异常子宫出血诊断及治疗指南
异常子宫出血诊断与治疗指南(2022更新版)
-
足；AUB-I：医源性AUB；AUB-C：全身凝血相关疾病所致AUB；AUB-M：子宫内AUB；AUB-E：子宫内膜局部异常所致AUB；AUB-N：其他病因所致AUB；AUB-P：-
AUB；AUB-L：子宫平滑肌
AUB-I：医源性AUB；AUB-O：
的AUB；AUB-P：AUB-A：子宫AUB；AUB-L：
异常子宫出血诊断与治疗指南解读
• 限定于源自子宫腔的异常出血
• 需排除来自外阴、阴道、宫颈、泌尿道、肛门、直肠的
出血
5
5
目 录
1 3
指南制定背景 指南解读
2.1 AUB概述
2.2 各类型AUB临床表现及诊治
2
3
小结
AUB分类
—按发病原因的新分类系统PALM-COEIN系统
子宫内膜息肉所致AUB（AUB-P）
子宫腺肌病所致AUB（AUB-A）
P<0.05 P<0.01 53.8±11.7 痛 经 48.6±13.7 V A P<0.005 23.2±9.6 S 评 分
P<0.01 58.2±11.5 P<0.01 36.7±9.7 P<0.005 21.6±5.8
纳入21例子宫体积<妊娠12周的患者，先行皮下注射GnRHa 3-4次，子宫长度<10cm时放置LNG-IUS 。随访12个月观察月经量及痛经VAS评分变化 机制：因单用GnRHa 患者易出现低雌激素症状，停用GnRHa后子宫腺肌病复发，故该研究在给予 患者GnRHa治疗3～4次后放置LNG-IUS，子宫体积比治疗前缩小，LNG-IUS可以维持对子宫腺肌病 的抑制状态
– – 合并黏膜下肌瘤者，宫腔镜或联合腹腔镜肌瘤剔除术优势明确 对严重影响宫腔形态的子宫肌瘤可采用宫腔镜、腹腔镜或开腹肌瘤剔除术等
2023 CNGOF指南：异常子宫出血的管理-子宫内膜增生和息肉
2023 CNGOF指南：异常子宫出血的管理
-子宫内膜增生和息肉
{问题1}
在有非不典型内膜增生的异常子宫出血妇女中，药物治疗是否比保
守性手术更有效？耐受性更好？
R4.1 在非不典型内膜增生、希望保留生育能力的异常子宫出血妇女中，我们推荐使用IUG-IUS作为一线治疗（无禁忌证时）。
强推荐意见，证据质量中。
R4.2 我们建议对于非不典型增生的异常子宫出血妇女，如不希望保留生育能力，可以使用IUG-IUS治疗或者内膜切除或者内膜消融。
弱推荐意见，证据质量低。
基本解释：
非不典型内膜增生的异常子宫出血，发生肿瘤病变的风险低（1%-3%）。文献特别评估了不同药物治疗在非不典型内膜增生，且希望保留生育的妇女中的应用。
对于逆转内膜增生而言，ING-IUS优于口服孕激素，6个月时
（89%vs72%，OR2.9；95%CI2.1，4.1），12个月时（80%vs51%，
OR3.8，95%CI1.7，8.2），24个月时（90%vs56%，OR7.5，
95%CI2.5，21.8）。对于内膜增生，ING-IUS相比非宫内孕激素，与更少的继发子宫切除（OR0.26，95%CI0.15，0.46）、更少的副反应终止用药（OR0.41，95%CI0.12，1.35）、更多的患者报告满意
（OR5.3，95%CI2.5，11.1）相关。
在不希望保留生育能力的妇女中，在初始治疗或在药物治疗失败后通过内膜消融进行保守性手术，可以使异常子宫出血症状缓解（97%减少）和生活质量改善（80%），发生主要术中并发症的几率低（3%）。
异常子宫出血诊断与治疗指南
异常子宫出血诊断与治疗指南
异常子宫出血是妇科常见的一类问题，它很可能影响到女性的生育能力，如何对异常子宫出血进行诊断与治疗？国内各位专家以2014版《异常子宫出血诊断与治疗指南》为基准，结合国际妇产科联盟（FIGO）2018年的更新以及我国女性特有的问题给出了新的建议，制定了2022版《异常子宫出血诊断与治疗指南》
01、新版指南要点更新
2022更新版指南在概念上与国际接轨，将异常子宫出血的概念进行了以下调整：1.闭经：原来闭经被归在月经规律性里面，现在被归到月经频率里面，这一点按照国际统一标准做了调整。
