吸气做功和延缓呼吸肌疲劳的作用.另一种减小PEEPi的方法为改善通气后使呼吸频率降低,呼气时间延长而起到降低PEEPi的作用.b、减少呼吸前负荷发热、感染中毒、代谢性酸中毒会明显增加氧耗和二氧化碳产生量,使通气量增加,呼吸负荷加大,撤机前应努力纠正.避免热量摄入过多,减少营养成分中碳水化合物比例,适当增加脂肪产热比例,以降低二氧化碳产生量,减小呼吸负荷.4 帮助患者做好撤机的心理准备,取得患者的配合.2 撤离机械通气时机的掌握1 呼吸泵功能判定：下述指标提示呼吸泵功能可基本满足自主呼吸需要,可以考虑撤机:最大吸气负压>20~30cmH2O；肺活量>10~15ml/kg；潮气量>3~5ml/kg理想体重；静息分钟通气量<10L/min,呼吸频率<25~35次/分钟；呼吸形式：浅快呼吸指数f/V T若/<80,提示易于撤机；若为80~105,需谨慎撤机；大于105则提示难于撤机.呼吸频率和呼吸形式是撤机前、中、后均需密切观察的指标.呼吸频率具有对撤机耐受性的综合评价意义；浅快呼吸指数是近年来较受提倡的指标；出现胸腹矛盾呼吸可较为可靠地提示发生了呼吸肌疲劳,需延缓撤机.2气体交换能力的判定：动脉血气指标应在可接受范围：撤机前PO2≥60mmHgFiO2<40%,PO2/FiO2氧合指数>200；撤机前PCO2达基本正常范围30~50mmHg或在患者达缓解期水平,撤机PCO2增高幅度<10mmHg.3 撤机筛查试验：导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行撤机的筛查试验,筛查试验包括4项内容：①导致机械通气的病因好转或被祛除.②氧合指标：PaO2/FiO2≥150~300mmHg；PEEP≤5~8cmH2O；FiO2≤；PH≥；对于COPD 患者：pH>,FiO2<,PaO2>50mmHg.③血流动力学稳定,无心肌缺血动态变化,临床上无明显低血压不需要血管活性药物治疗或只需要小剂量药物,如多巴胺或多巴酚丁胺<5~10ug·kg-1·min-1.④有自主呼吸的能力.3 、撤机的技术方法1 自主呼吸试SBT：是指运用管或低水平支持的自主呼吸模式或于接受有创机械通气的病人,通过短时间30分钟~2小时的动态观察,评价患者完全耐受自主呼吸的能力,借此判断撤机成功的可能性.目前较准确的预测撤机方法是3minSBT,包括3minT管试验和CPAP、5cmH2O PSV试验.3min自主呼吸通过后,继续自主呼吸30~120min,如患者能够耐受则可以预测撤机成功.成功者多可耐受撤机,但亦有少部分患者在成功后撤机失败,因此试验结果只能为预测撤机、拔管提供参考.SBT成功的客观指标：动脉血气指标:FiO2<,SpO2≥~；PaO2≥50~60mmHg；pH≥；PaCO2增加≤10mmHg；血流动力学指标稳定HR<120~140次/min且HR改变<20%,收缩压<180~200mmHg并>90mmHg、血压改变<20%,不需用血管活性药；呼吸呼吸频率≤30~35次/min,呼吸频率改变≤50%.SBT失败的主观临床评估指标：精神状态的改变例如:嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑；出汗；呼吸做功增加使用辅助呼吸肌,矛盾呼吸.建议：通过撤机筛查试验的患者,应进行SBT.当SBT失败的原因纠正后,每日可进行1次SBT,没有必要1d内多次反复的进行SBT.呼吸系统异常很少在数小时内恢复,1d内频繁的SBT对患者没有帮助.2 以逐渐减少通气支持水平的方式撤机：主要有同步间歇指令通气SIMV方式撤机；压力支持通气PSV方式撤机；SIMV+PSV方式撤机.SIMV方式：撤机时,随着患者自主呼吸功能的恢复,渐减频率,使机械通气在患者呼吸中的成分逐渐减少,自主呼吸成分逐渐增加,直至频率达2~4次/分钟后不再下调,维持2~4小时后若情况稳定,可以脱离呼吸机.PSV：可以根据需要,以一定的吸气压力来辅助患者吸气,帮助克服机械通气管路阻力和增加潮气量.撤机过程中,通过逐渐降低吸气辅助压力的水平来逐渐加大每次呼吸中呼吸肌的负荷,直至最后完全依靠患者的呼吸肌自主呼吸,当吸气辅助压力调至刚可克服通气管路阻力的水平一般为5~6cmH2O左右,稳定4~6小时后即可考虑脱机.SIMV与PSV的结合方式：已成为临床上较为常用的撤机手段,它可以使撤机过程更加平稳,尤其适合于撤机指标处于边缘状态的病例.