溃疡性结肠炎外科治疗指南

溃疡性结肠炎外科治疗临床指南——美国结直肠外科医师协会（2005 修订）南京中医药大学附属医院肛肠科邵万金编译方法通过Medline、Pubmed和Cochrane数据库搜索2004年9月以前的文献。

关键词：溃疡性结肠炎、回肠造袋肛管吻合、回肠造口、结直肠新生物、外科手术、回直肠吻合及相关文献。

有关文章的参考文献也包括在内。

外科手术特征急性结肠炎1、患者有急性或即将穿孔的临床证据应作急症手术。

证据级别：Ⅲ级；推荐等级：A重症急性结肠炎占溃疡性结肠炎病人的5-15%，重症结肠炎的诊断是根据Truelove和Witts标准，其定义为：血便每天6次以上，发热（＞37.5℃），心动过速（心率＞90 次/分）、贫血（血红蛋白低于正常值的75%）、血沉升高（＞30mm/小时）。

另外，中毒性或暴发性结肠炎的特征为：血便每天10 次以上，发热（＞37.5℃），心动过速（心率＞90次/分）、贫血（需要输血）、血沉升高（＞30mm/小时）、X 线片显示结肠扩张，腹胀伴触痛。

当横结肠扩张超过6cm，就可诊断为中毒性巨结肠，20-30%的中毒性结肠炎患者需手术治疗。

中毒性结肠炎患者的穿孔死亡率高，达27-57%，穿孔与手术间隔时间延长会增加死亡率。

中毒性结肠炎患者穿孔前手术，效果要明显好于穿孔后手术，可是很少有即将穿孔的硬性特征。

没有肠腔扩张也可穿孔，这类患者常常不表现腹膜炎症状。

结肠扩张持续或加重，结肠积气，局限性腹膜炎加重和多器官功能衰竭是急性穿孔或将要穿孔的指征。

局限性腹膜炎仅反映为局部炎症或可能是即将穿孔的特征。

多器官功能的衰竭（MSOF）是不祥的征兆。

180 例中毒性结肠炎者中，11 例发展为MSOF，本组总的死亡率为6.7%。

2、当患者药物治疗后病情加重或药物治疗48-96 小时后没有显著改善应考虑手术治疗。

证据级别：Ⅲ级；推荐等级：B患者在药物治疗期间病情加重或一段时间稳定后症状没有改善，就可判断为治疗无效。

有限证据认为重症结肠炎静脉注射环孢菌素，疗效要好于标准的激素治疗，并作为手术前的二线治疗，对病情初步改善后治疗无进展的患者，手术及时机的选择很难判断。

但住院患者经三天药物治疗后，大便每天8次以上或3~8次，（C反应蛋白＞45mg/ml），有85%的病人需要手术治疗，不管是否用氢化考的松或环孢菌素治疗。

而且，药物治疗疗效差的一组患者的临床特征就是持续的结肠扩张，发生巨结肠的危险性增加。

这些患者的延续观察会引起全身消耗，但不一定增加围手术期的并发症。

大多数研究确定，患者经48-96 小时的药物治疗无效后需手术治疗，尽管药物治疗特别是二线药物的具体治疗期还缺乏证据。

顽固性结肠炎1、药物治疗无效的溃疡性结肠炎需手术治疗。

证据级别：Ⅲ级；推荐等有：B顽固性溃疡性结肠炎是常见的手术特征之一。

尽管加强药物治疗，但还不能完全控制症状，也不能改善患者的生活质量。

另外，如治疗有效，但长期药物治疗会增加发生毒副作用的危险性（特别是长期应用氢化考的松），患者也不能忍受药物治疗严重的副作用。

不能接受药物治疗的患者也可行手术治疗。

行结肠切除术后患者生活质量得到改善。

儿童顽固性溃疡性结肠炎会引起发育迟缓或发育不良，需行结肠切除术。

予营养支持和药物治疗后如发育迟缓持续存在，就应考虑手术治疗。

肠外表现的致残性也会促使手术治疗。

癌危险性1、长期溃疡性结肠炎患者应作纤维肠镜监测。