2.月经量的改变：这是变化最大的一点。上版指南定义月经量过多的标准
为>80ml，月经量过少的标准为<5ml，判断月经量的多少是重要且有意义的，但实际测量起来比较难，并且患者对80ml和5ml的衡量也是存在一定难度的。所以本次指南同步了FIGO指南的标准——以主观感觉来衡量，即用自我感觉过多和自我感觉过少来衡量月经的多少。女性在来月经期间感觉月经过多，并且身体、社交、情绪和日常生活等生活质量受到影响，无论是否存在贫血，就可以诊断为月经过多。和以前相比，感觉月经明显减少、成点滴状，则定为月经过少。虽然以感觉判定主观一点，但是这样和治疗的目标会更加契合。
3.月经是否规律：以前FIGO对规律月经的定义是两次月经相差2天到20天都属于规律月经，现在变成7到9天之内，我们国内2014年的指南以7天作为一个标准。在制定新的标准的时候田教授及专家们使用了一个好记的方法——“3个7”，正常月经的“3个7”分别是指月经频率28±7天、经期长度（也就是出血的时间）≤7天、两次月经之间的变化（周期规律性）≤7天，这样更方便大家记忆。
异常子宫出血临床指南
异常子宫出血临床指南
异常子宫出血（AUB）是育龄期妇女最常见的妇科问题之一。约三分之一的绝经前妇女和70%以上的围绝经期和绝经后妇女因AUB来院就诊。
AUB惯上包括各种各样的不规则出血。出血其他术语的使用（如功能失调性子宫出血、月经频繁、月经过多、血崩症等）常会使医疗服务人员感到困惑。而在我国，___教授发表在《中国妇产科学杂志》的《异常子宫出血诊断与治疗指南》也对术语的使用进行了规范。
此外，不同妇科原因导致的出血在各个国家定义不同。因此，___（FIGO）于2011年颁布了一项新的命名系统，国际公认的分类系统由此诞生。这个系统按照出血模式和原因对子宫异常出血进行分类，包括2大类9个主要类别。目前这个系统受到___（ACOG）的认可，2013年进行一次修订。这篇文章介绍了FIGO对AUB的分类系统，并对该疾病的评估和治疗进行讨论。
大多数女性的月经周期都可以预测，但是每个月周期略有变化，青春期和围绝经期的周期更加不稳定。月经周期包括卵泡期和黄体期。这些时期是由卵巢、下丘脑、垂体和子宫的相互作用调节的。卵泡期，脑垂体分泌激素刺激卵母细胞发育，这一时期的特点是雌激素占优势。青春期和围绝经期时，这些变化尤为显著。
黄体期的特点是排卵后黄体酮占优势，通常为12-14天。假如没有怀孕，黄体期结束时，由于雌激素和孕激素水平下降导致月经发生。下丘脑、垂体或卵巢功能紊乱可能干扰排卵，阻碍子宫内膜脱落，导致月经出血量较多，经期点滴出血或两者皆有。
FIGO将AUB定义为与正常月经的周期频率、规律性、经期长度和经期出血量任何一项不符的，源自子宫腔的异常出血，需排除妊娠和产褥期相关出血。正常月经周期为21天-35天，月经持续时间约为5天，每个生理周期平均出血量约为30-40ml。仅有10%的妇女月经出血量超过80ml，被认为是异常情况。月经出血量大于80ml的妇女中约有65%的人出现贫血症状。大约25%月经出血量小于60ml的妇女也会自认为出
2023 CNGOF指南：异常子宫出血的管理
2023CNGOF指南：异常子宫出血的管理
异常子宫出血是30-50岁妇女接受医疗咨询的首位原因。上次法国国家妇产科医师协会发布异常子宫出血的管理指南还是在2008年。此后随着各国相关指南的发布，更新了异常子宫出血的治疗策略。本指南用于替代法国国家妇产科医师协会在2008年发布的指南。但是，在应用本指南时，所有医生必须进行独立判断，考虑到个人能力和临床实践情况，以及机构的特异性，来决定特定患者最适合的诊断和治疗方法。
委员会对下述7个领域共37个问题进行了讨论：异常子宫出血的诊断；青少年的异常子宫出血；特发性异常子宫出血的治疗；子宫内膜增生和内膜息肉的治疗；治疗0-2型子宫肌瘤的治疗；2或者3型及以上子宫肌瘤的治疗；子宫腺肌病的治疗。
选择这些问题是因为以下3个原因:(1)重要性;(2)上次指南发布后出现了明显进展；(3)目前缺乏统一共识。
背景
异常子宫出血通常是指月经出血增多，其定义包括：月经频发(周期短于24天I 经期延长(长于8天1月经量多(每个周期失血量超过80m1\总的出血量可以通过月经失血图来进行测量。