这种方式在强制通气SIMV的间期仍向自主呼吸提供一定水平的吸气辅助压力PSV,撤机开始时将频率调至可使方式提供80%分钟通气量的水平,辅助压力调至可克服通气管路阻力的水平以上至少大于5cmH2O,然后先将的频率下调,当调至0~4次/分后,再将压力水平逐渐下调,直至5~6cmH2O左右,稳定4~6小时后可以脱机.3 有创-无创序贯通气：序贯通气是指急性呼吸衰竭患者行有创通气后,在未达到拔管-撤机标准之前即撤离有创通气,继之以无创通气,从而减少有创通气时间,与有创通气相关的并发症也因之减少.目前,序贯通气技术在急性加重并严重呼吸衰竭患者的治疗中运用较为成功.实施序贯通气的一个关键是正确把握有创通气转为无创通气的切换点.在国内,80%~90%的急性加重是由支气管-肺部感染引起,急性加重患者建立有创人工气道有效引流痰液并合理应用抗生素后,在有创通气6~7天时支气管-肺部感染多可得到控制,临床上表现为痰液量减少、黏度变稀、痰色转白、体温下降、白细胞计数降低、胸片上支气管-肺部感染影消退,这一肺部感染得到控制的阶段称为“肺部感染控制窗”,出现肺部感染控制窗时患者痰液引流问题已不突出,而呼吸肌疲劳仍较明显,需要较高水平的通气支持,此时撤离有创通气,继之无创通气,既可进一步缓解呼吸肌疲劳,改善通气功能,又可有效地减少呼吸机相关肺炎等的发生,改善病人预后.4 拔除气管内导管的时机与方法脱离呼吸机并不就意味着已经具备了拔除气管内导管气管插管和气管切开导管的条件.拔管前应确认患者咳嗽、吞咽反射正常,可以有效地清除气管内分泌物和防止误吸,无明显的发生舌后坠或喉水肿等可致气道阻塞的临床倾向后方可考虑拔管,否则应继续保留气管内导管一段时间,直至具备上述条件.5、对通过SBT或其它撤机技术的患者在拔管前应评估气道通畅程度和保护能力.气道评估:拔管失败的原因与撤机失败的原因不同.撤机失败常指不能中断呼吸机支持,而拔管失败的原因多见于上气道梗阻或患者气道保护能力差、不能咳痰.气管拔管后上气道梗阻的风险增加与机械通气的时间、女性、创伤和反复性创伤性插管有关.气道通畅程度的评价:机械通气时,将气管插管的气囊放气以检查有无气体泄漏,可以用来评估上气道的开放程度气囊漏气试验.出现拔管后喘鸣的患者可以使用类固醇和或肾上腺素〔也可用无创通气和或氦氧混合气〕治疗,而不需重新插管.如果患者漏气量较低,也可在拔管前24h使用类固醇和或肾上腺素预防拔管后喘鸣.还应注意,漏气量变低可能是由于分泌物在气管插管周围结痂形成外皮所致,而非上气道水肿狭窄.当漏气量低的患者拔管时,应将再插管的设备包括气管切开设备准备好.气道保护能力的评价:患者的气道保护能力对拔管成功是至关重要的.对患者的气道评估包括吸痰时咳嗽的力度、有无过多的分泌物和需要吸痰的频率吸痰频率应>2h次或更长.在神经肌肉病变和脊髓损伤的患者中,有较好的咳嗽能力时预示可以拔管.6、撤机失败的原因：机械通气大于24h尝试撤机失败的患者,应寻找所有可能引起撤机失败的原因,尤其是那些潜在的、可逆的原因,常见的原因包括：①神经系统因素：位于脑干的呼吸中枢功能失常,可以是结构上的如脑干中风或中枢性窒息,也可以是代谢方面的如电解质紊乱或镇静麻醉状态；代谢性或药物性因素也可导致外周神经功能失常.②呼吸系统因素：呼吸肌方面包括废用性肌萎缩,严重的神经性肌病或药物如神经肌肉阻滞剂、氨基糖甙类药物等导致的肌病等；呼吸负荷增加常见于机体对通气的需求增加和呼吸力学的改变,如严重感染时通气需求增加,肺水肿、炎症、纤维化等导致肺顺应性下降,支气管狭窄、炎症及狭窄的气管插管使气道阻力增加.③代谢因素：营养、电解质和激素都是影响呼吸肌功能的代谢因素.营养不良导致蛋白质分解代谢和肌肉功能的减退,相反,摄食过度使CO2产生过多,进一步增加了呼吸肌的通气负荷,故适当的营养支持能够增加撤机成功率；电解质缺乏也可损害呼吸肌功能,有研究表明,正常血磷水平可增加跨膈压.④心血管因素：对心功能储备较差的患者,降低通气支持可诱发心肌缺血或心力衰竭,其可能的机制包括：自主呼吸时代谢增加使循环的负荷增加：膈肌收缩使血液从腹腔转移至胸腔,导致回心血量增加；胸膜腔负压增加左心室后负荷.⑤心理因素：恐惧和焦虑是导致撤机失败的非呼吸因素.二、呼吸机依赖原因及对策1、对呼吸机产生依赖原因――主要原因：呼吸肌疲劳.