患者入院评估表

合集下载

入院患者病情评估表(医疗)

□ 1、是 □ 2、否 □ 3、进一步诊治后再定
性别
年龄
住院号收治医师
是否需要全科讨论：□ 1、是 □2、否 □ 3、进一步诊治后再定是否需院内会诊： □ 1、是 □2、否 □ 3、进一步诊治后再定是否需要转科：
□ 1、是 □ 2、否 □ 3、进一步诊治后再定
是否需要外院会诊：□ 1、是 □2、否 □ 3、进一步诊治后再定是否需要转院：
入院患者病情评估表（医疗）
科室：姓名入院诊断：病情评估病情严重程度： □ 病危 □ 病重 □ 疑难 □一般入院诊断是否明确 □ 1、是 □ 2、否是否有合并症：□ 1、是 □ 2、否营养状况： □ 良好 □ 一般 □ 不良 □ 严重不良心理情况：患者情绪是否不稳定，抑郁或焦虑： □ 1、是 □ 2、否是否需要输血：
□ 1、是 □ 2、否 □3、进一步诊治后再定
社会保障情况□： □ 城镇职工医保 □ 城镇居民 □ 新农合 □公费医疗 □ 低保 □ 离休 □ 工伤 □ 自费 □ 其它医患沟通是否需要签署授权委托书：□ 1、是 □2、否患者或家属对病情了解和理解程度： □1、了解 □ 2、部分了解、理解 □ 3、不了解、理解患者是否存在沟通障碍： □1、是 □2、否是否属于 15 天内再入院：□1、是 □2、否是否属于再次手术：□1、是 □2、否若属于，原因： □ 1、周期或序贯治疗 □ 2、出院新发疾病 □ 3、原有病情反复Байду номын сангаас加重 □ 4、出现并发症 5、其它注1、普通患者病情综合评估应在入院 48 小时内完成，危急病重患者在 12 小时内完成，特殊情况除外。 2、此表于患者出院时存于病历。评估人签名：日期：

入院评估单

沂水县人民医院护理评估科室：床号：姓名：住院号：入院评估1、一般资料性别：□男□女年龄：职业：民族：文化程度：□文盲□小学□初中□高中□中专□大专□大学及以上婚姻状态：□未婚□已婚□离婚□再婚□丧偶入院方式：□步行□扶助□轮椅□平车□背送□抱送□其他：入院陪送：□家人□朋友□其他：入院时间：通知医师时间：入院诊断：2、健康评估既往病史：□无□有：过敏史：□无□有过敏药物：过敏食物：其他：饮食：□正常□异常：□嗜好：睡眠：□正常□入睡困难□药物：大便：□正常□便秘□腹泻□失禁□造口□其他：小便：□正常□尿失禁□尿潴留□留置导尿管□其他：自理能力：□完全自理□部分依赖□完全依赖肢体活动：□自如□障碍：□瘫痪□偏瘫□单瘫□截瘫□交叉瘫□其他坠床或跌倒风险：□无□有带管情况：□无□有：名称生命体征：体温℃脉搏次/min 呼吸次/min 血压mmHg意识状态：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷压疮发生风险：□无□有皮肤情况：□完整□破损□其它：部位：带入压疮：部位面积分期：□I期□II期□III期□IV期视力：□正常□障碍：□老视□近视□弱视□失明□其它听力：□正常□障碍：□听力下降□失聪□其它情绪：□正常□悲伤□焦虑□孤独□恐惧□兴奋□抑郁□其它：语言沟通：□正常□障碍：躁动：□无□有备注：评估护士（签名）：评估时间：年月日时分评估说明：1、首次风险评估由责任护士在患者入院2小时内完成，入院后行急症手术患者于手术返回后即需完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成2、如存在压疮风险的请填写压疮风险评估报告表；存在跌倒/坠床风险的请填写跌倒/坠床危险因素评估及预防措施表；有留置管道患者请填写导管滑脱危险因素评估表；有躁动情况的患者请填写病人躁动评估表。

