长者自服药物知情同意书
患者自备药品使用知情同意书
家属签名： 与患者的关系：
年 月 日
上饶市立医院
患者自备药品使用知情同意书
姓名
性别
年龄
科室
床号
住院号
诊断
自备
药品
药品名称
剂 型
规格
数量
批准文号
批 号
有效期
生 产 企 业
使用
理由及用法用量
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ医师签名：
科室主任签名：年月日
患者使用自备药品的责任与风险
本人从自身利益角度要求使用自备药品。但任何药物均具有风险，在根据病情，切实按用药操作技术规范使用自备药品的情况下，仍有可能发生以下难以避免的用药意外及并发症：
1、患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害等。
2、相关的药物不良反应。
3、其他难以预料的意外和并发症
4、自备药品为假药、劣药等。
上述情况医师均已讲明。经慎重考虑，本人对使用自备药品可能出现的风险表示充分的理解，本人相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。因使用自备药品引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。本人要求并授权医院使用自备药品，签字为证。
自带药品使用知情同意书
自带药品使用知情同意书
尊敬的患者
1、患者病情如确需使用，而本院又不能提供。
患者愿意自带，必须自愿签写《自带药品使用知情同意书》:
2、若因应用该药出现不良反应及不良后果，责任由患方承担:但如果口服或输液过程中出现意外，医院应秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行三查七对、用药中、后严密观察患者，病情危急时积极履行抢救义务，但相关费用及不良后果由患方承担。
3、凡是药品均可能有副作用:对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种不良后果:
(1)输液反应:如寒战、发热、抽蓄、呼吸困难等;
(2)过敏反应:如皮疹、痒等，严重者可出现过敏性休克:
(3)消化道症状:如恶心、呕吐、腹泻、便血等:
(4)神经精神症状:如头晕、头痛、听力下降等:S心、肺、肝、肾等重要脏器损害:
(5)其它一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。
科室: 患者姓名: 年龄: 性别: 病案号:
临床诊断:
患者意见: 签名:
患者监护人意见: 签名: 关系:
医师意见: 签名:
交接护士核对意见: 签名:。
入院老人自带药品知情同意书
入院老人自带药品
知情同意书
老人姓名：年龄：护理级别：入院编号：
尊敬的老人家属：
感谢您将老人送入我院颐享晚年，真诚感谢您对我们工作的信任，我们将竭诚为老人服务给予家的温暖。
由于老人入住时自带有药品，需要向您做出以下说明，希望得到您的支持与配合。
一、老人服用入住时自带药品后，如出现相关不良反应及由此引发的意外事件，院方不承担连带责任，均由老人及其家属自行负责与承担。
二、老人入院后，经家属同意由院内专业护理人员登记、接收药品并进行保管，按家属要求按时给予带药老人进行药品发放和服用。
三、老人入院时如有以下需要我们提供治疗服务的药品：例如：肌肉注射、皮下注射、静脉注射、皮试、测血糖、鼻饲等，相关的药物治疗操作项目，我们将按国家相关物价规定收取相应的治疗费用。
附：本老人自带药品详见登记表（合计：页）
华孝颐养居养老服务中心
老人签字：
家属签字（与老人关系）：
二零一___年____月____日。
自带口服药物使用知情同意书
自带口服药物使用知情同意书
长者或家属：
由于您是自带药品来我院使用，为明确药物服用过程中所产生的责任，特将有关事项告知您：
一、由于所带药品的厂家，批号及进货渠道不能鉴定，对药品的质
量和安全性将由您负责。
二、在治疗过程中可能出现以下情况：1，因药物引起的过敏和不良
反应，如皮疹，紫癜，过敏性休克等。