呼吸机依赖是病人已具备脱机指征,但脱离呼吸机后不能自行调节,从而干扰并延长了脱机的过程.机械通气患者由于不能说话等原因普遍存在着一些不良心理,如紧张、恐惧、孤独、急躁、忧虑、抑郁、依赖、绝望等情绪给脱机带来不利影响,如引起呼吸衰竭原因长期得不到解决,会使病人对呼吸机产生依赖；如肺部严重病损、功能不全基础上并发严重肺部感染时,容易使患者产生呼吸机依赖.呼吸肌疲劳使呼吸肌做功能力减退,呼吸肌“泵”衰竭是呼吸机依赖产生的主要原因.呼吸肌疲劳是指肌肉在负荷下活动而导致其产生力量和或速度的能力下降,这种能力的下降可通过休息而恢复.与呼吸肌无力的区别在于,后者在充分休息后,肌肉产生力量的能力不能恢复.呼吸肌疲劳的发病机理：a、中枢疲劳：原发性呼吸中枢驱动力不足、中枢驱动下调.b、外周疲劳：可以是神经肌肉兴奋传导障碍,或由于肌肉本身的兴奋收缩偶联障碍所致.慢性阻塞性肺病COPD患者由于缺氧、酸中毒、营养不良及肺气肿,普遍存在膈肌萎缩,兴奋收缩偶联障碍,导致低频疲劳.c、代谢因素及能量供应不足.缺氧、酸中毒特别是乳酸堆积、低镁、低磷、低钙血症是常见的代谢因素.缺氧、pH值下降、乳酸堆积、贫血、营养不良、糖原减少、ATP及磷酸肌酸浓度下降等都可导致能量供应不足.治疗：a、增强中枢驱动力：因中枢疲劳因素所致者, 呼吸兴奋剂是重要的治疗方法.b、减轻呼吸肌负荷：降低气道阻力、增加肺顺应性；去除增加呼吸肌作功的因素,如发热、低氧、酸中毒、运动等.c、改善呼吸肌的收缩性及耐力：包括营养支持、休息,重症患者应注意供给足够的热量,特别是蛋白质、氨基酸的补充.纠正代谢紊乱因素,如低钾、低镁、低磷、低钙血症及高碳酸血症等.避免：使用降低呼吸肌力的药物.如异搏定、大环内酯类等.d、药物治疗很多药物具有增强呼吸肌收缩力的作用.如氨茶碱、参麦注射液人参、麦冬、β2受体兴奋剂、咖啡因等.临床上,以氨茶碱、参麦注射液较常用.e、呼吸训练及休息 .特殊的呼吸肌训练能增强呼吸肌的张力和耐力.方法有:①呼吸运动锻炼,如腹式呼吸、深慢呼吸、缩唇呼吸等;②体外膈肌起搏.2、对策：存在呼吸肌疲劳,通过撤机筛查试验而不能撤机患者,可采取：a、间断撤机:针对原有慢性肺功能不全,因某种原发病对肺功能损害严重或者是并发肺部感染等并发症的病人撤离机械通气的指征和具体指标,虽然已经基本达到,可以采用分次或间断撤离呼吸机的方法；或逐步降低呼吸机支持力度.b、延迟撤机：继续寻找撤机失败原因；改善营养状态,过一段时间后重新进行撤机试验.c、有创-无创序贯治疗.时机的选择.3、长期机械通气PMV的撤机：除非有明确的不可逆疾病证据如高位脊髓损伤或晚期肌萎缩性脊髓侧索硬化,撤机失败3个月者即为PMV.部分PMV患者通过有计划的锻炼仍有撤机希望,不能撤机的患者应制定终生机械通气方案.PMV患者很少采用每日SBT,常使用辅助通气模式并逐步降低呼吸机条件以锻炼患者的呼吸肌.通常大约在通气支持条件降低到一半时,患者可转换到SBT步骤.撤机锻炼过程中医务人员应留在患者身边,给予心理支持并避免不必要的肌肉疲劳.具体方法如下：第一种叫做顺式呼吸,就是在吸气时把腹部鼓起,呼气时把腹部缩回；第二种叫做逆式呼吸,就是反过来,吸气时将腹部收缩,呼气时再把腹部鼓起.做腹式呼吸时注意把握以下几点：第一,呼吸要深长而缓慢.第二,用鼻呼吸而不用口.第三,一呼一吸掌握在15秒种左右.即深吸气鼓起肚子3—5秒,屏息1秒,然后慢呼气回缩肚子3—5秒,屏息1秒.第四,每次5—15分钟.做30分钟最好.第五,身体好的人,屏息时间可延长,呼吸节奏尽量放慢加深.身体差的人,可以不屏息,但气要吸足.每天练习1—2次,坐式、卧式、走式、跑式皆可,练到微热微汗即可.腹部尽量做到鼓起缩回50—100次.呼吸过程中如有口津溢出,可徐徐下咽.▲。
慢性阻塞性肺疾病撤机困难原因分析及对策
慢性阻塞性肺疾病撤机困难原因分析及对策摘要】目的：探讨影响慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease,COPD）患者呼吸机撤离的相关因素。
方法：回顾分析2013年1月-2015年1月在我院急诊重症监护病房（Emergency intensive care unit,EICU）行机械通气治疗的70例COPD患者临床资料，其中男性患者43例，女性患者27例。
记录患者入院时和呼吸机撤离前的基本情况及实验室检查结果，应用Logistic回归分析对相关因素进行统计学分析。
