住院志书写规范及要求

住院过程中增加的新诊断， 住院过程中增加的新诊断，或转 入科对转出科的原诊断有修正， 入科对转出科的原诊断有修正， 不宜在入院记录上作增补或修正， 不宜在入院记录上作增补或修正， 只在接收记录、出院记录、 只在接收记录、出院记录、病案 首页上书写， 首页上书写，同时在病程记录中 写明其依据。 写明其依据。
（6）婚姻史 记录未婚或已婚， 记录未婚或已婚， 结婚年龄、爱人健康状况、 结婚年龄、爱人健康状况、性生 活情况等。 活情况等。
⑺月径史、生育史 格式如下： 格式如下： 月径史、 女性患者的月经情况， 女性患者的月经情况，如初潮年 月经周期、行经天数、 龄、月经周期、行经天数、末次 月经日期、 月经日期、闭经日期或绝经年龄 记录格式如下： 等，记录格式如下：
3.本次住院情况：要详细记录。 3.本次住院情况：要详细记录。 本次住院情况 现病史包括： 现病史包括：上次出院后至本次 住院前的情况；本次住院的病史； 住院前的情况；本次住院的病史； 此次发病以来的一般情况。既往 此次发病以来的一般情况。 个人史、家族史可以从略， 史、个人史、家族史可以从略， 只补充新的情况，但需注明“ 只补充新的情况，但需注明“参 阅前病历”及前次病历的病案号。 阅前病历”及前次病历的病案号。
（4）既往史是指患者过去的健 康和疾病情况。主要内容包括： 康和疾病情况。主要内容包括： 既往的健康状况。 ①既往的健康状况。 传染病史(疾病名称要挂“” ②传染病史(疾病名称要挂“” 号 )。
③预防接种史。 预防接种史。 药物及其他过敏史。 ④药物及其他过敏史。 手术、外伤及输血史。 ⑤手术、Baidu Nhomakorabea伤及输血史。 系统回顾无特殊。 ⑥系统回顾无特殊。
⑤记载与鉴别诊断有关的阳性或 阴性资料。 阴性资料。 ⑥诊疗经过：何时、何处就诊， 诊疗经过：何时、何处就诊， 作过何种检查，诊断何病， 作过何种检查，诊断何病，经过 何种治疗，药物的剂量及效果。 何种治疗，药物的剂量及效果。
⑦发病以来的总情况：目前的饮 发病以来的总情况： 大小便、精神、体力、 食、大小便、精神、体力、睡眠 等情况。 等情况。如果在现病史中已经对 发病以来的总情况作了详细的描 述如消化系统的疾病自然会对饮 大小便情况进行描述， 食、大小便情况进行描述，此处 就不用重复了。 就不用重复了。
1.主诉，是记录患者本次入院的主要 1.主诉， 主诉 症状（或体征）及持续时间。 症状（或体征）及持续时间。 2.第一次住院情况：摘要记录第一次 2.第一次住院情况 第一次住院情况： 住院情况：第一次住院时的主诉、 住院情况：第一次住院时的主诉、 入院的时间、查体、 入院的时间、查体、对诊断有价值 的辅助检查资料、诊断、用药情况、 的辅助检查资料、诊断、用药情况、 治疗效果、住院天数、出院时医嘱。 治疗效果、住院天数、出院时医嘱。
⑧凡与现病有关的病史，虽年代 凡与现病有关的病史， 久远亦应包括在内。 久远亦应包括在内。
⑨患者存在两个以上不相关的未 愈疾病时， 愈疾病时，现病史可分段或综合 记录。 记录。 ⑩凡意外事件或可能涉及法律责 任的伤害事故,应详细客观记录, 任的伤害事故,应详细客观记录, 绝不能主观臆断。 绝不能主观臆断。
⑻家族史 主要内容包括： 主要内容包括： 父母、兄弟、 ①父母、兄弟、姐妹及子女的健 康情况,有否与患者患同样的疾病； 康情况,有否与患者患同样的疾病； 如已死亡， 如已死亡，应记录死亡原因及年 龄。 家族中有无结核、肝炎、 ②家族中有无结核、肝炎、性病 等传染性疾病。 等传染性疾病。有无家族性遗传 性疾病，如糖尿病、血友病等。 性疾病，如糖尿病、血友病等。
⒀医师签名和时间 入院记录由主治医师（ 入院记录由主治医师（或主治以 上职称医师）在第一次查房时审 上职称医师） 核、修改后在住院医师姓名的左 侧签名。 侧签名。
（二）再次或多次入院记录是指： 再次或多次入院记录是指： 患者因患同一种疾病（旧病复发） 患者因患同一种疾病（旧病复发） 再次或多次入住同一医疗机构时 书写的记录。内容包括： 书写的记录。内容包括：
