异常子宫出血诊断及治疗指南
异常子宫出血诊断与治疗指南解读
异常子宫出血诊断与治疗指南解读简介子宫出血分为正常和异常，正常的子宫出血是指在月经来潮期间子宫内膜脱落，脱落后出现的出血，而非月经期间子宫出血或月经期结束后仍有出血发生。
而异常子宫出血则是指在非月经期间出现的子宫内膜脱落和出血，或月经出血量异常的情况。
异常子宫出血是一种常见的妇科疾病，它不仅会严重影响女性的生活质量，还可能导致疾病的恶化。
因此，对异常子宫出血的诊断和治疗非常重要。
本文将以临床实践为基础，系统地阐述异常子宫出血的诊断和治疗指南，以供医务工作者参考。
诊断定义异常子宫出血是指以下情况之一或两者的结合：1.在月经周期外持续或周期性的阴道出血，称为间歇性异常阴道出血(IUB)。
2.月经过长或出血过多，称为固定性或静态异常阴道出血。
临床表现1.IUB表现为：月经周期外的阴道出血，不伴有月经痛。
2.静态异常阴道出血表现为：月经周期内、周期不规则的过多或过长的流血量。
诊断步骤1.首先，对症状进行分析，包括月经的周期、周期的长度、月经的量和质地等。
2.随后进行体格检查，包括妇科检查。
3.进一步做科学检查，包括阴道分泌物涂片、宫颈涂片、B超等检查。
4.检查结果反馈后，进一步做必要的检查，比如宫腔镜、子宫输卵管造影等。
治疗目的异常子宫出血的治疗应该实现以下目的：1.能够止血，解决症状。
2.发现病因，治疗可逆的病因。
3.能够预防不良的副作用，促进功能的恢复。
4.基于具体的病因，进行定向治疗。
治疗方法1.药物治疗：今年以来，药物治疗的疗效提高了很多，其中包括：黄体酮、地屈孕酮、短期口服避孕药等等，但药物治疗可能出现的不良反应也同样需要警惕，比如妇科出血、药物副作用等。
2.手术治疗：包括宫腔内诊断性刮宫、宫腔镜下肌瘤切除、子宫内膜单极、双极电凝及对固定性异常出血的子宫切除手术。
3.特殊治疗：针对病因不明或难以治愈的患者，如三磷酸腺苷(ATP)逆转转运激素、冷冻治疗、凝固治疗、PWPA等。
注意事项1.对于未经孕育的女性，应该采用eSONS治疗，对于经孕育的女性，应该要考虑生育情况。
异常子宫出血诊疗规范
版本号2019-03 更新周期 3 年1.异常子宫出血（AUB）的定义和诊断1.1.定义：异常子宫出血（AUB）是妇科常见的症状和体征，是一种总的术语，指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量中的任何1 项不符、源自子宫腔的异常出血。
本指南所述AUB 限定于育龄期非妊娠妇女，因此需排除妊娠和产褥期相关的出血，也不包括青春发育期前和绝经后出血。
1.2.AUB 的诊断标准：1.2.1.诊断前必须首先排除生殖道或全身器质性病变所致。
1.2.2.AUB 的病史：1.2.2.1.应注意患者年龄、月经史、婚育史及避孕措施，排除妊娠，必要时测定血HCG 水平；1.2.2.2.是否存在引起异常子宫出血的器质性疾病，包括生殖道肿瘤、感染、血液系统及肝、肾、甲状腺疾病等，了解疾病经过和诊疗情况；1.2.2.3.近期有无服用干扰排卵的药物等；1.2.2.4.通过详细询问病史，确认其特异的出血模式。
1.2.3.体格检查：初诊时全身检查及妇科检查不可或缺，可及时发现相关体征，如性征、身高、泌乳、体质量、体毛、腹部包块等，有助于确定出血来源，排除子宫颈、阴道病变，发现子宫结构的异常；结合必要的辅助检查，明确AUB 病因。
2.AUB 的病因分类2.1.FIGO 的AUB 病因新分类系统—PALMCOEIN 系统：2.2.FIGO 将AUB 病因分为两大类9 个类型，按英语首字母缩写为“PALMCOEIN”，“PALM”存在结构性改变、可采用影像学技术和（或）组织病理学方法明确诊断，二“COEIN”无子宫结构性改变。
2.3.具体分类：2.3.1.子宫内膜息肉所致AUB(简称AUB-P)；2.3.2.子宫腺肌病所致AUB（简称AUB-A）；2.3.3.子宫平滑肌瘤所致AUB（简称AUB-L）；2.3.4.子宫内膜恶变和不典型增生所致AUB(简称AUB-M)；2.3.5.全身凝血相关疾病所致AUB（简称AUB-C）；版本号2019-03 更新周期 3 年2.3.6.排卵障碍相关的AUB（简称AUB-O）；2.3.7.子宫内膜局部异常所致AUB（简称AUB-E）；2.3.8.医源性AUB（简称AUB-I）；2.3.9.未分类的AUB（简称AUB-N）。
异常子宫出血诊断与治疗指南