结果：呼吸机撤离成功38例，失败32例。
两组患者入院时的急性生理慢性健康状况（Acute physiology and chronic health evaluation,APACHE-Ⅱ）评分、血清白蛋白水平、COPD病史、上机时间、入住ICU 时间、撤机前氧合指数和PCO2、腹胀情况、营养状态和咳嗽反射差异有统计学意义(P<0.05)。
结论：咳嗽反射是决定能否成功撤机的一个主要指标；入院时APACHE-Ⅱ评分、血清白蛋白水平和腹胀情况可能是预测成功撤机概率的主要因素。
【关键词】慢性阻塞性肺疾病；机械通气；呼吸机撤离；急性生理慢性健康状况【中图分类号】R563.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）16-0111-03慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关[1]。
COPD 包括慢性支气管炎和肺气肿，可进一步发展为肺心病和呼吸衰竭。
COPD的治疗包括支气管舒张剂、β2 受体激动剂、糖皮质激素、抗菌药物、氧疗、康复治疗、通气治疗及手术治疗。
近年来COPD在全球的发病率和病死率均有升高，由COPD导致的急性呼吸衰竭逐渐成为一个的医疗难题，并导致严重的社会经济负担[2]。
手术患者合并COPD通气策略及撤机拔管时机
手术患者合并COPD通气策略及撤机拔管时机摘要：目的：深入分析手术患者合并COPD通气策略和有创机械通气撤机时机，为临床提供参考依据。
方法：筛选2012年6月～2017年1月行手术治疗合并COPD者82例依据随机双盲法将其分组，即试验组和参照组各41例分别给予常规撤机、新型撤机，对比两组患者的临床指标。
结果：试验组的通气时间、ICU 时间均值、住院天数、病死占比以及呼吸机相关肺炎发生率等指标较参照组显著降低，P＜0.05。
结论：对行手术治疗合并COPD通气者采取有创机械通气效果确切，需把握肺部感染控制窗、以及实施自主试验操作和无创通气综合考虑撤机时机，能提高撤机成功率，可在临床加以推及。
关键词：COPD；有创机械通气；撤机拔管时机COPD属于发病率较高的呼吸系统疾病，该病呈对数模式增长；此类患者均在终末期发生呼吸衰竭情况，需给予有效的机械通气治疗。
但临床关于有创机械通气以及无创机械通气的适应症存在争执[1]，且实施有创机械通气标准亦未成体系。
故本次对患者82例行手术治疗合并COPD通气者予以分组试验，所获结果颇佳，现将结果阐述如下。
1.资料与方法1.1一般资料所选病例均是2012年6月～2017年1月前来就诊的行手术治疗合并COPD者82例根据随机双盲法以1：1分组，即试验组和参照组；其中试验组：男女占比29：12，年龄介于48～74岁，年龄均值（50.2±6.7）岁；参照组：男女比例30：11，年龄分布49～71岁，平均年龄（49.3±6.5）岁；两组患者的年龄、性别等方面相仿，（P＞0.05），可用于临床治疗比较中。
1.2入选和排除标准入选标准[2]：均与2002年中华医学会呼吸病学分会规定的诊断标准；患有低氧血症以及高碳酸血症者；签署同意书者；均采用手术治疗者。
排除标准：精神障碍者；处于妊娠、哺乳期者；患有严重器质性病变者。
1.3治疗方案1.3.1 通气策略以及常规撤机参照组均给予PSV+SIMV模式，视患者的病情和通气功能差异性，适当降低PSV压力水平以及SIMV的频率。
呼吸机撤离的流程
呼吸机撤离的流程对急诊、ICU 、呼吸科中大多数危重患者而言，呼吸机的使用是必不可少的，而长时间的呼吸机使用会带来严重并发症，一次失败的拔管可使患者得呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的机率增加 8 倍，死亡风险增加 6~12倍[1]，因此机械通气的撤离是呼吸机应用成败的关键，把握合适的撤机时机意义重大。
第一步：撤机前筛查筛查内容：1导致呼吸衰竭的基础病因已好转2合适的氧合状态氧合指数＞150~200；PEEP ≤ 5~8 cmH2O；FiO2 ≤ 0.4~0.5；pH 大于 7.25；COPD 患者：pH＞7.30，PaO2＞50 mmHg，FiO2＜0.35；3血流动力学稳定即没有活动性心肌缺血，无临床低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺＜5~10ug/Kg/min）；4有自主呼吸临床上对撤机参数的选用和撤机时机的判断存在较大的「随意性」, 尚未有类似于「指南」等的统一意见，目前临床常用的撤机参数主要包括以下 3 个方面内容，符合以上 10 项中的 8 项可作为撤机条件的判定标准[2]。