2，可能会造成身体某些系统及器官的损害。
3，出现恶心，呕吐等消化系统或精神神经系统的症状。
4，由此药物引起的其他不良反应。
三、患者及家属声明：
我已充分理解上述告知，决定使用自带药品，并愿意承担由此带来的风险，出现上述情况不追究院方责任。
家属签字：日期：。
患者自带药品同意书
患者自带药品使用管理制度及使用知情同意书药品作为特殊商品，其质量关系到患者的健康和生命安全，药品质量的保障除了生产环节外，其流通环节、外包装、储存温度、湿度等条件要求也十分严格，医务人员很难从直观上判断药品的质量与真伪，因此为满足患者要求、在为患者提供方便、使用其自带药品时可能会有给患者带来健康损害的潜在风险。
根据《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等相关制度，为保障患者安全，避免产生医疗纠纷，现做如下知情告知：1.原则上不得使用患者自带药品，如因患者病情需要，本院无法提供该药品满足患者治疗需求时，由患者或家属提出要求时，可考虑使用。
2.患者应充分说明其药品来源的合法性、质量可靠性，并阐明病因、首诊医生医嘱的用法用量、是否有药品不良反应等应用经验，由本院接诊医生审核。
3.医患双方签署《自带药品使用知情同意书》，院方存档备查。
4.为确保安全，院方将认真履行相关诊疗规范，并对患者自带药品进行详细登记；（见附表）5.治疗结束后，请患者留在本院观察30分钟，无不良反应后再行离院。
6.如果因自带药品原因出现药物不良反应，责任由患方承担。
如果使用过程中出现意外，院方务必会将维护患者健康权及生命权作为第一宗旨，秉持人道主义原则积极施救，但由此产生的抢救或者转院费用由患方承担。
7.存在以下情况的自带药品，本院医生拒绝使用，敬请谅解：①患者不能说明合法来源及质量可靠性的；②拒绝签署我院《自带药品使用知情同意书》的；③自带药品标签不清、已过有效期、非国药准字号药品、未注明进口药品注册证号的进口药品及有其他疑点的药品；④自带药品适应症与诊断不符的；患者自带药品使用登记表：患者姓名：性别年龄诊断身份证号患方意见：患方签字：医生签字：年月日年月日。
患者使用自备药品知情同意书
患者使用自备药品知情同意书
患者姓名性别年龄病区
住院号床号诊断
本人要求在xxxxxx医院使用自备药品。
本人保证自备药品是从合法途径获得的质量合格药品。
确知使用自备药品可能导致已知的或未知的药品不良反应并存在其他风险。
本人声明,承担由于使用自备药品而导致的药品不良反应、病情改变及其它风险责任，一切后果自负。
药品信息情况：
药品名称及规格：
生产厂家：
批号及有效期：
患者或患者授权家属签名：日期：年月日
告知医生签名：日期：年月日
临床科主任签名：日期：年月日。
自费药品知情同意书模板
自费药品知情同意书模板
自费药品知情同意书
尊敬的患者：
您好！在您接受治疗期间，我们推荐了一些有助于治疗的自费药品。
为了加强沟通，明确双方责任，维护您的健康权益，我们向您提
供自费药品知情同意书，请您认真阅读、理解并签字确认。
1.药品名称：
2.药品作用及适应症：
3.用法用量：
4.药品有效期：
5.可能的不良反应及处理方法：
6.使用禁忌和注意事项：
7.药品费用：
8.保密协议：
9.同意声明：
我已经仔细阅读上述条款，并已经充分了解药品的作用、适应症、用法用量、不良反应和使用禁忌及注意事项。
在明确自费药品使用可
能带来的风险后，我自愿选择在医生的建议下使用该药品。
我将严格按照医嘱使用该药品，并承担因使用该药品可能带来的风险和责任。
患者签字：日期：
医生签字：日期：
以上是自费药品知情同意书，我们希望通过与您的充分沟通，我们可以达成更好的合作，为您的健康保驾护航。
如果您有任何疑问或者不明确的地方，请随时与我们联系。
再次感谢您的信任和支持！。
患者自费药物知情同意书
患者自费药物知情同意书
本同意书是患者在自愿决定使用自费药物时，为了确保其对药物的了解以及权益的保障而签署的协议。
请在签字前仔细阅读以下内容。
药物信息
1. 药物名称：
2. 药物分类：
3. 用途：
4. 使用方法：