异常子宫出血诊断与治疗指南异常子宫出血是妇科常见的一类问题，它很可能影响到女性的生育能力，如何对异常子宫出血进行诊断与治疗？国内各位专家以2014版《异常子宫出血诊断与治疗指南》为基准，结合国际妇产科联盟（FIGO）2018年的更新以及我国女性特有的问题给出了新的建议，制定了2022版《异常子宫出血诊断与治疗指南》01、新版指南要点更新2022更新版指南在概念上与国际接轨，将异常子宫出血的概念进行了以下调整：1.闭经：原来闭经被归在月经规律性里面，现在被归到月经频率里面，这一点按照国际统一标准做了调整。
2.月经量的改变：这是变化最大的一点。
上版指南定义月经量过多的标准为>80ml，月经量过少的标准为<5ml，判断月经量的多少是重要且有意义的，但实际测量起来比较难，并且患者对80ml和5ml的衡量也是存在一定难度的。
所以本次指南同步了FIGO指南的标准——以主观感觉来衡量，即用自我感觉过多和自我感觉过少来衡量月经的多少。
女性在来月经期间感觉月经过多，并且身体、社交、情绪和日常生活等生活质量受到影响，无论是否存在贫血，就可以诊断为月经过多。
和以前相比，感觉月经明显减少、成点滴状，则定为月经过少。
虽然以感觉判定主观一点，但是这样和治疗的目标会更加契合。
3.月经是否规律：以前FIGO对规律月经的定义是两次月经相差2天到20天都属于规律月经，现在变成7到9天之内，我们国内2014年的指南以7天作为一个标准。
在制定新的标准的时候田教授及专家们使用了一个好记的方法——“3个7”，正常月经的“3个7”分别是指月经频率28±7天、经期长度（也就是出血的时间）≤7天、两次月经之间的变化（周期规律性）≤7天，这样更方便大家记忆。
另外，在指南制定的流程中，田教授指出，新指南根据中国女性的特色做出了相应的调整，比如月经过少问题。
中国女性经常就月经过少而就诊和咨询，这一点在国际上并不多见。
所以专家们针对这点做了一些调整。
2023 CNGOF指南：异常子宫出血的管理
2023CNGOF指南：异常子宫出血的管理异常子宫出血是30-50岁妇女接受医疗咨询的首位原因。
上次法国国家妇产科医师协会发布异常子宫出血的管理指南还是在2008年。
此后随着各国相关指南的发布，更新了异常子宫出血的治疗策略。
本指南用于替代法国国家妇产科医师协会在2008年发布的指南。
但是，在应用本指南时，所有医生必须进行独立判断，考虑到个人能力和临床实践情况，以及机构的特异性，来决定特定患者最适合的诊断和治疗方法。
委员会对下述7个领域共37个问题进行了讨论：异常子宫出血的诊断；青少年的异常子宫出血；特发性异常子宫出血的治疗；子宫内膜增生和内膜息肉的治疗；治疗0-2型子宫肌瘤的治疗；2或者3型及以上子宫肌瘤的治疗；子宫腺肌病的治疗。
选择这些问题是因为以下3个原因:(1)重要性;(2)上次指南发布后出现了明显进展；(3)目前缺乏统一共识。
背景异常子宫出血通常是指月经出血增多，其定义包括：月经频发(周期短于24天I 经期延长(长于8天1月经量多(每个周期失血量超过80ml\总的出血量可以通过月经失血图来进行测量。
本指南不包括下生殖道出血（外阴、阴道或者宫颈外口）或者妊娠相关阴道出血、绝经或者其它病变（内分泌病变和慢性病\领域1:诊断{问题1}在异常子宫出血的妇女中，对于月经量评价和异常子宫出血的诊断，月经失血图是否比其它技术（化学方法或者自我报告）更为有效？R1.1诊断成年人异常子宫出血存疑时，我们建议用月经失血图进行诊断,且阈值设定为100。
弱推荐意见，证据质量中等。
R1.2在青少年中，我们建议用月经失血图诊断异常子宫出血，且阈值设定为100。
强推荐意见，证据质量中等。
基本解释：月经失血图用于评价异常子宫出血，经过碱性血红素技术验证，结果是满意的，敏感性在58%-97%,特异性在8%-96%β在异常子宫出血的成年人中，没有月经失血图和自我报告进行比较的数据。
没有证据支持在所有患者中，用月经失血图来诊断异常子宫出血，除非诊断存在疑问。
异常子宫出血临床指南
异常子宫出血临床指南异常子宫出血（AUB）是育龄期妇女最常见的妇科问题之一。
约三分之一的绝经前妇女和70%以上的围绝经期和绝经后妇女因AUB来院就诊。
AUB惯上包括各种各样的不规则出血。
出血其他术语的使用（如功能失调性子宫出血、月经频繁、月经过多、血崩症等）常会使医疗服务人员感到困惑。
而在我国，___教授发表在《中国妇产科学杂志》的《异常子宫出血诊断与治疗指南》也对术语的使用进行了规范。
此外，不同妇科原因导致的出血在各个国家定义不同。
因此，___（FIGO）于2011年颁布了一项新的命名系统，国际公认的分类系统由此诞生。
这个系统按照出血模式和原因对子宫异常出血进行分类，包括2大类9个主要类别。
目前这个系统受到___（ACOG）的认可，2013年进行一次修订。
这篇文章介绍了FIGO对AUB的分类系统，并对该疾病的评估和治疗进行讨论。