指标判断：但在临床中我们也认识到，符合筛查标准的患者不一定能够成功撤机，对于某些指标的分析切不可教条和生搬硬套，因此需要对患者自主呼吸能力作出进一步判断。
2016 年美国 ATA/ACCP 指南推荐[3]，对机械通气超过 24 小时的急性住院患者建议初始自主呼吸试验（spontaneous breathing trial，SBT）增加吸气压（5~8 cmH2O），而不是应用 T 管或 CPAP，对于已经通过 SBT 但存在拔管高风险的人群，应用预防性无创通气有助于减少 ICU 住院时间，并且在短期及长期死亡率方面优于未预防性无创通气者。
其中的高危因素包括：高龄、存在高碳酸血症、COPD、CHF 等其他严重合并症，SBT 期间出现喘息。
COPD患者机械通气撤机方法的临床对照研究
１ 统计学处 理 ． ３ 应用 Ｓ Ｓ １ Ｐ Ｓ１． ０软件进 行统计学分析 ，计 量资 料以 （ ｓ 表示 ，采用 ｔ 验，计 数资 料采用 检验 ， ± ） 检
模式 机械通气 ，获得基础通气参数 ，同时测定氧动力学参 数 和基 础血流动力学参 数。插管后给予 ＳＭＶ Ｐ Ｖ Ｉ ＋ Ｓ ，设定 呼吸
定 的可行性 ，值得 临床进一步探讨和研究。
参 考 文 献
［ 姚丽兰 ． １ 】 米非司酮片联合 米索前列醇片用于终止早 期妊娠 １０ ２ 例
临床疗 效观察 ［ ． Ｊ 中国实用医药 ，２ １，６３ １６ １７ １ ０１ （ ： —３． ）３
［Ｊ曹泽毅 ． ２ 中华妇产科 学 ［ ． Ｍ】北京 ： 民卫生 出版社 ，２ ０ ：５ ５ 人 ０ ０２ ８ —
１ 资 料 与 方法
水平常以满意 的潮气量为标准。根据呼吸监测结果 ，结合潮气
量与呼吸频率 的变化，确定吸气辅助压力的下调速度。观察临 床征象变化 ，动态观察呼吸力学相关指标 ，稳定 ２ ４ｈ后可考 －
虑 撤机。
１ ． Ｉ Ｖ法 撤机 ．２ ２ ＳＭ
撤机时调整 ＳＭＶ频率到原控制呼吸频 Ｉ
阿托伐他 汀增强高血压并 高血脂 患者血管 内皮功能临床分析
COPD患者行机械通气撤机困难的原因及护理对策
指 呼 吸 肌 收 缩 所 产 生 的 耐 力 不 能 抗 衡 呼 吸 肌 的 负
ห้องสมุดไป่ตู้
担 ， 能产 生维 持 足 够 的 肺 泡 通气 量 所 需 的驱 动 ］不
２ ８例 患者 均成功 脱机 并转 出 Ｉ Ｕ。 Ｃ
１ 临床 资料 本组 ３ ３例 患 者 ， 中 男 ２ 其 ４例 、 ９例 ， 龄 女 年 ５ ￣８ ２ ８岁 ， 平均 （ ８ ４ ． ３ 岁 ； 械通 气 时间 ６ ６ ． ±２ １ ） 机 ～ ８ ， ３ｄ 平均 （ ８ ． ５ ｄ ３例 患 者 中 ， 次脱 机 成 １ ±２ ３ ） 。３ 一
机 依赖发 生 的危 险性 是正 常者 的 ５ ［ 。 倍 ５ ］
２ ５ 撤 机 时机 及撤 机 模 式 的 选择 不 当 过 早 脱 机 ． 会 加重患 者 的呼 吸 肌 负担 ， 致 呼 吸 肌疲 劳 而再 发 导
呼吸衰 竭 。延 迟 脱 机 易 造 成 呼 吸肌 废 用 性 收 缩 无
Ｃ Ｄ伴 呼 吸 衰竭 患 者 ４ ＯＰ Ｏ例 ， 行 机 械 通 气 治疗 ， 予 其中 ３ ３例患 者 因不 同原 因产生 了呼 吸机依 赖 ， 经精
心 治疗 和护理 ， ５例患 者 因病 情 严重 死 亡外 ， 除 其余
得不 到解 决 ， 氧 饱 和 度 降低 。机械 通 气 虽 可 局 部 血
发 生 不可逆 的改 变 ， 呼吸道 阻力 日益增 高 ， 患者 在 呼
力支持 ＋ 同步间歇 指令通 气 （ Ｓ Ｐ Ｖ＋ ＳＭＶ） 式 ， Ｉ 模 两 者各 有利 弊 ， 需根 据患 者情 况加 以选择 。
机械通气的撤离
试验结果处理
试验成功
立即撤机、拔管
试验失败
充分的呼吸支持
SBT失败的患者,应接受稳定的、 非致疲劳性的、
舒适的通气支持方式
积极寻找失败原因
病理生理学分类为:
纠正失败原因后每24h行一次SBT 呼吸负荷增加、
可否拔管???