5. 副作用：
6. 注意事项：
知情说明
1. 自费药物的安全性和有效性可能无法得到官方机构的验证和确认。
2. 患者自费购买的药物可能存在风险以及不确定性。
3. 使用自费药物时，患者应严格按照医生的指导和建议进行使用。
4. 自费药物的效果因人而异，无法保证其对患者的疗效。
5. 在使用自费药物期间，患者应密切关注身体异常反应，并及时就医求助。
6. 患者应承担使用自费药物可能引发的潜在风险和责任。
知情同意
我已阅读并理解了以上药物信息和知情说明，并自愿决定使用自费药物。
我确认在使用自费药物期间，将自行承担可能出现的风险和责任。
我同意在使用自费药物时，遵守医生的指导，并及时就医求助。
患者签名： ______________________
签署日期： ______________________。
门诊患者自费药品知情同意书
门诊患者自费药品知情同意书
尊敬的患者：
您好！在接受门诊治疗过程中，我们可能会为您开具一些自费药品的处方。
在此，我们需要您提供明确的知情同意，以确保您对自费药品的使用有充分的了解和决策权。
请您详细阅读以下内容，并签署同意书。
1. 我确认已经明确知晓，自费药品是指由您个人承担费用的药品，保险公司不予支付。
2. 我已经理解和接受医生对我进行了药品解释，包括相关的药品名称、作用、用法、注意事项和可能的副作用等。
3. 我同意根据医生的建议，使用自费药品进行治疗，并对治疗过程中可能出现的风险和效果有清楚的认识。
4. 我明确知悉，如果我选择不使用自费药品或中途决定停止使用，我有权随时告知医生，并寻求医生的进一步指导和建议。
5. 我理解自费药品的使用可能会增加治疗费用，并同意自行承担药品费用的全部责任。
6. 我将积极配合医生的治疗方案，并按时按量使用自费药品，如有任何问题或发现不良反应，将及时向医生反馈。
7. 我承诺在接受治疗期间，不会向他人转售或滥用自费药品。
8. 如有需要，我同意医生对我的病情进行进一步的评估和调整治疗方案。
请您仔细阅读以上内容，并在下方签署同意书。
如有任何疑问或不清楚之处，请随时向医生咨询。
------------------
（患者签名）（日期）。
患者自我给口服药知情同意书
患者自我给口服药知情同意书
患者自服口服药知情同意书
姓名：年龄：床号：住院号：
按照“口服药技术”口服药应由责任护士拆零，按顿发放给患者，如果患者及家属坚决坚持自我给口服药行为，请您详细阅读以下内容，并履行以下程序。
1.护士将口服药每种药品的药物名称、用量、用法、频次、时间、服药注意事项等内容进行详细的宣教。
服药时，请严格按照医嘱服药。
2.存在以下问题的药品一律不得使用：需特殊保管的药品，如：冷藏、避光等，不能提供符合规范存放条件；过期或一个月内到期的。
3.自我给药的药物由患者自行保管，请患者严格按照药品说明书规定的储存条件储存，妥善保管好自己的药物。
4.若在患者自我给口服药期间，出现多服、漏服、误服药物等现象，责任由患者承担。
但从维护患者健康角度出发，家属或患者一旦发现以上现象，立即报告值班医生、护士进行对症处理。
经过告知，我已充分理解上述谈话内容的含义，并自愿承担由此产生的一切风险及不良后果，签字为证。
自服口服药：
责任护士签名 ______________
患者本人签名 ______________ 或代理人签名______________
或单位负责人签名______________ 与患者的关系 ______________
工作单位____________________________________________
年月日。
老年患者使用自费药品知情同意书
老年患者使用自费药品知情同意书尊敬的患者：
您好！在您使用自费药品之前，请您仔细阅读以下内容，并在
自愿的前提下，签署本知情同意书。
1. 自费药品解释：
自费药品是指医保范围外的药品，也即不在国家医保药品目录
之内的药品。
这些药品的费用将由您个人承担。
2. 风险：
使用自费药品也许能够带来某种疗效，但是也存在一定的风险。
这些风险可能包括但不限于以下几个方面：
