安全监督申请表一式3份

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建设工程质量安全监督申报表共8页

表1
监督注册号_________________
建设工程质量安全监督申报表
今有我单位_______________________________工程按照《建设工程质量管理条例》、《建设工程安全生产管理条例》及相关法律法规、文件规定，现到你站办理质量安全监督手续。

站审查结论：
：
建设单位（公
章）
年月日表2
表3-1
表3-2 （续表）
1、本监督申报表一式三份，监督机构、建设单位、施工单位各一份。

2、工程类型：工业类、住宅类、综合类、市政类、其它类；投资类型：外资、内资、民
营。

3、涉及建筑装修装饰、建筑幕墙、建筑防水、金属门窗、商品砼、砼预制构件、附着升
降脚手架、爆破与拆除、单独结构吊装等各类专业承(分)包单位，必须逐项详实填报。

4、工程地点、参建单位相同的单位(项)工程，逐一填报“单位(项)工程明细表”，工程
地点、参建单位不同的单位(项)工程需分别填报，根据单位(项)工程具体数量的不同，每次报监可能填报多张“单位(项)工程明细表”。

表4
结构类型：砖混、排架、框架、框剪、剪力墙、钢结构、其他。

希望以上资料对你有所帮助，附励志名言3条：
1、生命对某些人来说是美丽的，这些人的一生都为某个目标而奋斗。

2、推销产品要针对顾客的心，不要针对顾客的头。

3、不同的信念，决定不同的命运。

工程施工安全监督申请表

工程施工安全监督申请表申请单位：________________申请日期：________________施工项目名称：________________申请人信息：姓名：________________联系电话：________________施工安全监督申请表1. 施工单位基本信息1.1 单位名称：________________1.2 所在地点：________________1.3 统一社会信用代码：________________1.4 法定代表人姓名：________________1.5 经营许可证号码：________________2. 工程概况2.1 工程名称：________________2.2 工程地点：________________2.3 工程类型：________________2.4 工程规模：________________2.5 工程施工时间：________________3. 施工计划3.1 施工内容：________________3.2 施工方式：________________3.3 施工进度计划：________________3.4 施工队伍组成及人员数量：________________3.5 施工材料及设备清单：________________4. 安全措施4.1 施工安全管理机构设置情况：________________ 4.2 安全生产责任制度落实情况：________________ 4.3 安全教育培训情况：________________4.4 现场安全防护措施：________________4.5 施工现场应急预案：________________5. 施工安全监督5.1 安全监督机构名称：________________5.2 安全监督人员数量及资质：________________5.3 安全监督实施方案：________________5.4 监督频次和检查内容：________________5.5 监督记录和整改情况：________________申请单位声明：本人郑重声明，上述申请材料真实、完整，愿意接受监督执法机构的检查和调查，对虚假申报和违法违规行为承担相关法律责任。

工程施工安全监督申请表

工程施工安全监督申请表[公司名称][公司地址][联系电话]工程施工安全监督申请表编号：【填写编号】日期：【填写日期】一、基本信息1. 项目名称：【填写项目名称】2. 建设单位：【填写建设单位】3. 施工单位：【填写施工单位】4. 监理单位：【填写监理单位】5. 工程地点：【填写工程地点】6. 工程概况：【填写工程概况】7. 工程时间计划：【填写工程时间计划】8. 工程预算：【填写工程预算】9. 联系人及联系方式：【填写联系人及联系方式】二、施工方案在此说明施工方案，并注明主要的施工工艺、设备、安全防护措施等。

三、安全生产责任制度阐述建设单位、施工单位和监理单位的安全生产责任制度，包括各个角色的职责和义务。

四、安全生产措施1. 安全管理组织机构：说明安全管理组织机构的设置、人员职责等情况。

2. 安全检查与监督：描述安全检查与监督的具体内容、频率和流程。

3. 安全教育培训：说明施工人员的安全教育培训计划和措施。

4. 安全技术保障措施：列举各种安全技术措施，如防火、防爆、防坍塌等。

五、安全风险评估对本工程的施工过程中可能存在的安全风险进行评估，并提出相应的风险防范措施。

六、施工安全监督要求根据相关规定和标准，说明对施工安全监督的要求，包括监督人员的资质、监督频次等。

七、申请说明请在此部分提供其他与工程施工安全监督相关的申请说明。

八、申请人信息1. 申请人姓名：【填写申请人姓名】2. 申请人职务：【填写申请人职务】3. 申请人联系方式：【填写申请人联系方式】以上是工程施工安全监督申请表，请按照要求填写完整，并提供相关的附件资料。