本指南不包括下生殖道出血（外阴、阴道或者宫颈外口）或者妊娠相关阴道出血、绝经或者其它病变（内分泌病变和慢性病\
领域1:诊断
{问题1}
在异常子宫出血的妇女中，对于月经量评价和异常子宫出血的诊断，月经失血图是否比其它技术（化学方法或者自我报告）更为有效？
R1.1诊断成年人异常子宫出血存疑时，我们建议用月经失血图进行诊断,且阈值设定为100。
弱推荐意见，证据质量中等。
R1.2在青少年中，我们建议用月经失血图诊断异常子宫出血，且阈值设
2023 CNGOF指南：异常子宫出血的管理-3型或者更高的子宫肌瘤
2023 CNGOF指南：异常子宫出血的管理
-3型或者更高的子宫肌瘤
{问题1}
在有一个或者多个3型或者更高子宫肌瘤的异常子宫出血妇女中，
激素治疗对于治疗异常子宫出血、降低手术率、或者变更手术入路
来说，是有效和耐受性良好的吗？
R6.1 在有着一个或者多个3型及以上<10cm子宫肌瘤，有贫血且准备行子宫切除术的异常子宫出血妇女中，我们推荐用GnRH-a治疗3个月，从而在术前提高术前血红蛋白水平。
强推荐意见，证据质量低。
R6.2 在有着一个或者多个3型及以上<10cm子宫肌瘤，准备行子宫切除术的异常子宫出血妇女中，我们建议用GnRH-a治疗3个月，从而减少开腹手术率，便利手术。
弱推荐意见，证据质量低。
R6.3 在一般子宫大小，有一个或者多个3型及以上子宫肌瘤，希望避孕的异常子宫出血妇女中，推荐放置ING-IUS（无禁忌证时）。
强推荐意见，证据质量中。
基本解释：
文献中的数据比较GnRH-a和安慰剂或者醋酸乌利司他，评价其它选择性孕激素受体调节剂和LNG-IUS用于短期内不希望妊娠、有着一个或者多个3型及以上子宫肌瘤的异常子宫出血妇女。
1）GnRH-a VS 安慰剂
在使用GnRH-a术前治疗3个月的妇女中，术前和术后血红蛋白水平明显升高（+0.85g/dL，P=0.002），同时子宫切除率明显下降
（OR0.34，95%CI0.21，0.54，P<0.001），手术时间（-10分，
95%CI-17，-3，P=0.004），所有途径联合后的困难子宫切除术均下降。没有观察到对于子宫肌瘤挖出术的影响。
异常子宫出血诊断与治疗
AUB病因诊断流程
对AUB患者，首先要通过详细询问月经改变的历 史，确认其出血模式，也就是患者就诊时的主要问 题（主诉），特别注意询问性生活情况和避孕措施 以除外妊娠或产褥期相关出血（必要时测定血HCG， 部分患者有可能隐瞒）；另外医生应注意区别酷似 正常月经的出血和异常出血，并以近1-3个月出血的 具体日期进行核对。
后或牙科操作相关的出血史；③下述症状具备2条
或以上：每月1-2次瘀伤、每月1-2次鼻出血、经常 牙龈出血、有出血倾向家族史。
治疗应与血液科和其他相关科室共同协调，原 则上应以血液科治疗措施为主，妇科协助控制月 经出血。妇科首选药物治疗，主要措施为大剂量 高效合成孕激素行子宫内膜萎缩治疗，有时加用 丙酸睾酮减轻盆腔器官充血。
药物治疗失败或原发病无治愈可能，可考虑血 液科控制病情、改善全身状况后行手术治疗，包 括宫腔镜下子宫内膜切除术和子宫全切除术。
❖ AUB-O：排卵障碍包括稀发排卵、无排卵及黄体功 能不足，主要由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常引 起，常见于青春期、绝经过渡期，生育期也可因 PCOS、肥胖、高催乳素血症、甲状腺疾病等引起。
通常可经盆腔超声检查发现，最佳检查时间为 月经周期的第10天之前，确诊需在宫腔镜下摘除行 病理检查。
对于直径＜1cm的息肉，若无症状，1年内自然 消失率约27%，恶变率低，可观察随访。
对于体积较大、有症状的息肉推荐宫腔镜下息 肉摘除及刮宫，盲目刮宫容易遗漏。
异常子宫出血诊断及治疗指南
异常子宫出血诊断与治疗指南
