肾病综合征大病历

肾内科病历--肾病综合征.

姓名:陈某某性别:男年龄:58 婚姻:已婚民族:汉籍贯:广西南宁

出生地:广西南宁户籍所在地:广西南宁职业:工人

单位:南宁市自来水厂电话:未知身份证号码:未知住址:未知

入院时间:2013年 9月 21日 10时 10分病史陈述者:患者本人

主诉 :反复四肢水肿 10月余

现病史 :2012年 12月,无明显诱因下晨起发现四肢有轻度对称性凹陷性水肿,伴尿黄,有泡沫尿,夜尿增多(一夜解小便 3-4次,具体量不详。无颜面水肿、尿痛、腰痛、骨痛、发热、胸闷、呼吸困难。无腹胀、黑便、呕血。无头晕、脱发、面部红斑、紫癜。无消瘦。午后水肿明显减轻, 未予重视。数日后自觉四肢水肿加重,前往熟人处诊治,熟人予草药煎服治疗(具体药物、用量不详。服用草药的 2个多月间,水肿时轻时重。 2013年 3月 1日晨起,发现颜面水肿,四肢水肿明显加重,无发热、腹胀、呼吸困难。遂入南宁市第一人民医院门诊治疗,予测血压、血常规、尿常规等相关检查,提示血压值偏高(具体不详 ,尿常规结果为“尿蛋白 3+,潜血+” ,收入住院治疗,后诊断为“肾病综合征,高血压” ,医生予口服“阿托伐汀钙、百合胶囊、枸橼莫沙比利”治疗(具体用量不详 ,住院治疗一星期后,因工作原因,主动要求出院,此后近 3个月间,照常上班,未规律服药。后为进一步治疗, 2013年 6月起, 多次在我科门诊就诊, 2013年 7月 24日查尿常规:潜血 +, 尿蛋白 3+, 颗粒管型 2+,镜下红细胞 +,镜下白细胞 +;血常规:血红蛋白 116.1g/L;肝功能:总蛋白: 43.3g/L,白蛋

肾病综合征住院病历

住院病历

姓名：XXX

性别：男

民族：汉族

年龄：48岁

婚姻：已婚

籍贯：广东省阳江市

职业：个体户

住址：阳江市

入院日期：____年5月23日

记录日期：____年5月27日

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

病史

主诉：双下肢水肿半年余，反复全身水肿3月。

现病史：患者自____年11月起无明显诱因出现双下肢水肿，呈凹陷性，进

行性加重，感冒时水肿明显加重。尿量减少，起病1周左右每天排尿次数减至1次。尿液偏黄色，含较多泡沫，无血尿、尿浑，无尿频、尿急、尿痛。自觉眼

干眼涩，眼睑粘连感，视物渐模糊。无气促、胸闷、心悸等。在当地医院查血、尿常规（结果不详），拟诊为“慢性肾炎”，予以中药（具体用药不详）治疗7天，病情无好转，水肿进行性加重。____年1～2月，患者自服白糖、黄糖后感皮肤

瘙痒，搔抓起皮疹，以四肢和胸腹部为主。因反复发热、感冒，水肿加重并波

及全身，皮肤瘙痒、皮疹严重而于____年4月28日就诊于当地医院，予以止痒

药物（具体不详）后瘙痒、皮疹减退。查尿蛋白++，血白蛋白22g,胆固醇

13.7mmol/L,拟诊为“肾病综合症”。肝炎相关检查阴性，血糖值正常。给予强的松、呋塞米、氢氯噻嗪、阿托伐他汀、阿司匹林、奥美拉唑（具体用量不详）等治疗后水肿明显减退，尿量增多，尿蛋白减少(“+++”至“++”)，体重从67kg减至56kg（11天）。出院后维持药物治疗，3天后又发热，达38.8℃，全身水肿，为进一步诊治而来我院。患者起病以来无消瘦、午后潮热、盗汗，无脱发，关节疼痛，光过敏，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、黑便、骨痛，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难和肉眼血尿等，无气促、胸闷、心悸、端坐呼吸等。精神疲倦，睡眠善可，口干多饮，食量增加，大便黄烂。