申请递交后，我们将尽快进行审核并进行施工安全监督工作。

注：本表一式两份，建设单位、施工单位和监理单位各一份，均需在申请时递交。

安全监督申报表

xx市建设委员会制
企业名称资质等级
地址
电话
具体施工基层单位
地址
电话
本工程施工总人数
105人
本企业施工人数
60人
临时劳务人数
45人
工程概况
建设单位
联系人
2759699
工程名称
开工日期
年月日
计划竣工日期
年月日
施工地址
质式层数
框架六层
面积
m2
造价
万元
工程负责人
责任者
姓名
年龄
电话
安全培训情况
工程项目负责人
43
2、安全生产、文明施工管理目标责任书。
3、三通一平、现场围档、五牌一图。
4、施工用电。
施工单位自查情况：
施工单位（盖章）：
施工单位法人代表（签章）：
联系电话：
盖章日期：
工程质量安全
监督站审查意见
审查人签字：
签字日期：年月日
建设工程施工劳动安全技术措施
申报表
施工企业：xx建筑工程有限公司
填报日期：xx
施工单位：xx建筑工程公司
工程名称：xx花园1＃、2＃、16＃楼
日期：xx
备注
年
月
日
安全帽
GB2811-89
100顶
2005
06
18
安全网
1.8×6密目
150张
2005
06
18
安全带
津卫牌
2条
2005
06
18
灭火器
2个
2005
06
18
配电箱
东亚XW系列
一套
2005

安全监督申报表

计划竣工日期
2005.06.21
施工地址
质式层数
地下一层、地上九层
面积
8286 m2
造价
763.61万元
工程负责人
责任者
姓名
年龄
电话
安全培训情况
工程项目负责人
50
2133808
已经过安全培训
工程安全负责人
43
2185582
已经过安全培训
安全教育负责人
58
2291292
已经过安全培训
施工员
26
2156619
建设工程安全监督申报表
监督注册登记号：
工程名称
工程造价
763.61万元
建筑面积
8286 m2
工程质式
框架
建筑总高度
31.9m
层数
地下一层
地上九层
监理单位
总监理工程师
资格证书号码
建(闽)监工字第030206号
施工单位
项目经理
资格证书号码
安全员
岗位资格证书号码
HA107222
计划开工日期
计划竣工日期
审查项目
1、施工组织设计（包括文明施工、标准化工地措施）及专项安全施工方案。
2、安全生产、文明施工管理目标责任书。
3、三通一平、现场围档、五牌一图。
4、施工用电。
施工单位自查情况：
施工单位（盖章）：
施工单位法人代表（签章）：
联系电话：2291292
盖章日期：2004.06.05
工程质量安全
监督站审查意见
审查人签字：
签字日期：年月日
建设工程施工劳动安全技术措施
申报表
施工企业xx建筑工程有限公司

建设工程质量安全监督申请表

建设工程质量安全监督申请表1. 申请人信息
•申请人姓名：
•联系电话：
•电子邮件：
•单位名称：
•单位地址：
2. 申请工程信息
•工程名称：
•工程地址：
•工程类型：
•工程规模：
•工程预算：
3. 施工单位信息
•施工单位名称：
•施工单位地址：
•施工单位负责人：
•联系电话：
4. 设计单位信息
•设计单位名称：
•设计单位地址：
•设计单位负责人：
•联系电话：
5. 监理单位信息
•监理单位名称：
•监理单位地址：
•监理单位负责人：
•联系电话：
6. 工程概况
在此处请提供工程的详细概况，包括但不限于工程的用途、建设原因、工期安排、技术要求等。