心脏负荷增加、 通气驱动降低、
神经肌肉能力下降、
神经精神因素、
代谢紊乱、营养问题
内容提要
定义 撤机时机的评估 撤机方法 撤机失败的评估 拔管的指证、执行、并发症
撤机筛查--机械通气临床应用指南
中华医学会重症医学分会（2006年）
导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进 行撤机的筛查试验，筛查试验包括下列四项 内容：
①导致机械通气的病因好转或祛除； ②氧合指标：PaO2 /FiO2＞150-200；PEEP≤5-8
compensation)
----ACCP etal. Chest,2001;120:375S–395S. ----ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056.
临床价值
撤机后48h重新插管率在5%~15%左右
SBT指导撤机48h后重新插管率在13%左右
----ACCP etal. Chest,2001;120:375S–395S. ----ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056.
脱机评分
评分
0
心率
不变
呼吸 分钟通气量
不变 不变
呼吸困难/焦虑 无
辅助呼吸肌的 无 使用
氧饱和度
不变
(SpO2＞92%）
SBT实施--试验时间选择
机械通气撤离
机械通气撤离
二、撤离机械通气时机的掌握
目前临床医生面临的最大难题：
★确定什么时候可以撤机， --即撤机时机的把握。
★撤机后再插管率为3-19%。
机械通气撤离
二、撤离机械通气时机的掌握
理想的用于估计患者自主呼吸能力的 预测撤机指标应具备以下特点：
◆能够评估真正决定撤机转归的病理生 理因素；
◆能够定量检测反映病变程度的生理功 能变化；
机械通气撤离
一、积极地为撤机创造条件
（三）减小呼吸负荷和呼吸功耗
（３）减少内源性呼气末正压（PEEPi） 主要方法：加用一个小于PEEPi水平的 PEEP，以降低吸气做功和延缓呼吸肌疲 劳；另一种方法为采用PS方式改善通气 后使呼吸频率降低，呼气时间延长而起 到降低PEEPi的作用。 （４）治疗肺炎和肺气肿，引流大量胸 腔积液，治疗气胸减少PEEPi，治疗腹 胀或其他原因引起的腹压升高，采用半 卧位或坐位，以改善肺和胸廓的顺应性。
机械通气撤离
一、积极地为撤机创造条件
（三）减小呼吸负荷和呼吸功耗
２.减少呼吸前负荷 （１）发热、感染中毒、代酸明显增加 氧耗和CO2的产生，使通气量增加，呼 吸负荷加大，撤机前努力纠正。 （２）避免热量摄入过多，减少碳水化 合物的比例，适当增加脂肪产热比例 （使呼吸商≤0.8），以降低CO2产生量， 减少呼吸负荷。 （３）分析、纠正引起死腔通气增加的 原因，减少分钟通气量。
机械通气撤离
撤离机械通气中的三个主要问题
◆如何积极地创造撤机条件； ◆准确地把握开始撤机的时机； ◆设计、实施一个平稳过渡的技
术方案。
机械通气撤离
一、积极地为撤机创造条件
呼吸机撤机和拔管
呼吸机撤机和气道拔除机械通气的撤离是一个过程，不仅仅是将患者和呼吸机脱离，在这一过程中，最重要的是判断，包括对是否进入撤机程序的判断和对试验性撤机是否成功的判断。
一、撤机具备的条件１、呼吸衰竭的诱因和机械通气的原因已经解决或显著改善。
２、停用镇静药物。
３、停用神经肌肉阻滞剂。
４、神志恢复到正常状态。
５、无脓毒血或显著发热。
６、稳定的心血管状态。
７、电解质紊乱已纠正。
８、代谢紊乱和酸碱失衡已纠正。
９、预计期没有需要全麻的外科手术。
１０、适当的气体交换，血气分析：吸氧浓度小于40%和PEEP小于5厘米水柱，氧分压大于60厘米汞柱，血样饱和度大于90%，PAO/FIO2>200,１１、适当的呼吸泵能力。
１２、适当的睡眠。
二、机械通气的撤离（一）撤机流程图（二）撤机前的初步判断：撤机前判断的目的是初步筛查，意义在于为临床医师建立早期撤机的概念，在撤机时对患者反应性判断。
每日对病人进行每日筛查，筛查项目如下1、主观指标：导致呼吸衰竭的原发病得到控制；临床医师认为存在撤机的可能性；咳嗽功能良好。
2、客观指标：氧合状况稳定（PaO2/Fio2＞150-200、PEEP≤5-8cmh2o、FiO2≤0、4—0、5）；循环状况稳定（无心肌缺血表现、无明显低血压、多巴胺或多巴酚丁胺＜5微克/KG.、min）；无明显呼吸性酸中毒（PH≥7、25）。