肾病综合征病历

患者信息

•姓名：李某某

•年龄：42岁

•性别：女

•病史：2个月

主诉

•全身水肿，两侧下肢明显

现病史

李某某于2个月前无明显诱因出现全身水肿，并伴随腹部不适、气短等症状，到当地医院就诊。经过检查发现尿蛋白为+，肾功能损害，诊断为肾病综合征。治疗后症状有所缓解，但肾功能未恢复正常。

既往史

•高血压：5年

•结核病：8年

•甲状腺功能减退：2年

个人史

•吸烟史：无

•饮酒史：无

家族史

•母亲患糖尿病：15年

•父亲健康：无

体格检查

•体重：75kg

•血压：140/90mmHg

•心率：80次/分

•肺部：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音

•腹部：压痛，无包块，肝脾未及

辅助检查

•尿常规：蛋白为+++，红细胞++，白细胞++

•肾功能检查：血肌酐133.5umol/L，尿素氮5.1mmol/L，尿酸421μmol/L，血清白蛋白36.5g/L

•肾血管造影：显示双侧肾小球滤过率下降，双侧肾动静脉血管扩张，双侧肾脉管阻力上升

诊断

•肾病综合征

治疗方案

1.对症治疗：使用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等药物控制症状。

2.营养支持：提高蛋白质摄入量，增加肝脏合成白蛋白的机会，有利于

肾脏修复。

3.病因治疗：根据患者的具体情况确定病因，如感染、药物等诱因治疗。

随访与预后

患者定期回诊复查肾功能，以及尿常规等指标。一般情况下，肾病综合征患者

预后较好，但若未得到治疗，肾功能持续受损，最终会发展成肾病。

精选-肾病综合征病历完美

肾病综合征病历

患儿XX，4岁，男童，因“泡沫尿、颜面水肿7+天”入院。

1.患儿系学龄前期儿童；

2.起病隐匿，无明显诱因；

3.主要表现：患儿于入院前7+天无明显诱因解小便时发现尿中有大量泡沫，持续很久不能散去，伴颜面水肿，呈凹陷性水肿，伴尿量减少、发热、腰痛等症状；无肉眼血尿，无胸闷、胸痛，无呼吸困难、紫绀等症状；患儿家长为求治疗，遂急送至我院门诊就诊，门诊以“肾病综合征”收入我科住院治疗；患儿病后精神较差、睡眠欠佳、大便正常。

入院查体：T 38.8℃， P 120次/分，R 25次/分，W 16kg，BP110/70mmHg；慢性病容，神清，精神较差，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。头形正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，唇红，咽无充血，颈软，颈部淋巴结无肿大。

胸廓对称，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及明显湿罗音。心界稍大，

心率100次/分，律齐，心音有力，心脏听诊未闻及明显杂音。腹平软，肝、脾肋下未扪及，双肾区叩痛，移浊（—），肠鸣音正常。四

肢肌力、肌张力正常，神经系统检查无明显异常。

辅助检查：（1）大量蛋白尿：尿蛋白定性＋＋＋～＋＋＋＋，持续2周尿蛋白定量≥50mg/（kg·d），2周内3次测定。（2）低白蛋

白血症：

血浆白蛋白＜30g/L。（3）高胆固醇血症：血浆总胆固醇＞5.7mmol/L。

初步诊断及依据：单纯性肾病综合征依据：患儿系学龄前期儿童，起病隐匿，无明显诱因；因“泡沫尿、颜面水肿7+天”入院；查体：双肾区叩痛；辅查支持；故诊断。

鉴别诊断及依据：肾炎性肾病综合征依据：同单纯型肾病＋以下一项或多项①2周内3次以上离心尿检为肾小球源性血尿，RBC≥10个/HPF；②反复或持续高血压，除外激素影响；③肾功能不全，并除外由于血容量不足等所致者；④血补体（C3）反复或持续降低者。

肾病综合征病历模板

简介

肾病综合征（nephrotic syndrome）是一种以原发性肾小球疾病为主、临床表现为尿蛋白大量丢失和低蛋白血症的疾病。该病在全球范围内都有一定的发病率，尤以儿童为主。肾病综合征的病历模板是临床医师记录患者病史和诊疗过程的重要工具。本文将探讨肾病综合征病历模板的编写与应用。

