护理文书的书写ppt课件(最新)
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护理文书书写规范ppt课件
11.患者出现疼痛应随时进行评估。描述数字评估为 几级或面容评估为几分，并将评估结果及处理措施 记录在护理记录单上。
二、体温单
(一)内容 1．楣栏：包括病区、姓名、年龄、性别、床
号、住院号、入院日期及页码。 2．一般项目栏：包括日期、住院天数、手术
后天数。 3．生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记栏
3．健康评估：包括既往病史、过敏史、 饮食、睡眠、大便、小便、自理能力、 肢体活动、带管情况、生命体征、意识 状态、皮肤完整性、压疮、视力、听力、 情绪、职业状态、家属状态等。
一、入院患者护理评估单
4．压疮危险因子评分表：包括意识状态、排 泄状态、活动能力、微循环状况、皮肤及皮下 脂肪、温度、肌力、药物、局部感觉及认知、 体重、危险度等。
5．坠床、跌倒危险因子评分表：包括年龄、 既往史、感觉、机能障碍、活动范围、认知、 排泄、药物、危险度等。
6．评估日期及签名。
一、入院患者护理评估单
(二)要求 1.入院患者护理评估应由护士在本班内完成。 2.入院患者护理评估填写要求无漏项，评估后
应在所选项目前的方格内以“√”表示。 3.有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗
护理记录单上记录Βιβλιοθήκη 否通畅及其色、量。 8.皮肤有破损和（或）压疮时，应注明部位，详细情
况记入护理记录。 9.视力、听力有障碍应具体描述，如近视、远视、青
光眼、白内障等，如为特殊情况则如实注明，如： 昏迷、婴儿等。
一、入院患者护理评估单
10.对压疮及坠床、跌倒危险因子评估表逐项进行评 估。压疮危险因子评分表必须有评分才能判断有无 发生压疮的可能性；坠床、跌倒如果有危险因子存 在，则在相对应的项目内评分。病情发生变化时如 危重、手术患者应随时评估，并将分值及护理措施 记录在护理记录单上；不存在危险因子的项目用“/” 填写。
二、体温单
(一)内容 1．楣栏：包括病区、姓名、年龄、性别、床
号、住院号、入院日期及页码。 2．一般项目栏：包括日期、住院天数、手术
后天数。 3．生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记栏
3．健康评估：包括既往病史、过敏史、 饮食、睡眠、大便、小便、自理能力、 肢体活动、带管情况、生命体征、意识 状态、皮肤完整性、压疮、视力、听力、 情绪、职业状态、家属状态等。
一、入院患者护理评估单
4．压疮危险因子评分表：包括意识状态、排 泄状态、活动能力、微循环状况、皮肤及皮下 脂肪、温度、肌力、药物、局部感觉及认知、 体重、危险度等。
5．坠床、跌倒危险因子评分表：包括年龄、 既往史、感觉、机能障碍、活动范围、认知、 排泄、药物、危险度等。
6．评估日期及签名。
一、入院患者护理评估单
(二)要求 1.入院患者护理评估应由护士在本班内完成。 2.入院患者护理评估填写要求无漏项，评估后
应在所选项目前的方格内以“√”表示。 3.有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗
护理记录单上记录Βιβλιοθήκη 否通畅及其色、量。 8.皮肤有破损和（或）压疮时，应注明部位，详细情
况记入护理记录。 9.视力、听力有障碍应具体描述，如近视、远视、青
光眼、白内障等，如为特殊情况则如实注明，如： 昏迷、婴儿等。
一、入院患者护理评估单