大多数女性的月经周期都可以预测，但是每个月周期略有变化，青春期和围绝经期的周期更加不稳定。
月经周期包括卵泡期和黄体期。
这些时期是由卵巢、下丘脑、垂体和子宫的相互作用调节的。
卵泡期，脑垂体分泌激素刺激卵母细胞发育，这一时期的特点是雌激素占优势。
青春期和围绝经期时，这些变化尤为显著。
黄体期的特点是排卵后黄体酮占优势，通常为12-14天。
假如没有怀孕，黄体期结束时，由于雌激素和孕激素水平下降导致月经发生。
下丘脑、垂体或卵巢功能紊乱可能干扰排卵，阻碍子宫内膜脱落，导致月经出血量较多，经期点滴出血或两者皆有。
FIGO将AUB定义为与正常月经的周期频率、规律性、经期长度和经期出血量任何一项不符的，源自子宫腔的异常出血，需排除妊娠和产褥期相关出血。
正常月经周期为21天-35天，月经持续时间约为5天，每个生理周期平均出血量约为30-40ml。
仅有10%的妇女月经出血量超过80ml，被认为是异常情况。
月经出血量大于80ml的妇女中约有65%的人出现贫血症状。
大约25%月经出血量小于60ml的妇女也会自认为出血过多。
异常子宫出血诊断与治疗指南解读专业知识讲座
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COC用于治疗AUB-A
有效性: 长久服用可有效地控制腺肌病相关症状作用机制: 经过抑制腺肌病病灶以及在位内膜中芳香酶表示使用疗程: 可长久服用安全性: 使用前期可能存在激素相关不良反应临床应用: 可延迟疾病进展或复发，术后长久用药可显著降低腺肌病或内异症病灶浸润等，阻止疾病进展，防止其复发
P<0.05
纳入21例子宫体积>妊娠12周患者，先行皮下注射GnRHa 3-4次，子宫长度<10cm时放置LNG-IUS。随访12个月观察月经量及痛经VAS评分改变机制: 因单用GnRHa 患者易出现低雌激素症状，停用GnRHa后子宫腺肌病复发，故该研究在给予患者GnRHa治疗3～4次后放置LNG-IUS，子宫体积比治疗前缩小，LNG-IUS能够维持对子宫腺肌病抑制状态
1.Am J Obstet Gynecol. Apr;198(4):373.e1-7
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LNG-IUS用于治疗AUB-A
月经失血图(PBAC)评分
子宫体积(ml)
*
*
*
*
*
*较LNG-IUS放置前P<0.05
纳入47例子宫腺肌病患者, 放置LNG-IUS, 观察放置前后月经量情况及子宫大小, 共随访了36个月
48.6±13.7
53.8±11.7
36.7±9.7
58.2±11.5
痛经VAS评分
P<0.005
P<0.01
P<0.01
23.2±9.6
21.6±5.8
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异常子宫出血诊断指南
异常子宫出血诊断指南作者：唐璐来源：《现代养生（上半月版）》 2021年第1期唐璐四川现代医院在临床上经常将异常子宫出血症状称为AUB，是一种较为常见的妇科疾病，指代的是女性月经周期、频率、出血量等由子宫腔内异常出血导致的一种病症。
本文下述内容探讨了有关异常子宫出血诊断指南。
一、异常子宫出血的病因诊断流程在对异常子宫出血患者进行诊断时，首先需要对患者进行询问，内容包括月经改变历史等，以便能够确认患者特异的出血模式，探究患者就诊过程中存在的主要问题。
其次，要询问患者是否存在性生活、是否采取避孕措施，以便能够排除患者妊娠、产褥期出血现象。
此外，还需要将患者正常月经出血现象与异常出血现象有效区分，以近三次出血日期为准，并且还要将非药物诱发的人工月经区分开来。
在对患者进行初诊时，相关妇科检查以及全身检查不可或缺，以便能够及时发现患者相关体征，例如患者的腹部包块现象、泌乳、性征、体毛等，明确出血来源，排除有关阴道病变、子宫颈部位病变现象，及时发现患者子宫结构异常现象。
必要情况下还需要结合相关辅助检查，以便能够明确异常子宫出血的病因。
二、常见的异常子宫病症病因、临床表现与诊断处理出现异常子宫出血的主要原因有四种，分别为子宫内膜息肉、子宫腺肌瘤、子宫平滑肌瘤与子宫内膜不典型增生与恶变，极个别患者的致病因素可能不止一种。
（一）子宫内膜息肉子宫内膜息肉又被称为AUB-P，可以为单发也可以为多发，该病症占异常子宫出血症状患者的20%～40%，高发于高血压、肥胖的中年妇女。
根据子宫内膜息肉患者的临床治疗情况来看，75%左右的子宫内膜息肉患者都会出现异常子宫出血现象，会在日常生活中表现出不规则出血、月经过多现象，严重情况下还有可能出现不孕症状。