重要信息

基本信息

•患者姓名：[患者姓名]

•性别：[性别]

•年龄：[年龄]

•就诊日期：[就诊日期]

诊断信息

•临床诊断：肾病综合征

•病理诊断：[病理诊断]

•分型：[分型]

临床表现

•水肿

•尿蛋白大量丢失

•低蛋白血症

•高脂血症

•高凝状态

•高血压

病史采集

主诉

患者主诉出现水肿、尿蛋白大量丢失等症状。

现病史

患者水肿出现时间和程度，尿蛋白量的变化，是否伴有其他症状，如高血压等。

既往史

了解患者是否有其他系统疾病史、家族史，以及是否有过类似症状的发作。

个人史

了解患者的饮食、生活方式等是否与病情相关。

体格检查

•血压测量：了解患者的血压是否升高。

•皮肤观察：观察是否有水肿、瘀斑等。

•心脏听诊：观察是否有心脏杂音等。

•肝脾触诊：观察肝脾是否肿大等。

辅助检查

尿常规

了解尿液中蛋白含量、红细胞、白细胞等指标的变化。

血常规

观察患者的红细胞计数、白细胞计数、血小板计数等指标是否异常。

肾功能检查

•尿蛋白定量：了解患者尿蛋白的量。

•血清白蛋白：观察患者血清白蛋白水平是否降低。

•血清肌酐：了解患者肾功能是否受损。

免疫学检查

•抗核抗体：观察是否有自身免疫疾病的相关标志物。

•免疫球蛋白：了解患者免疫球蛋白的水平。

治疗方案

控制病情

•利尿剂的使用：利用利尿剂可以减轻水肿症状。

肾内科大病历书写

入院病历

姓名×××年龄35岁

性别女职业：工人

婚否已民族汉

住址×××籍贯江苏省海门县

入院日期病史采取日期

病史陈述者本人

主诉面部和两下肢浮肿二月。

现病史患者于1990年7月中旬开始，面部和两下肢浮肿，面部浮肿以两上睑明显，晨起时尤甚，两下肢浮肿以晚间为甚，劳累时常加重。伴有腰膝酸软、体重增加、纳呆、恶心，无厌油及右季肋部疼痛。尿少色深，无血尿，无尿频、尿急、尿痛。发病前一月内无发热、咽痛或关节痛。门诊检查：血压波动于14.7～16.0/9.3～10.7kPa(110～120/70～80mmHg)偶达18.7/12.0kPa(140/90mmHg)。无明显贫血貌，心、肺正常，肝脾肋缘下未触及。血红蛋白100～120g/L，尿常规：蛋白定性+++～+++，余项正常。尿本周氏蛋白阴性。血尿素氮7.14mmol/L(20mg/dl)，肌酐88.4μmol/l(1mg/dl)。血浆总蛋白55g/L,，白蛋白28g/L,球蛋白27g./L,ALT28U。乙型肝炎抗原抗体系列检测：HBsAg及HBeAg 阳性，余项阴性。血清胆固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。在本市东海医院曾诊断“急性肾炎”，一直服用中药，间断服用氢氯噻嗪、螺内酯（安体舒通），但浮肿未消，并逐渐加重。发病以来睡眠欠佳，多梦。偶有头昏、耳鸣。排便正常。此次经本院门诊诊断“肾病综合征”而入院。

过去史平素体质一般。幼年曾接种牛痘苗。否认急性肝炎、猩红热、肺结核、疟疾、伤寒和菌痢史。否认皮肤疮疖、皮疹史。

系统回顾

五官器：无视力、听力减退史，无鼻及双耳流脓史。近期无齿龈和咽喉痛史。

肾病综合征病历

患儿XX，4岁，男童，因“泡沫尿、颜面水肿7+天”入院。

1.患儿系学龄前期儿童；

2.起病隐匿，无明显诱因；

3.主要表现：患儿于入院前7+天无明显诱因解小便时发现尿中有大量泡沫，持续很久不能散去，伴颜面水肿，呈凹陷性水肿，伴尿量减少、发热、腰痛等症状；无肉眼血尿，无胸闷、胸痛，无呼吸困难、紫绀等症状；患儿家长为求治疗，遂急送至我院门诊就诊，门诊以“肾病综合征”收入我科住院治疗；患儿病后精神较差、睡眠欠佳、大便正常。