xx中医药大学附属医院住院患者病情评估表

听力：
口正常
口下降口耳聋（右左）视力：口正常口下降口失明（右左）
睡眠：
口正常
口难入眠口夜梦多口易醒口早醒口其它：
辅助用药：_
饮食：
食欲：
口钦食如常口纳呆口饥不欲食口食后作胀口多食善饥口厌油腻口其它：
大便：
口正常
口油薄口秘结口柏油便口便中带血口完谷不化口大便失禁口造疹口
小便：
口正常
口清长口短赤口浑浊口尿中带血□淋漓不尽口尿失禁口其它：
经产：
胎：_
—产：―人流：自然流产：月经：白带:
（四）
切诊：
脉：口正常
口浮口沉口迟口数口弦□滑口涩口洪口细口结代口其它：
病情简介（或主诉）：
过敏史：口无口有：
手术外伤、输血史：口无口有：—
个人特殊嗜好：口无口有：
基
家族遗传及传染病史：口无口有：_
大小便：
口正常
口异常：
本情况
意识状态：口清楚口嗜睡口烦躁自主能力：口正常口全瘫口截瘫
口昏迷口偏瘫
口其它.
口其它一
—
评
.体格检查：TP
R
BP
W
估
阳性体征：口无口有：
重要的辅助检查：口无口有：
特殊的阴性体征：□无口有：
—
心脑血管：口无口有：
_呼吸系统：口无
口有：_
—
风险因素评估
消化系统：口无口有：
一泌尿系统：口无
口有：_
—
神经系统：口无口有：
其他：口无口有：
.运动系统：口无
口有：_
—
不良后果及预后：
其
患者及家属注意事项：
它
诊疗计划::
病情评估等级：口一般口病重口病危

患者入院管理制度工作评分表

15
记录客观、真实、及时、准确、完整
查病历
15
入院宣教
20
相关疾病宜教通俗易懂
病人反馈
10
护士长自我介绍，检查确认护士与病人沟通的有效性
10
医护沟通
20
及时通知医师：门诊入院在30分钟内，急诊入院即刻通知
现场抽查
5
通知营养室，安排病人膳食
查医嘱单
查饮食通知单
5
执行医喝和通知营养室及时正确，饮食通知单填写正确
10
总分
100
得分
患者入院管理制度工作评分表
项目
项目得分
评估要求
评分方法
分值
得分
入院前准备
10
能依据病人病情轻重缓急做好收治准备
现场抽查
10
入院接待
20
详细介绍病室环境、人院须知、床位医师、床位护士、“一日清”查询、投诉渠道等，发放病员服
病人反馈
15
病人服发放到位
现场抽查
5
入院评估
30
病情及危Hale Waihona Puke 因素评估正确抽查记录、标识

住院患者健康评估表

住院患者健康评估表姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：评估日期：患者信息：住院原因：主要症状：既往病史：家族病史：生命体征评估：1. 血压：（mmHg）2. 心率：（次/分钟）3. 呼吸频率：（次/分钟）4. 体温：（℃）5. 体重：（kg）6. 身高：（cm）7. 脉搏血氧饱和度：（%）身体状况评估：1. 一般状况评估：- 精神状态：- 水肿：- 体力活动能力：- 自理能力：2. 皮肤和黏膜评估：- 颜色：- 弹性：- 湿疹或疮痕：- 水肿：- 接触性皮炎：3. 呼吸系统评估：- 呼吸音：- 咳痰情况：- 呼吸困难程度：4. 心血管系统评估： - 心音：- 心律：- 心杂音：- 脉搏触及：- 肿胀：5. 消化系统评估： - 食欲情况：- 饮食偏好：- 饮食摄入量：- 腹痛或不适：6. 泌尿系统评估： - 排尿频率：- 排尿困难：- 尿潴留：- 尿色：7. 神经系统评估：- 意识状态：- 记忆力：- 运动协调能力： - 感觉异常：- 痉挛或抽搐：8. 骨骼和肌肉评估： - 关节活动度：- 骨折或畸形：- 肌肉萎缩：- 行走能力：9. 精神和情绪评估： - 焦虑或抑郁情况： - 睡眠质量：- 活动兴趣：医疗护理评估：1. 住院期间的医疗护理计划： - 疾病诊断：- 出院目标：- 需要的治疗和护理：- 定期评估的指标：2. 疼痛管理评估：- 疼痛程度：- 疼痛特征：- 疼痛持续时间：- 疼痛缓解措施效果：3. 药物评估：- 药物名称：- 用药途径：- 用药频率：- 药物剂量调整情况：4. 导管评估：- 导管种类：- 导管置换情况：- 导管固定情况：- 导管并发症：综合评估：根据以上评估结果，综合判断患者目前的健康状况并制定相应的护理措施和计划。