异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是妇科常见的症状和体征，作为总的术语，是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何1项不符的、源自子宫腔的异常出血。本指南所述AUB限定于育龄期非妊娠妇女，因此需排除妊娠和产褥期相关的出血，也不包含青春发育前和绝经后出血。世界各国描述AUB的医学术语和定义存在混淆，为此，国际妇产科联盟（FIGO）2007年发表了关于“正常和异常子宫出血相关术语”的共识，2011年又发表了“育龄期非妊娠妇女AUB病因新分类PALM-COEIN系统”，统一用词，用以指导临床治疗及研究。我国妇科学界于此也存在一些混淆，如AUB、功能失调性子宫出血（功血）、月经过多这3个术语不加区别地混用。
为了与国际接轨，有必要制定育龄期非妊娠妇女AUB临床诊断与治疗指南。本指南的重点为：
（1）引进FIGO“正常和异常子宫出血相关术语以及病因新分类系统”；（2）梳理AUB 病因诊断治疗流程。
一、FIGO正常和异常子宫出血相关术语、病因新分类系统
1. 正常子宫出血和推荐的AUB术语：正常子宫出血即月经，规范的月经指标至少包括周期的频率和规律性、经期长度、经期出血量4个要素，我国暂定的术语标准见表1，其他还应有经期有无不适，如痛经、腰酸、下坠等。
表1 正常子宫出血（月经）与AUB术语范围
月经的临床评价指标术语范围
周期频率月经频发＜21d
月经稀发＞35d
周期规律性（近1年的周期规律月经＜7d
之间的变化）不规律月经≥7d
异常子宫出血诊断与治疗指南解读
器质性改变AUB
子宫肌瘤所致AUB（AUB-L） 子宫内膜恶变和不典型增生所致AUB（AUB-M）
AUB
全身凝血相关疾病所致AUB（AUB-C） 排卵功能障碍相关的AUB（AUB-O） 子宫内膜局部异常所致AUB（AUB-E） 医源性AUB（AUB-I） 未分类AUB（AUB-N）
现有影像学技术 或组织病理学Βιβλιοθήκη Baidu 无法确诊AUB
AUB定义
• 月经周期频率、周期规律性、经期长度、经期出血量四要素
之一出现异常即为AUB
正常子宫出血（月经）与AUB术语的范围
月经的临床评价指标
周期频率 周期规律性（近1年的周期 之间的变化） 经期长度
术语
月经频发 月经稀发 规律月经 不规律月经 闭经 经期延长
范围
<21d >35d <7d ≥7d ≥6个月无月经 >7d
（二）AUB-A治疗
治疗视患者年龄、症状、有无生育要求决定
药物治疗：
症状较轻、不愿手术者可试用COC、促性腺激素释放激素激动剂 （GnRH-a）及LNG-IUS
手术治疗：
无生育要求、症状重、年龄大或药物治疗无效者可行子宫全切除术 有生育要求、若是子宫腺肌瘤患者可考虑局部病灶切除+GnRH-a治疗后再给予辅助生 殖技术治疗
LNG-IUS
使子宫内膜萎缩
异常子宫出血指南解读及病例分享PPT课件
药物止血： —孕激素内膜脱落法 —雌激素“内膜修复”法 —内膜“萎缩”法（OC）
手术“止血”： —刮宫
不是首选
主要目的是排除器质性病因
其他： —辅助止血及纠正贫血
22
止血后治疗
调整周期
—周期性孕激素撤退 —口服避孕药 —促排卵 —（有生育要求）
23
调整周期：孕激素周期治疗
28天
地孕屈激孕素酮
10-20mg1/d0×-1140天天
排除以下疾病： 1.妊娠相关问题 2.妇科炎症：阴道炎、宫颈炎等 3.器质性AUB：内膜息肉、肌腺症 、肌瘤、内膜恶变或不典型增生 4.全身性疾病（血液病、其他） 5.医源性问题：IUD、药物
8
如何排除：
1.病史 2.体检 3.实验室检查
—血常规 —HCG —性激素
4.盆腔B超 5.宫腔镜
9
治疗原则
• 治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血 止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复 发，有生育要求者促排卵治疗
10
无排卵功血的处理：止血
药物止血：
—孕激素内膜脱落法
11
止血：孕激素内膜脱落法