入院查体：T ℃， P 120次/分，R 25次/分，W 16kg，BP110/70mmHg；慢性病容，神清，精神较差，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。头形正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，唇红，咽无充血，颈软，颈部淋巴结无肿大。胸廓对称，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及明显湿罗音。心界稍大，心率100次/分，律齐，心音有力，心脏听诊未闻及明显杂音。腹平软，肝、脾肋下未扪及，双肾区叩痛，移浊（—），肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查无明显异常。

辅助检查：（1）大量蛋白尿：尿蛋白定性＋＋＋～＋＋＋＋，持续2周尿蛋白定量≥50mg/（kg·d），2周内3次测定。（2）低白蛋

白血症：血浆白蛋白＜30g/L。（3）高胆固醇血症：血浆总胆固醇＞L。

初步诊断及依据：单纯性肾病综合征依据：患儿系学龄前期儿童，起病隐匿，无明显诱因；因“泡沫尿、颜面水肿7+天”入院；查体：双肾区叩痛；辅查支持；故诊断。

鉴别诊断及依据：肾炎性肾病综合征依据：同单纯型肾病＋以下一项或多项①2周内3次以上离心尿检为肾小球源性血尿，RBC≥10个/HPF；②反复或持续高血压，除外激素影响；③肾功能不全，并除外由于血容量不足等所致者；④血补体（C3）反复或持续降低者。

住院病历

姓名:XXX

性别:男

年龄:42

婚姻:已婚

职业:个体户

单位或住址:XXXX 籍贯:内蒙古

民族: 汉族

入院日期:2017年9月10日记录日期:2017年9月10日病史陈述者:本人

可靠程度:可靠

主诉:乏力4月,双下肢浮肿1月

现病史:患者于2017年5月劳累后出现乏力,仅能步行上3层楼。无喘憋、心悸,无肢体麻木、肌痛。服用中药汤剂后症状略有减轻(具体不详)。8月中旬发现双下肢可凹性浮肿,伴双眼睑浮肿、尿中泡沫明显增多,尿色及尿量如常,无夜尿增多,无尿频、尿急、尿痛,无腹胀。9月1日就诊于当地医院,查尿微量白蛋白

2840mg/L,尿沉渣RBC 3/ul。肝肾功:Alb 24g/L, Cr 84umol/L,血脂:TG

3.05mmol/L,TC 13.37mmol/L, LDL 10.82mmol/L;泌尿系超声未见明显异常;考虑“肾病综合征”,建议转入上级医院。患者遂于2017年9月10日就诊我院门诊并收住入院。

无皮疹、脱发、光过敏无明显口眼干、口腔溃疡。发病以来,精神差,睡眠可,纳可,小便如上述,大便正常,体重无明显变化。

既往史:1992年患结核性胸膜炎,规律抗痨1.5年后好转(具体不详)。2001年因阑尾炎行阑尾切除术。。2012年始出现间断双膝关节疼痛,约1月发生一次,每次持续数小时,VAS 6分,受寒易诱发,未规律诊疗。2017年8月20日出现双手近端指间关节疼痛,VAS 3分,但上述关节无红肿、晨僵、活动受限。2014年腹部B 超检查提示“多发胆囊息肉”,未诊治(具体不详)。无高血压、糖尿病、冠心病史。否认肝炎史。否认食物及药物过敏史。否认外伤、中毒及输血史。

肾病综合症病历

患者信息：

姓名：张先生

性别：男

年龄：45岁

主诉：尿量减少，水肿，血压升高

现病史：

患者于半年前开始出现尿量减少、水肿、血压升高等症状，但一直未引起重视。近期因头晕、乏力等症状加重，前往医院就诊。体格检查发现双下肢水肿，血压为160/100mmHg，尿量减少，尿蛋白2+，血肌酐升高。

