止水带试验委托单
实验室委托单填写模式
检验（试验）委托单HBBY/GL 53-2016委托单位：XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：施工单位:XXXX 建设单位：XXXX工程名称:XXXX 使用部位：XXXX样品名称：热轧光圆钢筋（HPB300) 规格：XX 产地：XXXX样品数量：5根代表批量：60t原检编号/炉批号：XXXX检验类别：委托样品历史及概况：□未经过调直处理□经过调直处理、无延伸□经过调直处理、有延伸检验目的及项目：抗拉强度、弯曲、重量偏差检测依据：GB 1499.1-2008见证单位:XXXX 见证人：XXXX联系单位地址: 联系电话：XXXX样品状态：尺寸符合，外观无锈蚀检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样备注：（委托时应明确规格、牌号、产地。
XXXX处必须填写）说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。
取样人：XXX 委托人:XXX 收样人：检验（试验）委托单HBBY/GL 53-2016委托单位：XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：施工单位:XXXX 建设单位：XXXX工程名称:XXXX 使用部位：XXXX样品名称：蒸压加气混凝土砌块规格：XX（写原始尺寸）产地：XXXX样品数量：18块代表批量：1万块原检编号/炉批号：XXXX检验类别：委托样品历史及概况：随机取样检验目的及项目：抗压强度、干密度检测依据：GB 11968-2006见证单位:XXXX 见证人：XXXX联系单位地址: 联系电话：XXXX样品状态：尺寸符合，表面平整，无缺棱掉角检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样备注：（XXXX处必须填写）说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。
河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验）委托单HBBY/GL 53-2016委托单位：XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：施工单位:XXXX 建设单位：XXXX工程名称:XXXX 使用部位：XXXX样品名称：热轧带肋钢筋（HRB400) 规格：XX 产地：XXXX样品数量：5根代表批量：60t原检编号/炉批号：XXXX检验类别：委托样品历史及概况：□未经过调直处理□经过调直处理、无延伸□经过调直处理、有延伸检验目的及项目：抗拉强度、弯曲、重量偏差（钢筋牌号带E的增加最大力下总伸长率）检测依据：GB 1499.2-2007见证单位:XXXX 见证人：XXXX联系单位地址: 联系电话：XXXX样品状态：尺寸符合，外观无锈蚀检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样备注：（委托时应明确规格、牌号、产地。
3遇水膨胀橡胶、止水带、橡胶圈试验委托单
封圈 材料规范》
□ 拉伸强度
□
□ 扯断伸长率
□
□ 撕裂强度
□
□
其他 说明
说明
注:委托单位应提供与试验相关的资料，并对其真实性负责。 委托单位应提供符合试验要求的样品，并对其代表性、真实性负责。
检 测 样品状态
机
外观：□正常 数量：□符合
□不正常 □不符合
异常状态描述
构 填 收样人签字
委托日期
年月日
写 注:检测机构对样品检测结果的准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。
遇水膨胀橡胶、止水带、橡胶圈试验委托单(2012年版)
HHR/WT-03
试验编号：
委托编号：
工程代号
委托人
试件编号
委托单位
工程名称
工程部位
检验类别
□普通送检
□有见证送检
检验方式
□初试 □复试
产品名称 □遇水膨胀橡胶 □止水带 □橡胶圈 种类 型号
规格等级
代表数量
生产厂家
样品数量
委 托
样品处置方式
□收回 □废弃 □留样
报告份数
单 位
报告格式
□市政2011版表格 □DB11/T695-2009表格 □
填ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