10.对压疮及坠床、跌倒危险因子评估表逐项进行评 估。压疮危险因子评分表必须有评分才能判断有无 发生压疮的可能性；坠床、跌倒如果有危险因子存 在，则在相对应的项目内评分。病情发生变化时如 危重、手术患者应随时评估，并将分值及护理措施 记录在护理记录单上；不存在危险因子的项目用“/” 填写。
最新护理文书书写规范ppt课件
第一日需填写年-月-日（如2013-01-18），每页体温单的第一日及跨页的第一日需 填写月-日-（如01-18），其余只需填写日期。如遇到新的月份需填写月-日。②住 院天数：自入院当日开始计数，直至出院。③xx手术日期：手术（分娩）当天“0”， 继术后第一天，连续填写至第10天，若在10天内进行第二次手术，则在栏内当天填 写0/2，依次类推。
[一、体温单]
三．体温、脉搏、呼吸描记栏：绘制符 号清晰，点、圆、圈规范。
四．40℃-42℃之间的记录：纵向填写患 者入院、转入、手术、分娩、出院、 转院、死亡等。除入院写到具体时间， 精确到分钟，其余书写项目即可。
[一、体温单]
新入院、手术患者每天测量体温、脉搏、呼吸两次（6am、2pm），连 续三天：一般患者每天2pm测量一次；发热患者每天测量三次，至平 稳三天；物理降温半小时后测量的体温无论降低或升高，以红圈“○” 表示，划在物理降温前同一纵格内并与红虚线相连；体温未变者，在 原体温记录标记外加一红圈；突然发热者在相应栏内用蓝笔书写“○” 表示，并与黑虚线与上次体温相连，但不连接下次体温。
三．用黑色笔记录，记录及时、准确、完整、 实事求是，不加主观分析判断。
四．记录写明日期、时间具体到分钟，护士 签全名。
[三、护理记 录单]
使用医学术语，客观 记录病情、护理措施 及效果，体现全程、 连续、动态性。
新入院患者首次记录，病情变化随时记 录；手术病人术前记录一次、术后患者 返回病房及6小时病情平稳各记录一次， 病情不平稳患者，继续观察记录至平稳 为止，大手术及新开展手术每日记录一 次，连续三天，转科均需书写护理记录。
凡入院患者均应建立“护理风险评估单”（包 括患者生活自理能力评估单、跌倒/坠床危险 性评估单、难免压疮危险性评估单、管道脱落 危险性评估单）。患者入院24小时内由责任护 士或由责任组长完成。中危以下的危险因素评 估在入院评估单中体现，中高危患者重新建立 评估单。
[一、体温单]
三．体温、脉搏、呼吸描记栏：绘制符 号清晰，点、圆、圈规范。
四．40℃-42℃之间的记录：纵向填写患 者入院、转入、手术、分娩、出院、 转院、死亡等。除入院写到具体时间， 精确到分钟，其余书写项目即可。
[一、体温单]
新入院、手术患者每天测量体温、脉搏、呼吸两次（6am、2pm），连 续三天：一般患者每天2pm测量一次；发热患者每天测量三次，至平 稳三天；物理降温半小时后测量的体温无论降低或升高，以红圈“○” 表示，划在物理降温前同一纵格内并与红虚线相连；体温未变者，在 原体温记录标记外加一红圈；突然发热者在相应栏内用蓝笔书写“○” 表示，并与黑虚线与上次体温相连，但不连接下次体温。
三．用黑色笔记录，记录及时、准确、完整、 实事求是，不加主观分析判断。
四．记录写明日期、时间具体到分钟，护士 签全名。
[三、护理记 录单]
使用医学术语，客观 记录病情、护理措施 及效果，体现全程、 连续、动态性。
新入院患者首次记录，病情变化随时记 录；手术病人术前记录一次、术后患者 返回病房及6小时病情平稳各记录一次， 病情不平稳患者，继续观察记录至平稳 为止，大手术及新开展手术每日记录一 次，连续三天，转科均需书写护理记录。
凡入院患者均应建立“护理风险评估单”（包 括患者生活自理能力评估单、跌倒/坠床危险 性评估单、难免压疮危险性评估单、管道脱落 危险性评估单）。患者入院24小时内由责任护 士或由责任组长完成。中危以下的危险因素评 估在入院评估单中体现，中高危患者重新建立 评估单。
《护理文书书写》PPT课件
护理记录重要性
护理记录是医疗过程中的 重要文档，详细、准确记 录患者状况，为医疗团队 提供关键信息，确保患者
