住院志书写规范及要求

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住院过程中增加的新诊断, 住院过程中增加的新诊断,或转 入科对转出科的原诊断有修正, 入科对转出科的原诊断有修正, 不宜在入院记录上作增补或修正, 不宜在入院记录上作增补或修正, 只在接收记录、出院记录、 只在接收记录、出院记录、病案 首页上书写, 首页上书写,同时在病程记录中 写明其依据。 写明其依据。
(6)婚姻史 记录未婚或已婚, 记录未婚或已婚, 结婚年龄、爱人健康状况、 结婚年龄、爱人健康状况、性生 活情况等。 活情况等。
⑺月径史、生育史 格式如下: 格式如下: 月径史、 女性患者的月经情况, 女性患者的月经情况,如初潮年 月经周期、行经天数、 龄、月经周期、行经天数、末次 月经日期、 月经日期、闭经日期或绝经年龄 记录格式如下: 等,记录格式如下:
3.本次住院情况:要详细记录。 3.本次住院情况:要详细记录。 本次住院情况 现病史包括: 现病史包括:上次出院后至本次 住院前的情况;本次住院的病史; 住院前的情况;本次住院的病史; 此次发病以来的一般情况。既往 此次发病以来的一般情况。 个人史、家族史可以从略, 史、个人史、家族史可以从略, 只补充新的情况,但需注明“ 只补充新的情况,但需注明“参 阅前病历”及前次病历的病案号。 阅前病历”及前次病历的病案号。
(4)既往史是指患者过去的健 康和疾病情况。主要内容包括: 康和疾病情况。主要内容包括: 既往的健康状况。 ①既往的健康状况。 传染病史(疾病名称要挂“” ②传染病史(疾病名称要挂“” 号 )。
③预防接种史。 预防接种史。 药物及其他过敏史。 ④药物及其他过敏史。 手术、外伤及输血史。 ⑤手术、Baidu Nhomakorabea伤及输血史。 系统回顾无特殊。 ⑥系统回顾无特殊。
⑤记载与鉴别诊断有关的阳性或 阴性资料。 阴性资料。 ⑥诊疗经过:何时、何处就诊, 诊疗经过:何时、何处就诊, 作过何种检查,诊断何病, 作过何种检查,诊断何病,经过 何种治疗,药物的剂量及效果。 何种治疗,药物的剂量及效果。
⑦发病以来的总情况:目前的饮 发病以来的总情况: 大小便、精神、体力、 食、大小便、精神、体力、睡眠 等情况。 等情况。如果在现病史中已经对 发病以来的总情况作了详细的描 述如消化系统的疾病自然会对饮 大小便情况进行描述, 食、大小便情况进行描述,此处 就不用重复了。 就不用重复了。
1.主诉,是记录患者本次入院的主要 1.主诉, 主诉 症状(或体征)及持续时间。 症状(或体征)及持续时间。 2.第一次住院情况:摘要记录第一次 2.第一次住院情况 第一次住院情况: 住院情况:第一次住院时的主诉、 住院情况:第一次住院时的主诉、 入院的时间、查体、 入院的时间、查体、对诊断有价值 的辅助检查资料、诊断、用药情况、 的辅助检查资料、诊断、用药情况、 治疗效果、住院天数、出院时医嘱。 治疗效果、住院天数、出院时医嘱。
⑧凡与现病有关的病史,虽年代 凡与现病有关的病史, 久远亦应包括在内。 久远亦应包括在内。
⑨患者存在两个以上不相关的未 愈疾病时, 愈疾病时,现病史可分段或综合 记录。 记录。 ⑩凡意外事件或可能涉及法律责 任的伤害事故,应详细客观记录, 任的伤害事故,应详细客观记录, 绝不能主观臆断。 绝不能主观臆断。
⑻家族史 主要内容包括: 主要内容包括: 父母、兄弟、 ①父母、兄弟、姐妹及子女的健 康情况,有否与患者患同样的疾病; 康情况,有否与患者患同样的疾病; 如已死亡, 如已死亡,应记录死亡原因及年 龄。 家族中有无结核、肝炎、 ②家族中有无结核、肝炎、性病 等传染性疾病。 等传染性疾病。有无家族性遗传 性疾病,如糖尿病、血友病等。 性疾病,如糖尿病、血友病等。
⒀医师签名和时间 入院记录由主治医师( 入院记录由主治医师(或主治以 上职称医师)在第一次查房时审 上职称医师) 核、修改后在住院医师姓名的左 侧签名。 侧签名。
(二)再次或多次入院记录是指: 再次或多次入院记录是指: 患者因患同一种疾病(旧病复发) 患者因患同一种疾病(旧病复发) 再次或多次入住同一医疗机构时 书写的记录。内容包括: 书写的记录。内容包括:
②修正诊断:凡“症状待诊”的 症状待诊” 修正诊断: 诊断, 诊断,以及出院诊断与入院诊断 出入太大,上级医师应做出“ 出入太大,上级医师应做出“修 正诊断” 正诊断”,写在入院记录末页的 左侧(与初步诊断同高处), ),并 左侧(与初步诊断同高处),并 注明日期,修正医师签名。 注明日期,修正医师签名。
⑽专科情况应当根据专科需要记 录专科特殊情况。 录专科特殊情况。
⑾辅助检查是指入院前所作的与 本次疾病相关的主要检查及其结 应当写明检查日期, 果。应当写明检查日期,如系在 其他医疗机构所作检查, 其他医疗机构所作检查,应当写 明该机构名称。 明该机构名称。
①初步诊断:入院时的诊断一律 初步诊断: 初步诊断” 写“初步诊断”。写在入院记录 末页中线右侧。 末页中线右侧。
初潮年龄 行经期(天)/月经周 行经期( 末次月经时间( 期(天) 末次月经时间(或绝经 年龄) 年龄)
经量、颜色、有无痛经、 经量、颜色、有无痛经、白带情 多少及性状) 况(多少及性状)等。并记录月 经量、颜色,有无血块、痛经、 经量、颜色,有无血块、痛经、 白带等情况。 白带等情况。
生育情况按下列顺序写明: 生育情况按下列顺序写明:足月 分娩数-早产数- 分娩数-早产数-流产或人流数 存活数。 -存活数。即:1-0-0-1。并 记录计划生育措施。 记录计划生育措施。
⑸个人史 出生地及居留地, ①出生地及居留地,有无血吸虫 病疫水接触史, 病疫水接触史,是否到过地方病 或传染病流行地区及其接触情况。 或传染病流行地区及其接触情况。
②生活习惯及嗜好:有无嗜好 生活习惯及嗜好: 常用药品、麻醉毒品) (烟、酒、常用药品、麻醉毒品) 及其用量和年限。 及其用量和年限。 职业和工作条件: ③职业和工作条件:有无工业毒 粉尘、放射性物质接触史。 物、粉尘、放射性物质接触史。 ④冶游史:有无婚外性行为,有 冶游史:有无婚外性行为, 否患过下疳、淋病、梅毒史等。 否患过下疳、淋病、梅毒史等。
2、入院记录的书写要求: 入院记录的书写要求: 入院记录的内容应能反映疾病的 概况和要点。其内容如下: 概况和要点。其内容如下: 一般项目( ⑴一般项目(非表格式入院记录 可以按横行连续书写) 可以按横行连续书写)
姓名 出生地 性别 现住址 年龄 工作单位 婚姻 入院时间 年月 日 时 分 民族 记录时间 年月 日 时 分 职业 病史叙述者 与患者的关系
主诉多于一项时,可按主次或发 主诉多于一项时, 生时间的先后分别列出, 生时间的先后分别列出,如: 劳累后心慌气短2 不能平卧3 劳累后心慌气短2年,不能平卧3 天。 上腹疼5 呕血,便血1 上腹疼5年,呕血,便血1天。 发热伴尿频、尿急、尿痛2 发热伴尿频、尿急、尿痛2天。 腹胀1 下肢浮肿8个月, 腹胀1年,下肢浮肿8个月,精神 萎靡10天 萎靡10天。
如患者入院24小时内转科, 如患者入院24小时内转科,由首 小时内转科 诊科室(转出科)完成: 诊科室(转出科)完成:“入院 记录” 首次病程记录” 记录”和“首次病程记录”,不 再写转出记录。接收科室写: 再写转出记录。接收科室写:转 接收)记录。 入(接收)记录。
1、入院记录的内容 包括:一般项目;主诉;现病史; 包括:一般项目;主诉;现病史; 既往史;个人史;婚姻史; 既往史;个人史;婚姻史;月经 及生育史;家族史;体格检查; 及生育史;家族史;体格检查; 专科检查;辅助检查;初步诊断; 专科检查;辅助检查;初步诊断; 医师签名和时间。 医师签名和时间。
(一)入院记录的书写格式、内容 入院记录的书写格式、 及要求: 及要求: 患者入院后24小时内由本院住院医 患者入院后24小时内由本院住院医 师或住院医师以上职称的医师完成 书写,也可以由实习医师、 书写,也可以由实习医师、进修医 师书写但必须有执业医师资格的带 教老师签名以示负责。 教老师签名以示负责。入院记录可 以用表格式(但应符合《 以用表格式(但应符合《河北省医疗 机构病历表格样表》的要求), ),也 机构病历表格样表》的要求),也 可以不用表格式。 可以不用表格式。