在对此类患者进行检查时，最佳检查周期一般为月经前十天，已经确诊的患者需要接受病理检查。
如果患者息肉小于1厘米，并且没有任何症状，那么一般在一年内消失的概率为25%左右，息肉恶变率低。
围绝经期异常子宫出血诊断和治疗专家共识(完整版)
围绝经期异常子宫出血诊断和治疗专家共识（完整版）围绝经期为绝经前后的时期，其标志通常是相关的症状，如潮热、月经失调等[1]。
尽管绝经的平均年龄是49～51岁[2-3]，但围绝经期的开始年龄、持续时间和出血模式却有很大差异。
异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）的定义[4-6]是：超出正常的月经量、持续时间、规律性或频率以外的出血。
AUB是围绝经期的标志性事件，在围绝经期患者的所有妇科咨询中AUB 占70%以上[7]，发生率高，病因复杂，但诊断及治疗尚不规范，目前国内外也无权威的指南或共识。
中华医学会妇产科学分会绝经学组以国际妇产科联盟（FIGO）AUB病因分类诊断[5]为依据，参考2014年育龄期妇女《异常子宫出血的诊断与治疗指南》[8]，强调围绝经期阶段的疾病特点，而特别制定了本共识，旨在为妇产科医师提供参考。
因为围绝经期妇女的AUB，排卵功能障碍是最常见的原因，故本共识重点聚焦在排卵功能障碍性异常子宫出血（简称：AUB-O）的治疗。
FIGO将AUB病因分为两大类9个类型[5]，按英语首字母缩写为“PALM-COEIN”；“PALM”存在结构性改变、可采用影像学技术和（或）组织病理学方法明确诊断，而“COEIN”无子宫结构性改变。
“PALM”具体为：子宫内膜息肉（polyp）所致AUB（简称：AUB-P）、子宫腺肌病（adenomyosis）所致AUB（简称：AUB-A）、子宫平滑肌瘤（leiomyoma）所致AUB（简称：AUB-L）、子宫内膜恶变和不典型增生（malignancy and hyperplasia）所致AUB（简称：AUB-M）。
“COEIN”具体为：全身凝血相关疾病（coagulopathy）所致AUB（简称：AUB-C）、AUB-O、子宫内膜局部异常（endometrial）所致AUB（简称：AUB-E）、医源性（iatrogenic）AUB（简称：AUB-I）、未分类（not yet classified）的AUB（简称：AUB-N）[5]。
异常子宫出血诊疗指南解读ppt课件
制定合理的随访与监测计划，定 期评估治疗效果，及时调整治疗
方案，预防复发和并发症。
03 诊疗指南解读：诊断方法
病史采集
01
询问患者年龄、月经史、生育史 、避孕方式、激素治疗情况等， 以了解异常子宫出血的可能原因 。
02
询问出血情况，包括出血时间、 出血量、出血频率等，以判断病 情严重程度。
02 诊疗指南概览
诊疗指南的制定过程
01
02
03
专家共识
由妇科、内分泌科、病理 科等领域的专家共同参与， 经过多次讨论和修订，达 成共识。
文献回顾
系统回顾和分析了国内外 关于异常子宫出血的诊疗 研究，为指南制定提供科 学依据。
实践经验
结合临床实践经验，针对 不同年龄段和病情特点， 制定个性化的诊疗方案。
07 结论
对诊疗指南的总结和评价
诊疗指南概述
该指南详细介绍了异常子宫出血 的定义、分类、诊断和治疗方法，
为临床医生提供了全面的指导。
诊疗指南的优点
该指南内容全面、条理清晰，有助 于提高临床医生对异常子宫出血的 认识和处理能力。
诊疗指南的不足
该指南可能存在一些局限性，如未 涉及某些特殊情况的处理，部分治 疗方法仍需进一步验证等。
子宫内膜消融术
通过物理或化学方法破坏子宫内膜，减少月经量，适用于药物治疗无效且无生育要求的患者。
05 诊疗指南解读：预防和管 理
预防策略
01
02
03
04
定ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ检查
定期进行妇科检查，以便早期 发现异常子宫出血的迹象。
保持健康生活方式
合理饮食、规律作息、适量运 动，以增强身体免疫力。
控制慢性疾病
中医妇科临床诊疗指南——排卵障碍性异常子宫出血(无排卵型)
中医妇科临床诊疗指南•排卵障碍性异常子宫出血（无排卵型）1范围本《指南》规定了排卵障碍性异常子宫出血（无排卵型）的诊断、辨证和治疗。
本《指南》适用于排卵障碍性异常子宫出血（无排卵型）的诊断和治疗。
2术语和定义[1-6]下列术语和定义适用于本《指南》。
排卵障碍性异常子宫出血（无排卵型）Ovulation obstructive abnormal uterine bleeding（Anovulatory type）排卵障碍性异常子宫出血（无排卵型）是指由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，简称排卵障碍性异常子宫出血（无排卵型）。