证据级别：Ⅳ级，推荐等级：B虽然很清楚长期溃疡性结肠炎患结直肠癌的危险性增加，但很难估计。

最近一项荟萃分析估计患溃疡性结肠炎10 年发生结直肠癌的危险性为2%，20 年为8%，30 年为18%。

这些病人应作肠镜监测，尽管肠镜监测能延长溃疡性结肠炎患者生存率还缺乏有效的证据。

但肠镜监测能发现早期癌、预后好。

扩散型结肠炎（近侧端病变达脾曲）患者有症状8 年后应作肠镜筛查，每1-2 年1 次。

如患左侧结肠炎，应在患病15 年后作同样的检查，尽管还缺乏根据病期进行分类的直接证据。

肠镜检测最好是在肠炎的消退期，以尽可能减少新生物的漏检。

从结肠至直肠至少必须取33 次活检，这样检查的敏感性能达90%，沿大肠每隔10cm 在肠壁四个象限随机取活检，特别是在狭窄或肿块部位要取活检，同时应避免任何非可疑的假性息肉。

对形态可疑有异型增生的息肉应作息肉切除术，同时邻近粘膜应取活检，以排除异型增生。

近年来出现应用全结肠靛卡红染色内镜作靶向活检。

有几项研究认为人伴有原发性硬化性胆管炎病人发生结直肠新生物的危险性高。

这一组结肠炎病人10 年以后估计发生癌或异型增生的绝对累计的危险性为9%，20年后为31%，25 年后为50%。

伴原发性硬化性胆管炎的结肠炎常处在静止期，所以很难准确估计该组病人的发作时间。

基于上述理由，推荐这样的病人应每年作一次肠镜检查。

2、对伴有癌、非腺瘤样与异型增生有关的病变或肿块、高度异型增生、有症状或肠镜不能通过的伴有低度异型增生的狭窄病人应推荐作全结直肠切除术。

异型增生的诱断应由两位独立的胃肠组织病理专家进行证实。

证据级别：Ⅲ级；推荐等级：C通过结肠镜活检和传统组织病理学评价发现异型增生仍然是确定溃疡性结肠炎伴发结直肠癌高危病人的金标准。

1994 年前发表的十次前瞻性监测研究证实，在患有与异型增生有关的病变或肿块的患者中，43%的病人在行结肠切除术时发现有同时癌，伴有高度异型增生的病人在行结肠切除术时发生癌的危险性为42%，低度异型增生为19%。

初次筛查没有发现异型增生的病人患高度异型增生、与异型增生有关的病变或肿块、或癌的危险性为2.4%，异型增生不确定的病人为18%，伴低度异型增生的病人为29%。

另一项加顾性研究报道，18 例诊断为溃疡性结肠炎和低度异型增生的病人中有9 例在随访期间发展为进展期新生物，并确诊为腺癌、隆起型异型增生或高度异型增生。

而且，一项监测研究认为，伴低度异型增生的病人年内发展为癌或高度异型增生的可能性为54%可是在一项与上述结论有冲突的研究中，60 例患者内镜检查发现扁平粘膜中有低度异型增生，平均随访10 年，发现73%的患者在复查内镜时有几处低度异型增生，但发展到高度异型增生或与异型增生有关的病变/肿块只有11例，占18%。

组织病理专家之间的高差异率更混淆了对低度异型增生病变的处理。

关于腺瘤样与异型增生有关的病变/肿块的自然病史尚有争议。

最近的研究报告认为，在邻近的扁平粘膜没有异型增生的情况下，腺瘤样与异增生有关的病变或肿块能通过结肠镜有效地切除，使病人将来不发展到异型增生或癌。

应鼓励患者口服5-氨基水杨酸（5-ASA ），因为最近的文献认为有规律地口服5-ASA 能减少发生结直肠癌的危险。

一项病例控制研究报道，应用5- 氨基水杨酸治疗后癌的危险性减少75%。

另一项研究也证实药物治疗特别是硫氮磺胺吡啶有显著的的保护作用，在152 例长期口服5-ASA 的病人中，5例（3%）发展为癌，16例停止治疗或没有服从治疗的病人中有5 例（31%）发展为癌。