②修正诊断：凡“症状待诊”的 症状待诊” 修正诊断： 诊断， 诊断，以及出院诊断与入院诊断 出入太大，上级医师应做出“ 出入太大，上级医师应做出“修 正诊断” 正诊断”，写在入院记录末页的 左侧（与初步诊断同高处）， ），并 左侧（与初步诊断同高处），并 注明日期，修正医师签名。 注明日期，修正医师签名。
⑽专科情况应当根据专科需要记 录专科特殊情况。 录专科特殊情况。
⑾辅助检查是指入院前所作的与 本次疾病相关的主要检查及其结 应当写明检查日期， 果。应当写明检查日期，如系在 其他医疗机构所作检查， 其他医疗机构所作检查，应当写 明该机构名称。 明该机构名称。
①初步诊断：入院时的诊断一律 初步诊断： 初步诊断” 写“初步诊断”。写在入院记录 末页中线右侧。 末页中线右侧。
初潮年龄 行经期（天）/月经周 行经期（ 末次月经时间（ 期（天） 末次月经时间（或绝经 年龄） 年龄）
经量、颜色、有无痛经、 经量、颜色、有无痛经、白带情 多少及性状） 况（多少及性状）等。并记录月 经量、颜色，有无血块、痛经、 经量、颜色，有无血块、痛经、 白带等情况。 白带等情况。
生育情况按下列顺序写明： 生育情况按下列顺序写明：足月 分娩数－早产数－ 分娩数－早产数－流产或人流数 存活数。 －存活数。即：1－0－0－1。并 记录计划生育措施。 记录计划生育措施。
⑸个人史 出生地及居留地， ①出生地及居留地，有无血吸虫 病疫水接触史， 病疫水接触史，是否到过地方病 或传染病流行地区及其接触情况。 或传染病流行地区及其接触情况。
②生活习惯及嗜好：有无嗜好 生活习惯及嗜好： 常用药品、麻醉毒品） （烟、酒、常用药品、麻醉毒品） 及其用量和年限。 及其用量和年限。 职业和工作条件： ③职业和工作条件：有无工业毒 粉尘、放射性物质接触史。 物、粉尘、放射性物质接触史。 ④冶游史：有无婚外性行为，有 冶游史：有无婚外性行为， 否患过下疳、淋病、梅毒史等。 否患过下疳、淋病、梅毒史等。
2、入院记录的书写要求： 入院记录的书写要求： 入院记录的内容应能反映疾病的 概况和要点。其内容如下： 概况和要点。其内容如下： 一般项目（ ⑴一般项目（非表格式入院记录 可以按横行连续书写） 可以按横行连续书写）
姓名 出生地 性别 现住址 年龄 工作单位 婚姻 入院时间 年月 日 时 分 民族 记录时间 年月 日 时 分 职业 病史叙述者 与患者的关系
主诉多于一项时，可按主次或发 主诉多于一项时， 生时间的先后分别列出， 生时间的先后分别列出，如： 劳累后心慌气短2 不能平卧3 劳累后心慌气短2年，不能平卧3 天。 上腹疼5 呕血，便血1 上腹疼5年，呕血，便血1天。 发热伴尿频、尿急、尿痛2 发热伴尿频、尿急、尿痛2天。 腹胀1 下肢浮肿8个月， 腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神 萎靡10天 萎靡10天。
如患者入院24小时内转科， 如患者入院24小时内转科，由首 小时内转科 诊科室（转出科）完成： 诊科室（转出科）完成：“入院 记录” 首次病程记录” 记录”和“首次病程记录”，不 再写转出记录。接收科室写： 再写转出记录。接收科室写：转 接收）记录。 入（接收）记录。
1、入院记录的内容 包括：一般项目；主诉；现病史； 包括：一般项目；主诉；现病史； 既往史；个人史；婚姻史； 既往史；个人史；婚姻史；月经 及生育史；家族史；体格检查； 及生育史；家族史；体格检查； 专科检查；辅助检查；初步诊断； 专科检查；辅助检查；初步诊断； 医师签名和时间。 医师签名和时间。
（一）入院记录的书写格式、内容 入院记录的书写格式、 及要求： 及要求： 患者入院后24小时内由本院住院医 患者入院后24小时内由本院住院医 师或住院医师以上职称的医师完成 书写，也可以由实习医师、 书写，也可以由实习医师、进修医 师书写但必须有执业医师资格的带 教老师签名以示负责。 教老师签名以示负责。入院记录可 以用表格式(但应符合《 以用表格式(但应符合《河北省医疗 机构病历表格样表》的要求）， ），也 机构病历表格样表》的要求），也 可以不用表格式。 可以不用表格式。