安全。
记录内容明确
包括患者生命体征、护理 措施、效果观察、问题反 馈等，要注意记录时间、
频率、具体情况。
清晰表述
使用明确、客观的词汇， 避免模糊、主观的描述，
确保信息准确传递。
实例二：护理计划合理性的判断与调整
码和日期。
护理文书的语言表述规范
医学术语的使用
应使用规范的医学术语，避免使用俗称、 俚语或不规范的缩写。
客观、准确的描述
护理文书应客观记录患者的病情、护理措 施和效果等，避免主观臆断和情感色彩。
简洁明了
表述应简洁明了，避免冗长和重复的句子 ，使内容更加易于理解。
护理文书的常见错误和纠正方法
常见错误：包括格式错误、错别字、语法错误、医学术 语使用不当、记录内容不准确等。
护理计划应具有可操作性，明 确具体的护理措施、频率和时 间，方便护理人员执行。
0 可评估性 4护理计划应可评估，设定明确
的评估指标和方法，以便对护 理效果进行实时评价和调整。
护理评估的书写要点
01
02
03
04
全面了解患者
护理评估应全面了解患者的生 理、心理和社会背景等方面的 信息，为后续护理提供依据。
重要性
护理文书是医疗工作的重要组成部分，对于保证医疗质量、提高护理水平、维 护患者权益等方面都具有重要意义。同时，护理文书也是医疗纠纷处理的重要 依据。
护理文书的种类和用途
种类
护理文书主要包括护理记录、护理计划 、护理交班记录、护理评估报告等。
VS
用途
不同类型的护理文书在医疗工作中具有不 同的作用，如护理记录用于实时记录患者 病情变化和护理措施，护理计划用于指导 护理人员制定个性化的护理方案，护理交 班记录用于护理人员之间沟通患者情况， 护理评估报告用于评价患者护理效果和指 导后续护理工作。
护理记录是医疗过程中的 重要文档，详细、准确记 录患者状况，为医疗团队 提供关键信息，确保患者
安全。
记录内容明确
包括患者生命体征、护理 措施、效果观察、问题反 馈等，要注意记录时间、
频率、具体情况。
清晰表述
使用明确、客观的词汇， 避免模糊、主观的描述，
确保信息准确传递。
实例二：护理计划合理性的判断与调整
码和日期。
护理文书的语言表述规范
医学术语的使用
应使用规范的医学术语，避免使用俗称、 俚语或不规范的缩写。
客观、准确的描述
护理文书应客观记录患者的病情、护理措 施和效果等，避免主观臆断和情感色彩。
简洁明了
表述应简洁明了，避免冗长和重复的句子 ，使内容更加易于理解。
护理文书的常见错误和纠正方法
常见错误：包括格式错误、错别字、语法错误、医学术 语使用不当、记录内容不准确等。
护理计划应具有可操作性，明 确具体的护理措施、频率和时 间，方便护理人员执行。
0 可评估性 4护理计划应可评估，设定明确
的评估指标和方法，以便对护 理效果进行实时评价和调整。
护理评估的书写要点
01
02
03
04
全面了解患者
护理评估应全面了解患者的生 理、心理和社会背景等方面的 信息，为后续护理提供依据。
重要性
护理文书是医疗工作的重要组成部分，对于保证医疗质量、提高护理水平、维 护患者权益等方面都具有重要意义。同时，护理文书也是医疗纠纷处理的重要 依据。
护理文书的种类和用途
种类
护理文书主要包括护理记录、护理计划 、护理交班记录、护理评估报告等。
VS
用途
不同类型的护理文书在医疗工作中具有不 同的作用，如护理记录用于实时记录患者 病情变化和护理措施，护理计划用于指导 护理人员制定个性化的护理方案，护理交 班记录用于护理人员之间沟通患者情况， 护理评估报告用于评价患者护理效果和指 导后续护理工作。
护理文书的书写规范ppt课件(2024)
提高护士书写能力，规范书写格式 和内容。
使用专业术语
准确使用医学和护理专业术语，避 免使用模糊、不准确的词语。
03
2024/1/30
02
建立审核制度
定期对护理文书进行审核，发现问 题及时纠正。