- 不良反应：自费药品使用过程中可能会引发不良反应，包括
过敏、药物相互作用等。
- 治疗效果：自费药品的疗效可能因个体差异而有所不同，可
能无法达到预期的治疗效果。
- 无定性证据：部分自费药品的疗效并未得到科学验证，其效
果只是个别病例的经验和宣传所得，并没有经过大规模的临床研究。
3. 目标与效果：
请注意，自费药品的使用并不能保证治愈您的疾病或症状，也不能替代正规医疗及药物治疗方案。
如果您需要获得专业的医疗建议，请及时就医并咨询医生。
4. 自愿参与：
您理解并同意，您的参与是完全自愿的，并且您有权随时停止使用自费药品。
您可以选择更换医生推荐的其他治疗方案，或者继续接受传统的医药治疗。
5. 费用承担：
您知晓并同意，使用自费药品将产生额外的费用，这些费用将由您个人承担。
同时，也请您了解，自费药品不被国家医保支付。
请您在完全理解并同意上述内容之后，在下方签署您的姓名和日期。
患者姓名：__________ 日期：__________
感谢您的理解和配合！如有任何疑问，请随时向我们咨询。
医疗机构：__________。
养老机构自备药物知情同意书
签名：
时间： 年月日
2、院方医护人员需凭医疗机构开具的处方单进行自备药接收登记及日常管理，长者及其家属需积极配合，对未能提供有效就诊处方单的，我院有权拒绝接收及管理长者的自备药。
3、随着长者身体状况的变化，会出现所服用的自备药物与病情不相适宜的可能，从而导致意料不到的不良后果，甚至危及长者的生命，对此，我院将不担负与之相关的责任。
养老机构自备药物知情同意书
告知内容
鉴于：
我院可为有需要的入托长者提供自备药管理、协助服药的服务，为了保护长者（姓名性别，年龄，房号）及其家属、院方的利益，避免不必要的纠纷，特告知事项如下：
1、由于自备药的来源渠道不同，有可能存在假劣现象，不能保证药品的质量。为此，我院只接收、管理来自医疗机构所开出的药物，对非医疗机构开出的药物我院有权拒绝接收；未经本院接收、管理的自备药，禁止长者私自服用，否则一切后果由长者及其监护人承担。
院 方 ：
告 知 人：
职 务 ：
告知时间：年月日
长者意见
本人已详细阅读以上告知内容，对院方工作人员的解释清楚、理解。经慎重考虑，我决定委托院方代本人管理自备药。如本人自行服用未委托院方管理的自备药，
由此引发的后果及一切责任由本人承担。
签名：
时间：年月日
监护人意见
本人已详细阅读以上告知内容，对院方工作人员的解释清楚、理解。经慎重考虑，我决定委托院方代长者管理自备药。如长
病重患者使用自费药品知情同意书
病重患者使用自费药品知情同意书我，________________，系本人的法定监护人，本人于____年____月____日入住____________医院，因病情严重需要使用指定的自费药品。
经过全面了解医生对我的病情的解释和建议，我理解并同意以下事项：1. 自费药品信息：我已了解并确认我将使用的自费药品的名称、用途、剂量和服用频率。
2. 知情同意：我知晓使用自费药品的风险和可能出现的副作用，包括但不限于药品可能引发的过敏反应、消化不良、中毒等。
我理解，医生已详细告知我每种药品的可能风险，并根据我个人的病情为我评估了风险与益处的平衡。
3. 自愿选择：我确认在知情的基础上，使用自费药品是我的自愿选择。
医生已明确告知我使用其他费用较低或可报销的药品的可行性，并给予了我选择的权利。
4. 费用承担：我知晓自费药品不在医保范围内，相关费用将由我个人承担。
我同意在药物购买和使用过程中支付全部相关费用，并不向医院申请报销。
5. 药品替代：如自费药品在医疗过程中出现供应短缺或药物质量问题，医生将根据实际情况推荐适当的替代药品。
我同意在医生指导下使用替代药品。
6. 病情变化：我将及时向医生报告任何病情变化，并且理解医生可能需要根据我的病情变化重新评估自费药品的使用情况。
7. 解释说明：我已详细阅读以上内容，并对其中的每一项都有清晰的理解。
我在签署本知情同意书之前向医生提出了所有相关问题，并对医生给出的解释和回答表示满意。
以上是本人自愿签署的病重患者使用自费药品知情同意书，谨此确认。