既往史：

患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无过敏史。

家族史：

患者父亲患有高血压，母亲患有糖尿病。

诊断：

根据患者的症状和检查结果，初步诊断为肾病综合症。

治疗：

1. 控制血压：给予降压药物，如ACEI、ARB等。

2. 控制水肿：给予利尿剂，如袢利尿剂、噻嗪类利尿剂等。

3. 控制蛋白尿：给予ACEI、ARB等药物，同时限制蛋白质摄入。

4. 营养支持：给予高热量、高蛋白、低盐饮食，补充维生素和微量元素。

5. 监测肾功能：定期检查血肌酐、尿常规等指标，及时调整治疗方案。

预后：

肾病综合症是一种慢性疾病，治疗需要长期坚持，预后取决于病情的严重程度和治疗的效果。如果及时发现、早期治疗，可以延缓病情进展，提高生活质量。但如果治疗不当或病情过于严重，可能会导致肾功能衰竭，甚至需要进行肾移植或透析治疗。

结语：

肾病综合症是一种常见的肾脏疾病，患者需要定期检查肾功能，控

制血压、水肿和蛋白尿等症状，同时注意饮食和营养支持。如果发现肾病综合症的症状，应及时就医，接受规范的治疗，以延缓病情进展，提高生活质量。

肾病综合征病历

病历资料1

患者王××，男，56岁。因“周身浮肿1个月，加重并少尿、气短2天”入院。一个月来无诱因眼睑及双下肢浮肿，曾就诊于某医院，化验尿蛋白（+++），诊为“肾病综合征”给予泼尼松60mg，日1次口服，雷公藤多甙20mg，日3次口服及利尿等对症治疗，水肿有所消退。两天前尿量减少，每天200～300ml，水肿加重，于当地医院扩容、利尿效果不佳，且出现气短而来诊。发病以来无发热，食欲下降，大便正常。既往无高血压、心脏病、糖尿病、肝炎等病史，无药物过敏史。

体温36.6℃，脉搏96次/分，呼吸24次/分，血压120/90mmHg。皮肤无皮疹、出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及。颜面水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染。颈静脉无怒张，胸骨无压痛，双肺下野叩诊略浊，双肺清。心界不大，心率96次/分，心律规整，无杂音。腹软，肝脾未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，双下肢重度凹陷性水肿。

临床分析1

病例特点：中老年男性，水肿，蛋白尿，尿量减少

肾病综合征由以下四个方面的临床表现组成：①大量蛋白尿（尿蛋白大于3.5g/d）；②低蛋白血症（血浆蛋白低于30g/L）；③水肿（可轻可重，严重时常伴体腔积液）；④高脂血症（血清胆固醇或甘油三脂增高）。前两条为诊断所必需，只有①②③、①②④或①②③④齐备时，肾病综合征诊断才能成立。

大量蛋白尿是导致肾病综合征各种表现的基础。白蛋白从尿中丢失，且原尿中部分白蛋白在近端小管上皮中降解（每日可达10g），即刺激肝脏代偿性增加蛋白合成，若这一代偿合成仍不能补足蛋白丢失及降解，即出现低蛋白血症。低蛋白血症时血浆胶体渗透压降低，水分渗出至皮下形成水肿，甚至胸、腹腔出现体腔积液。肝脏代偿合成蛋白并无选择性，在增加白蛋白合成的同时，也增加了脂蛋白的合成。脂蛋白分子量大不易从尿中丢失而蓄积体内，且大量蛋白尿

肾病综合征病历

病历资料1

患者王××，男，56岁。因“周身浮肿1个月，加重并少尿、气短2天”入院。一个月来无诱因眼睑及双下肢浮肿，曾就诊于某医院，化验尿蛋白（+++），诊为“肾病综合征”给予泼尼松60mg，日1次口服，雷公藤多甙20mg，日3次口服及利尿等对症治疗，水肿有所消退。两天前尿量减少，每天200～300ml，水肿加重，于当地医院扩容、利尿效果不佳，且出现气短而来诊。发病以来无发热，食欲下降，大便正常。既往无高血压、心脏病、糖尿病、肝炎等病史，无药物过敏史。