附注：以上以住院患者健康评估表为题目的文章以表格形式呈现，参考医疗记录的常规写作方式，保证整洁、美观，并确保各评估项的内容完整、准确。

补充必要的信息以符合3000字的字数要求。

病人入院评估表

病人入院评估表
科别肝胆外科病室9床号32住院号D679645
一、一般资料
姓名黄柏添性别男年龄73民族汉
职业其它籍贯广东婚姻状况已婚文化程度中学
2.睡眠/休息型态
睡眠：正常辅助睡眠：无
3.排泄型态
大便：正常小便：正常
4.烟酒嗜好
吸烟：无饮酒：无
5.活动
自理：全部辅助工具：无
三、体格检查
T36.2℃P86次/分R20次/分BP111/83mmHg
身高170cm体重卧床
四、心理社会方面
1.情绪状态：镇静
2.家庭关系：和睦
3.遇到困难最愿先谁倾诉：子女
4.住院顾虑：无
5.对疾病了解程度：一般
五、专科特点和专科情况
右侧腹股沟区有一椭圆形包块突出，约4*4*3cm大小，表面光滑，边界清楚，无触痛，未降至阴囊，用手按肿块并嘱病人咳嗽，可有膨胀性冲击感，长时间站立或咳嗽时明显，平卧或用手辅助可回纳，回纳后指压线环，嘱患者咳嗽时指尖有冲击感，压住深环后疝块不再突出，透光试验（-），
未闻及杂音。

护理记录单
三、自我监测和护理（药物治疗/伤口处理/病情观察等）：
出院后遵医嘱服药，勿自己增减药量，伤口敷料保持清洁和干燥，学会自我监测伤口及周围皮肤
有无红肿热痛，渗血渗液。

四、复查：
若体温异常升高，伤口有炎症或渗血渗液较多以及疝复发则及时回医院复查。

五、其他
患者要调整好自己的心态，以上出院指导还需要病人家属的配合和监督。

六、护理小结（住院期间护理程序实施情况与存在问题）
住院期间患者和家属都积极配合各项护理操作，护理计划能够按部就班的实施并取得预期效果。

病人入院评估表样本

病人入院评估表样本病人入院评估表病人信息姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：病人主诉：陪同者：与患者关系：体检结果体温：脉搏：呼吸：血压：身高：体重：入院评估1. 病史a. 现病史：b. 既往病史：c. 家族病史：d. 过敏史：2. 体格检查a. 皮肤：（颜色、湿润程度、有无异常）b. 头部：（头痛、眩晕、头晕等）c. 眼睛：（视力、结膜炎、白内障等）d. 耳鼻喉：（听力、耳鸣、流鼻涕等）e. 口腔：（口臭、口腔溃疡等）f. 心脏：（心悸、心绞痛等）g. 肺部：（咳嗽、咳痰等）h. 腹部：（胃痛、腹泻、便秘等）i. 生殖系统：（月经不调、阳痿等）j. 泌尿系统：（尿频、尿液异常等）k. 神经系统：（头昏、手脚麻木等）3. 专科检查a. 实验室检查：（血常规、肝肾功能等）b. 影像学检查：（X光、CT等）c. 其他检查：（心电图、超声波等）4. 诊断a. 主要诊断：b. 次要诊断：入院评估总结：根据患者的病史、体格检查和专科检查结果，患者主要症状为（主要症状），伴有（次要症状）。

实验室检查显示（实验室检查结果），影像学检查显示（影像学检查结果）。

综合上述结果，患者的主要诊断为（主要诊断），次要诊断为（次要诊断）。

备注：1. 患者入院后应按照医嘱进行治疗，密切关注患者病情变化；2. 建议患者注意饮食营养，多休息，避免过度劳累；3. 患者入院期间请负责人及时向医生汇报病情变化；4. 医生在患者住院期间会持续关注患者病情，做出调整治疗计划。