本人签字：________________日期：____年____月____日本人法定监护人签字（适用于未成年人）：________________ 日期：____年____月____日。
病重患者使用自费药品知情同意书
病重患者使用自费药品知情同意书本知情同意书是为了确保患有严重疾病的病人在需要时可以自费购买指定药品的知情同意文件。
请您在签署前认真阅读以下内容。
背景患有严重疾病的病人可能需要使用一些高价或自费药品来改善其健康状况。
虽然这些药品可能不属于医保范围或未获得批准，但病人和家属有权利自行决定是否购买和使用这些药品。
责任说明作为病重患者，在使用自费药品之前，您需要明确了解以下责任事项：1. 是否购买和使用自费药品的决定由您自行负责，并与医疗团队进行充分沟通和讨论。
2. 您应该了解购买和使用自费药品的风险和效果，并在知情的前提下做出决策。
3. 您应该充分了解自费药品的性质、剂量、适应症及禁忌症，并按照医疗团队的建议正确使用。
4. 医疗团队将不对自费药品的购买和使用承担任何责任，包括药物效果、副作用和不良反应等。
5. 您应理解医保、商业保险和其他医疗机构可能不会承担自费药品的费用。
知情同意我已阅读并理解上述责任说明，并自愿决定购买和使用自费药品。
我同意在购买并使用自费药品期间自行承担相关风险和费用，并不会追究医疗团队和医疗机构的责任。
我承诺在购买和使用自费药品时遵守医疗团队的建议和要求。
与此知情同意书，我的签名代表我自愿购买和使用自费药品。
___患者签名: ____________________ 日期:____________________家属签名: ____________________ 日期: ____________________医生签名: ____________________ 日期: ____________________。
住院患者自备药品使用责任知情同意书
四、本人已经知晓以上内容。经慎重考虑，本人对使用自备药品可能出现的风险表示充分的理解，本人相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。因使用自备药品引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。本人要求并授权医院使用自备药品，签字为证。
住院患者自备药品使用责任知情同意书
患者姓名
科别
床号
病历号
诊断
联系电话
自备药品
药品名称
规格
数量
效期
备注
使用患者自备药品理由：
经管医师签名时间
患者承诺：
一、自备药品必须从正规医院或医药公司购买，并且保证药品质量合格。
二、自备药品可能存在一定的药品质量风险和治疗效果的差异（如因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害等）。患者或家属签名时间科任意见：科主任签名时间
养老院自行服药免责协议书
养老院自行服药免责协议书
《养老院自行服药免责协议书》
甲方（养老院）：________________
乙方（入住老人或家属）：________________
鉴于乙方入住甲方养老院，为保障乙方身体健康，经甲乙双方友好协商，就乙方自行服药相关事宜达成如下协议：
一、乙方同意在甲方养老院期间，自行负责服药事宜。
乙方了解自行服药可能存在的风险，并承诺对自行服药过程中发生的一切后果承担全部责任。
二、乙方自行服药时，应遵循药品说明书的规定，正确服用药品。
如有疑问，应及时向甲方工作人员咨询。
三、乙方应在甲方指定的地点存放药品，并确保药品存放安全，防止药品遗失、损坏或被他人误食。
四、乙方自行服药过程中，如有不良反应或突发状况，应立即告知甲方工作人员，并按照甲方要求进行处理。
五、甲方有权对乙方自行服药情况进行监督和管理，确保乙方服药安全。
如甲方发现乙方自行服药存在安全隐患，有权制止并采取相应措施。
六、甲方为乙方提供必要的医疗咨询和协助，但不对乙方自行服药产生的后果承担责任。
七、本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。