当患者满足要求时，即可开始试验性撤机，对患者的判断应遵循个体化原则。
（三）撤机方法撤机涉及患者和呼吸机的互动，目的在于降低呼吸机给予的支持水平，让患者承担更多的呼吸肌作功，直至完全脱离机械通气支持。
目前撤机方法有SBT（自主呼吸试验）PSV（压力支持通气）SIMV（同步间歇指令）1、SBT在短时间内降低机械通气支持水平，根据患者的反应预测其完全脱离机械通气目前指南推荐的SBT时间为30-60分钟。
对于SBT失败的患者，判断分析导致失败的原因。
给与患者充分的机械通气支持，使呼吸肌肉得到充分的休息，可以降低呼吸肌疲劳的发生率。
机械通气的撤离和拔管的要点
福建省立医院重症医学科 洪 东 煌
病例资料
患者郑XX，男性，54岁，因”反复发热13 天，气促2天”收住入院。 入院前13天出现发热，体温最高达39℃， 伴畏冷、寒战，伴全身肌肉酸痛，自行服 药，仍反复发热。2天前再次出现发热，体 温最高达39.3℃，伴咯血、气促，夜间无 法平卧，症状逐渐加重，急诊我院后，拟” 发热待查”收入院。
福建省立医院-机械通气关键技术高级培训班
评估与撤机筛查
1．A（airway/lung）：气道和肺 气道和肺部疾病多是引起呼吸衰竭的 直接原因，如肺部感染、ARDS、气道痉挛 及气胸等；及时纠正病因是撤离机械通气 的首要条件。
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评估与撤机筛查
2．B（brain）：脑 ① 评估患者呼吸中枢的驱动力：
不合适?
自主呼吸实验流程图
是否通过撤机评估
是 否 否
第2天
是否通过SBT3min
是
但是，并非 SBT 成功就一定要 是否继续SBT 拔管，失败就一定不拔管。 是
SBT试验持续时间（30-120min）
评估指标有无异常
原因解除
有
无
SBT失败，终止试验 给予充分通气支持 积极查找失败原因
SBT成功，考虑拔管
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拔管前气道评估—气囊漏气试验
操作前准备： 1.用物准备简易呼吸器、10ml注射器、吸痰管、测压表。 2.患者准备：充分清除口鼻腔及气囊上滞留物。 1.将模式更换为V-A/C，根据患者情况设置合理参数。 2.将监测波形更换为容量-时间曲线。 3.将气囊完全放气，待患者稳定后，连续记录5-6次呼出潮气量 的大小。取其中最小3个数的平均值。 4.计算吸-呼出潮气量的差值或相差率，并据此判断气囊漏气试 验是否阳性。 5.将气囊充气，测量并维持合适气囊呀。 6.恢复原模式及参数。 1.潮气量的差值＜110ml； 2.（吸气潮气量-呼气潮气量）/吸气潮气量＜15% 操作流程：
COPD患者机械通气两种撤机方法的临床随机对照研究
COPD患者机械通气两种撤机方法的临床随机对照研究李超;燕存子;王在义【期刊名称】《新疆医科大学学报》【年(卷),期】2010(033)005【摘要】目的评价同步间隙指令通气(SIMV)和压力支持通气(PSV)对慢性阻塞性肺疾病(COPD)机械通气患者撤机、拔管的优劣.方法采用随机对照试验,将符合入选标准的32例COPD机械通气的患者分为两组,同步间歇指令通气(SIMV)组和压力支持通气(PSV)组.观察两组撤机前后血气变化、撤机成功率、撤机失败率和再插管率,对比两种撤机方法的优劣性和临床实用性.结果参加试验的32例患者均完成试验,无失访和提前退出者.SIMV组和PSV组患者一般情况差异无统计学意义(P＞0. 05);两组撤机成功率、撤机失败率、重新插管率均无统计学差异(P>0.05);两组撤机时间有统计学差异(P<0.05).结论同步间歇指令通气和压力支持通气在COPD 机械通气患者撤机成功率、拔管率均高,均可较好地应用于临床.【总页数】4页(P561-564)【作者】李超;燕存子;王在义【作者单位】新疆医科大学第一附属医院呼吸科,新疆,乌鲁木齐,830011;新疆医科大学第一附属医院呼吸科,新疆,乌鲁木齐,830011;新疆医科大学第一附属医院呼吸科,新疆,乌鲁木齐,830011【正文语种】中文【中图分类】R563【相关文献】1.两种通气模式对COPD呼吸衰竭患者机械通气撤机的影响 [J], 朱娅;万小东;张燕霞2.重症神经疾病机械通气患者的撤机方案随机对照研究 [J], 魏海燕;朱磊3.PSV与SIMV+PSV两种撤机方法应用于COPD患者的临床对比研究 [J], 董敏4.COPD患者机械通气撤机方法的临床对照研究 [J], 陈飞5.COPD并呼吸衰竭患者机械通气成功撤机的最佳时机和方式、方法选择分析 [J], 刘伟恒;关雪梅;牛涧峰因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