检测依据
检测项目
写
□ GB/T18173.3-2002《高分子防水材料 第三部分：遇水膨胀橡 胶》
□
体积膨胀倍率
□ GB/T18173.2-2000《高分子防水材料第二部分：止水带》 □ 高温流淌性
□GB/T21873-2008《橡胶密封件给、排水管及污水管道用接口密 □ 低温试验
试验合同委托书
试验合同委托书
一、委托人（甲方）身份信息
委托人：
地址：
电话：
二、受托人（乙方）身份信息
受托人：
地址：
电话：
三、委托事项
委托人授权受托人代表委托人完成以下试验项目：（1）试验项目名称：
（2）试验内容：
（3）试验标准：
四、试验期限
本次试验委托期限为从_________________至_________________止。
五、委托人权利与义务
1. 委托人有权了解试验进度，并要求受托人提供试验报告。
2. 委托人应按照约定时间支付试验费用。
3. 如有对试验项目进行变更，需经双方协商一致后方可执行。
六、受托人权利与义务
1. 受托人应按照本合同约定完成委托的试验项目，并提供详细的试验报告。
2. 受托人应确保试验过程的准确性和保密性。
3. 如试验过程出现意外情况，受托人应及时通报委托人并协商解决方案。
七、合同解除
1. 若因不可抗力致使试验无法继续进行，双方可协商解除合同。
八、法律适用与争议解决
本合同的签订、履行、解释均适用于中华人民共和国法律。
双方如发生争议，应友好协商解决。
协商不成，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
九、其他事项
1. 本合同自双方签字盖章之日起生效，合同有效期至试验完成之日止。
2. 未尽事宜，双方可另行协商解决。
3. 本合同一式两份，双方各持一份，具有同等法律效力。
委托人（盖章）：
受托人（盖章）：
签订日期：
签订日期：。
试验委托授权委托书
试验委托授权委托书兹有（委托人全称）（委托人的法定代表人或主要负责人）（身份证号码）（联系电话）（地址），因（项目名称）（试验地点）（试验时间）需要进行（试验内容）的试验工作。
为保证试验工作的顺利进行，现委托（被委托人全称）（被委托人的法定代表人或主要负责人）（身份证号码）（联系电话）（地址）作为我方正式代表，授权其负责该项目的试验工作，特此委托。
一、授权范围被委托人须在授权范围内行使权力，认真履行职责，确保试验工作的顺利进行。
具体授权范围包括但不限于：1. 代表我方与试验相关单位进行沟通协调，确定试验方案、进度计划等；2. 审查试验过程中的各项数据、报告和资料，确保其准确性和完整性；3. 负责与试验相关方的沟通和协调，解决试验过程中出现的问题；4. 协助我方完成试验报告的编写、审核和提交工作；5. 执行试验过程中的其他相关工作。
二、授权期限本授权委托书自签署之日起生效，至（试验结束日期）止。
授权期限结束后，被委托人应向委托人归还所有相关文件和资料，并终止执行本授权委托书。
三、被委托人承诺被委托人承诺在授权期限内，严格按照授权范围开展工作，确保试验工作的顺利进行。
如因被委托人的过失或故意行为导致试验工作无法顺利进行或造成损失的，被委托人应承担相应的法律责任。
四、委托人权利与义务1. 委托人有权对被委托人的工作进行监督和管理，确保其按照授权范围和工作要求履行职责；2. 委托人应向被委托人提供必要的试验资料和信息，以便其顺利完成试验工作；3. 委托人应按时支付试验费用，确保被委托人能够正常开展试验工作；4. 委托人应协助被委托人处理与试验相关的其他事务。
五、被委托人承诺被委托人承诺在授权期限内，严格遵守法律法规和相关规定，认真履行职责，确保试验工作的顺利进行。
如因被委托人的过失或故意行为导致试验工作无法顺利进行或造成损失的，被委托人应承担相应的法律责任。
六、其他事项1. 本授权委托书一式两份，一份由委托人留存，一份交被委托人持有。
止水带工程 现场质量检验报告单
质检员口期
施工员日期
注检验负责人除外）
+50
尺量：每杯3处
2
偏离衬砌中心线
（mm）
《30
尺量：每杯3处
项次
外观鉴定内容
检查描述
10.15.3.1
发现破裂应及时修补。不符合要求时减1-3分。
10.15.3.2
衬砌脱模后，若发现因走模致使止水带过分偏离中心，应适当凿除或填补部分混凝土，对止水带进行纠偏.不符合要求时减1-3分。
检
测
结
论
监理工程师口期