排卵障碍性异常子宫出血可发生于月经初潮至绝经期间的任何年龄。
临床分为无排卵型和有排卵型，其中有排卵型多见于育龄期，无排卵型多见于青春期和绝经过渡期。
根据无排卵型的临床表现，属于中医的“崩漏”范畴。
3诊断3.1诊断要点3.1.1病史[1-8]了解子宫出血的发病时间，病程经过，出血前有无停经史及以往治疗经过（尤应注意以往内分泌治疗的情况）。
详细询问患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物或抗凝药物等使用情况及妇科相关手术史，是否受环境、气候变化、情绪波动、劳累过度等因素影响，是否存在营养不良和引起月经失调的全身或生殖系统相关疾病如肝病、血液病、糖尿病、甲状腺功能亢进或减退症等。
3.1.2症状[1-8]子宫不规则出血，其特点是出血时间不可预料，出血量变化很大，甚或大出血。
有时停经数周或数月后阴道流血，往往出血较多；有时开始即有阴道不规则流血，量少淋沥不尽。
出血量多或时间长者可继发贫血，短时间内大量出血可导致休克。
3.1.3体征[1-2,4-8]3.1.3.1体格检查注意患者的精神、营养及发育状况，第二性征如乳房的发育及毛发的分布，有无泌乳等。
3.1.3.1妇科检查外阴、阴道无损伤；宫颈无炎症、肿瘤等引起的出血；子宫大小、形态、质地正常，无压痛；双附件未扪及明显异常。
异常子宫出血诊断和治疗指南
异常子宫出血诊断与治疗指南异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是妇科常见的症状和体征，作为总的术语，是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何1项不符的、源自子宫腔的异常出血。
本指南所述AUB限定于育龄期非妊娠妇女，因此需排除妊娠和产褥期相关的出血，也不包含青春发育前和绝经后出血。
世界各国描述AUB的医学术语和定义存在混淆，为此，国际妇产科联盟（FIGO）2007年发表了关于“正常和异常子宫出血相关术语”的共识，2011年又发表了“育龄期非妊娠妇女AUB病因新分类PALM-COEIN系统”，统一用词，用以指导临床治疗及研究。
我国妇科学界于此也存在一些混淆，如AUB、功能失调性子宫出血（功血）、月经过多这3个术语不加区别地混用。
为了与国际接轨，有必要制定育龄期非妊娠妇女AUB临床诊断与治疗指南。
本指南的重点为：（1）引进FIGO“正常和异常子宫出血相关术语以及病因新分类系统”；（2）梳理AUB 病因诊断治疗流程。
一、FIGO正常和异常子宫出血相关术语、病因新分类系统1. 正常子宫出血和推荐的AUB术语：正常子宫出血即月经，规范的月经指标至少包括周期的频率和规律性、经期长度、经期出血量4个要素，我国暂定的术语标准见表1，其他还应有经期有无不适，如痛经、腰酸、下坠等。
表1 正常子宫出血（月经）与AUB术语范围月经的临床评价指标术语范围周期频率月经频发＜21d月经稀发＞35d周期规律性（近1年的周期规律月经＜7d之间的变化）不规律月经≥7d闭经≥6个月无月经经期长度经期延长＞7d经期过短＜3d经期出血量月经过多＞80ml月经过少＜5ml2. 废用和保留的术语：废用“功血”一词，原因是不同地区的定义和所用诊断检查的资源不同，因此内涵不一致。
废用metrorrhagia（子宫出血）、menorrhagia（月经过多）等具有希腊或拉丁字根的术语，理由是定义模糊且理解不同。
2014异常子宫出血诊断与治疗指南答题
GnRH-a用于治疗AUB-A
LNG-IUS用于治疗AUB-A
（三）AUB-L临床表现及诊断
（三）AUB-L治疗
治疗方案决定于患者年龄、症状严重程度、肌瘤大小、数目、位置和有无生育要求等
子宫肌瘤药物治疗总结
（四）AUB-M临床表现及诊断
AUB分类
2011年6月正式发布 AUB PALM-COEIN
AUB定义
频率
规律性
经期长度
量
AUB分类—按发病进程提出了新术语
AUB病因诊断流程
AUB规范询问月经史排除妊娠相关出血确定出血模式
月经频发 月经过多 经期延长 不规律月经
经间期出血
月经稀发
月经过少
闭经
参见闭经指南
（六）AUB- O治疗
治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发，有生育要求者促排卵治疗长期治疗
（六）AUB- O治疗
治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发，有生育要求者促排卵治疗–
