前庭生理的基本原则

前庭生理的基本原则

源自：叩诊锤论坛/头晕眩晕相关问题讨论第1708贴

作者：梦蝶医生

写这样的内容主要是希望将我们平时所做的、所看到的能够融合起来，以便于更好地理解头晕、眩晕，但愿我粗浅的体会能够让大家有所收获

1、前庭系统首先是通过反射来维持视觉的稳定，这些反射主要指前庭眼反射（VOR）。平时我们在快速运动时之所以也能维持视觉的稳定，主要就是依赖这些突触联系少、反应快的反射来完成的。虽然头部运动也可以引起一些其他的反射性眼球运动（如平滑追踪），但这些眼动对快速的头部运动常常无效，你可以简单做以下试验就会明白其中道理：看书时你不断晃动书本，但保持头部不动你能看清字吗？（主要是平滑追踪起作用）接下来你不断摇动你的头部，但将书本保持不动（主要是前庭眼反射起作用），你能看清了吧！

2、前庭器官中3个半规管感受头部角加速度，耳石器（椭圆囊、球囊）感受直线加速度，这其中球囊主要感受重力方向的直线加速度，突发的球囊危象（多见于梅尼埃病，Tumarkin危象）可出现无意识丧失的跌倒发作；而椭圆囊主要感受水平（前后、左右）直

线加速度（椭圆囊的表现见下面9）。这里必须强调是加速度而不是速度：只有在加速度的情况下毛细胞才会发生偏斜，毛细胞才会出现放电频率的改变，才会引起两侧前庭兴奋性（的）不一致；而当头部运动是匀速时，则是不会引起上述变化。所以在查半规管的功能如转椅时会特别关注刚开始加速以及突然停止旋转时的眼球震颤。象韩军良教授为了证实是否有椭圆囊、球囊损害时会采用推着病人快行、急停以及坐电梯等看似很“土”，其实是很有效的办法，也是基于这样的原理。

3、头部旋转运动总是引起一侧半规管兴奋而对侧相同平面的半规管出现抑制：两侧各3个半规管由于空间位置关系：双侧水平半规管在同一平面，一边的前半规管与另一边的后

半规管呈平行关系，所以也在同一平面。因此将这6个半规管可以理解成3对偶联的半规管系统（两侧水平、左前右后、左后右前）。如果头前倾30°，头向右转，此时右水平兴奋而左水平抑制；同样道理如果我们向左转头45°，然后做低头动作，此时是右前半规管兴奋而左后半规管抑制。在正常生理情况下，这样的兴奋-抑制现象（又叫推-拉现象）传入脑内后，我们即使闭上眼睛也能知道我们的头部是怎样运动的，并且不会产生眩晕的感觉；但是在病理情况下如BPPV，这样的兴奋-抑制变化程度超出了我们的生理范畴，临床就会出现眩晕和眼震发作。

4、单个半规管兴奋后出现的眼球运动与这个半规管的空间位置关系相一致（Flouren 定律）：水平半规管与水平面大概呈30°，所以水平半规管兴奋后出现水平为主的眼震，但其中30%的患者可能会出现扭转、垂直成分（主要就是因为有这个30°的关系）；而后半规管（空间关系与同侧的耳朵外形相似），所以兴奋后表现为扭转、向上性眼震，其水平方向指向该半规管（在Dix-hallpike诱发试验时描述为指向患侧或向地）；而前半规管更多表现为矢状位的空间位置关系，所以临床出现垂直为主的眼震（垂直向下）。当然我们也可以从半规管与眼外肌的联系（前庭眼反射）来理解：水平半规管兴奋时联系同侧内直肌和对侧外直肌，所以临床出现水平为主的眼动，这2个眼外肌的作用应该不需要再详述；而后半规管兴奋时联系同侧的上斜肌和对侧的下直肌，此时同侧的眼球出现主要以内旋为主，外展、向下为辅的眼球运动，而对侧眼球出现向下为主，外旋为辅的眼球运动（但此时是慢相，我们所看到的眼震快相是为了纠正慢相而出现的快速、方向相反的眼球运动），所以我们就可以明白做Dix-hallpike时（转头侧的后半规管兴奋）为什么会出现扭转、向上、向地性眼震，同时我们也可以理解做Dix-hallpike时，为什么向患侧凝视时眼震以扭转为主（上斜肌），而向健侧凝视时眼震以垂直为主（下直肌）的道理。而前半规管兴奋时是联系同侧的上直肌和对侧的下斜肌，根据同样的道理可以推出眼震是向下为主的。再联系前面第3条原则，

既然一侧的前半规管与对侧的后半规管是在同一平面，是一对兴奋-抑制的偶联半规管，我们也就可以理解一侧后半规管抑制的临床表现应该与对侧前半规管兴奋后时的表现是一致的，所以我们做Dix-hallpike时如果发现是垂直向下为主的眼震时，不仅要想到可能是前半规管BPPV的可能，更应想到可能是对侧后半规管抑制造成的---我的体会这种可能性更大（Dix-hallpike时手法不对（如躺下时没有将患者头部向下垂）或患者因为颈椎疾病（如不能将头后仰）等因素的影响，此时可能会引起对侧后半规管耳石出现向壶腹方向运动---抑制）----所有我们在做Dix-hallpike诱发试验时，应该左、右两侧均检查，不能在检查一侧时看到眼震就马上判断受累的半规管。同时我们看看有关后半规管做Dix-hallpike诱发试验时，在谈到坐起时会看到反向眼震（但具体是一种什么样的眼震几乎没人去描述），但是明白前面所讲的道理后，大家即使没仔细去观察应该也可以推导出来（此时该侧后半规管抑制）。5、在半规管平面上的头部旋转运动，对该半规管的刺激是最大的：所以临床检查半规管功能的时候，我们常常需要将头部运动调整至该半规管的空间平面如做Dix-hallpike时，要先将头转45°，然后再躺下，是为了先将后半规管调整至矢状位，而随后的躺下动作就是在该侧后半规管平面进行头部运动，这样的动作对该侧后半规管的刺激是最大的，此时如果有耳石存在也最容易诱发出来，这也就是为什么我们一直把Dix-hallpike诱发试验作为经典的诱发试验的道理。同样我们也可以理解为什么做冷热水试验时要平躺后将头抬高30°、甩头试验时最好让病人在坐位、头向下低30°再甩头（转椅也是这个道理）---因为查的都是水平半规管功能。

6、 Ewald定律：有第一和第二定律之分，Ewald第一定律主要指的是水平半规管：内淋巴液向壶腹运动时是兴奋，而远离壶腹运动是抑制，这主要跟水平半规管壶腹处的毛细胞的排列方向所决定的（水平半规管中动毛位于壶腹嵴的椭圆囊侧，内淋巴液向壶腹方向移动就是将毛细胞向动毛方向偏斜，是兴奋；而静毛位于半规管侧，远离壶腹的运动是向静毛方