止水带工程现场质量检验报告单
承包人：合同号：
监理单位：工程编号：
工程名称
施工日期
桩号、部位
检验日期
项次
要求内容
检查记录
10.15.1.1
止水带的材质、规格等应满足设计和规范的要求。
1O.15.L2
止水带与衬砌端头模板应正交•
项次
检查项目
规定值或允许偏差
检查频率（方法）
检查情况（实测值）
备注
1
般项目
纵向偏离（mm）
高分子防水卷材：止水带委托书
报告领取方式：邮寄□自取□
发报告日期
报告领取人
受理员
说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容要填写清楚，并经受理员予以确认。
2、委托人及受理员签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。
3、样品按规定统一编号，检测编号与样品编号相同。
4、检测完毕后样品的保管期限：水泥、外加剂为60天；其它样品为15天；破坏性样品不予保留。
委托方在发报告日期后，若半个月内不取回样品，又不说明情况，样品由本公司统一处理。
5、见证取样证明单，要填写清楚，盖章签字齐全，贴在存根后指定处。
检测18173.2-2014
□外观质量GB/T 18173.2-2014
□尺寸公差GB/T 18173.2-2014
□拉伸强度GB/T 18173.2-2014
□拉断伸长率GB/T 18173.2-2014
□撕裂强度GB/T 529-2008
其它要求
检测编号
内容
分包□非标□
高分子防水卷材：止水带委托书
工程编码
报告编号
委托日期
委托单位
工程名称
委托人及联系电话
详细地址
工程部位
监理（建设）单位
见证人
样品名称
规格型号
生产厂家
到达数量（代表批量）
出厂日期及批号
样品数量及状态
2m卷材表面完整，无缺边和裂口疙瘩
样品处理方式
报废□领回□委托本公司处理□
检测类别
检测依据
GB/T 18173.2-2014
止水带试验报告
检测评定依据：
试验结论：
试验
复核
批准
单位（章）
80 9205—2015
返回
备注
表
止水带试验报告
委托单位 工程名称 施工部位 样品产地 产品批号 代表数量 检测项目 硬度（邵尔A）（度） 拉伸强度（MPa）≥ 扯断伸长率（%）≥ 压缩永久变形 70℃× 24h（%）≤ 23℃× 168h（%）≤ 报告编号 委托编号 委托日期 记录编号 试验日期 报告日期 标准规定值
表号：铁建试报80 标准代号：Q/CR 05—2015
检测结果
备注
撕裂强度（kN/m）≥ 脆性温度（℃）≤ 硬度变化（邵尔A）（度）≤ 70℃× 168h 热空气老 化 100℃× 168h 拉伸强度（MPa） ≥ 扯断伸长率（%） ≥ 硬度变化（邵尔A）（度）≤ 拉伸强度（MPa） ≥ 扯断伸长率（%） ≥ 臭氧老化 50pphm：20%，48h 橡胶与金属黏合 防霉性能 体积膨胀倍率（%） ≥ 拉伸强度（MPa） ≥ 反复浸水 试验 扯断伸长率（%） ≥ 体积膨胀倍率（%） ≥ 低温弯折（—20℃× 2h） 高温流淌性（80℃× 5h） 低温试验（—20℃× 2h）
止水带试验委托单
□硬度（邵尔A），度□纵向、横向拉伸强度及断裂伸长率□纵向、横向撕裂强度
□其它检验项目：
检测依据：□GB18173.2-2000
□其他标准：
备注：以上各项请务必签写完整，否则报告无法按时发出。
送样人：联系电话：收样人：
止水带试验委托单
（取送样见证人签章）
委托日期：试验编号：
止水带试验委托单止水带橡胶止水带中埋式橡胶止水带钢板止水带中埋式止水带外贴式止水带橡胶止水带厂家背贴式橡胶止水带遇水膨胀止水带
止水带试验委托单
（取送样见证人签章）
委托日期：试验编号：
委托单位：建设单位：
工程名称：使用部位：
材料名称：型号：□B型□S型□J型
生产厂家：规格尺寸：mm×mm
出厂日期：进场数量：m
备注：以上各项请务必签写完整，否则报告无法按时发出。
送样人：联系电话：收样人：
委托单位：建设单位：
工程名称：使用部位：
材料名称：m
出厂日期：进场数量：m
主要检验项目（在序号上画“√”）：
□硬度（邵尔A），度□纵向、横向拉伸强度及断裂伸长率□纵向、横向撕裂强度
□其它检验项目：
检测依据：□GB18173.2-2000
□其他标准：
试验委托单模板
试验委托单
编号：
委托单位
试验类别
□送样□现场试验
工程名称
送样（抽样）日期
年月日
建设单位
收样日期
年月日