住院患者入院护理评估单及格

耀州区人民医院住院患者入院护理评估表科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：入科时间：1、入院方式：□急诊□平诊□步行□扶行□轮椅□平车□担架□其他2、主诉：3、生命体征：T：℃ P：次/分 R：次/分 BP: / mmHg4、患者神志：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷5、患者面色：□正常□苍白□黄染□晦暗□其他假牙：□无□固定□活动6、饮食：□普食□软食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食请注明具体饮食7、排便：□正常□便秘 1次/ 日辅助排便：□无□有□腹泻次/日□失禁□造瘘□其他8、排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置导尿□其他9、患者皮肤情况：□完整□外伤外伤部位：□其他异常□压疮压疮部位：大小：长×宽×深/高 cm10、安全风险评估：□防跌倒□防坠床□防压疮□防走失□其他11、院外带入管道：□无□有有请注明名称：12、既往史：□无□高血压□糖尿病□高脂血症□冠心病□肝炎□甲亢□其他13、过敏史：□无□有具体过敏原14、生活自理能力 Barthel指数：□完全自理□极少部分不能自理□部分不能自理□完全不能自理15、跌倒危险因素量化评估 Morse评分表首次评分：分≥50分：高度危险, 每天评估一次。

凡评估达到10分以上属于跌倒危险人群者必须进行动态评估和干预填写动态评估及干预记录表16、压疮发生危险因素量化评估 Braden评分表：首次评分：分备注：评分在15~18分提示轻度危险；评分在13~14分提示中度危险；评分在10~12分提示高度危险；评分≤9分提示极度危险,应立即进行难免压疮上报。

18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值,评分≤18分应采取压疮预防措施填写压疮危险病人护理记录表；已发生压疮者填写压疮治疗护理转归记录表。

患者及家属签名与病人关系评估日期及时间评估护士审核者耀州区人民医院跌倒防范护理记录表动态评估及干预记录科室：床号：姓名：住院号：一、跌倒防范护理干预措施根据病人的情况选择或补充1.保障环境安全：A.帮助患者熟悉病区环境；B.保持病房整洁无障碍物,光线明亮；C.病床刹车固定好；D.床边桌、呼叫器置于患者健侧且随手可及；E.夜间时开启夜灯；F.协助患者日常生活所需；G.地面湿滑时放置安全警示牌。

新入患者评估表

引流管： □无 □有专科情况
生活状态
食欲：□正常□增加□下降□厌食□其它
睡眠状态：□正常□入睡困难□失眠□需用药入睡
排尿方式：□自行□留置尿管□排便方式□自行□造口（部位）
吸烟：□无□有饮酒：□无□有
自理能力：□无需依赖□轻度依赖□中度依赖□重度依赖
主诉
主
要
护
理
诊
断
时间
护理诊断
签名
效果
评价
时间
评价者
提供资料者评估时间评估护士护士长
住院病人风险因素评估记录单
床号：姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：
项目时间
Norton压疮
跌倒 /坠床
营养筛查
非计划拔管
泌尿系感染
下肢静脉血栓
其他
评估者
项目时间
Norton压疮
跌倒 /坠床
营养筛查
非计划拔管
泌尿系感染
下肢静脉血栓
其他
评估者
备注：1.上述各项入院时均需评估一次，有变动随时评估，无变动每周一评估（除压疮、跌倒、营养筛查外的风险如为0分，无变动则不需每周评估）。2.高危患者每日评估,中危每周一、四评估，低危每周一评估。
住院病人自理能力评估记录单
时间
自理能力
评估者
时间
自理能力
评估者
时间
自理能力
评估者
时间
自理能力
评估者
备注：入院时评估一次；A每日评估；B每周一、四评估；C每周一评估；D如无病情变化不需再评估。
市立医院住院病人护理评估表
科室：床号：姓名：住院号：
一
般资料
性别年龄职业民族婚姻状态文化程度
入院诊断入院时间