如乙方在协议有效期内离开甲方养老院，本协议自动终止。
八、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
如有争议，双方可协商解决；协商不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
甲方（盖章）：________________ 日期：________________
乙方（签字）：________________ 日期：________________
附件：药品清单（如有）。
老人服药协议书范本
老人服药协议书范本甲方（监护人/家属）：_____________________乙方（老人）：_________________________鉴于乙方为年长者，可能存在需要长期或定期服用药物的情况，为了确保乙方的健康和安全，甲方作为乙方的监护人或家属，负有监督乙方服药的责任。
为了明确双方的权利和义务，甲乙双方本着自愿、平等、互利的原则，经协商一致，签订本服药协议书。
一、甲方的权利和义务1. 甲方负责为乙方提供医生开具的处方药物，并确保药物的合法来源和质量。
2. 甲方应确保乙方按照医生的处方指导正确服用药物，包括但不限于药物的剂量、时间和方法。
3. 甲方应定期检查乙方的服药情况，并记录乙方的服药反应和身体状况，以便及时向医生反馈。
4. 甲方应向乙方解释药物的作用、可能的副作用及注意事项，确保乙方了解并同意服用。
5. 甲方应尊重乙方的意愿，不得强迫乙方服用不愿意或不适合的药物。
二、乙方的权利和义务1. 乙方应按照医生的处方和甲方的指导，按时服用药物。
2. 乙方在服用药物过程中，如出现不适或副作用，应立即告知甲方，并停止服用，等待医生的进一步指导。
3. 乙方应配合甲方的监督，不得隐瞒服药情况或拒绝服药。
4. 乙方有权了解自己的病情和药物信息，甲方应提供必要的信息支持。
三、协议的变更和解除1. 如乙方的健康状况或医生的处方发生变化，甲方应及时调整药物供应和监督方式，并通知乙方。
2. 任何一方希望变更或解除本协议，应提前____天书面通知对方，并说明理由。
四、违约责任1. 甲方未履行监督乙方服药的义务，导致乙方健康受损的，甲方应承担相应的责任。
2. 乙方未按协议规定服药，导致自身健康受损或其他严重后果的，乙方自行承担责任。
五、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议自双方签字之日起生效，有效期至____年____月____日。
3. 本协议未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。
住院患者自费药品知情同意书
安徽省立医院参合患者
使用自费药品诊疗项目知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号
住院号患者住址联系电话
入院诊断：
目前诊断：
本人属于新农合对象，现因患病在安徽省立医院科诊治，因疾病诊治需要，该院必须给我使用
我已被告知如下情况：
1、使用上述自费药品/自费项目时因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入新农
合目录，且暂无其他新农合药品/项目可替代。
2、该药品/项目的费用不在新农合支付范围内，须病人自理。
3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期
目的。
医务人员未对本人做出效果方面的承诺。
4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症。
综上所述，我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名：
（需附有效证件复印件、授权文件）
日期：年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名：
日期：年月日时分
使用自费药品和医用耗材告知同意书。