样品说明样品名称型号规格Fra bibliotek强度等级
样品代表部位
试验项目
样品数量
生产单位
供货单位
批量
设计要求
监理单位：
见证人：
施工单位：
送样人：
联系电话：
检测单位：
收样人：
联系电话：
传真：
注：1、各种试验取样必须严格按照国家规定制、取，不得弄虚作假；受委托单位在收样时应检查试样外观等是否符合要求。
【表格范本】隧道止水带
四川省桃园（川陕界）至巴中高速公路工程项目
中间检验申请批复单
承包单位：成都华川公路建设集团有限公司合同号： LJ7 监理单位：四川公路工程咨询监理公司编号：
监表8工程项目
工程地点及桩号
具体部位止水带
检验内容纵向偏离、偏离衬砌中心线
要求到现场检验时间
年月日时
承包人递交时间和签名
年月日
监理员收到时间和签名
年月日
监理员意见：
签名：年月日专业监理工程师自检质量证明附件
1.止水带现场质量检验表
签名：
年月日
承包人收到日期和签名年月日
四川省桃园（川陕界）至巴中高速公路工程项目
止水带现场质量检验表
承包单位：成都华川公路建设集团有限公司合同号： LJ7
监理单位：四川公路工程咨询监理公司编号：
隧道检表14 工程名称施工日期
桩号及工程部位检验日期
基本要求1、止水带的材质、规格等满足设计和规范要求；
2、止水带与衬砌端头模板正交。
检查项目规定值或
允许偏差
实测值或偏差值检查方法及频率
纵向偏离（mm）
±50 尺量：每环3处
偏离衬砌中心
线（mm）
≤30 尺量：每环3处质检负责人意见：
监理员意见：
专业监理工程师：。
委托单
轻集料GB/T17431－1998
▲参数：颗粒级配含泥量泥块含量针片壮颗粒坚固
性压碎指标干密度轻击（重击）筒压强度粒型系数
吸水率堆积密度碱集料反应CECS48：93
3、外加剂标准：减水GB8076－1997防冻JC475－2004膨
胀剂JC476－2001防水剂JC474－1999泵送剂JC473－2001
塑聚苯乙烯泡沫塑料GB/T10801.2－2002胶粉聚苯颗粒外墙外
保温系统JG158－2004膨胀聚苯板薄抹灰外墙外保温系
JG149－2003
▲参数：导热系数压强强度表观密度氧指数（原
水）拉伸粘接强度（砂浆、聚苯板）柔韧性可操作时间
(原、水)压剪粘接强度抗压强度耐碱断裂强力及保留
率断裂应变单个锚栓承载力焊点抗拉力软化系数水
耐热度固体含量硬度压缩永久变形
四、钢筋及钢结构类：
1、钢筋标准：热轧带肋GB1499.2－2007热轧光圆GB13013
－91冷轧带肋GB13788－2000低碳盘条GB/T701－1997
2、结构钢标准：碳素钢GB/T700－2006低合金钢GB/
T1591－1994
优质碳素钢GB/T699－1999无缝钢管GB/T8162－1999
▲参数安定性凝结时间强度细度比表面积水泥
快速保水率
2、集料、土工标准：砂JGJ52－2006
石JGJ52－2006土GB/T50123－1999
轻集料GB/T17431－1998
▲参数：颗粒级配含泥量泥块含量针片壮颗粒坚固
性压碎指标干密度轻击（重击）筒压强度粒型系数
吸水率堆积密度碱集料反应CECS48：93
3、焊接标准：机械连接JGJ107－2003钢筋焊接JGJ18－2003
止水带止水条委托书
委托编号：
客
户
填
写
委托单位
施工单位
□同上□其它：
见证单位
工程名称
见证人
见证号
取样人
取样号
检测性质
□见证检测□委托检测□其它：
检测项目
□常规检测□其它：
检测依据
□GB 18173.1-2006《高分子防水材料 第一部分 片材》
□GB 18173.2-2000《高分子防水材料 第二部分 止水带》
检测结果仅对来样负责。
经评审：□本公司有能力和资源满足协议的要求。
□其它：
投诉电话： 受托单位代表[签字]:年 月 日
开户银行:银行帐号:
本公司地址：客服电话：传真号码：邮政编码：
检测收费
人民币（大写）拾万仟佰拾元角分（￥:）
报告份数
如客户无其他要求，本公司出具一式4份检测报告其它要求：份
本公司保证检测的公正性，对检测报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。客户无另外要求，我公司不保存破坏性样品及超过留样期的样品。
本协议经双方代表签字后即生效，并具合同书法律效力，双方共同遵守。
□GB/T18173.3-2002《高分子防水材料 第三部分 遇水膨胀橡胶》
□其它：
样品名称
商标
型号规格