3、伴有狭窄的溃疡性结肠炎患者，特别是长期的病变患者，应作切除手术。

证据级别：Ⅲ级；推荐等级：A溃疡性结肠炎患者狭窄的发生率为5-10%。

尽管多数狭窄是良性的，但有25%是恶性的。

恶性狭窄占溃疡性结肠炎癌的30%。

狭窄是长期的慢性炎症引起的，发生在脾曲远侧端，并引起梗阻症状，可能为恶性。

内镜活检可以诊断异型增生或恶性肿瘤，但由于取活检标准的误差和与结肠炎有关的恶性肿瘤的炎性浸润，活检结果不一定可靠。

手术选择急症1、溃疡性结肠炎急症手术最适合行全结肠或次全结肠切除术和回肠端式造口。

证据级别：Ⅲ级；推荐等级：B急症手术主要是恢复患者健康，待患者康复后再作重建手术，这样最可靠，风险最小。

次全结肠切除伴端式回肠造口和Hartmann's 远端闭合手术是安全有效的。

手术切除了大部分有炎症的结肠，相对简易，避免了盆腔游离和肠吻合。

与残留直肠腹膜内闭合相比，残留直肠乙状结肠的外置，盆腔脓肿并发症少，更利于以后盆腔的游离。

经肛直肠残端的引流可减少盆腔脓肿的发生。

切除结肠标本应作病检，以证实溃疡性结肠炎或是Crohn's 病，因为结肠切除后改变诊断的可能性是存在的。

溃疡性结肠炎病人在后期能安全地行直肠切除和回肠造袋肛管吻合手术，以切除残留病变，恢复肠道的连续性。

如诊断为Crohn's 病，直肠有顺应性，应考虑行回直肠吻合手术。

择期手术1、全结直肠切除术伴回肠造口是治疗溃疡性结肠炎合适的方法。

证据级别：Ⅲ级；推荐等级：B全结直肠切除和回肠造口术是治疗溃疡性结肠炎的传统手术方法，与其它手术方法相比，是一种标准手术，被确认为是安全的根治性手术，大多数病人术后生活质量完好。

尽管结直肠切除和回肠造袋肛管吻合术在过去20 年日益普遍，但结直肠切除和回肠造口术对不愿作恢复性结直肠切除手术和造袋失败高危病人来说，仍然是首选的手术方法，如伴肛门括约肌损伤、肛门会阴部病变，或伴有合并症条件受限的病人。

该手术有并发症，与造口有关的并发症如造口脱垂较多见，也有其它腹盆腔手术常见的并发症，包括小肠梗阻、感染/瘘管、持续性疼痛、会阴创口不愈合、性功能和膀胱功能障碍以及不育。

一项研究报道44 例患者行结直肠切除和永久性回肠造口术，长期并发症发生率要显著低于恢复性结直肠切除手术（26%VS.52%）。

2、全结直肠切除和回肠造袋肛管吻合术治疗大多数溃疡性结肠炎病人是合适的。

证据级别：Ⅲ级；推荐等级：A全结直肠切除和回肠造袋肛管吻合术（IPAA ）已成为溃疡性结肠炎患者择期手术最常用的手术方法。

这种手术是安全和可以忍受的，并发症的发生率（19-27%）是可以接受的，死亡率极低（0.2-0.4%），生活质量接近正常人群。

并发症包括任何腹部大手术的并发症：盆腔游离带来的风险，如不育或性功能障碍，造袋并发症如造袋类。

a、全结直肠切除和回肠造袋肛管吻合术（IPAA ）有选择地治疗溃疡性结肠炎伴结直肠癌患者是合适的。

证据级别：Ⅳ级；推荐等级：C 应用IPAA 治疗没有远处转移的结肠或直肠上段侵袭癌产生了不一致的结果。

有几项研究报道，溃疡性结肠炎同时伴发癌的患者术后功能和并发症的发生率与没有伴发癌的患者是可以相比的，只有少数病人伴有转移。

与之相比，另一项研究表明，20%的溃疡性结肠炎伴癌的患者行IPAA 手术后死于转移性疾病。

一些学者主张更保守的治疗方法，并推荐先行结肠切除和回肠造口术，观察至少12 个月，待确定无复发后再行恢复性直肠切除术。

转移性疾病一般是行IPAA 手术的禁忌症。

这些病人应行区段性结肠切除术或结肠切除吻合术，以便于早日出院，使他们度过余生，而相对没有并发症。

另一组伴直肠中下段侵袭癌的病人也不适合行IPAA 手术，因为这样做不符合癌根治手术基本原则。

无论何时，只要是适应症，应行术前辅助放疗。