黄体酮 20mg/d×3-5天，肌注 • 微粒化黄体酮 200mg/d×6-10天 • 安宫黄体酮8mg/d×7-10天 • 炔诺酮（妇康片） 5mg/d×7-10天 • 甲地孕酮（妇宁片）8mg/d×7-10天 • 地屈孕酮（达芙通）20mg/d×10天
异常子宫出血诊疗指南解读ppt课件
异常子宫出血的定义和影响
异常子宫出血是指月经周期、经期或经量的异常，与正常月 经不同。它可以表现为月经过多、过少、不规则出血等症状 。
异常子宫出血对患者的生活质量和健康状况产生负面影响， 可能导致贫血、感染、不孕等并发症。因此，及时诊断和治 疗异常子宫出血对于维护女性健康至关重要。
效果评估方法和标准
患者满意度调查
医疗质量指标
通过问卷调查等方式了解患者对诊疗过程 的满意度，评估指南实施效果。
比较实施指南前后医疗质量指标的变化， 如治愈率、好转率等。
成本效益分析
知识普及程度评估
分析实施指南对医疗成本和效益的影响， 评估其经济价值。
通过测试医护人员对异常子宫出血诊疗指 南的掌握程度，评估培训效果。
06 诊疗指南实施和效果评估
实施计划和步骤
制定实施计划
明确指南的推广目标、实施范围和时 间安排，确保资源充足。
培训医护人员
组织医护人员参加培训，确保他们熟 悉并掌握指南内容。
宣传教育
通过多种渠道宣传异常子宫出血诊疗 指南，提高患者和医护人员的认知度。
监测与反馈
定期监测指南实施情况，收集反馈意 见，及时调整和改进实施计划。
子宫内膜消融术
异常子宫出血诊断和治疗指南
异常子宫出血诊断与治疗指南
异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是妇科常见的症状和体征，作为总的术语，是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何1项不符的、源自子宫腔的异常出血。本指南所述AUB限定于育龄期非妊娠妇女，因此需排除妊娠和产褥期相关的出血，也不包含青春发育前和绝经后出血。世界各国描述AUB的医学术语和定义存在混淆，为此，国际妇产科联盟（FIGO）2007年发表了关于“正常和异常子宫出血相关术语”的共识，2011年又发表了“育龄期非妊娠妇女AUB病因新分类PALM-COEIN系统”，统一用词，用以指导临床治疗及研究。我国妇科学界于此也存在一些混淆，如AUB、功能失调性子宫出血（功血）、月经过多这3个术语不加区别地混用。
为了与国际接轨，有必要制定育龄期非妊娠妇女AUB临床诊断与治疗指南。本指南的重点为：
（1）引进FIGO“正常和异常子宫出血相关术语以及病因新分类系统”；
（2）梳理AUB 病因诊断治疗流程。
一、FIGO正常和异常子宫出血相关术语、病因新分类系统
1. 正常子宫出血和推荐的AUB术语：正常子宫出血即月经，规范的月经指标至少包括周期的频率和规律性、经期长度、经期出血量4个要素，我国暂定的术语标准见表1，其他还应有经期有无不适，如痛经、腰酸、下坠等。
表1 正常子宫出血（月经）与AUB术语范围
月经的临床评价指标术语范围
周期频率月经频发＜21d
月经稀发＞35d
周期规律性（近1年的周期规律月经＜7d
之间的变化）不规律月经≥7d
异常子宫出血诊断和治疗指南
• 黏膜下肌瘤：宫腔镜或联合腹腔镜肌瘤剔除术有 明确的优势。
2020/11/14
11
4.子宫内膜不典型增生和恶变AUB-M
• 常见于多囊卵巢综合征、肥胖、使用他莫昔芬的患者，偶 见于有排卵而黄体功能不足者，临床主要表现不规则子宫 出血，可与月经稀发交替发生，少数为不规则出血，患者 常有不孕。
异常子宫出血诊断和治疗指南
定义
• 是妇科常见的症状和体征，是一个总的术 语
• 指与正常月经的周期频率、规律性、经期 长度、经期出血量任何一项不符合的、源 自子宫腔的异常出血。
• 限定于育龄期非妊娠妇女，不包括青春发 育前和绝经后出血。
• 排除妊娠和产褥期相关的出血
2020/11/14
2
月经与AUB术语的范围
• 确诊：子宫内膜活检
• 治疗：根据内膜病变轻重、患者年龄及有无生育要求选择 不同的治疗方案
1.年龄大于40岁，无生育要求，建议子宫切除