代表数量
生产单位
生产日期
使用部位
样品数量
备注
我单位保证对所提供的样品及资料的真实性负责，提供一切必须的合作，并支付所需的检测费用。
联系电话：委托单位代表[签字]：年月日
本
公ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
司
填
写
样品状态
核查样品
是否符合检测要求：□符合□不符合：
止水带试验报告模板
——
——
——
——
检
抗拉强度(N/mm²)
245～345
***
***
测
合格
结
果
断后伸长率（%）
≥8
***
***
合格
及
检 测 结
经检测，该样品所委托检测参数均符合《铜及铜合金带材》GB/T2059-2008技术要求 。
论
检测结论
(检测专用章）
签发日期: ***
备注
——
单 1、委托信息由委托方提供；
单
位 2、本报告或本报告复印件无“检测专用章”无效；
委托检测参数 抗拉强度、断后伸长率
试验依据 《金属材料 拉伸试验 第1部分：室温试验方法》GB/T228.1-2010
判定依据 《铜及铜合金带材》GB/T2059-2008
检 委托编号 测 信 息 委托日期
***
样品编号
***
*** 检测日期
检测类别
来样委托
***
检测参数
技术要求
检测结果
单项结论
厚度（mm）
位
声 3、对本报告若持有异议，请向本公司申诉；
信
明 4、未经同意，本报告不得作商业广告用。
息
批准:
审核:
检测:
工程名称 ***
xxx检验检测技术有限公司 铜止水带检测报告
报告编号: ***
第1页 共1页
委托单位 ***
委 托 人 ***
样品名称 铜止水带
Hale Waihona Puke 委 牌号状态 ***托
信
生产厂家 ***
息 样品状态 无锈蚀、无划痕
使用部位 *** 样品规格 *** 批 号 *** 样品数量 ***
委托试验报告委托书
委托单位（以下简称“委托方”）：我方是具有独立法人资格的委托方，为确保我方产品质量的可靠性和安全性，现委托贵单位（以下简称“受托方”）对我方生产的某产品进行试验检测。
根据《中华人民共和国合同法》及有关法律法规的规定，双方经友好协商，特订立本委托试验报告委托书。
一、试验目的1. 验证我方产品质量的可靠性、安全性和稳定性；2. 为我方产品质量认证提供依据；3. 为我方产品改进和提升提供技术支持。
二、试验内容1. 产品外观检查：检查产品外观是否符合国家标准和产品说明书要求；2. 产品性能检测：按照国家标准和产品说明书要求，对产品进行各项性能检测；3. 产品安全性检测：按照国家标准和产品说明书要求，对产品进行安全性检测；4. 产品稳定性检测：按照国家标准和产品说明书要求，对产品进行稳定性检测。
三、试验标准1. 国家标准；2. 行业标准；3. 企业标准；4. 产品说明书要求。
四、试验方法1. 外观检查：目视检查；2. 性能检测：仪器检测；3. 安全性检测：仪器检测；4. 稳定性检测：仪器检测。
五、试验时间1. 自本委托书签订之日起，受托方应在30个工作日内完成试验；2. 如遇特殊情况，受托方应在5个工作日内通知委托方，并协商确定延期时间。
六、试验费用1. 试验费用总额为人民币____元整（大写：____元整）；2. 委托方应在本委托书签订之日起5个工作日内将试验费用汇入受托方指定账户；3. 试验费用包括但不限于：试验材料费、试验人工费、试验设备费、试验报告费等。
七、试验报告1. 受托方应在试验完成后5个工作日内向委托方提交试验报告；2. 试验报告应包括但不限于：试验目的、试验内容、试验方法、试验结果、试验结论等；3. 试验报告应真实、准确、完整地反映试验情况。
八、保密条款1. 双方对本委托书内容及其附件内容负有保密义务；2. 未经对方同意，任何一方不得向任何第三方泄露本委托书内容及其附件内容。
九、违约责任1. 如受托方未按约定时间完成试验，应向委托方支付违约金，违约金为试验费用总额的____%；2. 如受托方在试验过程中出现重大失误，导致试验结果失真，应承担相应责任，并向委托方支付赔偿金。
止水带尺寸公差、拉伸强度试验检测记录表
检测单位名称：
工程名称 工程部位/用途
样品信息 试验检测日期
检测依据 主要仪器设备
名称及编号 外观质量
设计厚度(mm) 厚度(mm) 宽度(mm)
试件编号
1
2
硬度(邵尔A)(度)
试件编号
1
最大拉力(N)
试件宽度(mm)
记录编号：
试验条件 判定依据
尺寸公差