7. 监督要求
在此处请提供监督机构需要注意的事项或要求，包括但不限于验收标准、质量控制要求、安全预防措施等。

8. 申请理由
在此处请提供申请质量安全监督的理由，包括但不限于施工方面的技术能力、监理方面的经验能力等。

9. 相关附件
在此处请列出所有与申请相关的附件，包括但不限于图纸、设计文件、合同文件等。

请在完成以上申请表后，将表格发送给相关监管部门，并在发送前确保所有信息的准确性和完整性。

注：此文档为建设工程质量安全监督申请表的模板，申请人可以根据实际情况进行修改和填写。

工程施工安全监督申请表

工程施工安全监督申请表一、基本信息申请单位：（填写申请施工安全监督的单位名称）项目名称：（填写项目的名称）立项单位：（填写项目的立项单位）项目负责人：（填写项目负责人姓名）联系电话：（填写项目负责人的联系电话）施工单位：（填写负责具体施工的单位）施工单位负责人：（填写施工单位负责人姓名）监理单位：（填写项目监理单位）监理单位负责人：（填写监理单位负责人姓名）二、施工现场信息施工地点：（填写施工项目的具体地址）工程类别：（填写项目所属的工程类别）工程规模：（填写工程的规模，如建筑面积、用地面积等）工程周期：（填写项目的预计施工周期）拟动工日期：（填写计划的开工日期）竣工验收日期：（填写计划的竣工验收日期）三、安全管理措施1. 施工安全组织机构项目负责人：（填写项目负责人姓名）主要负责工作：（简要描述项目负责人的主要工作职责）安全专责：（填写安全专责的人员姓名）2. 安全管理制度（在此列举项目中的安全管理制度，如施工现场管理规定、安全生产责任制等）3. 安全教育培训（描述项目中对施工人员进行安全教育培训的措施，如定期组织安全培训、举办安全知识考试等）4. 安全设施与防护（描述项目中设置的安全设施和防护措施，如安全警示标示牌、安全带等）5. 施工现场安全管理（描述项目中的施工现场安全管理措施，如定期组织安全检查、落实质量监督等）四、施工安全风险评估（描述对项目进行施工安全风险评估的措施和结果，如分析项目可能存在的施工安全风险、提出相应的防控措施等）五、申请理由请简要阐述为什么需要进行施工安全监督，并说明申请施工安全监督的具体理由和依据。

六、申请事项请列明具体的申请事项，如施工现场安全监督、安全管理的协助等。

七、申请人签字申请单位负责人签字：________________日期：________________施工单位负责人签字：________________日期：________________监理单位负责人签字：________________日期：________________以上内容为工程施工安全监督申请表，请各方负责人认真填写，确保信息真实准确。

质量、安全监督申请表

附件2
编号：FJZLAQJD-0598-NH-2014-00000
福建省房屋建筑和市政基础
设施工程质量、安全监督
申请表
建设单位（盖章）：
法定代表人：
填表日期：
福建省住房和城乡建设厅制
填表须知
1．编号说明，FJZLAQJD-XXXX-XX-XXXX-XXXXX（工程质量安全监督简称-区号-区县标识-年份-序号），例如FJZLAQJD-0591-MH-2012-00075表示2012年福州市闽侯县办理的第75份工程质量安全监督。

区县标识的代码为两个拼音首字母，由各设区市确定。

2．监理单位项目负责人请填报总监理工程师，施工单位项目负责人请填报项目经理。

3．证明材料为复印件的，应与原件核对。

4．办理时限：一个工作日。

建设工程安全监督申请表

档案编号：鄂A ( ) [2012] 号湖北省建设工程安全监督档案工程名称：________________________________建设单位：________________________________监理单位：________________________________施工单位：________________________________存档日期：_______ ________________________湖北省建设工程质量安全监督总站制建设工程安全监督申报表——建设工程项目安全施工措施备案审查申报表二三安全生产措施备案审查意见书四安全监督工作工作计划书五建设工程安全监督检查用表六建设工程项目安全监督检查记录表七建设工程施工安全隐患整改及停工处罚通知书八建设工程安全综合评定申请书九其它建设工程安全监督申报表1、上表由建设单位到安监机构领取，如实填报；2、上述表格各单位可根据工程实际情况增减表格;3、工程施工中，如单位有所变更需相应注明。

建设工程项目安全施工措施备案审查申报表备案申报时间:1上表由建设单位到安监机构领取，如实填报；说明:2上述表格各单位可根据工程实际情况增减表格；3■工程施工中，如提供资料有重大变更应及时补充递交；4.关于危险性较大的分部分项工程范围及相关要求参建质【2009】87号文;三安全生产措施备案审查意见书你单位报送的____________________________ 程安全生产措施资料，经相关的程序性审查和施工现场安全开工条件审核，符合规定要求，同意备案。

所提供的危险性较大的分部分项工程清单、拟配备的机具清单中的具体方案审查和验收情况，请随工程进度在分部分项工程具体实施前10个工作日内逐一提交。

本备案审查意见书仅表明该工程目前具备开始施工的安全生产条件。

安全监督管理机构（公章）年月日四建设工程安全监督工作计划书为了加强建设工程安全监督管理，认真贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，保障施工现场人员的人身和财产安全，根据《建筑工程安全生产监督管理工作导则》、《湖北省房屋建筑和市政基础设施建设工程安全监督办法》等有关规定,结合施工单位报送的施工组织设计，制定本安全监督工作计划。