2.年轻、有生育要求，可采用全周期连续高效合成孕激素， 3-6个月后诊刮+吸宫，若内膜病变未逆转，应增加剂量， 3-6个月后再复查。若不典型增生消失，积极ART。
2020/11/14
12
5.全身凝血相关疾病AUB-C
• 再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子 异常、各种原因造成的血小板减少等全身凝血机 制异常。
2023 CNGOF指南：异常子宫出血的管理-特发性异常子宫出血(成人)
2023 CNGOF指南：异常子宫出血的管理-特发性异常子宫
出血（成人）
{问题1}
在特发性异常子宫出血的妇女中，激素治疗相比非激素治疗是否更
为有效？耐受性更好？
R3.1 在希望近期内妊娠的特发性异常子宫出血妇女中，我们建议将非激素药物作为一线治疗，首选抗纤溶药物。
弱推荐意见，证据质量低。
R3.2 在近期无生育打算的特发性异常子宫出血妇女中，我们推荐采用ING-IUS（52mg）作为一线治疗方案（无禁忌证时）。
强推荐意见，证据质量中。
基本解释：
由于可以将多个研究分组后进行META分析，因此可以比较不同治疗的有效性和耐受性：
1）口服激素治疗VS 非激素治疗
月经后半周期醋酸炔诺酮治疗的效果，在控制异常子宫出血、患者满意度（OR0.31；95%CI0.13，0.71）和生活质量上，均差于抗纤溶药物（氨甲环酸）。醋酸甲羟孕酮一个月用20天，在出血持续时间和生活质量上（失败率28.9%vs6.1%，P=0.003）也差于氨甲环酸。
2）药物非激素治疗之间的比较
对于异常子宫出血的控制效果，根据客观和主观症状改善来定义，氨甲环酸（抗纤溶药物）比甲灭酸和止血敏更为有效（RR1.4；
95%CI1.2，1.7）。
3）LNG-IUS与其他口服激素和非激素治疗的比较
用于异常子宫出血控制，生活质量和满意度，LNG-IUS优于非激素治疗（氨甲环酸）和口服激素治疗（醋酸炔诺酮，口服避孕药）
（RR1.3；95%CI1.0，1.6）。
口服非激素治疗的副反应非常少见。氨甲环酸对于既往有静脉和动脉血栓事件，以及有额外血栓形成高危因素的妇女是禁忌证。在一个评价异常子宫出血治疗相关静脉血栓栓塞事件的病例对照研究中，调整后的氨甲环酸的OR是3.2（95%CI0.7，15.7），甲灭酸是 5.5
异常子宫出血诊断与治疗指南
异常子宫出血诊断与治疗指南
异常子宫出血（AUB）是妇科常见的症状和体征之一，
它是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何一项不符的、源自子宫腔的异常出血。本指南所述
AUB限定于育龄期非妊娠妇女。为了与国际接轨，国际妇产
科联盟（FIGO）于2007年和2011年分别发表了关于“正常和
异常子宫出血相关术语”的共识和“育龄期非妊娠妇女AUB病
因新分类PALM-COEIN系统”，以统一用词，用以指导临床
治疗及研究。
本指南的重点为引进FIGO“正常和异常子宫出血相关术
语以及病因新分类系统”，并梳理AUB病因诊断治疗流程。
在正常和异常子宫出血相关术语中，规范的月经指标至少包括周期的频率和规律性、经期长度、经期出血量4个要素。废用的术语有“功血”、“metrorrhagia”、“menorrhagia”，而保留的术
语有“经间期出血”、“不规则子宫出血”和“突破性出血”。新提
出的术语是“慢性AUB”，指近6个月内至少出现3次AUB，
医师认为不需要紧急临床处理，但需要进行规范诊疗的AUB。
育龄期非妊娠妇女AUB临床诊断与治疗指南的制定对于
规范AUB的诊断和治疗具有重要的意义。在治疗流程中，应
根据病因进行个体化治疗，如荷尔蒙治疗、手术治疗等。同时，也需要注意AUB的预防，如定期检查、合理用药等。
异常所致。此类AUB常见于青春期和更年期，表现为周
期不规律、经期延长或过多、间歇性出血等。部分患者还可伴有周期性腹痛和乳房胀痛等症状。诊断需通过详细病史询问、妇科检查、B超检查和血液激素水平检测等综合手段。对于长
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
