上消化道出血诊治指南培训课件

Bp、P、化验等）
随症状、Bp、P、化验等）
静脉曲张 相应处理
非静脉曲张
中高危（Rockall评分>3分) 监护病房
病情严重度分级 （Rockall评分）
低危（Rockall评分<3分)
疗
液体复苏（晶体、胶 体和血液）
静脉大剂量PPIs
普通病房 口服PPIs
2.内镜检查无胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶 ，ANVUGIB可确立。
3.下列可误诊：某些口、鼻、咽部或呼吸道出血被吞入， 服用某些药物和食物引起黑便。对可疑可作胃液、呕吐 物或粪便隐血试验。
4.部分出血量大，肠蠕动过快也可出现血便。少数仅有周
围循环衰竭征象，而无显性出血，不应漏诊。
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病因诊断
4.内镜阴性患者的病因检查 ➢ 仍有活动性出血，应急诊动脉造影，明确部位和
病因，必要时栓塞止血。
➢ 出血停止、病情稳定可胃肠钡餐造影或放射性核 素扫描，此特异性差。
➢ 慢性隐性出血或少量出血可考虑小肠镜检查。
➢ 各种检查仍不能明确而出血不停，病急可考虑剖 腹探察，术中可结合内镜检查明确出血部位。
上消化道血液潴留，黏附血
凝块，血管显露或喷血
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治疗
80%的消化性溃疡出血会自性停止，再 出血或持续出血的病死率较高。 应根据病情行个体化分级救治。 推荐的诊治流程
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上消化道出血
鉴别出血病因（病史、 临床表现、化验、内镜）
评估失血量（症状、 判断有否活动性出血（伴
✓ 胃管抽出物有较多新鲜血。
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出血严重度与预后的判断
（2）根据内镜检查溃疡基地情况判断再出血
出血性消化性溃疡的Forrest分级
Forrest分级
1a 1b 2a 2b 2c 3
溃疡病变 再出血概率（%）
喷射样出血
55
活动性渗血
55
血管显露
43
附有凝血块
22
黑色基底
10
基底洁净
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定性诊断
对内镜发现的病灶，只要许可，应直视 下活检明确病灶性质。 对钡剂等影像检查应根据其特点做出是 炎症、溃疡或恶性肿瘤的诊断。
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出血严重度与预后的判断
1.必要化验检查 ▪ 常规项目：呕吐物或粪便隐血试验、
RBC、Hb、Hct等。 ▪ 为明确病因、判断病情和指导治疗，尚
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病因诊断
1.病因繁多 多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起。 最为常见：消化性溃疡、上消肿瘤、应激性溃 疡、急慢性上消化道黏膜炎症。 少见：Mallory-Weiss综合征、Dieulafory溃疡、 食管裂孔疝等。 全身疾病：感染、凝血机制障碍、CT疾病等。
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病因诊断
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概述
• 急性非静脉曲张性上消化道出血（acute
nonvariceal upper gastrointestinal
bleeding,ANVUGIB)是急诊科常见的问题，随
着内镜技术的普及和发展，ANVUGIB的诊治
取得显著进步，但其病死率仍高达6%-10%，
且对各种诊疗技术的应用及其指征也存在较大
急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危险性评分系统
变量
年龄（岁） 休克 伴发病
0
<60 无休克 无
内镜诊断
无病变，MalloryWeiss综合征
内镜下出血征象 无或有黑斑
评
分
1
60-79 心动过速
2
3
> 80
低血压
心力衰竭、缺血性心脏病和 肝衰竭、肾衰竭
其他重要伴发病
和癌肿播散
溃疡等其他 上消化道恶性疾病 病变
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出血严重度与预后的判断
（1）根据症状和化验判断活动性出血
✓ 呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红或排出暗红血便， 或伴有肠鸣音活跃。
✓ 经补液周围循环无改善，或暂时好转而又恶化，CVP仍 有波动，稍稳定又再下降。
✓ RBC、Hb、与Hct继续下降，网织持续增高。
✓ 补液与尿量足够的情况下，Bun持续或再次增高。
无变化
头昏
70-100 晕厥、口渴、少尿
<70 肢冷、少尿、意识模糊
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出血严重度与预后的判断
3.活动性出血的判断 ➢ 提示出血停止：症状好转、脉搏及血压稳定、
尿量大于30ml/h。 ➢ 提示活动性出血
（1）根据症状和化验情况判断 （2）根据内镜检查溃疡基地情况判断
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的差异。2005年1月第一期中华内科杂志编委
会制定。
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定义
• ANVUGIB系指屈氏韧带以上的消化道的 非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰 管或胆管的出血和胃空肠吻合术吻合口 附近疾患引起的出血，年发病率为50150/10万。
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诊断
1.出现呕血、黑便症状及周围循环衰竭体征，急性上消出 血诊断基本可成立。
需凝血功能试验、肝肾功能、肿瘤标志 物等。
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上消化道出血病情严重程度分级
分级 年龄 伴发病 失血量 血压 脉搏(bpm) Hb （g/l） 症状
轻度 60 无 <500 ml 基本正常 正常 中度 60 无 500-1000 下降 >100 重度 60 有 >1500 SBP<80 >120
失败
口服PPIs
成功
重复内镜治疗、经
血管造影介入治疗
成
失败
功
上消化道出原血发诊病治治指疗南及随访
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手术治疗
成功
(一)出血征象的监测
记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量； 定期复查RBC、Hb、Hct与BUN等； 推荐对活动性出血或重度者应插入胃管，观察出血停止与否； 监测意识状态、P和Bp、肢温，皮肤和甲床色泽、周围静脉特 别是颈静脉充盈情况、尿量等； 留置导尿 CVP测定 老年患者常需心电、SpO2、呼吸监护。
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出血严重度与预后的判断
4.预后的评估 （1）病情严重程度分级：一般根据年龄、
有无伴发病、失血量等指标分轻、中、 重度。 （2）Rockall评分系统分级
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出血严重度与预后的判断
Rockall评分系统分级
高危人群积分5分，中危3-4分，低危0-2分。
2.重视病历与体征在病因诊断中作用。
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病因诊断
3.内镜是病因诊断中的关键检查
❖ 应尽早24-48h进行，备好止血药物和器械。
❖ 内镜检查禁忌者：HR>120bpm，SBP<90mmHg 或较基础SBP降低>30mmHg、Hb<50g/L等，应 先纠正。
❖ 仔细检查易遗漏部位：贲门、胃底、胃体垂直 部、胃直小弯、十二指肠球部后壁及球后。