–
（七）AUB-E临床表现及诊断
有规律且排卵的月经周期，排除其他原因，可能就是子宫内膜局部异常所致
（七）AUB- E 治疗
AUB-E各项治疗措施的疗效及作用机制
（八）AUB-I 临床表现及诊断
（八）AUB- I治疗
（九）AUB-N 临床表现及诊断
（九）AUB- N治疗
AUB病因诊断流程
月经频发，月经过多，经期延长，不规律月经规范查体，经阴道或直肠盆腔检查排除阴道、子宫颈出血
血常规
盆腔超声检查
异常子宫出血诊治指南解读
（2014）
目 录
异常子宫出血诊断与治疗指南
异常子宫出血诊断与治疗指南异常子宫出血（AUB）是妇科常见的症状和体征之一，它是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何一项不符的、源自子宫腔的异常出血。
本指南所述AUB限定于育龄期非妊娠妇女。
为了与国际接轨，国际妇产科联盟（FIGO）于2007年和2011年分别发表了关于“正常和异常子宫出血相关术语”的共识和“育龄期非妊娠妇女AUB病因新分类PALM-COEIN系统”，以统一用词，用以指导临床治疗及研究。
本指南的重点为引进FIGO“正常和异常子宫出血相关术语以及病因新分类系统”，并梳理AUB病因诊断治疗流程。
在正常和异常子宫出血相关术语中，规范的月经指标至少包括周期的频率和规律性、经期长度、经期出血量4个要素。
废用的术语有“功血”、“metrorrhagia”、“menorrhagia”，而保留的术语有“经间期出血”、“不规则子宫出血”和“突破性出血”。
新提出的术语是“慢性AUB”，指近6个月内至少出现3次AUB，医师认为不需要紧急临床处理，但需要进行规范诊疗的AUB。
育龄期非妊娠妇女AUB临床诊断与治疗指南的制定对于规范AUB的诊断和治疗具有重要的意义。
在治疗流程中，应根据病因进行个体化治疗，如荷尔蒙治疗、手术治疗等。
同时，也需要注意AUB的预防，如定期检查、合理用药等。
异常所致。
此类AUB常见于青春期和更年期，表现为周期不规律、经期延长或过多、间歇性出血等。
部分患者还可伴有周期性腹痛和乳房胀痛等症状。
诊断需通过详细病史询问、妇科检查、B超检查和血液激素水平检测等综合手段。
对于长期不孕的患者，还需进行输卵管造影和分析等检查。
治疗方案因个体情况而异，包括口服避孕药、黄体酮替代疗法、促排卵治疗等。
3.子宫平滑肌瘤可引起月经不调，其中黏膜下肌瘤最容易引起宫腔形态改变和AUB-L。
有些患者可能没有症状，但常表现为月经过多或经期延长。
黏膜下肌瘤引起的AUB较为严重，可通过盆腔B超或宫腔镜检查进行诊断，确诊需进行术后病理检查。
子宫异常出血的预防和治疗指南.doc
子宫异常出血的预防和治疗指南异常子宫出血的诊断和治疗指南作者:单位:来源:在XXXX，《中华妇产科杂志》发表了关于“与正常和异常子宫出血相关的术语”的共识，在XXXX，发表了本指南中提到的“AUB育龄非孕妇病因新分类PALM- AUB”仅限于育龄非孕妇，因此有必要排除与妊娠和产褥期相关的出血，也排除青春期前和绝经后的出血。
异常子宫出血(AUB)是妇科常见的症状和体征。
一般来说，AUB指的是源于子宫腔的异常出血，它与正常月经周期频率、规律、月经周期长度和月经出血量中的任何一个都不一致。
本指南中提到的AUB仅限于非怀孕育龄妇女。
因此，与妊娠和产褥期相关的出血应排除在外，青春期前和绝经后出血不应包括在内。
世界各国对AUB的医学术语和定义存在混淆。
为此，国际妇产科联合会(FIGO)在XXXX发表了关于“正常和异常子宫出血相关术语”和“AUB育龄妇女非妊娠病因新分类”的共识:(1) FIGO在XXXX 推出了“正常和异常子宫出血相关术语和病因新分类系统”；(2)梳理AUB病因学的诊疗过程。
一、与正常和异常子宫出血相关的FIGO术语，病因新分类系统1。
正常子宫出血和推荐的AUB术语:正常子宫出血是指月经，标准的月经指标至少包括四个要素:周期的频率和规律性、周期的长度以及周期内的出血量。
中国暂定术语标准见表1。
其他指标应包括经期是否有不适，如痛经、腰酸、跌倒等。
2.使用或保留的术语:“功能失调性子宫出血”一词被废弃，因为不同地区使用的定义和诊断资源不同，因此内涵不一致。
由于定义模糊和理解不同，希腊或拉丁词根术语如子宫出血(子宫出血)和月经过多(月经过多)被放弃。
保留条款:(1)经间期出血(IMB)；(2)不规则子宫出血；(3)突破性出血(BTB):出血多的病人在出血，出血少的病人在出血。
3.提议的新术语:(1)慢性AUB:它指的是在过去6个月中至少出现过3次的AUB。