异常子宫出血诊断与治疗指南
异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是妇科常见的症状和体征，作为总的术语，是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何1项不符的、源自子宫腔的异常出血。本指南所述AUB限定于育龄期非妊娠妇女，因此需排除妊娠和产褥期相关的出血，也不包含青春发育前和绝经后出血。世界各国描述AUB的医学术语和定义存在混淆，为此，国际妇产科联盟（FIGO）2007年发表了关于“正常和异常子宫出血相关术语”的共识，2011年又发表了“育龄期非妊娠妇女AUB病因新分类PALM-COEIN系统”，统一用词，用以指导临床治疗及研究。我国妇科学界于此也存在一些混淆，如AUB、功能失调性子宫出血（功血）、月经过多这3个术语不加区别地混用。
为了与国际接轨，有必要制定育龄期非妊娠妇女AUB临床诊断与治疗指南。本指南的重点为：
（1）引进FIGO“正常和异常子宫出血相关术语以及病因新分类系统”；
（2）梳理AUB 病因诊断治疗流程。
一、FIGO正常和异常子宫出血相关术语、病因新分类系统
1. 正常子宫出血和推荐的AUB术语：正常子宫出血即月经，规范的月经指标至少包括周期的频率和规律性、经期长度、经期出血量4个要素，我国暂定的术语标准见表1，其他还应有经期有无不适，如痛经、腰酸、下坠等。
表1 正常子宫出血（月经）与AUB术语范围
月经的临床评价指标术语范围
周期频率月经频发＜21d
月经稀发＞35d
周期规律性（近1年的周期之间的变化）规律月经＜7d
不规律月经≥7d
闭经≥6个月无月经
经期长度经期延长＞7d
经期过短＜3d
经期出血量月经过多＞80ml
月经过少＜5ml
2. 废用和保留的术语：废用“功血”一词，原因是不同地区的定义和所用诊断检查的资源不同，因此内涵不一致。废用metrorrhagia（子宫出血）、menorrhagia （月经过多）等具有希腊或拉丁字根的术语，理由是定义模糊且理解不同。
保留的术语：（1）经间期出血；（2）不规则子宫出血；（3）突破性出血：出血较多者为出血，量少者为点滴出血。
3. 提出的新术语：（1）慢性AUB：指近6 个月内至少出现3 次AUB，医师认为不需要紧急临床处理、但需进行规范诊疗的AUB。
（2）急性AUB：指发生了严重的大出血，医师认为需要紧急处理以防进一步失血的AUB，可见于有或无慢性AUB病史的患者。
4. FIGO 的AUB 病因新分类系统—PALMCOEIN系统：既往我国将AUB病因分为器质性疾病、功能失调和医源性病因3大类。FIGO将AUB病因分为两大类9 个类型，按英语首字母缩写为“PALM-COEIN”，“PALM”存在结构性改变、可采用影像学技术和（或）组织病理学方法明确诊断，而“COEIN”无子宫结构性改变。
5. PALM-COEIN系统与我国原AUB病因分类的比较：既往我国AUB病因分类中，器质性疾病即指PALM-COEIN 系统中的P、A、L、M、C 以及部分E、N；但PALM-COEIN 系统未包括的器质性疾病还有生殖道创伤、异物、甲状腺功能低减、肝病、红斑狼疮、肾透析等。医源性病因相当于PALM-COEIN系统中的AUB-I。功能失调强调的是排除器质性疾病，无排卵性功血即为AUB-O，有排卵功血则涉及AUB-O和AUB-E。
二、AUB病因诊断流程
1. 确定月经失调(AUB)的出血模式：流程见图1。
2.月经频发、月经过多、经期延长、不规律月经的诊断：流程见图2。
3. 月经过少：是AUB 的1 种出血模式，在临床上常见。其病因可由于卵巢雌激素分泌不足、无排卵或因手术创伤、炎症、粘连等因素导致子宫内膜对正常量的激素不反应。诊治流程见图3。
4. 月经稀发：诊治流程见图4。
5. IMB：IMB指有规律、在可预期的月经之间发生的出血，包括随机出现和每个周期固定时间出现的出血。按出血时间可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血。诊断流程见图5。