住院患者病情评估表填写模板

住院患者病情评估表填写模板住院患者病情评估表姓名：性别：年龄：入院日期：病区：床号：主治医生：一、基本信息1.就诊目的：（例如：初诊、复诊、术后随访等）2.主要症状和体征：（请详细描述患者的主要症状和体征）3.既往病史：（包括过去的疾病、手术、药物使用等）二、生命体征评估1.体温：2.心率：3.呼吸：4.血压：5.血氧饱和度：6.意识状态：（例如清醒、嗜睡、昏迷等）7.其他生命体征评估：（请描述其他重要的生命体征变化）三、症状评估1.疼痛评估：（请使用相关的疼痛评估工具，如VAS评分）2.恶心和呕吐评估：（请描述患者的恶心和呕吐症状）3.疲劳评估：（请描述患者的疲劳程度）4.其他症状评估：（请描述其他重要的症状变化）四、体格检查评估1.一般情况：（如面色、精神状态等）2.皮肤评估：（如皮疹、水肿等）3.心肺听诊：（包括心率、心音、呼吸音等）4.腹部触诊：（如腹痛、肿块等）5.其他体格检查评估：（请描述其他重要的体格检查所见）五、实验室检查评估（请列出患者进行的主要实验室检查项目及结果）1.血常规：（例如血红蛋白、白细胞计数等）2.生化指标：（例如血糖、肝功能、肾功能等）3.病原学检查：（例如培养、抗体检测等）4.影像学检查：（例如X光、CT扫描、核磁共振等）六、诊断评估（请列出医生对患者的初步诊断或临床印象）1.主要诊断：2.次要诊断/待排除诊断：七、治疗措施评估（请列出患者接受的主要治疗措施及效果评估）1.药物治疗：2.手术治疗：3.物理治疗：4.其他治疗措施：五、护理计划及评估（请列出针对患者病情的护理计划及实施评估）1.主要护理措施：2.教育与指导：3.预后评估：备注：（请在此处填写其他备注信息）以上是住院患者病情评估表的基本填写模板，具体填写内容可根据患者的实际情况进行调整。

入院患者病情评估表

入院患者病情评估表
科室病床住院号
一般资料
姓名性别—年龄—职业民族
初ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ诊断入院时间
入院方式：口步行口轮椅口平车口抱入第一次入院
病史采集、体检：□经管医师□值班医师口进修医师
联络人电话与患者关系
家属态度：口关心口不关心口过于关心口无人照顾
基本情况评估
病情简介：
过敏药物或食物：口无口有：
手术外伤史：□无□有：
个人特殊嗜好：□无口有：
家族遗传及传染病史：□无口有：
大小便：口正常□异常：
意识状态：口清楚口嗜睡口烦躁口昏迷□其它
自主能力：口正常□全瘫口截瘫口偏瘫口其它
体格检查：TPRBP□体重_
阳性体征：□无口有：
重要的辅助检查：□无口有：
特殊的阴性体征：□无口有：_
风险因素评估
心脑血管：口无口有：
呼吸系统：□无□有：
消化系统：□无口有：
神经系统：口无口有：
其它：口无□有：
其它
不良后果及预后：
患者及家属注意事项：
诊疗计划：.
评估等级：口一般口病重口病危处置结果：口收治口转院护理等级：口特级护理口一级护理□二级护理口三级护理
收集资料时间
评估医师签名上级医师签名

入院护理评估表

入院护理评估表一、患者基本信息患者姓名：性别：年龄：民族：职业：入院日期：二、主诉（详细记录患者自述的症状和问题）三、现病史（详细记录患者目前的病情，包括病程、发病原因、主要症状和体征等）四、既往史（详细记录患者以往的疾病史、手术史、药物过敏史等）五、个人史1. 饮食史（详细记录患者的饮食习惯、偏好、禁忌等）2. 睡眠史（详细记录患者的睡眠情况、规律性、睡眠质量等）3. 排泄史（详细记录患者的排尿和排便情况，包括次数、颜色、质地等）4. 运动史（详细记录患者的体育锻炼情况、运动方式、频率等）5. 心理史（详细记录患者的心理状态、情绪波动、应对能力等）六、家族史（详细记录患者家族中是否有遗传性疾病或其他重要疾病史）七、体格检查（详细描述患者的生命体征、全身状况、皮肤黏膜、神经系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿系统、肌肉骨骼系统、视听觉等）八、辅助检查（记录患者的实验室检查、影像学检查、病理检查等结果）九、入院诊断（记录医生根据患者症状和检查结果确定的入院诊断）十、诊疗计划（记录医生制定的治疗方案、护理措施等）十一、护理问题与护理措施问题一：护理措施：问题二：护理措施：……（根据患者的实际情况，列举出所有的护理问题，并配以相应的护理措施）十二、预后评估（根据患者的病情和治疗效果，预估患者的预后情况）十三、护理记录（详细记录患者在院期间的重要情况、护理措施和效果）十四、出院评估（根据患者的病情和康复情况，评估患者出院的适宜时间和出院后的康复护理计划）以上是入院护理评估表的内容，通过细致而全面的评估，可以为医生和护理人员提供重要的参考依据，有助于制定科学合理的治疗和护理计划，确保患者得到最佳的医疗护理服务。