设计宽度(mm)
℃
℃
℃ ℃
附加声明：
试验结果(℃)
检测：
记录：
复核：
日期：
年
月
日
平均值
平均值
硬度(邵尔A)(度)
3
4
5
拉伸强度
2
3
4
第 页，共 页
偏差 偏差 中位数
5
试件厚度 (mm)
单值
中位数 拉伸强度(MPa)
中位数(MPa)
拉断伸长率
试件编号
1
2
3
4
5
试件初始标距(mm) 试件断裂时标距(mm)
变形量(mm)
拉断伸长率(％)
中位数(％)
脆性温度
试件编号
1
2
3
4
5
℃
℃
℃
℃
试件号不同温度下冲 击后试样情况
止水带检验报告
止水带检验报告
帐号：
委托单位泗洪华晨工程质量检测有限公司委托人杨娟委托日期2015.01.31 报告编号ZS15-00001 工程名称/ 委托编号/ 工程地址/ 建设单位/ 检测类别/
施工单位/ 监理单位/ 样品状态完好
品种止水带检测标准GB/T18173.3-2000《高分子防水材料(止水带) 样品编号ZS15-00001
生产厂家/ 检测依据/
检测报告说明：1.若对报告有异议，应于收到报告之日起十五日内，以书面形式向检测单位提出，逾期视为对报告无异议。
2.送样检测，仅对来样检测负责。
3.未加盖本公司材料实验专用章，报告无效。
报告日期：2015-1-31
负责人：审核：试验：检测单位：泗洪华晨工程质量检测有限公司
地址：泗洪县经济开发区长江路22#
上岗证号：电话：*************邮编：223900。
检测表格模板：98委托单(防水止水材料通用)
委托编号：
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
监理单位
见证单位(盖章)
见证人(签字)
见证人编号
送样人(签字)
样品来源
委托日期
年月日
联系xx
检验编号
厚度（mm）
规格型号
送样数量
代表批量（≤5000m2）
批号
生产厂家
出厂日期
使用部位
唯一性标识
检验项目
1.不透水性□2.拉伸强度、拉断伸长率□3.低温弯折□4加热伸缩量□
5.撕裂强度□6.热空气老化□
ห้องสมุดไป่ตู้7.其他:
检验依据
GB/T328.10-2007□ GB/T528-2009□GB/T529-2008□ GB/T3512-2014□
其他:
判定依据
样品检查
□符合 □不符合
收样日期
年月日
收样人
预定取
报告日期
年月日
付款方式
说
明
1、委托、检验编号、样品检查，最后一栏由检测单位收样人填写。
6、检测报告的异议期为收到报告后15天。
第一联：存档第二联：交实验室第三联：委托单位取报告凭证第四联：交见证单位
2、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的技术人员。
3、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法律责任。
4、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
5、样品来源为见证取样的检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。
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止水带试验委托单
（取送样见证人签章）委托日期：
试验编号：
委托单位：
建设单位：
工程名称：
使用部位：
材料名称：
型号：□B型□S型□J型生产厂家：
规格尺寸：
mm mm 出厂日期：
进场数量：
m 主要检验项目（在序号上画“√”）：□硬度（邵尔A），度□纵向、横向拉伸强度及断裂伸长率□纵向、横向撕裂强度□其它检验项目：检测依据：□GB181
73、2-2000 □其他标准：
备注：以上各项请务必签写完整，否则报告无法按时发出。
送样人：
联系电话：
收样人：
止水带试验委托单（取送样见证人签章）委托日期：
试验编号：
委托单位：
建设单位：
工程名称：
使用部位：
材料名称：
型号：□B型□S型□J型生产厂家：
规格尺寸：
mm mm 出厂日期：
进场数量：
m 主要检验项目（在序号上画“√”）：□硬度（邵尔A），度□纵向、横向拉伸强度及断裂伸长率□纵向、横向撕裂强度□其它检验项目：检测依据：□GB181
73、2-2000 □其他标准：
备注：以上各项请务必签写完整，否则报告无法按时发出。
送样人：
联系电话：
收样人：。