体温36.6℃，脉搏96次/分，呼吸24次/分，血压120/90mmHg。皮肤无皮疹、出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及。颜面水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染。颈静脉无怒张，胸骨无压痛，双肺下野叩诊略浊，双肺清。心界不大，心率96次/分，心律规整，无杂音。腹软，肝脾未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，双下肢重度凹陷性水肿。

临床分析1

病例特点：中老年男性，水肿，蛋白尿，尿量减少

肾病综合征由以下四个方面的临床表现组成：①大量蛋白尿（尿蛋白大于3.5g/d）；②低蛋白血症（血浆蛋白低于30g/L）；③水肿（可轻可重，严重时常伴体腔积液）；④高脂血症（血清胆固醇或甘油三脂增高）。前两条为诊断所必需，只有①②③、①②④或①②③④齐备时，肾病综合征诊断才能成立。

大量蛋白尿是导致肾病综合征各种表现的基础。白蛋白从尿中丢失，且原尿中部分白蛋白在近端小管上皮中降解（每日可达10g），即刺激肝脏代偿性增加蛋白合成，若这一代偿合成仍不能补足蛋白丢失及降解，即出现低蛋白血症。低蛋白血症时血浆胶体渗透压降低，水分渗出至皮下形成水肿，甚至胸、腹腔出现体腔积液。肝脏代偿合成蛋白并无选择性，在增加白蛋白合成的同时，也增加了脂蛋白的合成。脂蛋白分子量大不易从尿中丢失而蓄积体内，且大量蛋白尿时脂蛋白降解酶的辅因子因分子量小也从尿中丢失，使

肾内科病历--肾病综合征.

姓名:陈某某性别:男年龄:58 婚姻:已婚民族:汉籍贯:广西南宁

出生地:广西南宁户籍所在地:广西南宁职业:工人

单位:南宁市自来水厂电话:未知身份证号码:未知住址:未知

入院时间:2013年 9月 21日 10时 10分病史陈述者:患者本人

主诉 :反复四肢水肿 10月余

现病史 :2012年 12月,无明显诱因下晨起发现四肢有轻度对称性凹陷性水肿,伴尿黄,有泡沫尿,夜尿增多(一夜解小便 3-4次,具体量不详。无颜面水肿、尿痛、腰痛、骨痛、发热、胸闷、呼吸困难。无腹胀、黑便、呕血。无头晕、脱发、面部红斑、紫癜。无消瘦。午后水肿明显减轻, 未予重视。数日后自觉四肢水肿加重,前往熟人处诊治,熟人予草药煎服治疗(具体药物、用量不详。服用草药的 2个多月间,水肿时轻时重。 2013年 3月 1日晨起,发现颜面水肿,四肢水肿明显加重,无发热、腹胀、呼吸困难。遂入南宁市第一人民医院门诊治疗,予测血压、血常规、尿常规等相关检查,提示血压值偏高(具体不详 ,尿常规结果为“尿蛋白 3+,潜血+” ,收入住院治疗,后诊断为“肾病综合征,高血压” ,医生予口服“阿托伐汀钙、百合胶囊、枸橼莫沙比利”治疗(具体用量不详 ,住院治疗一星期后,因工作原因,主动要求出院,此后近 3个月间,照常上班,未规律服药。后为进一步治疗, 2013年 6月起, 多次在我科门诊就诊, 2013年 7月 24日查尿常规:潜血 +, 尿蛋白 3+, 颗粒管型 2+,镜下红细胞 +,镜下白细胞 +;血常规:血红蛋白 116.1g/L;肝功能:总蛋白: 43.3g/L,白蛋

肾病综合征病历

病历资料1

患者王××，男，56岁。因“周身浮肿1个月，加重并少尿、气短2天”入院。一个月来无诱因眼睑及双下肢浮肿，曾就诊于某医院，化验尿蛋白（+++），诊为“肾病综合征”给予泼尼松60mg，日1次口服，雷公藤多甙20mg，日3次口服及利尿等对症治疗，水肿有所消退。两天前尿量减少，每天200～300ml，水肿加重，于当地医院扩容、利尿效果不佳，且出现气短而来诊。发病以来无发热，食欲下降，大便正常。既往无高血压、心脏病、糖尿病、肝炎等病史，无药物过敏史。