建设工程安全监督申报表(完整)

监督申报号：
建设工程安全监督
申报表
工程名称：
建设单位：（盖章）填表日期：
说明
1、本表由建设单位填写，随办理施工许可手续一并上报，提交一式三份原件（建设单位和监督站、建设行政主管部门各1份）。

2、填写内容必须工整、准确，若有更改必须加盖公章或校正章。

3、建设、施工、监理、勘察、设计单位必须签章。

4、工程有关各方及各方有关人员发生变化必须按规定办理变更手续。

中山市建设工程安全监督申报表
建设、勘察、设计、施工、监理等单位项目负责人
及主要管理人员一览表
监督机构意见
经审阅，建设单位提交的文件、资料等情况符合建设工程安全监督申报有关规定，同意建设单位申请的在我站监督申报。

该工程安全监督申报号为：
审阅人：年月日
审核人：
负责人：。

建设工程安全监督申报表(新版)

滨湖区建设工程安全监督申报表
无锡市汇鑫置业有限公司建设的工程，根据中华人民共和国国务院第393号令《建设工程安全生产管理条例》及有关规定，办理安全监督手续。

一、工程概况
二、参建单位
三、申报资料（原件及复印件，复印件需盖注相应单位公章，一式一份）
四、以上内容正确无误
填表人签字：
五、建设单位（监理单位）审查情况
六、建设单位、施工单位、监理单位办理确定
经审核上报资料属实无误，特申报办理安监手续
七、说明
八、安监站复查意见
注：1、此表一式三份，建设、施工单位、安监科各执一份。

2、此表为申报表，非安监手续已办理的标志，是否办理安监手续见《无锡市滨湖区
建设工程安全监督通知书》，在收到安全监督通知书后，将此表放入安全监督通知书中备
查。

工程施工安全监督申请表

工程施工安全监督申请表工程项目名称：工程项目地址：申请单位：联系人/职务：联系电话：申请内容：根据《工程施工安全监督管理条例》及相关法规规定，本单位申请进行工程施工的安全监督。

现将相关信息填写如下：一、工程基本信息1. 工程名称：2. 工程地址：3. 报建单位：4. 施工单位：5. 监理单位：6. 设计单位：二、工程施工安全责任1. 施工单位负责人姓名：联系电话：2. 监理单位负责人姓名：联系电话：3. 安全生产管理人员姓名：职务：三、施工方案及安全措施1. 施工方案概述（包括工程范围、建设内容、施工工序等）：2. 主要施工工序及安全措施（列出每个工序的安全措施、应采取的防护措施、具体负责人等信息）：3. 特殊作业的安全措施（如高空作业、爆破作业等）：四、现场监测及报告1. 安全监测设备（列出监测设备名称、数量、检测点位等信息）：2. 监测数据报告及处理措施（描述监测数据的处理方法、异常情况的处理措施等）：五、应急预案1. 应急预案编制及演练情况（是否编制应急预案，是否进行演练等）：2. 事故应急处理措施（描述事故发生时的应急处理流程及应急措施）：六、其他附加材料1. 相关证件及资质报备（列出施工单位、监理单位等的相关证件和资质文件）：2. 安全生产工作台账（包括安全培训记录、安全事故记录等）：3. 相关监督检查报告（列出过去的监督检查、抽查等报告）：以上申请内容真实准确，本单位承诺按照施工安全监督管理要求履行相关责任，并接受安全监督机构的监督和检查。