医生认为没有必要进行紧急临床治疗，但需要标准的诊断和治疗。
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异常子宫出血诊断与治疗指南
异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是妇科常见的症状和体征，作为总的术语，是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何1项不符的、源自子宫腔的异常出血。
本指南所述AUB限定于育龄期非妊娠妇女，因此需排除妊娠和产褥期相关的出血，也不包含青春发育前和绝经后出血。
世界各国描述AUB的医学术语和定义存在混淆，为此，国际妇产科联盟（FIGO）2007年发表了关于“正常和异常子宫出血相关术语”的共识，2011年又发表了“育龄期非妊娠妇女AUB病因新分类PALM-COEIN系统”，统一用词，用以指导临床治疗及研究。
我国妇科学界于此也存在一些混淆，如AUB、功能失调性子宫出血（功血）、月经过多这3个术语不加区别地混用。
为了与国际接轨，有必要制定育龄期非妊娠妇女AUB临床诊断与治疗指南。
本指南的重点为：
（1）引进FIGO“正常和异常子宫出血相关术语以及病因新分类系统”；
（2）梳理AUB 病因诊断治疗流程。
一、FIGO正常和异常子宫出血相关术语、病因新分类系统
1. 正常子宫出血和推荐的AUB术语：正常子宫出血即月经，规范的月经指标至少包括周期的频率和规律性、经期长度、经期出血量4个要素，我国暂定的术语标准见表1，其他还应有经期有无不适，如痛经、腰酸、下坠等。
表1 正常子宫出血（月经）与AUB术语范围
月经的临床评价指标术语范围
周期频率月经频发＜21d
月经稀发＞35d
周期规律性（近1年的周期之间的变化）规律月经＜7d
不规律月经≥7d
闭经≥6个月无月经
经期长度经期延长＞7d
经期过短＜3d
经期出血量月经过多＞80ml
月经过少＜5ml
2. 废用和保留的术语：废用“功血”一词，原因是不同地区的定义和所用诊断检查的资源不同，因此内涵不一致。
废用metrorrhagia（子宫出血）、menorrhagia （月经过多）等具有希腊或拉丁字根的术语，理由是定义模糊且理解不同。
保留的术语：（1）经间期出血；（2）不规则子宫出血；（3）突破性出血：出血较多者为出血，量少者为点滴出血。
3. 提出的新术语：（1）慢性AUB：指近6 个月内至少出现3 次AUB，医师认为不需要紧急临床处理、但需进行规范诊疗的AUB。
（2）急性AUB：指发生了严重的大出血，医师认为需要紧急处理以防进一步失血的AUB，可见于有或无慢性AUB病史的患者。
4. FIGO 的AUB 病因新分类系统—PALMCOEIN系统：既往我国将AUB病因分为器质性疾病、功能失调和医源性病因3大类。
FIGO将AUB病因分为两大类9 个类型，按英语首字母缩写为“PALM-COEIN”，“PALM”存在结构性改变、可采用影像学技术和（或）组织病理学方法明确诊断，而“COEIN”无子宫结构性改变。
5. PALM-COEIN系统与我国原AUB病因分类的比较：既往我国AUB病因分类中，器质性疾病即指PALM-COEIN 系统中的P、A、L、M、C 以及部分E、N；但PALM-COEIN 系统未包括的器质性疾病还有生殖道创伤、异物、甲状腺功能低减、肝病、红斑狼疮、肾透析等。
医源性病因相当于PALM-COEIN系统中的AUB-I。
功能失调强调的是排除器质性疾病，无排卵性功血即为AUB-O，有排卵功血则涉及AUB-O和AUB-E。
二、AUB病因诊断流程
1. 确定月经失调(AUB)的出血模式：流程见图1。
2.月经频发、月经过多、经期延长、不规律月经的诊断：流程见图2。
3. 月经过少：是AUB 的1 种出血模式，在临床上常见。
其病因可由于卵巢雌激素分泌不足、无排卵或因手术创伤、炎症、粘连等因素导致子宫内膜对正常量的激素不反应。
诊治流程见图3。
4. 月经稀发：诊治流程见图4。
5. IMB：IMB指有规律、在可预期的月经之间发生的出血，包括随机出现和每个周期固定时间出现的出血。
按出血时间可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血。
诊断流程见图5。
三、AUB9类病因的临床表现
1. AUB-P：子宫内膜息肉可单发或多发，AUB原因中21%～39%为子宫内膜息肉。
中年后、肥胖、高血压、使用他莫昔芬（其他名称：三苯氧胺）的妇女容易出现。
临床上70%～90%的子宫内膜息肉有AUB，表现为IMB、月经过多、不规则出血、不孕。
少数（0～1
