皮质下缺血性血管性痴呆的研究进展

徐群 陈生弟
【关键词】 痴呆，血管性； 脑缺血； 综述文献 DOI：10.3969/j.issn.1672-6731.2010.03.006
阿 尔 茨 海 默 病（AD）和 脑 血 管 病（CVD）是 导 致 老年性痴呆的最常见原因 。 ［1］ 而脑血管病的范畴很 大 ，按 受 累 血 管 可 分 为 大 血 管 病 和 小 血 管 病 ；按 疾 病 性 质 可 分 为 缺 血 性 卒 中 和 出 血 性 卒 中；按 病 变 部 位 可 分 为 皮 质 型 和 皮 质 下 型 等 。 不 同 损 伤 原 因、部 位 和 性 质 的 脑 血 管 病 所 导 致 的 血 管 性 痴 呆（VaD）其 认 知 功 能 障 碍 的 差 异 较 大 ，呈 斑 片 状 ，不 同 于 阿 尔 茨 海 默 病 的 均 一 表 现，为 其 诊 断 与 治 疗 和 研 究 带 来 一定的困难 。 ［2］ 其中以小血管病和低灌注为主要病 因，以 皮 质 下 多 发 腔 隙 性 梗 死 和 缺 血 性 脑 白 质 病 变 （WML）为 主 要 脑 部 损 伤 特 点 的 皮 质 下 缺 血 性 血 管 性 痴 呆（SIVD），是 血 管 性 认 知 损 害（VCI）和 血 管 性 痴 呆 的 主 要 和 常 见 亚 型，而 且 在 临 床 上 具 有 较 大 的 同 质 性，现 已 成 为 血 管 性 认 知 损 害 和 血 管 性 痴 呆 研 究中较受关注的对象 。 ［3］
力 提 高，可 能 与 执 行 能 力 损 害 影 响 编 码 和 提 取 进 而 导 致 继 发 性 记 忆 损 害 有 关 。 ［25］ 患 者 语 言、计 算 和 其 他高级皮质功能相对保留。人格和情感障碍如淡 漠、激惹和所谓的血管性抑郁也并不少见 。 ［4］
皮质下缺血性血管性痴呆神经心理学特征的 机 制 假 说 主 要 有 两 种 ：前 额 叶 ⁃ 皮 质 下 环 路 受 损 学 说 和 长 联 系 纤 维 受 损 学 说 。 前 者 认 为，解 剖 学 研 究 所 发现的灵长类动物额叶⁃基底节⁃丘脑 5 个平行环路 中 除 运 动 环 路 （motor circuit） 和 动 眼 环 路 （oculomotor circuit）外，其 余 3 种 主 要 与 神 经 心 理 行 为 相 关，分 别 是：（1）与 执 行 能 力 相 关 的 背 外 侧 前 额 叶 环 路（DLPC）。 执 行 能 力 障 碍 是 认 知 功 能 障 碍 和 痴 呆 的 主 要 成 分 ，患 者 策 划 能 力 、工 作 记 忆 、注 意 力 、抽 象 能 力 和 自 我 控 制 能 力 等 均 下 降 ，首 先 表 现 为 工 具 性 日 常 生 活 活 动 能 力（IADL）如 做 饭 、做 家 务、购 物、理 财 等 能 力 下 降，多 步 骤 复 杂 任 务 无 法 正 确 完 成，但 其 中 各 成 分 的 分 别 执 行 却 无 困 难。（2）与 主 动 性 和 驱 动 力 相 关 的 前 扣 带 环 路（A C C）。 患 者 主 要 表 现 为 淡 漠、意 志 力 缺 乏 甚 至 无 动 性 缄 默。（3）与 社 会 行 为 相 关 的 眶 额 叶 环 路（O F C）。 表 现 为 去 抑 制 行为和冲动。这 3 个环路均分别由前额叶皮质发出 投 射，经 皮 质 下 灰 质（尾 状 核 头 部、苍 白 球 和 丘 脑 背 内侧或前核），然后返回前额叶皮质（图 2）［26］。