申请单位负责人签字：日期：备注：请将填写好的申请表发送至安全监督机构，并确保提供的材料齐全准确。

关于安全监督申请使用表.docx

安全监督管理部门
施工安全准备基本情况
审查结果审查人
七牌三图
安全标语
警示牌
职工进场教育
培训证明材料
年度培训
规章制度
责任目标
操作规程
围墙
大门
施工现场围墙、临建设施是否到位
门卫室
办公室
厕所
安全防护设施
安全防护设施、施工用电是否具备
施工用电
安全施工组织设计
基坑支护方案
主要安全施工方案是否能满足要求施工用电方案
质量监督单位
情
设计单位
况
监理单位
现场总监
开工日期
竣工日期
施工
在册职工人数
施工高峰职工人数
人；
人
管理人员：
人；
现场
职工
有技术职称
人；
特种作业人员：
人
姓
名
性
别
年
龄
职
称
项目经理
项目经理安全
资质证编号
资格证编号
从事建筑
安全培训证号
现是否在其它
管理年限
在建工程任职
签章：
年月日
备
注
二、项目经理简况
三、技术负责人简况
姓
名
性
别
年
龄
职
称
上岗证编号
现是否在其它在
安全培训
从事安全
建工程任职
证
号
工作年限
工作简历：
签章：年月日
四、项目安全负责人情况
职称上岗证编号
现是否在其它在
建工程任职
安全培训证号从事安全工作年限
工作简历：
签章：

安全监督申请表

南阳市建设工程施工安全监督
申请表
工程名称：内乡县名升菊城印象住宅小区1#楼建设单位：南阳市名升置业有限公司
设计单位：郑州市建筑设计院
监理单位: 内乡县工程监理有限公司
施工单位：河南省胜达建设工程有限公司
监督单位：内乡县工程安全监督站
二O一O年十二月十日
附：填表说明
一、该表一式三份，均用钢笔书写清晰；
二、经济性质一栏是指全民或集体企业
三、安全状况是指机电设备完好程度
四、该表在工程开工申报手续前填好报建设施工安全主管部门审批
一、基本情况
二、项目经理简况
二、项目安全负责人简况
三．特种工人员名单
四、预防主要伤害发生的措施
六、施工机具一览表
备注：塔吊、卷扬机、物料提升机、电焊机、砼砂浆机、搅拌机、打夯机、桩机、配电箱、漏电保护器、电线等。

七、项目审查情况。

_建设工程质量安全监督申报表

建设单位（公章）
年月日
表2
表3-1
表3-2 （续表）
1、本监督申报表一式三份，监督机构、建设单位、施工单位各一份。

2、工程类型：工业类、住宅类、综合类、市政类、其它类；投资类型：外资、内资、民营。

3、涉及建筑装修装饰、建筑幕墙、建筑防水、金属门窗、商品砼、砼预制构件、附着升降脚手架、爆破与拆除、
单独结构吊装等各类专业承(分)包单位，必须逐项详实填报。

4、工程地点、参建单位相同的单位(项)工程，逐一填报“单位(项)工程明细表”，工程地点、参建单位不同的单
位(项)工程需分别填报，根据单位(项)工程具体数量的不同，每次报监可能填报多张“单位(项)工程明细表”。

表4
单位（项）工程明细表
注：地基基础类型：天然地基、人工地基、桩基础(预制管桩/预制方桩/灌注桩)、其它。

结构类型：砖混、排架、框架、框剪、剪力墙、钢结构、其他。

安全监督申请表格(空白)

交通建设工程安全生产监督申请书：工程项目已具备开工条件，申请办理工程安全监督手续。

联系人：联系电话：传真：电子邮件：单位地址：邮政编码：申请单位：（公章）年月日附件：1、有关部门批复该工程项目的文件；2、施工、监理合同副本；3、施工单位项目经理部组织机构、安全管理组织机构和安全管理人员及资质情况、安全文明生产施工组织计划；4、监理单位安全工作计划，安全管理体系；5、建设单位安全管理体系、建设项目计划进度安排。

注：本申请书由建设单位填写。

交通建设工程施工现场安全生产条件检查表编号：2、本表中的好、中、差分别对应以下条件：①符合安全生产条件。

②尽管尚有少量不完善的地方，但不影响施工现场安全生产。

③不符合安全生产条件。

3、本表中的某些项目可能因进度而有所变化的，应在备注中说明原因、今后的计划等情况交通建设工程项目建设、勘察设计、监理、试验检测单位安全生产责任人汇总表填报单位: 填报人: 年月日注:本表由建设单位(项目法人)统一填报，填表单位要盖公章。

如从业单位不止一家，可加行填写。

交通建设工程项目施工单位（施工总承包）安全生产责任人汇总表项目名称：胶州湾高速营海口周边道路综合提升工程编号：填报单位: 填报人: 年月日注:本表由建设单位(项目法人)统一填报，填表单位要盖公章。

如施工单位较多，可加行填写。

交通建设工程项目安全生产责任承诺书单位名称：工作性质：注:本表由建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位分别进行填写；工作性质栏是指建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测；责任人姓名必须为责任人亲笔签名。