2.9%）会有腺体的不典型增生或恶变；息肉体积大、高血压是恶变的危险因素。
通常可经盆腔B超检查发现，最佳检查时间为周期第10天之前；确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查。
2. AUB-A：子宫腺肌病可分为弥漫型及局限型（即为子宫腺肌瘤），主要表现为月经过多和经期延长，部分患者可有IMB、不孕。
多数患者有痛经。
确诊需病理
检查，临床上可根据典型症状及体征、血CA125水平增高做出初步诊断。
盆腔超声检查可辅助诊断，有条件者可行MRI检查。
3. AUB-L：根据生长部位，子宫平滑肌瘤可分为影响宫腔形态的黏膜下肌瘤与其他肌瘤，前者最可能引起AUB。
子宫肌瘤可无症状、仅在查体时发现，但也常表现为经期延长或月经过多。
黏膜下肌瘤引起的AUB较严重，通常可经盆腔B超、宫腔镜检查发现，确诊可通过术后病理检查。
4. AUB- M：子宫内膜不典型增生和恶变是AUB少见而重要的原因。
子宫内膜不典型增生是癌前病变，随访13.4年癌变率为8%～29%。
常见于多囊卵巢综合征（PCOS）、肥胖、使用他莫昔芬的患者，偶见于有排卵而黄体功能不足者，临床主要表现为不规则子宫出血，可与月经稀发交替发生。
少数为IMB，患者常有不孕。
确诊需行子宫内膜活检病理检查。
对于年龄≥45岁、长期不规则子宫出血、有子宫内膜癌高危因素（如高血压、肥胖、糖尿病等）、B超提示子宫内膜过度增厚回声不均匀、药物治疗效果不显著者应行诊刮并行病理检查，有条件者首选宫腔镜直视下活检。
5. AUB-C：包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异常、各种原因造成的血小板减少等全身性凝血机制异常。
有报道，月经过多的妇女中约13%有全身性凝血异常。
凝血功能异常除表现为月经过多外，也可有IMB和经期延长等表现。
有些育龄期妇女由于血栓性疾病、肾透析或放置心脏支架后必须终生抗凝治疗，因而可能导致月经过多。
尽管这种AUB可归为医源性范畴，但将其归入AUB-C更合适。
月经过多患者须筛查潜在的凝血异常的线索，询问病史，以下3项中任何1项阳性的患者提示可能存在凝血异常，应咨询血液病专家，包括：（1）初潮起月经过多；（2）具备下述病史中的1条：既往有产后、外科手术后、或牙科操作相关的出血；（3）下述症状中具备两条或以上：每月1～2次瘀伤、每月1～2次鼻出血、经常牙龈出血、有出血倾向家族史。
6. AUB-O：排卵障碍包括稀发排卵、无排卵及黄体功能不足，主要由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常引起，常见于青春期、绝经过渡期，生育期也可因PCOS、肥胖、高催乳素血症、甲状腺疾病等引起。
常表现为不规律的月经，经量、经期长度、周期频率、规律性均可异常，有时会引起大出血和重度贫血。
诊断无排卵最常用的手段是基础体温测定（BBT）、估计下次月经前5～9 d（相当于黄体中期）血孕酮水平测定。
同时应在早卵泡期测定血LH、FSH、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睾酮（T）、促甲状腺素（TSH）水平，以了解无排卵的病因。
7. AUB-E：当AUB发生在有规律且有排卵的周期，特别是经排查未发现其他原因可解释时，可能是原发于子宫内膜局部异常所致。
症状如仅是月经过多，可能为调节子宫内膜局部凝血纤溶功能的机制异常；此外，还可仅表现为IMB或经期延长，可能是子宫内膜修复的分子机制异常，包括子宫内膜炎症、感染、炎性反应异常和子宫内膜血管生成异常。
目前尚无特异方法诊断子宫内膜局部异常，主要基于在有排卵月经的基础上排除其他明确异常后而确定。
8. AUB-I：AUB-I指使用性激素、放置宫内节育器或可能含雌激素的中药保健品等因素而引起的AUB。
BTB指激素治疗过程中非预期的子宫出血，是AUB-I的主要原因。
引起BTB的原因可能与所用的雌、孕激素比例不当有关。
避孕药的漏服则引起撤退性出血。
放置宫内节育器引起经期延长可能与局部前列腺素生成过多或纤溶亢进有关；首次应用LNG-IUS或皮下埋置剂的妇女6个月内也常会发生BTB。
使用利福平、抗惊厥药及抗生素等也易导致AUB-I的发生。
临床诊断需要通过仔细询问用药历史、分析服药与出血时间的关系后确定。
必要时应用宫腔镜检查，排除其他病因。
9. AUB-N：AUB的个别患者可能与其他罕见的因素有关，如动静脉畸形、剖宫产术后子宫瘢痕缺损、子宫肌层肥大等，但目前尚缺乏完善的检查手段作为诊断依据；也可能存在某些尚未阐明的因素。
目前暂将这些因素归于“未分类（AUB-N）”。