保持完整记录
及时、准确记录患者病情变化、护 理措施等重要信息。
04
18
实例分析与讨论
实例一
患者入院记录不完整，缺少重要信息。
强调准确、完整、及时记录患者情况和护理措施的重要性，以保障患者安全和提升护理质 量。
常见护理文书的类型与特点
介绍护理记录、护理计划、护理评估等文书的书写要求和特点，帮助护理人员更好地理解 和应用。
护理文书书写技巧与注意事项
分享书写过程中的实用技巧，如使用医学术语、避免主观描述等，以及需要注意的事项， 如保护患者隐私、确保信息一致性等。
目标
建立科学、规范、高效的护理文书书写体系，确保每一份护理文书都能准确、 完整地记录患者的病情和护理措施。同时，提高医护人员的职业素养和责任意 识，为患者提供更加优质、安全的医疗服务。
2024/1/30
23
06
总结与展望
2024/1/30
24
本次课程总结与回顾
2024/1/30
护理文书书写规范的重要性
01
解决方法
加强护士责任心，认真核对患者信息 ，确保记录完整准确。
03
分析原因
护士书写不规范，字迹潦草，涂改较多。
05
2024/1/30
02
分析原因
护士在记录时疏忽大意，未认真核对患者信 息。
04
实例二
护理记录中错别字较多，影响阅读和 理解。
06
使用专业术语
准确使用医学和护理专业术语，避 免使用模糊、不准确的词语。
03
2024/1/30
02
建立审核制度
定期对护理文书进行审核，发现问 题及时纠正。
保持完整记录
及时、准确记录患者病情变化、护 理措施等重要信息。
04
18
实例分析与讨论
实例一
患者入院记录不完整，缺少重要信息。
强调准确、完整、及时记录患者情况和护理措施的重要性，以保障患者安全和提升护理质 量。
常见护理文书的类型与特点
介绍护理记录、护理计划、护理评估等文书的书写要求和特点，帮助护理人员更好地理解 和应用。
护理文书书写技巧与注意事项
分享书写过程中的实用技巧，如使用医学术语、避免主观描述等，以及需要注意的事项， 如保护患者隐私、确保信息一致性等。
目标
建立科学、规范、高效的护理文书书写体系，确保每一份护理文书都能准确、 完整地记录患者的病情和护理措施。同时，提高医护人员的职业素养和责任意 识，为患者提供更加优质、安全的医疗服务。
2024/1/30
23
06
总结与展望
2024/1/30
24
本次课程总结与回顾
2024/1/30
护理文书书写规范的重要性
01
解决方法
加强护士责任心，认真核对患者信息 ，确保记录完整准确。
03
分析原因
护士书写不规范，字迹潦草，涂改较多。
05
2024/1/30
02
分析原因
护士在记录时疏忽大意，未认真核对患者信 息。
04
实例二
护理记录中错别字较多，影响阅读和 理解。
06
(2024年)护理文书书写规范ppt课件
其他护理文书
如护理交班报告、护理会诊记 录等，用于记录护理工作中的 重要事件、交流护理经验等。
5
护理文书书写基本原则
客观性原则
准确性原则
护理文书应客观记录病人病情、护理措施 及效果，避免主观臆断和虚假记录。
护理文书应准确使用医学术语，描述病情 、护理措施及效果要具体、明确，避免模 糊、笼统的描述。
2024/3/26
25
护理文书保密性和安全性保障措施
保密性措施
制定严格的保密制度，对涉及患者隐私、医疗机密等敏感信息的护理文书进行加 密处理，限制无关人员接触。
安全性保障
加强护理文书存储环境的安全管理，如设置防火、防盗、防潮等设施，确保文书 的安全性和完整性。
2024/3/26
26
电子化护理文书管理优势与挑战
2024方法
2024/3/26
直接记录法
将执行结果直接记录在临时医嘱栏内，如灌肠后大便一次，则记录为“灌肠后大便一次 1/E”，如需记录大便性状，则描述为“灌肠后解黄色稀便一次 1/E”。
间接记录法
