小学生特异体质调查表

学生特异体质情况调查表

学生特异体质情况调查表
、特异(包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。

2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动.
3、请您如实填写表格的相关信息.便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。

学生特异体质情况调查表
、特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等.
2、其他需要特别说明:是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动.
3、请您如实填写表格的相关信息。

便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏)学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱,为他们顺利完成学业奠定基础。

学生特异体质调查表

学校学生特异性体质调查表
贵家长：
为全面了解学生体质状况，科学合理安排学生活动，保证学校各项教学活动正常开展，现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。

您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在“黔西县XX学校学生特异性体质调查表”中如实填写。

以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果
断和医生建议填写；3.填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求。

调查时间：年月日
调查人（班主任）签字：。

学校学生特异体质调查表

学校学生特异体质调查表
尊敬的家长：
因为每个学生的体质状况生理状况存在一定差异，为保护学生，防止意外事故发生，根据相关法律和上级文件规定，决定对在校学生身体健康和心理健康状况进行排查，请家长如实反映孩子的身体和心理情况.
学生特异体质调查表
学生姓名：性别：出生日期：年月日
就读年级：入学年份：年口春李口秋季
现居住地籍贯
家长或监护人姓名:联系电话:
序号
健康调查项目
请在相应“口”内打√,并描述
1
既往重大病史（包括；心脏病、脑血栓.脑血管疾病、癫痫，肾病、哮喘、肝病、血液系统疾病、残疾等）
口是
详述：
口否
2
家族遗传病史
口是
详述：
口否
3
既往严重意外伤害史留有后遗症
口是
详述：
口否
4
过敏史（包括：药物，食物、花粉等过敏）
口是
详述：
口否
5
心理异常（包括抑郁，多疑、焦虑、交往困难等）
口是
详述：
口否
6
能否正常参加体育课体能锻炼的课程
口能
详述：
口不能
7
能否参加竞技类剧烈体育运动(如运动会,足球赛,体育各项赛事
口能
详述：
口不能
8
体质情况
口较弱
详述：
口良好
9
既往手术史
口是
详述：
口否
其他情况说明
如果您的孩子患有其他疾病或做过其他手术可填在此栏内，请尽量项写详细，
以上信息均为学生实际情况，已如实项写!
家长成监护人签字:
填写日期: 年月日
本表为学生健康档案请妥善保管，涉及个人隐私内容请妥善保管.
XX学校

学生特异体质情况调查表

学生特异体质情况登记表
贵家长：
为了保证学校教育教学的有序开展，科学合理地安排学生各项活动，学校例行对全体学生进行特异体质情况摸底登记，敬请家长或监护人密切配合，保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承担责任。

此表填写完毕后及时上交给班主任，由学校相关部门统一存档备案，学校将视情况给予必要的保密。

填表说明：1、填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可；2、填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3、填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求。

特异体质调查表

徐州市和平东路小学学生特异体质调查表
贵家长：
为了保证学校各种活动正常开展，需要全面了解学生体质状况，科学合理地安排学生各项活动。

现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。

您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在调查表中如实填写。

以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承担责任。

注：1，填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可；2，填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3，填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求。

小学生特异体质调查表

小学生特异体质调查表
小学生特异体质调查表
贵家长：
为了保证学校组织的各项体育活动正常开展，要求家校配合，全面了解学生体质状况，科学合理地安排学生各项活动。现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在调查表中如实填写。
以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承担责任。
是否有其他影响正常生活、学习、活动的先天畸形或疾病等
其他疾病：
监护人要求不能参加何种活动
家长意见：
家长签名：
注：1，填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可；2，填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3，填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求。
是否患有血液病（如白血病、严重的贫血性疾病和出血性疾病等）
是否患有弥漫性结缔组织疾病（如红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎等）
是否患有器质性精神障碍：脑器质性精神障碍（如癫痫性精神障碍、脑外伤性精神障碍）
是否患有严重的神经官能症、夜游症、自闭症、抑郁症、癔病等
是否患有传染病（如肺结核、急慢性肝炎等）
是否有意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等
年级：
姓名：
性别：
出生年月：
监护人1：
联系电话：（手机）：（座机）：
监护人2：
联系电话：（手机）：（座机）：
健康状况：
曾患何种疾病：
相关内容
否
是
医院诊断疾病名称
或过敏物、依赖物名称
医生是否有相关建议
是否为特异性体质（如过敏等）
是否患有身体重要器官或组织的器质性疾病（如心脏病、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病、内分泌病等）

学生特异体质情况调查表

学生特异体质情况调查表
说明：
1.特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、自闭症、胃溃疡、骨瘤、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。