⑼体格检查 应当按照系统回顾进行书写。 应当按照系统回顾进行书写。内 容包括体温、脉搏、呼吸、血压， 容包括体温、脉搏、呼吸、血压， 一般情况，皮肤、粘膜， 一般情况，皮肤、粘膜，全身浅 表淋巴结，头部及其器官，颈部， 表淋巴结，头部及其器官，颈部， 胸部（胸廓、肺部、心脏、 胸部（胸廓、肺部、心脏、血 ），腹部 腹部（ 肾等）， 管），腹部（肝、脾、肾等）， 直肠肛门，外生殖器，脊柱， 直肠肛门，外生殖器，脊柱，四 神经系统等。 肢，神经系统等。
（2）主 诉 主诉是指促使患者本次住院就诊的 主要症状（体症）、 ）、持续时间或医 主要症状（体症）、持续时间或医 疗保健需求， 疗保健需求，根据主诉能产生第一 诊断。主诉语言要简洁明了， 诊断。主诉语言要简洁明了，词语 要规范、严谨、尽量采用医学术语， 要规范、严谨、尽量采用医学术语， 一般以不超过20个字为宜 个字为宜。 一般以不超过20个字为宜。 主诉中的时间数字统一使用阿拉伯 数字。 数字。
4.多次入院记录： 同一种疾病先 4.多次入院记录： 多次入院记录 后三次以上住院， 后三次以上住院，写多次入院记 多次入院记录， 录。多次入院记录，详细记录第 一次和本次住院情况， 一次和本次住院情况，简要记录 住院情况。 第2～X住院情况。
5.再次或多次入院记录使用统一 5.再次或多次入院记录使用统一 标题“再次入院记录” 标题“再次入院记录”。 6.新发疾病住院 6.新发疾病住院，则按入院记录 新发疾病住院， 的要求书写，不写再入院记录， 的要求书写，不写再入院记录， 并将过去的住院诊断列入既往史。 并将过去的住院诊断列入既往史。
一般不以诊断或检验结果为主诉 内容,但是， 内容,但是，在确实没有症状和体 症的情况下，诊断名词、 症的情况下，诊断名词、异常检 查结果都可写入主诉。 查结果都可写入主诉。
如：“食管癌术后2月，右上腹 食管癌术后2 痛1周”；“体检发现血液粘稠 度高1 要求住院输液治疗” 度高1月，要求住院输液治疗”。
第十五条 住院志书写规范及要求
住院志是指患者入院后， 住院志是指患者入院后，由经治 医师通过问诊、查体、辅助检查 医师通过问诊、查体、 获得的有关资料， 获得的有关资料，并对这些资料 归纳分析书写而成的记录。 归纳分析书写而成的记录。
住院志的书写形式分为入院记录、 住院志的书写形式分为入院记录、 再次或多次入院记录、24小时内入 再次或多次入院记录、24小时内入 出院记录、24小时内入院死亡记录 小时内入院死亡记录。 出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、 入院记录、再次或多次入院记录应 当于患者入院后24小时内完成； 24小时内完成 当于患者入院后24小时内完成；24 小时内入出院记录应当于患者出院 24小时内完成 24小时内入院死 小时内完成， 后24小时内完成，24小时内入院死 亡记录应当于患者死亡后24小时内 亡记录应当于患者死亡后24小时内 完成。 完成。
（3）现病史 主要记述病史中的 重要部分， 重要部分，着重描述阳性症状及 有鉴别诊断意义的阴性症状等。 有鉴别诊断意义的阴性症状等。 应当按时间顺序书写。 应当按时间顺序书写。主要内容 包括： 包括：
①起病情况：患病时间、发病缓 起病情况：患病时间、 前驱症状、 急、前驱症状、可能的病因和诱 因。 主要症状特点: ②主要症状特点:包括主要症状的 部位、性质、持续时间及程度。 部位、性质、持续时间及程度。
③病情的发展与演变：包括病情 病情的发展与演变： 是持续性还是间歇性发作， 是持续性还是间歇性发作，是进 行性加重还是逐渐好转， 行性加重还是逐渐好转，缓解或 加重的因素等。 加重的因素等。 伴随症状： ④伴随症状：各种伴随症状出现 的时间、特点及其演变过程， 的时间、特点及其演变过程，各 种伴随症状之间， 种伴随症状之间，特别是与主要 症状之间的相互关系。 症状之间的相互关系。