⑼体格检查 应当按照系统回顾进行书写。 应当按照系统回顾进行书写。内 容包括体温、脉搏、呼吸、血压, 容包括体温、脉搏、呼吸、血压, 一般情况,皮肤、粘膜, 一般情况,皮肤、粘膜,全身浅 表淋巴结,头部及其器官,颈部, 表淋巴结,头部及其器官,颈部, 胸部(胸廓、肺部、心脏、 胸部(胸廓、肺部、心脏、血 ),腹部 腹部( 肾等), 管),腹部(肝、脾、肾等), 直肠肛门,外生殖器,脊柱, 直肠肛门,外生殖器,脊柱,四 神经系统等。 肢,神经系统等。
(2)主 诉 主诉是指促使患者本次住院就诊的 主要症状(体症)、 )、持续时间或医 主要症状(体症)、持续时间或医 疗保健需求, 疗保健需求,根据主诉能产生第一 诊断。主诉语言要简洁明了, 诊断。主诉语言要简洁明了,词语 要规范、严谨、尽量采用医学术语, 要规范、严谨、尽量采用医学术语, 一般以不超过20个字为宜 个字为宜。 一般以不超过20个字为宜。 主诉中的时间数字统一使用阿拉伯 数字。 数字。
4.多次入院记录: 同一种疾病先 4.多次入院记录: 多次入院记录 后三次以上住院, 后三次以上住院,写多次入院记 多次入院记录, 录。多次入院记录,详细记录第 一次和本次住院情况, 一次和本次住院情况,简要记录 住院情况。 第2~X住院情况。
5.再次或多次入院记录使用统一 5.再次或多次入院记录使用统一 标题“再次入院记录” 标题“再次入院记录”。 6.新发疾病住院 6.新发疾病住院,则按入院记录 新发疾病住院, 的要求书写,不写再入院记录, 的要求书写,不写再入院记录, 并将过去的住院诊断列入既往史。 并将过去的住院诊断列入既往史。
一般不以诊断或检验结果为主诉 内容,但是, 内容,但是,在确实没有症状和体 症的情况下,诊断名词、 症的情况下,诊断名词、异常检 查结果都可写入主诉。 查结果都可写入主诉。
如:“食管癌术后2月,右上腹 食管癌术后2 痛1周”;“体检发现血液粘稠 度高1 要求住院输液治疗” 度高1月,要求住院输液治疗”。
第十五条 住院志书写规范及要求
住院志是指患者入院后, 住院志是指患者入院后,由经治 医师通过问诊、查体、辅助检查 医师通过问诊、查体、 获得的有关资料, 获得的有关资料,并对这些资料 归纳分析书写而成的记录。 归纳分析书写而成的记录。
住院志的书写形式分为入院记录、 住院志的书写形式分为入院记录、 再次或多次入院记录、24小时内入 再次或多次入院记录、24小时内入 出院记录、24小时内入院死亡记录 小时内入院死亡记录。 出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、 入院记录、再次或多次入院记录应 当于患者入院后24小时内完成; 24小时内完成 当于患者入院后24小时内完成;24 小时内入出院记录应当于患者出院 24小时内完成 24小时内入院死 小时内完成, 后24小时内完成,24小时内入院死 亡记录应当于患者死亡后24小时内 亡记录应当于患者死亡后24小时内 完成。 完成。
(3)现病史 主要记述病史中的 重要部分, 重要部分,着重描述阳性症状及 有鉴别诊断意义的阴性症状等。 有鉴别诊断意义的阴性症状等。 应当按时间顺序书写。 应当按时间顺序书写。主要内容 包括: 包括:
①起病情况:患病时间、发病缓 起病情况:患病时间、 前驱症状、 急、前驱症状、可能的病因和诱 因。 主要症状特点: ②主要症状特点:包括主要症状的 部位、性质、持续时间及程度。 部位、性质、持续时间及程度。
③病情的发展与演变:包括病情 病情的发展与演变: 是持续性还是间歇性发作, 是持续性还是间歇性发作,是进 行性加重还是逐渐好转, 行性加重还是逐渐好转,缓解或 加重的因素等。 加重的因素等。 伴随症状: ④伴随症状:各种伴随症状出现 的时间、特点及其演变过程, 的时间、特点及其演变过程,各 种伴随症状之间, 种伴随症状之间,特别是与主要 症状之间的相互关系。 症状之间的相互关系。
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