(完整版)手术安全核查制度

手术安全核查制度细则
一、目的
严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，确保手术安全核查制度得到有效落实，保障患者手术安全。

二、适用范围
本《细则》适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。

三、定义
手术安全核查是指由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核查的工作。

对输血的患者还应包括对血型、用血量的核查。

手术安全核查应有手术医师、麻醉医师和手术室护士三方核对记录、确认并签字。

本《细则》所指的手术医师为术者本人，特殊情况下（如院外专家作为术者）可由第一助手代替。

四、手术安全核查内容及流程
（一）麻醉实施前：由手术医师主持并负责按《手术安全核查表》中麻醉实施前核查内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、科室、床号、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

麻醉开始前所有核查内容经手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同核查确认后，由手术医师在相应位置正规签全名。

（二）手术开始前：由麻醉医师主持并负责按《手术安全核查表》中手术开始前核查内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。

手术物品准备情
况由手术室器械护士在认真核查后向手术医师和麻醉医师报告。

手术开始前所有核查内容经手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同确认后，由麻醉医师在相应位置正规签全名。

（三）患者离开手术室前：由手术室护士主持并负责核对患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物（器械、敷料等），确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，核对术中用药和输血情况，确认患者去向等内容。

离开手术室前所有核查内容经手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同确认后，由手术室护士在相应位置正规签全名。

五、手术安全核查管理
（一）病房经治医师术前负责为手术患者配戴标明有患者身份识别信息的标识（腕带），以便核查。

（二）由麻醉医师全面主持《手术安全核查表》相关内容的核查及《手术安全核查表》填写审核工作，手术医师、麻醉医师、手术护士分别负责麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前三个时点的核查，核查情况经三方共同确认后分别签名。

如无麻醉医师参加的手术，则由术者全面主持手术安全核查工作，并负责《手术安全核查表》审核，麻醉医师栏内容由手术医师完成并签名。

（三）手术安全核查必须按照手术安全核查的内容及工作流程依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

（四）术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱，由巡回护士负责口头复述一遍，待医师确认无误后执行，并留药品安瓿以备核查。

口头医嘱执行后，麻醉医师负责及时做好相应记录。

（五）《手术安全核查表》归入病案。

（六）各手术科室、麻醉科主任是本科室落实手术安全核查制度的主要责任人。

（七）医务科负责组织本《细则》的监督、检查、改进、考评等管理工作。

（八）医务科、护理部等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查工作的监督与管理，及时提出持续改进的意见和建议并督导落实。

六、手术安全核查工作考评
（一）手术安全核查工作是手术系统科室医疗护理质量考评的重要内容，考评结果与科室绩效考核挂钩。

（二）病案中无《手术安全核查表》或未予填写者按单项否决病历处理。

（三）未按要求开展“手术安全核查”工作，或“手术安全核查”不到位导致医疗差错事故发生的，视情节和有关考核规定给予严肃处理。