复杂性腹腔感染处理方法

产ESBL大 肠埃希菌
N
阿米卡星
870
阿莫西林/克拉维
酸
870
头孢吡肟
870
头孢他啶
870
头孢曲松
870
亚胺培南
143
左氧氟沙星
870
美罗培南
727
米诺环素
870
哌拉西林/他唑
复杂性腹腔内感染
• 复杂性腹腔内感染：腹腔内脏器或后腹膜的某一处感染 扩散至一个或以上的生理腔隙内，并引起腹膜炎和/或脓 肿
➢ 有原发的感染灶 ➢ 发生扩散，继发 ➢ 细菌种类复杂 ➢ 出现在原发与继发
性腹膜炎治疗失败后的复发性腹膜炎 或持续性腹膜炎，即第三型腹膜炎
ACST/肝脓肿
化脓性胆 囊炎
化脓性阑 尾炎
腹腔多发脓肿 肠瘘
腹膜炎
阴道直肠瘘
重症急性胰腺炎
常见疾病与状态
• 肝胆系统
➢ACST：尤其是伴有胆漏 ➢胆漏：胆道相关手术、Child 手术、肝破裂、肝移植 ➢胆囊坏疽或穿孔： ➢肝脓肿：腹腔渗液或血源性播散
• 胃肠道
➢食道漏：食道与胃或空肠的吻合口漏 ➢胃漏：创伤或炎症引起 ➢十二指肠漏：医源性或感染引起 ➢小肠漏：造瘘口漏 ➢结肠漏：感染或IBD ➢阴道直肠瘘：手术损伤 ➢肠间脓肿：引流不畅致残余感染期
• 外科引流 • 抗生素
➢经验性 ➢降阶梯 ➢停止抗生素应用的指征
• Sepsis处理
外科引流
• 基础的治疗
➢原则上外科感染需行引流(SAP例外) ➢耐药菌源于引流推迟
• 引流(Operation and/or MID)指征
➢消化道漏 ➢难以控制的Sepsis
✓强化治疗48小时仍不能控制的感染
抗生素广覆盖或目标性治疗：G-、G+、抗真菌 纠正贫血，Hb>80g/l 纠正低蛋白血症，>30g/l 负水平衡，消除第三间隙的液体
86%
17.0%
Rossi F, Baquero F, Hsueh PR, et al. In vitro susceptibilities of aerobic and facultatively anaerobic Gram-negative bacilli isolated from patients with intra-abdominal infections worldwide: 2004 results from SMART (Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends).J Antimicrob Chemother. 2006;58(1):205-10.
复杂性腹腔内感染的常用抗生素
World Journal of Emergency Surgery 2013, 8:3
对金葡菌的体外抗菌活性比较
Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 75 (2013) 331–336
对产ESBL大肠埃希菌的体外抗菌活性比较
➢外科引流对脏器的影响
✓手术导致毒素扩散，大量吸收 ✓中毒性休克 ✓心肌损伤：心脏骤停 ✓呼吸：ARDS ✓肾脏：Septic ARF ✓DIC
➢防止脏器损伤的措施
✓充分引流感染灶，但不过度 ✓“无毒素”手术 ✓“DCS”手术理念 ✓术中可给予糖皮质激素
抗生素的选择与应用策略
药效学
•抗菌谱 •PK/PD •杀菌剂/抑菌剂 •PAE(Postantibiotic Effects ) •联合
%
5.0%
9.5% 4.5%
13.0% 9.0%
大肠埃希氏菌属
48.0% 克肠雷杆伯菌菌属属肠杆菌科 其他肠杆菌占占整个 铜绿假单胞革菌 兰阴性 其它非肠杆菌杆菌的
16.0% 46.0%
n=6156
大肠埃希氏菌属 克雷伯菌属 肠杆菌属 其他肠杆菌
Biblioteka Baidu
铜绿假单胞菌
肠杆菌科是IAIs最常见的革兰其 阴它性非病肠杆原菌菌
链球菌属 粪肠球菌 屎肠球菌 肠球菌属 金黄色葡萄球菌
患者%（n=1237） 兼性需氧革兰阴性菌
71 14 14 5 5
厌氧菌
35 71 29 12 17 9 17
革兰阳性需氧菌
38 12 3 8 4
Clinical Infectious Diseases 2010; 50:133–64
复杂腹腔感染的治疗
• 引流的方法选择
➢开腹引流：消化道漏、无法穿刺引流的感染灶 ➢微创引流
✓包裹良好且具体表较近 ✓残余感染难以施行手术 ✓急性肾衰病人推迟手术
➢急诊或亚急诊外科引流感染灶
✓术前腹部增强CT“行军地图” ✓一旦怀疑外科感染，应积极诊断，果断处理 ✓留置三腔或双腔引流管—主动引流 ✓留置空肠营养途径，如空肠造瘘、鼻空肠管等
2002~2004年亚太地区IAIs病原菌监测
大肠埃希氏菌
43%
肺炎克雷伯菌 肠杆菌属
铜绿假单胞菌
20%
肠杆菌科占整个分离菌的82%
8%
(983/1198)
铜绿假单胞菌占9%(108/1198)
9%
与全球的分布趋势相似
其他
20%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
占分离菌的百分比(%)
肠杆菌科依然是IAIs最常见的感染病原菌
Po-Ren Hsueh, Peter Michael Hawkey. Consensus statement on antimicrobial therapy of intra-abdominal infections in Asia. International Journal of Antimicrobial Agents 30 (2007) 129–133.
抗生素
药代动力学
•ADME •给药方案
宿主
•免疫力 •植入物 •肝肾功能 •初始治疗 •手术
宿主
细菌
•临床疗效 •细菌清除 •患者依从性 •耐受性 •费用/效益 •不良反应
临床转归
微生物学(原发疾病及状态)
•细菌 •耐药性
5.0%
2004年全球46I.A0% I大克s肠雷埃伯希菌病氏属菌属原菌监测 肠杆菌属 其他肠杆菌 铜绿假单胞菌 其它非肠杆菌
• 胰腺相关感染
➢重症胰腺炎后腹膜后感染 ➢坏死组织感染 ➢消化道漏：胰漏、胆漏、肠漏、胃漏 ➢残余感染
1237例腹腔内微生 物学确诊的感染
复杂性腹腔内感染常见微生物
病原菌
大肠埃希菌 克雷伯菌属 铜绿假单胞菌 奇异变形杆菌 肠杆菌科
脆弱拟杆菌 其他拟杆菌属 梭菌属 普雷沃登菌属 消化链球菌属 梭杆菌属 真杆菌属