copd机械通气指征
copd机械通气指征摘要：一、引言二、CPOD机械通气的定义和作用三、CPOD机械通气的适应症四、CPOD机械通气的禁忌症五、CPOD机械通气的操作流程六、CPOD机械通气的护理与维护七、患者康复与生活管理八、结论正文：一、引言慢性阻塞性肺病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，简称CPOD）是一种常见的呼吸系统疾病，主要表现为气流受限、气道炎症和肺功能减退。
在病程中，部分患者可能会出现呼吸衰竭，需要进行机械通气。
本文旨在介绍CPOD机械通气的指征、操作流程及护理维护，以提高临床医护人员对CPOD患者机械通气的认识和应用水平。
二、CPOD机械通气的定义和作用机械通气是指利用呼吸机等设备，通过artificial airway（人工气道）为患者提供呼吸支持。
在CPOD患者中，机械通气可以改善气体交换，缓解呼吸困难，减轻呼吸肌疲劳，为患者的康复创造条件。
三、CPOD机械通气的适应症1.呼吸衰竭：CPOD患者出现呼吸衰竭时，如动脉血氧分压（PaO2）低于60mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）高于50mmHg，可考虑机械通气。
2.严重呼吸困难：患者在静息状态下出现严重呼吸困难，呼吸频率超过30次/分，持续时间较长，且无明显感染、心功能不全等其他原因。
3.肺部感染伴呼吸衰竭：CPOD患者合并肺部感染，抗生素治疗无效，出现呼吸衰竭，可考虑机械通气。
四、CPOD机械通气的禁忌症1.绝对禁忌症：未成熟的新生儿、严重低血容量、严重心律失常、急性心肌梗死、严重高血压等。
2.相对禁忌症：气道分泌物多、气道狭窄、肺顺应性差、严重肥胖等。
五、CPOD机械通气的操作流程1.评估患者病情，明确机械通气指征。
2.选择合适的呼吸机和通气模式。
3.建立人工气道，连接呼吸机。
4.调整呼吸机参数，监测患者生命体征。
5.定期评估患者病情，调整呼吸机参数。
6.撤离呼吸机：患者病情好转，呼吸功能恢复，可逐步撤离呼吸机。
COPD有创机械通气撤机时机的分析
有创 机械 通 气是 治 疗 Ｃ Ｐ Ｏ Ｄ合 并 呼吸 衰竭 的常 见 策 略 ． 但延 长 有创 通气 时 问会 带来 许 多 并 发症 ．如 呼 吸机 依 赖 ． 气 道 损 伤 及 呼 吸机 相 关 性肺 炎 ， 病情 反 复 ． 机 时 间延 长 和 使 上 撤 机 困难 等［ 因此 ， 病 因消 除 ， ２ １ 。 当 自主 呼 吸恢 复到 一 定水 平
地 在 短 期 内得 到 控 制 ， 临床 上 即表 现 为① 痰 液量 减 少 ． 黏度 变稀 ， 痰色较白； ②体温下降 ； 白细胞计数降低 ； ③ ④胸片上
支 气 管一 感染 影 消 退 ． 肺 即肺 部 感 染 控 制 窗＿ 一 般 为 上机 后 Ｊ １ ．
４ ７ｄ左 右 ～
对 照 组 为 ２ ０ ～ ０ ３年 符 合 Ｃ Ｐ ０ １２０ Ｏ Ｄ诊 断 标 准 ．需 要 插
后 ， 及 时 撤 离机 械 通 气 ． 免 呼 吸 机 依赖 及 呼吸 机 相 关性 应 避
肺 炎 的 发 生 。 撤 机 的 过 程 是 逐 渐 减 少 机 械 呼 吸 支 持 ． 时 增 同
【 参考 文 献１
［】 黄 克 武 ． 械 通 气 的 撤 离 【］ 京 朝 阳 医 院 ． 吸 支 持 技 术 研 究 班 讲 １ 机 Ｚ． 北 呼
１２ 方 法 ．
１２３ 自主 呼吸 试验 找 到肺 部 感 染控 制 窗后 。 自主 呼 吸试 ．． 行 验， 即继 续 降低 Ｐ Ｖ的 压力 支持 水 平 至 ７ １ ｍＨ Ｏ． 足 以 Ｓ ～ ０ｃ 仅 克 服 呼 吸机 管道 的阻力 ， 察患 者 ２ｈ内 呼吸 、 观 循环 、 志 及 神 血 气分 析 结果 ， 前 后变 化 不 明显 ． 若 可撤 机 。撤 机后 ． 续 给 继 予 无创 通 气 。