三、AUB9类病因的临床表现
1. AUB-P：子宫内膜息肉可单发或多发，AUB原因中21%～39%为子宫内膜息肉。中年后、肥胖、高血压、使用他莫昔芬（其他名称：三苯氧胺）的妇女容易出现。临床上70%～90%的子宫内膜息肉有AUB，表现为IMB、月经过多、不规则出血、不孕。少数（0～1
2.9%）会有腺体的不典型增生或恶变；息肉体积大、高血压是恶变的危险因素。通常可经盆腔B超检查发现，最佳检查时间为周期第10天之前；确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查。
2. AUB-A：子宫腺肌病可分为弥漫型及局限型（即为子宫腺肌瘤），主要表现为月经过多和经期延长，部分患者可有IMB、不孕。多数患者有痛经。确诊需病理
检查，临床上可根据典型症状及体征、血CA125水平增高做出初步诊断。盆腔超声检查可辅助诊断，有条件者可行MRI检查。
3. AUB-L：根据生长部位，子宫平滑肌瘤可分为影响宫腔形态的黏膜下肌瘤与其他肌瘤，前者最可能引起AUB。子宫肌瘤可无症状、仅在查体时发现，但也常表现为经期延长或月经过多。黏膜下肌瘤引起的AUB较严重，通常可经盆腔B超、宫腔镜检查发现，确诊可通过术后病理检查。
4. AUB- M：子宫内膜不典型增生和恶变是AUB少见而重要的原因。子宫内膜不典型增生是癌前病变，随访13.4年癌变率为8%～29%。常见于多囊卵巢综合征（PCOS）、肥胖、使用他莫昔芬的患者，偶见于有排卵而黄体功能不足者，临床主要表现为不规则子宫出血，可与月经稀发交替发生。少数为IMB，患者常有不孕。确诊需行子宫内膜活检病理检查。对于年龄≥45岁、长期不规则子宫出血、有子宫内膜癌高危因素（如高血压、肥胖、糖尿病等）、B超提示子宫内膜过度增厚回声不均匀、药物治疗效果不显著者应行诊刮并行病理检查，有条件者首选宫腔镜直视下活检。
5. AUB-C：包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异常、各种原因造成的血小板减少等全身性凝血机制异常。有报道，月经过多的妇女中约13%有全身性凝血异常。凝血功能异常除表现为月经过多外，也可有IMB和经期延长等表现。有些育龄期妇女由于血栓性疾病、肾透析或放置心脏支架后必须终生抗凝治疗，因而可能导致月经过多。尽管这种AUB可归为医源性范畴，但将其归入AUB-C更合适。月经过多患者须筛查潜在的凝血异常的线索，询问病史，以下3项中任何1项阳性的患者提示可能存在凝血异常，应咨询血液病专家，包括：（1）初潮起月经过多；（2）具备下述病史中的1条：既往有产后、外科手术后、或牙科操作相关的出血；（3）下述症状中具备两条或以上：每月1～2次瘀伤、每月1～2次鼻出血、经常牙龈出血、有出血倾向家族史。
6. AUB-O：排卵障碍包括稀发排卵、无排卵及黄体功能不足，主要由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常引起，常见于青春期、绝经过渡期，生育期也可因PCOS、肥胖、高催乳素血症、甲状腺疾病等引起。常表现为不规律的月经，经量、经期长度、周期频率、规律性均可异常，有时会引起大出血和重度贫血。诊断无排卵最常用的手段是基础体温测定（BBT）、估计下次月经前5～9 d（相当于黄体中期）血孕酮水平测定。同时应在早卵泡期测定血LH、FSH、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睾酮（T）、促甲状腺素（TSH）水平，以了解无排卵的病因。
7. AUB-E：当AUB发生在有规律且有排卵的周期，特别是经排查未发现其他原因可解释时，可能是原发于子宫内膜局部异常所致。症状如仅是月经过多，可能为调节子宫内膜局部凝血纤溶功能的机制异常；此外，还可仅表现为IMB或经期延长，可能是子宫内膜修复的分子机制异常，包括子宫内膜炎症、感染、炎性反应异常和子宫内膜血管生成异常。目前尚无特异方法诊断子宫内膜局部异常，主要基于在有排卵月经的基础上排除其他明确异常后而确定。