皮质 下缺血性血管性痴呆患者的腔隙性梗死或脑白质 病 变 可 能 由 于 破 坏 了 这 些 环 路 中 的 神 经 纤 维，从 而 导 致 上 述 功 能 障 碍 的 表 现 。 ［27］ 后 者 认 为，皮 质 下 缺 血性血管性痴呆的神经心理学特征与深部白质缺 血损伤导致的长联系纤维受损机制相关。脑部的 神 经 环 路 通 过 各 种 联 系 纤 维 、连 合 纤 维 、纹 状 体 和 皮 质 下 纤 维 交 互 连 接，广 泛 脑 白 质 病 变 首 先 选 择 性 破 坏 这 些 长 联 系 纤 维 如 扣 带、上 纵 束、额 枕 束，导 致 启 动 和 执 行 能 力 缺 损 。 ［28］ 已 有 较 多 的 病 例⁃对 照 研 究 支 持 上 述 假 说 ：环 路 关 键 部 位 如 尾 状 核 头 部 、内 囊 膝 部 和 丘 脑 的 缺 血 易 导 致 痴 呆 ［29 ⁃ 31］；Carrera 和 Bogousslavsky 报 ［31］ 告 ，丘 脑 前 核 梗 死 与 淡 漠 、遗 忘 、 赘 语 等 有 关，而 丘 脑 背 内 侧 核 梗 死 与 人 格 改 变 如 淡 漠 、去 抑 制 和 躁 狂 性 精 神 症 状 有 关 。 Tullberg 等［32］ 经 观 察 发 现，不 同 部 位 的 脑 白 质 病 变 严 重 程 度 均 与 背 外 侧 额 叶 糖 代 谢 呈 负 相 关 。 提 示，到 达 前 额 叶 皮 质的长联系纤维易于受向心性传播的脑白质病变 的 破 坏，即 脑 白 质 病 变 始 于 脑 室 旁 小 动 脉 终 末 支 供 血区并向皮质带扩散传布。此项假说尚有待于扩 散 张 量 成 像（D TI）的 直 接 证 据 支 持 。
三 、皮 质 下 缺 血 性 血 管 性 痴 呆 的 临 床 表 现 、神 经心理学特征及可能机制
皮质下缺血性血管性痴呆的临床表现通常可 分 为 两 部 分 ：神 经 系 统 腔 隙 综 合 征［如 急 性 感 觉 运 动 障 碍（单 纯 运 动 性 轻 偏 瘫、单 纯 感 觉 障 碍、假 性 延 髓 麻 痹 等）］在 症 状 性 卒 中 患 者 中 首 先 被 识 别 ；其 次，认 知 损 害、人 格 和 情 感 障 碍、步 态 不 稳 及 其 他 锥 体 外 系 症 状、排 尿 障 碍 等 亚 急 性 表 现 也 逐 渐 受 到 关 注 。 ［6］ 还有一些病例可表现为急性起病的认知功能 障 碍 ，往 往 是 所 谓 的 关 键 部 位 腔 隙 性 梗 死 所 致 ，梗 死 部 位 多 为 内 囊 膝 部 下 侧 、丘 脑 或 尾 状 核 ，可 同 时 伴 有 脑 白 质 高 信 号 或 陈 旧 性 腔 隙 灶，临 床 表 现 为 意 识 混 乱 、淡 漠 、神 经 精 神 迟 滞 、注 意 力 涣 散 、意 志 力 缺 失 和 其 他 额 叶 症 状 。 ［24］ 皮 质 下 缺 血 性 血 管 性 痴 呆 突 出 的 认 知 损 害 是 执 行 能 力 障 碍，记 忆 损 害 相 对 于 阿 尔 茨 海 默 病 则 程 度 较 轻，其 特 点 是 自 主 回 忆 能 力 减 退，但 再 认 能 力 受 损 较 小 即 提 供 线 索 后 记 忆 能
１．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．＿Ｊ