对于一些特殊的医嘱执行结果，如皮试结果阳性或阴性等，不直接记录在临时医嘱栏内 ，而是通过绘制特殊标记或在护理记录单上进行记录，如青霉素皮试结果阳性，则在医 嘱单青霉素药物栏内用红笔绘制“+”标记，并在护理记录单上记录“青霉素皮试（+
及时性原则
完整性原则
护理文书应及时记录，确保信息的时效性 和完整性。
护理文书应完整记录病人病情、护理措施及 效果，避免遗漏重要信息。同时，书写格式 、签名等也应符合规范要求。
2024/3/26
6
2023
PART 02
护理记录书写规范
REPORTING
如护理交班报告、护理会诊记 录等，用于记录护理工作中的 重要事件、交流护理经验等。
5
护理文书书写基本原则
客观性原则
准确性原则
护理文书应客观记录病人病情、护理措施 及效果，避免主观臆断和虚假记录。
护理文书应准确使用医学术语，描述病情 、护理措施及效果要具体、明确，避免模 糊、笼统的描述。
2024/3/26
25
护理文书保密性和安全性保障措施
保密性措施
制定严格的保密制度，对涉及患者隐私、医疗机密等敏感信息的护理文书进行加 密处理，限制无关人员接触。
安全性保障
加强护理文书存储环境的安全管理，如设置防火、防盗、防潮等设施，确保文书 的安全性和完整性。
2024/3/26
26
电子化护理文书管理优势与挑战
2024方法
2024/3/26
直接记录法
将执行结果直接记录在临时医嘱栏内，如灌肠后大便一次，则记录为“灌肠后大便一次 1/E”，如需记录大便性状，则描述为“灌肠后解黄色稀便一次 1/E”。
间接记录法
对于一些特殊的医嘱执行结果，如皮试结果阳性或阴性等，不直接记录在临时医嘱栏内 ，而是通过绘制特殊标记或在护理记录单上进行记录，如青霉素皮试结果阳性，则在医 嘱单青霉素药物栏内用红笔绘制“+”标记，并在护理记录单上记录“青霉素皮试（+
及时性原则
完整性原则
护理文书应及时记录，确保信息的时效性 和完整性。
护理文书应完整记录病人病情、护理措施及 效果，避免遗漏重要信息。同时，书写格式 、签名等也应符合规范要求。
2024/3/26
6
2023
PART 02
护理记录书写规范
REPORTING
护理文书书写规范PPT课件(完整版)
书写时应使用通俗易懂的语言 ，方便患者和家属理解并执行 。
随访记录书写规范
随访记录应包括随访时间、随访 方式、患者情况、医生建议等内
容。
记录时应客观、真实反映患者的 实际情况，避免主观臆断或遗漏
重要信息。
对于需要调整治疗方案或提出进 一步建议的情况，应在随访记录 中明确标注，以便医生及时了解
并处理。
专科检查
根据患者病情，记录相关专科 检查的结果，如心电图、B超
等。
护理评估报告书写规范
评估时间
记录评估的具体日期和 时间。
评估内容
详细记录患者的生理、 心理、社会等方面的评
估结果。
问题诊断
根据评估结果，分析患 者存在的问题，提出相
应的护理诊断。
护理措施
针对护理诊断，制定相 应的护理措施，明确执
行时间和责任人。
01
记录特殊治疗、护理措 施的名称、时间、方法 、效果等。
02
详细描述治疗、护理措 施的执行过程，包括患 者的反应和配合情况。
03
如有异常情况，应及时 记录并报告医生。
04
特殊治疗、护理措施结 束后，应及时进行总结 和评价。
病情变化与转归记录书写规范
病情变化包括症状、体征、心理等方 面的变化，应及时记录并报告医生。
加强信息安全管理
建立完善的信息安全管理制度和技术 防护措施，确保电子护理文书的保密 性、完整性和可用性。
利用智能辅助工具
借助自然语言处理、机器学习等技术 ，开发智能辅助工具，为护理人员提 供文书书写的自动校对、错误提示等 功能。
2023
REPORTING
THANKS
感谢观看
2023
PART 03
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