入院患者病情评估表(医疗)

1、周期或序贯治疗 □ 2、出院新发疾病 □ 3、原
□ 4、出现并发症
5、其它
注普通患者病情综合评估应在入院48小时内完成，危急病重患者在 1、 12小时内完成，特殊情况除外。 2、此表于患者出院时存于病历。评估人签名：日期：
社会保障情况□： □ 城镇职工医保 □ 城镇居民 □低保 □离休
医患沟通是否需要签署授权委托书：□ 1、是患者或家属对病情了解和理解程度： □ 3、不了解、理解患者是否存在沟通障碍：
□1、是
是否属于15天内再入院：□1、是是否属于再次手术：□1、是若属于，原因： □ 有病情反复或加重
□2、否
入院患者病情评估表（医疗）
科室：姓名入院诊断：病情评估病情严重程度：病危
□
性别
年龄
住院号收治医师
□
□
病重
□
疑难
□一般
入院诊断是否明确营养状况：
□
1症：□ 1、是良好
□
□ 2、否 □
不良
□
严重不良
□
心理情况：患者情绪是否不稳定，抑郁或焦虑：是否需要输血：是否需院内会诊：是否需要转科：是否需要转院：
□
1、是
□
2、否
1、是 1、是 1、是 1、是
□2、否 □2、否 □2、否 □2、否
□ □ □ □
3、进一步诊治后再定 3、进一步诊治后再定 3、进一步诊治后再定 3、进一步诊治后再定
是否需要全科讨论：□ 1、是
□ □
是否需要外院会诊：□ 1、是
□
□2、否 □
3、进一步诊治后再定
□2、否 □3、进一步诊治后再定 □新农合 □公费医疗 □工伤 □自费 □2、否 □1、了解 □ 2、部分了解、理解 □2、否 □2、否 □其它

病人入院评估表

病人入院评估表科别: 床号: 住院号:一、一般资料姓名: 性别: 年龄: 民族:职业: 籍贯: 婚姻状况: 文化程度:医疗费用支付方式: 家庭地址:入院时间: 入院方式:步行、扶行、轮椅、平车入院诊断:入院原因:(主诉+简要现病史)既往病史:(医疗诊断+时间+就是否治愈)一般病史: 传染病史: 预防接种史:手术外伤史: 输血史: 药物过敏史:家族史:过敏史:无有(药物: 食物: 其它: )二、生活状况及自理程度:1、饮食:基本膳食:普食软饭半流全流禁食特殊饮食:食欲:正常增加亢进下降厌食近期体重变化:无增加下降2、睡眠\休息形态睡眠:正常入睡困难易醒多梦失眠其它:辅助睡眠:无药物: 其它方法:3、排泄形态大便:正常异常造瘘: 小便:正常异常4、烟酒嗜好吸烟:无偶尔经常吸烟年支\天已戒年饮酒:无偶尔经常饮酒年两\天已戒年5、活动自理:全部障碍(进食沐浴/卫生穿着/修饰如厕) 完全不能自理辅助工具:无轮椅拐杖假肢其它:三、体格检查:T: P: 次/分R: 次/分BP:身高: cm 体重: kg1、神经系统意识状态:清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷定向力:准确障碍(自我时间地点人物)语言表达:清楚含糊语言困难失语2、皮肤粘膜皮肤颜色:正常潮红苍白发绀黄染其她皮肤湿度:正常潮湿干燥多汗完整性:完整皮疹出血点瘢痕压疮(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ部位/范围) 其她:口腔黏膜:正常充血出血点糜烂溃疡疱疹白斑3、呼吸系统呼吸方式:自主呼吸机械呼吸节律: 规则异常呼吸困难:无轻度中度重度咳痰:无有(色: 量: 粘稠度: )4、循环系统心律:规则不齐水肿:无有(部位\程度)5、消化系统胃肠道症状:恶心呕吐(颜色: 性质: 次数: 总量: )嗳气反酸烧灼感腹痛(部位\性质)腹部:软肌紧张压痛\反跳痛可触及包快(部位\性质) 肠鸣音: 次\分正常亢进减弱消失引流管:无类型: 引流液(颜色: 性: 量: ml) 造瘘口:无类型:6、生殖系统月经:正常紊乱痛经月经量过多绝经其它:7、认知\感受疼痛:无有(部位\性质: )视力:正常异常: 听力:正常异常:触觉:正常异常嗅觉:正常异常:思维过程:正常注意力分散记忆力下降思维混乱四、心理社会方面1、情绪状态:镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应2、家庭关系:与睦冷淡紧张3、遇到困难最愿向谁倾诉:父母子女其它:4、住院顾虑:无经济问题自理能力其它:5、对疾病的了解程度:五、专科特点与专科情况护理计划单健康教育计划单护理记录单病人出院指导。