如没有请填写“无”。

2.请您如实填写表格的相关信息。

便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。

3.以上所列疾病我已熟知，保证所填写内容真实，如有不实，本人愿意承担由此带来的一切后果。

4.请法定监护人将以上划线文字抄写一遍并签字。

抄写处：
年级班同学法定监护人签字：
北大成都附属实验学校博雅幼儿园
2015年月日。

霞港中心小学特异体质学生基本情况调查表

霞港小学特异体质学生基本情况调查表
贵家长：
为了保证学校组织的各项体育活动正常开展,要求家校配合,全面了解学生体质状况科学合理地安排学生各项活动。

现进行学生特异性体质调查,敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。

您的孩子如患有或曾经患过疾病,请在调查表中如实填写。

以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效,如故意虚假填报,由此引发的后果由家长承担责任。

说明:1：填写“是”或“否”时在表格中打“√即可；2：填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3：填写“监护人要求不能参加何种活动要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求。

时间：2019年10月22日
特异体质学生安全档案
学生姓名
班级
学校霞港中心小学
特异体质学生病情诊断书、病例（或复印件）粘贴处
特异体质基本情况调查
班级
学校霞港中心小学
时间2019年9月1日。

小学生特异体质调查表图文稿

小学生特异体质调查表集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）
小学生特异体质调查表
贵家长：
为了保证学校组织的各项体育活动正常开展，要求家校配合，全面了解学生体质状况，科学合理地安排学生各项活动。

现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。

您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在调查表中如实填写。

以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承担责任。

注：1，填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可；2，填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3，填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求。

特异体质孩子调查表

郑集实小特异体质学生档案
姓名
性别
年龄
住址
监护人1
姓名
电话
监护人2
姓名
建档时间
年月日
电话
2015-2016学年度学生体质概述及防范事项（此项由监护人亲自填写）
监护人签字：年月日
班级班主任签字：年月日
2016-2017学年度学生体质最新情况及防范事项（此项由监护人亲自填写）
监护人签字：年月日
班级班主任签字：年月日
2017-2018学年度学生体质最新情况及防范事项（此项由监护人亲自填写）
监护人签字：年月日
班级班主任签字：年月日
2018-2019学年度学生体质最新情况及防范事项（此项由监护人亲自填写）
监护人签字：年月日
班级班主任签字：年月日

小学生特异体质情况登记表

小学生特异体质情况登记表一、基本信息1. 学生信息- 姓名：- 年级：- 班级：- 出生日期：- 联系方式：2. 家庭信息- 父亲姓名：- 母亲姓名：- 监护人姓名（若有）：- 家庭住址：二、体质检测1. 身体状况请填写以下情况，并在括号内打勾标示：- 身高低于正常水平（）- 体重低于正常水平（）- 体重高于正常水平（）- 异常体形（如驼背、脚弯等）（）- 听力障碍（）- 视力障碍（）- 其他身体状况（请注明）：2. 运动能力请填写以下情况，并在括号内打勾标示：- 跑步困难（）- 跳跃困难（）- 手眼协调困难（）- 肢体灵活性差（）- 其他运动能力问题（请注明）：3. 食物过敏请填写以下情况，并在括号内打勾标示：- 对花生过敏（）- 对乳制品过敏（）- 对鸡蛋过敏（）- 对鱼类过敏（）- 对坚果过敏（）- 对海鲜过敏（）- 其他食物过敏情况（请注明）：4. 其他特异体质情况请在以下空白处填写其他特异体质情况，并注明具体症状和医疗注意事项：{请在此处填写其他特异体质情况}三、医疗急救方案请提供孩子的特异体质情况相关医疗急救方案，如药物处方、医疗设备使用说明等。

请确保提供的信息准确有效，并在需要时及时更新。

{请在此处填写医疗急救方案}四、紧急联系人请提供至少两名紧急联系人的姓名、关系和联系方式：1. 姓名：关系：联系方式：2. 姓名：关系：联系方式：请确保填写的信息真实准确，并在需要时及时更新。

感谢您的配合！。

学生特异性体质调查表

学生特异性体质调查表年月日说明：1、如学生无特异体质，请家长签字确认。

2、特异体质情况包含先天性心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。

3、其他说明：是指除特异体质外，学生因身体或心理原因不宜参加体育或其他教育教学活动。

4、请如实填写表格，便于在集体活动或体育课上加以照顾。

特异体质学生健康档案汇总表学校：（盖章）年月日等。

2、健康管理：填写学校采取的措施：如建议回家治疗；不让参加剧烈活动；加强心理辅导；老师留意观察等等。

特异体质学生安全管理责任书为进一步加强“平安校园”的深入创建工作，针对一些特异体质学生，提出具体相关的要求与配合管理措施，以明确其家长或监护人的责任特签订本安全管理责任书。

一些体质特异生，是由于先天或后天的原因，在心理、生理上不同于普通学生（身体健康状况异常或者患有肺结核、先天性心脏病、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、易流鼻血、癫痫等慢性病），学校师生依据《xxxx学校特异体质学生管理注意事项》，尽最大限度照顾好他们之外，还需要各位家长，做好以下几方面的工作：1.各位家长，若您的孩子特异体质、或有特定疾病，请第一时间内告知学校、班主任。