体温36.6℃，脉搏96次/分，呼吸24次/分，血压120/90mmHg。皮肤无皮疹、出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及。颜面水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染。颈静脉无怒张，胸骨无压痛，双肺下野叩诊略浊，双肺清。心界不大，心率96次/分，心律规整，无杂音。腹软，肝脾未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，双下肢重度凹陷性水肿。

临床分析1

病例特点：中老年男性，水肿，蛋白尿，尿量减少

肾病综合征由以下四个方面的临床表现组成：①大量蛋白尿（尿蛋白大于3.5g/d）；②低蛋白血症（血浆蛋白低于30g/L）；③水肿（可轻可重，严重时常伴体腔积液）；④高脂血症（血清胆固醇或甘油三脂增高）。前两条为诊断所必需，只有①②③、①②④或①②③④齐备时，肾病综合征诊断才能成立。

大量蛋白尿是导致肾病综合征各种表现的基础。白蛋白从尿中丢失，且原尿中部分白蛋白在近端小管上皮中降解（每日可达10g），即刺激肝脏代偿性增加蛋白合成，若这一代偿合成仍不能补足蛋白丢失及降解，即出现低蛋白血症。低蛋白血症时血浆胶体渗透压降低，水分渗出至皮下形成水肿，甚至胸、腹腔出现体腔积液。肝脏代偿合成蛋白并无选择性，在增加白蛋白合成的同时，也增加了脂蛋白的合成。脂蛋白分子量大不易从尿中丢失而蓄积体内，且大量蛋白尿时脂蛋白降解酶的辅因子因分子量小也从尿中丢失，使

肾病综合征病历模板

主诉:全身浮肿2年余，加重伴腹胀、胸闷1月余。

现病史:患者2年前无明显诱因下肢水肿，继之全身水肿。无发热寒颤、咳嗽咳痰、心慌气短、腹痛腹泻，在新乡医学院第一附属医院确诊“肾病综合征I期膜性肾病”。1月前无明显诱因出现腹胀，进食后明显，伴有胸闷，夜间显著，无明显加重及缓解因素，全身浮肿逐渐加重，无发热寒颤、恶心呕吐、腹痛腹泻、呼吸困难、呕血黑便，现来诊，门诊拟“肾病综合征”收入。发病来，神志清，精神差，饮食差，睡眠可，尿频，尿量少，大便正常，体重较前明显增加。

既往史:否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压病、心脏病、糖尿病史，否认手术外伤史，否认输血、献血史，否认食物药物过敏史，预防接种随社会进行。

个人史:生于原籍，无长期外地居住史，无疫水、疫区及放射性物质接触史，否认性病及冶游史。有吸烟史30余年，平均15支/日，现戒烟，无饮酒习惯。

婚育史:20岁结婚，配偶患“高血压病、2型糖尿病”，夫妻和睦，育有2子1女均体健。

家族史:父母故因不详，1哥1姐均体健；无家族遗传性疾病史记载。

体格检查

T36.5℃ P80次/分 R19次/分 Bp150/100mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神差，自动体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染、蜘蛛痣、出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛。头颅大小如常，无包块、压痛及畸形；毛发分布均匀；五官端正，额纹、鼻唇沟对称。双眼睑无水肿、下垂，结膜无充血，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻及双耳外观无畸形，

无异常分泌物排出；口角无偏斜，口唇无紫绀，口腔黏膜红润，无肿块、溃疡，咽腔无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大、无结节，胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽、变窄，两肺呼吸运动一致，触觉语颤无增强、减弱，双肺部叩呈清音、肺肝浊音界位于右锁骨中线第五肋间，听两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，触无震颤，叩心浊音界向左扩大，听心率80次/分，心音低钝，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾叩痛阴性，墨菲氏征（-），麦氏点无压痛、反跳痛，液波震颤、叩移动性浊音（+），听肠鸣音减弱。脊柱生理弯曲，无压痛及叩击痛，活动不受限制。四肢无畸形，活动自如。双下肢重度凹陷性水肿。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。