患者入院评估单

患者入院评估单引言概述：患者入院评估单是医疗机构在患者入院时进行的一项重要工作。

通过评估单，医护人员可以了解患者的病情、病史、过敏史等重要信息，为患者提供个性化的医疗服务。

本文将从五个方面详细介绍患者入院评估单的内容和意义。

一、患者个人信息1.1 姓名：记录患者的全名，确保患者身份的准确性。

1.2 年龄：记录患者的年龄，用于评估患者的生理状况和医疗需求。

1.3 性别：记录患者的性别，某些疾病和治疗方法可能与性别有关。

二、病情评估2.1 主诉：记录患者的主要症状和不适，为医生提供初步的诊断线索。

2.2 病史：详细记录患者的疾病史、手术史、药物过敏史等，有助于医生了解患者的病情和治疗方案。

2.3 体格检查：包括测量体温、血压、心率等基本生命体征，以及对患者各系统进行详细检查，为医生提供全面的病情评估。

三、心理评估3.1 心理状况：评估患者的心理状态，包括焦虑、抑郁等，为医生提供心理支持和干预措施。

3.2 社会支持：了解患者的家庭背景、社会关系等，为患者提供相应的社会支持和帮助。

3.3 病情理解：评估患者对自身病情的理解程度，及时纠正错误的认识，提高治疗依从性。

四、护理评估4.1 日常生活活动能力：评估患者的日常生活自理能力，为制定个性化的护理计划提供依据。

4.2 营养状况：评估患者的营养状况，包括体重、饮食习惯等，为提供合理的饮食护理进行判断。

4.3 特殊护理需求：了解患者是否有特殊的护理需求，如伤口护理、管路护理等，以确保患者的安全和舒适。

五、医疗计划5.1 诊断和治疗计划：根据患者的病情评估结果，制定相应的诊断和治疗计划。

5.2 护理计划：根据患者的护理评估结果，制定个性化的护理计划，确保患者得到全面的护理服务。

5.3 预后评估：根据患者的病情和治疗效果，评估患者的预后情况，为医生和护士调整治疗方案提供参考。

结论：患者入院评估单是医疗机构进行患者入院工作的重要环节，通过评估单的内容，医护人员可以全面了解患者的病情和需求，为患者提供个性化的医疗和护理服务。

住院患者风险评估表

认知是机体认识和获取知识的智能加工过程,涉及学习、记忆、语言、思维、精神、情感等一系列随意、心理和社会行为.
认知障碍指与上述学习记忆以及思维判断有关的大脑高级智能加工过程出现异常,从而引起严重学习、记忆障碍,同时伴有失语、失用、失认、失行等改变的病理过程.认知的基础是大脑皮层的正常功能,任何引起大脑皮层功能和结构异常的因素均可导致认知障碍.精神因素引起的有：癔症、老年痴呆、狂躁症、强迫症、抑郁症、精神分裂症等, 器质性病变有脑血管病、脑部肿瘤,阿托品中毒等.
坠床
坠床评分
例1：患者,男,55岁主因6天
前癫痫发作摔倒致伤右耳后感染化脓于2015年2月9日入院,既往癫痫病史10年,无高血压、糖尿病、心脏病患者,2.10.4:00下床时坠床.
例2：患者,男,76岁,主因头晕
伴言语不利10小时于2015年 2月16日16时11分扶入院,诊断：脑梗死、 2型糖尿病、肺部感染,患者神志清楚、双侧肢体肌力Ⅵ级. 2.7. 0:30分翻身时坠床.
4、认知状态：通过询问患者是否能正确判断跌倒危险从而使自己主动提高防跌倒意识.病人非常自信,高估自己或忘记自己受限制,对护士的评估提醒漠视或表现为躁动不安、沟通障碍等均为15分；正常,量力而行评为0分