万方数据
· 302 ·
中国现代神经疾病杂志 2010 年 6 月第 10 卷第 3 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, June 2010, Vol. 10, No. 3
示 ，腔 隙 性 梗 死 占 所 有 症 状 性 卒 中 类 型 的 10% ~ 31% ，白 种 人 群 患 病 率 约 为 13.40/10 万 ，亚 洲 人 群 、 西 班 牙 裔 和 黑 种 人 则 更 高 。 ［14］ 同 时，有 很 大 一 部 分 皮 质 下 缺 血 病 变 呈 临 床 隐 匿 。 例 如，针 对 社 区 人 群 的心血管健康研究（CHS）结果显示，3660 例 65 岁以 上的老年人中约有 25%受试者 MRI 扫描显示腔隙 性 梗 死 灶，其 中 89% 无 临 床 症 状 或 仅 表 现 为 步 态 不 稳 或 轻 度 认 知 损 害（M CI）［15］；另 外 ，对 一 些 社 区 人 群 调 查 表 明 无 症 状 性 腔 隙 性 梗 死 占 11% ~ 24% 。 ［16，17］ 不 完 全 性 白 质 缺 血（伴 或 不 伴 腔 隙 性 梗 死）在 老 年 人 群 中 也 十 分 常 见 ，心 血 管 健 康 研 究 中 仅 4.40% 的 受 试 者 无 白 质 缺 血 灶，而 显 示 广 泛 性 脑 白 质 高 信 号 者 则 达 20%，且 较 轻 度 病 变 者 其 步 态 和 认 知 方 面 的 表 现 更 差 。 ［18］ 流 行 病 学 资 料 显 示，脑 白 质 高 信 号 在 一 般 老 年 人 群 中 的 比 例 为 62% ~ 95%，其 步 态 和 认 知方面受损的表现与病情严重程度相关 。 ［19，20］
据 临 床 研 究 报 道，小 血 管 病 所 导 致 的 痴 呆 在 所 有血管性痴呆中所占的比例为 36% ~ 67% 。 ［21］ 在一 项 针 对 社 区 男 性 人 群 开 展 的 纵 向 调 查［Honolulu ⁃ Asia 老 龄 化 研 究（HAAS）］中 ，50% 血 管 性 痴 呆 为 小 血 管 性，其 中 85% 属 于 腔 隙 状 态，15% 为 Binswanger 病 ；另 ［22］ 一 项 老 年 人 群 血 管 性 痴 呆 研 究 显 示 ，57% 患 者 为 多 发 性 皮 质 下 腔 隙 性 梗 死，29% 为 大 面 积 梗 死 ，9.50% 为 皮 质 和 皮 质 下 混 合 病 灶 ，4.50% 为 海 马 硬 化 。 ［23］ 提 示：皮 质 下 缺 血 性 血 管 性 痴 呆 是 血 管 性 痴呆最为常见的神经病理类型。
厂—］’
为脑室旁和深部白质变性（U 型纤维保留）。光学显
微 生
、镜血下管可间见隙海扩绵大样，少变１突．性．．胶．水．．质．肿．．细．区．．胞．、．星．缺．．形．失．．胶．致．．质．脑．．细．白．．胞．质．＿Ｊ增疏
松、空 泡 形 成、髓 鞘 和 轴 突 缺 失，但 没 有 明 确 的 坏 死
灶，主 要 病 因 是 深 部 白 质 供 血 小 动 脉 严 重 狭 窄 和 低
的 小 血 管 病 变 与 老 龄 化、高 血 压、糖 尿 病、高 同 型 半 胱 氨 酸 血 症 等 危 险 因 素 关 系 密 切［8⁃ 。 10］ 此 外 ，常 染 色体显性遗传性脑动脉病伴皮质下脑梗死和白质