肾病综合征病历

病历资料 1

患者王××，男，56岁。因“周身浮肿1个月，加重并少尿、气短2天”入院。一个月来无诱因眼睑及双下肢浮肿，曾就诊于某医院，化验尿蛋白（+++），诊为“肾病综合征”给予泼尼松?60mg，日1次口服，雷公藤多甙20mg，日3次口服及利尿等对症治疗，水肿有所消退。两天前尿量减少，每天200～300ml，水肿加重，于当地医院扩容、利尿效果不佳，且出现气短而来诊。发病以来无发热，食欲下降，大便正常。既往无高血压、心脏病、糖尿病、肝炎等病史，无药物过敏史。

体温36.6℃，脉搏?96次/分，呼吸24次/分，血压120/90mmHg。皮肤无皮疹、出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及。颜面水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染。颈静脉无怒张，胸骨无压痛，双肺下野叩诊略浊，双肺清。心界不大，心率96次/分，心律规整，无杂音。腹软，肝脾未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，双下肢重度凹陷性水肿。

临床分析1

病例特点：中老年男性，水肿，蛋白尿，尿量减少

肾病综合征由以下四个方面的临床表现组成：①大量蛋白尿（尿蛋白大于3.5g/d）；②低蛋白血症（血浆蛋白低于30g/L）；

③水肿（可轻可重，严重时常伴体腔积液）；④高脂血症（血清胆固醇或甘油三脂增高）。前两条为诊断所必需，只有①②③、①②④或①②③④齐备时，肾病综合征诊断才能成立。

大量蛋白尿是导致肾病综合征各种表现的基础。白蛋白从尿中丢失，且原尿中部分白蛋白在近端小管上皮中降解（每日可达10g），即刺激肝脏代偿性增加蛋白合成，若这一代偿合成仍不能补足蛋白丢失及降解，即出现低蛋白血症。低蛋白血症时血浆胶体渗透压降低，水分渗出至皮下形成水肿，甚至胸、腹腔出现体腔积液。肝脏代偿合成蛋白并无选择性，在增加白蛋白合成的同时，也增加了脂蛋白的合成。脂蛋白分子量大不易从尿中丢失而蓄积体内，且大量蛋白尿时脂蛋白降解酶的辅因子因分子量小

肾病综合征住院病历

住院病历

姓名：XXX 性别：男

民族：汉族

年龄：48岁

婚姻：已婚

籍贯：广东省阳江市

职业：个体户

住址：阳江市

入院日期：2011年5月23日

记录日期：2011年5月27日

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

病史

主诉：双下肢水肿半年余，反复全身水肿3月。

现病史：患者自2010年11月起无明显诱因出现双下肢水肿，呈凹陷性，进行性加重，感冒时水肿明显加重。尿量减少，起病1周左右每天排尿次数减至1次。尿液偏黄色，含较多泡沫，无血尿、尿浑，无尿频、尿急、尿痛。自觉眼干眼涩，眼睑粘连感，视物渐模糊。无气促、胸闷、心悸等。在当地医院查血、尿常规（结果不详），拟诊为“慢性肾炎”，予以中药（具体用药不详）治疗7天，病情无好转，水肿进行性加重。2011年1～2月，患者自服白糖、黄糖后感皮肤瘙痒，搔抓起皮疹，以四肢和胸腹部为主。因反复发热、感冒，水肿加重并波及全身，皮肤瘙痒、皮疹严重而于2011年4月28日就诊于当地医院，予以止痒药物（具体不详）后瘙痒、皮疹减退。查尿蛋白++，血白蛋白22g,胆固醇13.7mmol/L,拟诊为“肾病综合症”。肝炎相关检查阴性，血糖值正常。给予强的松、呋塞米、氢氯噻嗪、阿托伐他汀、阿司匹林、奥美拉唑（具体用量不详）等治疗后水肿明显减退，尿量增多，尿蛋白减少(“+++”至“++”)，体重从67kg减至56kg （11天）。出院后维持药物治疗，3天后又发热，达38.8℃，全身水肿，为进一步诊治而来我院。患者起病以来无消瘦、午后潮热、盗汗，无脱发，关节疼痛，光过敏，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、黑便、骨痛，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难和肉眼血尿等，无气促、胸闷、心悸、端坐呼吸等。精神疲倦，睡眠善可，口干多饮，食量增加，大便黄烂。