患者,男,78岁,主因反复咳嗽、咳痰10年伴心慌、气短5年 ,加重6天于2015年1月18日9时51分扶入院,诊断：慢性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压3级、心功能3级、脑梗死、胆结石、前列腺增生,患者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力Ⅵ级,遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、吸氧等对症治疗,近3月内未发生过跌倒, 护士提醒后有时上厕所仍不叫家属.
疼痛评分的种类、方法
疼痛评估量表共有11种,直观模拟评分表VAS、数字评定量表NRS直观性疼痛量表、长海痛尺、五指法、六点行为评分法、老年痴呆晚期疼痛评估量表、术后疼痛评分法、体表面积评分法BARS-45、McGill疼痛问卷MPQ、简化 McGill疼痛问卷SF-MPQ

患者入院评估

1
2个月内体重减轻>5%或BMI18.5~20.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%~75%
2
个月内体重减轻>5%（或3个月内减轻>15%）或BMI＜18.5（或血清白蛋白＜35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相 3 比）减少70%~100%
合计
谷城县人民医院
四、年龄
年龄≥70岁加算1分
上肢展开的长度约等于身高。（1）均称型：身体各部分匀称适中（2）瘦长型：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上角<90o （3）矮胖型：身短粗壮，颈短肩宽，胸廓宽厚，腹上角>90o
谷城县人民医院
2、饮食与营养饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。应观察患者饮食情况，如食量的多少、饮食习惯、有无特殊
3 2
任何刺激均无睁眼反应（无反应）
1
对人物、时间、地点等定向问题清楚（回答正确）
5
不能准确回答人物、时间、地点等定向问题（回答错误）
4
语言反应言语不当，但字意可辩（吐词不清）
3
言语模糊不清，字意难辩（有音无语）
2
任何刺激均无语言反应（无反应）
1
气管插管或切开
T
可按指令动作（遵嘱动作）
6
能确定疼痛部位（定痛部位）
谷城县人民医院
评估说明 1.“跌倒病史”是指因疾病因素如暂时性意识丧失、平衡失调
导致的跌倒，不包括外界因素引起的偶然跌倒。 2.“体位性低血压”又称“直立性低血压”，是由体位的改变
，如从平卧改为直立或长时间站立发生的脑供血不足引起的低血压。 3.“肢体障碍”包含上肢及下肢的功能障碍。 4.“视力障碍”即任何疾病及其他原因导致的视物不清，影响

入院风险评估单

XXX医院
患者入院评估单（一）
科室床号床姓名性别：□男□女年龄岁住院号宗教信仰：□有□无入院日期201 年月日入院诊断联系电话注：如患者入院时有压疮或其它特殊情况，患者或家属需签字
评估日期评估者签名
XXX医院
患者入院评估单（二）
2、无危险或有发生压疮危险的患者每周评估一次，分值≤12分需每天评估直到患者出院。

3、护理措施：①床单元整洁干燥②Q2h翻身③使用气垫床、海棉垫④营养支持治疗
⑤尿失禁护理⑥大便失禁护理⑦局部减压⑧其它
动态评估。

2、评估项目空白栏内填写分值，“护理措施”使用相应字母或符号表示。

3、护理措施：①加强固定②使用约束带③安全教育④其它
2、评估项目空白栏内填写分值，“护理措施”使用相应字母或符号表示。

3、护理措施：①使用床栏②使用约束带③安全教育④使用安全警示标识⑤家属陪伴⑥巡视⑦其它。