学校将建立特异体质、特定疾病学生档案，对特异体质、特定疾病学生重点跟踪，在教育教学活动中给予适当照顾。

但涉及个人隐私的绝对保密。

2.学校将明确要求班主任、心理教师、体育教师、生活教师、其他相关教职工针对特异体质学生的个体情况，在学习、体育运动、实验实践、寄宿生活中因材施教，时刻关注学生的课内外情况，及时密切关注特异体质、特定疾病学生的健康动态，发现异常及时采取有效措施。

3.生理、心理状况异常，不宜在校学习的学生，应当休学，由监护人安排治疗、休养。

并建议参加学生人身伤害事故责任保险以外的其他相应的人身保险，未告知学校有特异体质、特定疾病的情况，学校教育教学行为并无不当而发生的学生伤害事故，学校不承担法律责任。

学生特异体质情况调查表

某某学校学生特异体质情况调查表
备注：1、特异体质：○
先天性心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残以及心里疾病等。

○
2不适合参加体育运动。

2、目前状况填写：稳定或发作。

3、是否适合参加体育运动填写：是或否。

4、如果有其他需要说明的情况，填写在备注一栏内。

某某学校学生特异体质情况调查表
备注：1、特异体质：○
先天性心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残以及心里疾病等。

○
2不适合参加体育运动。

2、目前状况填写：稳定或发作。

3、是否适合参加体育运动填写：是或否。

4、如果有其他需要说明的情况，填写在备注一栏内。

特异体质学生调查登记表

特异体质学生调查登记表
特异体质学生档案，便于班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的帮助与照顾，有利于他们的健康成长。

同时，学校将对有特异体质学生的情况做好保密工作。

请每位学生家长要认真负责填写特异体质学生调查登记表，做到实事求是。

1、特异体质情况描述填写：
①若无特异体质情况的填写：无
②若有特异体质的请详实填写，如：先天性心脏病、癫痫、肺结核，高
血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、心理疾病以及其他严重的
疾病。

2、目前情况填写：稳定或者经常发作
3、是否适合参加体育活动填写：是或者否
4、如果有其他需要说明的情况，请填写在备注一栏内。

特异体质学生调查表

学生特异体质调查表
贵家长:
为了保证学校组织的各项活动正常开展，要求家校配合，全面了解学生体质状况，科学合理地安排学生各项活动。

现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。

您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在“特异体质调查表”中如实填写。

以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承担责任。

学校会履行保密职责。

注：
1、如果不是特异体质，请家长在“否” 一竖列的表格中打“√”；
2、填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；
3、填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求。

4、如孩子非特异体质，请在家长意见后注明:“孩子可以参加学校体育等所有教育教学活动”。

5、本次调查之后，学生如出现以上或未注明的影响在校安全的任何一种疾病，家长应在第一时间告知学校，重新填写《学生特异体质调查表》存档。

小学生特异体质调查表

是否有其他影响正常生活、学习、活动的先天畸形或疾病等
其他疾病：
监护人要求不能参加何种活动
家长意见：
家长签名：
注：1，填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可；2，填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3，填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求。
小学生特异体质调查表
贵家长：
为了保证学校组织的各项体育活动正常开展，要求家校配合，全面了解学生体质状况，科学合理地安排学生各项活动。现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在调查表中如实填写。
以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承担责任。
是否患有血液病（如白血病、严重的贫血性疾病和出血性疾病等）
是否患有弥漫性结缔组织疾病（如红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎等）
是否患有器质性精神障碍：脑器质性精神障碍（如癫痫性精神障碍、脑外伤性精神障碍）
是否患有严重的神经官能症、夜游症、自闭症、抑郁症、癔病等
是否患有传染病（如肺结核、急慢性肝炎等）
是否有意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等
年级：
姓名：
性别：
出生年月：
监护人1：
联系电话：（手机）：（座机）：
监护人2：
联系电话：（手机）：（座机）：
健康状况：
曾患何种疾病：
相关内容
否
是
医院诊断疾病名称
或过敏物、依赖物名称
医生是否有相关建议
是否为特异性体质（如过敏等）
是否患有身体重要器官或组织的器质性疾病（如心脏病、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病、内分泌病等）

《特异体质调查表》致学生家长的一封信

《特异体质调查表》致学生家长的一封信
亲爱的家长：
为了加强对特异体质学生的关爱，确保学生的身心健康，防止发生不必要校园安全事故，根据相关法律和有关文件规定，学校要对全体进校新生的身体和心理健康状况进行一次情况调查，希望各位家长认真配合学校做好相关的调查工作。

学生特异体质情况调查表
注：特异体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残以及其他严重的疾病等。

1：每位同学都要交，家长必须签字。

如有特异体质隐瞒不报，后果自负。

2：如果没有特异体质，请在特异体质情况一栏中填（无）。

3：如果有特异体质，请家长提供区级以上医院的疾病证明书(验原件交复印件)。

父亲签名：父亲电话：
母亲签名：母亲电话：
年月日。